биб. Периодонтиты анатомия и физиология периодонта
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПУЛЬПИТОВ Хронический фиброзный пульпит. Хронический фиброзный пульпит наиболее часто встречающаяся форма пульпита, которая является исходом острого пульпита, хотя у людей с низкой реактивностью организма хронический фиброзный пульпит может возникнуть и без предварительной клинически выраженной острой стадии воспаления. При хроническом фиброзном пульпите происходит разрастание волокнистой соединительной ткани в пульпе. Фиброз при этом может ограничиться одним участком или распространяться на всю пульпу. Жалобы. Больные предъявляют жалобы на боли от температурных и химических раздражителей, которые не проходят сразу после устранения раздражителя. Боль может возникнуть и от резкой смены окружающей температуры. Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хронический фиброзный пульпит выявляется при осмотре во время санации полости рта. Это объясняется тем, что локализация некоторых кариозных полостей недоступна раздражителям или дно кариозной полости покрыто достаточно толстым слоем размягченного дентина. Жалоб на самопроизвольные боли при хроническом фиброзном пульпите не бывает, что связано с наличием хорошего дренажа эксудата из полости зуба в кариозную полость через расширенные дентинные канальцы или перфорационное отверстие на дне кариозной полости. Осмотр. На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Цвет зуба может быть изменен - он более темный и тусклый по сравнению с интактными зубами. Зондирование – зондирование по дентино-эмалевой границе безболезненно. Обычно полость зуба бывает вскрыта в одной точке, причем зондирование в этой точке вызывает резкую боль и появление небольшого количества крови. Иногда сообщения кариозной полости с полостью зуба не бывает. В этих случаях на дне обнаруживается участок светлого дентина с едва заметной точкой в центре, которая не кровоточит, но болезненна при зондировании. Это состояние является результатом ранее проведенного лечения с использованием лечебной прокладки. В любом случае, даже при отсуствии сообщения между кариозной полостью и полостью зуба, в дентине имеется участок размягченного по всей толще дентина, который можно обнаружить при помощи кариес-маркера. Перкуссия – отрицательна. В 30% случаев сравнительная перкуссия слабо положительна, что объясняется изменениями в периодонте. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны и подвижны, то есть без изменений. Термодиагностика – от температурных раздражителей возникает боль, которая не сразу проходит после их устранения. ЭОД – порог электровозбудимости снижен до 35-40 мкА. Рентгенисследование – в 30 % случаев наблюдается расширение периодонтальной щели, в остальных 70 % случаев – в периодонте изменений нет. В дентине, разделяющем кариозную полость и пульпарную камеру, обнаруживается участок размягчения, что проявляется в виде тонкой полоски более темного дентина. Хронический фиброзный пульпит может существовать от нескольких недель до нескольких лет. Патанатомия хронического фиброзного пульпита. При этой форме пульпита в отдельном участке пульпы или по всей её ткани резко уменьшается количество клеток и увеличивается количество коллагеновых волокон. Наблюдается склероз сосудов. В пульпе могут образовываться дентикли и петрификанты. Дифдиагностика хронического фиброзного пульпита. Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом. Глубокий кариес. Общее: 1) наличие глубокой каиозной полости 2) жалобы на боли от всех видов раздражителей Различия: 1) при хроническом фиброзном пульпите болевая реакция на раздражитель исчезает не сразу после устранения причины, а при глубоком кариесе – в тот же момент 2) при хроническом фиброзном пульпите имется либо собщение с полостью зуба, либо участок размягченного дентина, зондирование которых резко болезненно, а при глубоком кариесе зондирование болезненно равномерно по всему дну кариозной полости 3) из анамнеза можно выяснить, что при хроническом фиброзном пульпите в прошлом имелись самопроизвольные боли, чего при глубоком кариесе никогда не бывает 4) показатели ЭОД при хроническом фиброзном пульпите – 40 мкА, а при глубоком кариесе - 12- 15мкА 5) на рентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите можно выявить более темный участок в дентине, разделяющем кариозную полость и полость зуба. При кариесе же кариозную полость и полость зуба разделяет равномерно плотный и светлый дентин. Кроме того, иногда на рентгенограмме зуба с хроническим фиброзным пульпитом можно увидеть расширение периодонтальной щели, чего при кариесе никогда не бывает. Острый очаговый пульпит. (смотреть в разделе «Острый очаговый пульпит») Фронический гангренозный пульпит. Общее: 1) бессимптомное течение в некоторых случаях 2) боли от температурных раздражителей 3) наличие глубокой полости, сообщающейся с полостью зуба Различия: 1) при хроническом гангренозном пульпите коронка зуба более темная, чем при хроническом фиброзном пульпите 2) при хроническом гангренозном пульпите сообщение с полостью зуба более широкое, чем при хроническом фиброзном пульпите 3) + 4) при хроническом фиброзном пульпите болезненно зондирование дна кариозной полости, а при хроническом гангренозном пульпите болезненно глубокое зондирование, то есть зондирование в корневом канале, а зондирование дна кариозной полости, перфорационного отверстия и устья корневых каналов безболезненно или слабо болезненно и пульпа не кровоточит 5) зуб при гангренозном пульпите реагирует больше на горячее, чем на холодное, а при фиброзном – наоборот 6) показатели ЭОД пр гангренозном пульпите – 60-100 мкА, а при фиброзном – 40 мкА. Хронический гангренозный пульпит. Хронический гангренозный пульпит развивается при проникновении в пульпу гнилостных микроорганизмов и характеризуется распадом коронковой и корневой пульпы на различных уровнях, что зависит от длительности процесса. Жалобы. При хроническом гангренозном пульпите больные могут отмечать боли, возникающие от различных раздражителей, но чаще всего от горячего. Боли ноющие, не прекращающиеся сразу после устранения раздражителя. Ноющие боли могут возникать и при резкой смене температур, например, при выходе из теплого помещения на холод и наоборот. Однако чаще всего хронический гангренозный пульпит протекает бессимптомно. Характерной жалобой при этой форме пульпита также может быть неприятный запах изо рта. Из анамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел, но боли постепенно стихли. Осмотр. На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Цвет зуба изменен - он имеет сероватый оттенок. Зондирование – имеется достаточно широкое сообщение кариозной полости с полостью зуба. В начальных стадиях гангренозного пульпита, когда поражаются только поверхностные слои коронковой пульпы, при зондировании отмечается болезненность и кровоточивость пульпы. При длительно протекающем процессе, когда вся коронковая пульпа разрушена и сохраняется только корневая пульпа целиком или частично, болезненно только глубокое зондирование, то есть зондирование в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине корневых каналов. Термодиагностика – от температурных раздражителей, особенно от горячего, возникает медленно нарастающая боль, которая постепенно проходит после их устранения. ЭОД – порог электровозбудимости снижен до 50-100 мкА. Рентгенисследование – почти всегда наблюдается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими контурами (при длительно текущем процессе). Патанатомия хронического гангренозного пульпита. При этой форме пульпита в корневой пульпе на различной глубине отмечается демаркационная зона из грануляционной ткани, ниже которой пульпа находится в состоянии хронического фиброзного воспаления. Поверхностный слой пульпы, обращенный в сторону кариозной полости, некротизирован и изъязвлен.В сохранишейся пульпе обнаруживается тромбоз мелких вен, склероз и некроз мелких артериол. В области верхушечного периодонта наблюдаются воспалительные изменения мелких вен. Дифдиагностика хронического гангренозного пульпита. Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом. Хронический фиброзный пульпит. ( см. Хронический фиброзный пудьпит.) Хронический верхушечный периодонтит. Общее: 1) иногда бессимптомное течение 2) жалобы на гнилостный запах изо рта 3) безболезненное зондирование дна кариозной полости 4) изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях 5) изменение цвета зуба Различия: 1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители 2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко-красная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше 4) при хроническом периодонтите осмотр переходной складки в области больного зуба может выявить свищ, рубец от свища или застойную гиперемию. Хронический гипертрофический пульпит. Хронический гипертрофический пульпит характеризуется превалированием пролиферативного воспаления и имеет две клинические формы: - гранулирующую, когда грануляционная ткань из полости зуба прорастает в кариозную полость - полип пульпы, когда разросшаяся ткань пульпы полностью покрывается эпителием, мигрирующим с поверхности десны и плотно с ним спаивается. Хронический гипертрофический пульпит чаще встречается у детей и подростков. Жалобы. Больные жалуются на ноющие боли от различных раздражителей, кровоточивость из зуба при жевании, боли при попадании в зуб жесткой пищи. Иногда больных беспокоит внешний вид зуба, из кариозной полости которого «что-то выбухает». Осмотр. На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре обнаруживается кариозная полость, заполненная грануляционной тканью. При грануляционной форме разросшаяся ткань ярко-красного цвета, кровоточит при легком зондировании. Зондирование при этом умеренно болезненно. Полип пульпы бледно-розового цвета, то есть имеет цвет нормальной слизистой оболочки полости рта. По консистенции полип является плотным образованием, при зондировании не кровоточит, болезненность слабая. При осмотре обнаруживается также наличие обильных зубных отложений на стороне больного зуба, так как пациент не может полноценно жевать этой стороной. Перкуссия – отрицательна.. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны и подвижны, то есть без изменений. Термодиагностика – реакция на температурные раздражители невыраженная. ЭОД – электровозбудимость пульпы меньше 100 мкА. Рентгениследование – обнаруживается широкое сообщение между кариозной полостью и полостью зуба, в периапикальных тканях изменения, как правило, отсуствуют. Патанатомия хронического гипертрофического пульпита. При хроническом гипертрофическом пульпите наблюдается гиперплазия пульпы, разрастается грануляционная ткань, богатая полнокровными сосудами с отечным эндотелием. На выступающей из полости зуба пульпе обнаруживаются клетки эпителия, полиморфно-ядерные лейкоциты, очаги изъязвления. Клетки корневой пульпы подвержены процессам дистрофии. Дифдиагностика хронического гипертрофического пульпита. Хронический гипертрофический пульпит необходимо дифференцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба. Разрастания десневого сосочка. Общее: 1) наличие в кариозной полости разросшейся ткани, зондирование которой вызывает кровотечение и слабую болезненность (кроме полипа пульпы). Различия: 1) разросшийся десневой сосочек можно вытеснить инструментом или ватным шариком из кариозной полости и обнаружить его связь с десной, а разросшаяся пульпа выходит из полости зуба 2) при пульпите на рентгенограмме видно сообщение кариозной полости с пульпарной камерой. Разрастания грануляций из перфорации дна полости зуба (би- или трифуркации) Общее: 1)наличие в кариозной полости разросшейся ткани, зондирование которой вызывает кровотечение и слабую болезненность (кроме полипа пульпы). Различия: 1) зондирование при прорастании грануляций из перфораций дна полости зуба менее болезненно, чем при хроническом гипертрофическом пульпите 2) уровень перфорации дна полости зуба находится ниже шейки зуба, а при хроническом гипертрофическом пульпите – выше 3) на рентгенограмме при перфорации дна полости зуба определяется сообщение полости зуба с периодонтом и разрежение костной ткани в этой области, а при гипертрофическом пульпите изменений в периодонте не выявляется 4) показатели ЭОД при пульпите меньше 100 мкА, а при перфорации дна полости зуба более 100 мкА, так как перфорации в области би- или трифуркации являются, как правило, ошибкой при эндодонтическом лечении, то есть зуб является депульпированным. Хронический пульпит в стадии обострения. Хронические формы пульпитов могут периодически давать обострения, причиной которых являются - механическое закрытие дренажного отверстия из полости зуба - снижение реактивности организма в результате острых и хронических заболеваний, простуды или стресса. Жалобы. Клиника хронических пульпитов в стадии обострения очень похожа на клинику острого диффузного пульпита. Больные жалуются на приступообразные самопроизвольные боли, усиливающиеся вечером и ночью. Продолжительные боли возникают также от всех видов раздражителей, причем при обострении хронического фиброзного пульпита боли чаще возникают от холодного, а при обострении гангренозного пульпита – от горячего. Боли иррадируют по ветвям тройничного нерва. При обострении хронического гангренозного пульпита больные могут отмечать также боль при накусывании на зуб. Из анамнеза выясняется, что зуб раньше болел. Осмотр. На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость или пломба на зубе. Цвет зуба чаще всего изменен, особенно при обострении гангренозного пульпита. Зондирование при обострении хронического фиброзного пульпита обнаруживает сообщение кариозной полости с полостью зуба, хотя иногда пульпарная камера может быть не вскрыта. Зондирование пульпы резко болезненно, пульпа при зондировании кровоточит. При обострении хронического гангренозного пульпита обнаруживается широкое сообщение кариозной полости с пульпарной камерой, причем зондирование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа не кровоточит. При зондировании более глубоких слоев пульпы определяется болезненность. Для обострения этой формы пульпита также характерно наличие неприятного гнилостного запаха из зуба. Перкуссия – при обострении фиброзного пульпита – слабоположительная, а при обострении гангренозного - положительная. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны и подвижны, то есть без изменений. Термодиагностика – температурные раздражители вызывают длительный болевой приступ, причем при обострении хроническогофиброзного пульпита боль возникает от холодного, а при обострении гангренозного – от горячего, то есть реакция на холод при обострившемся гангренозном пульпите может быть безболезненной. ЭОД – электровозбудимость пульпы соответствует той форме пульпита, которая обострилась, то есть при обострении фиброзного пульпита электровозбудимость пульпы снижена до 35-45 мкА, а при обострении гангренозного – от 60 до 100 мкА. Рентгениследование – обнаруживается сообщение между кариозной полостью и полостью зуба, в периапикальных тканях выявляются изменения в виде расширения периодонтальной щели или резорбции костной ткани с нечеткими контурами. Патанатомия хронического обострившегося пульпита. При обострении хронических пульпитов в пульпе вместе с изменениями, характерными для соответствующей формы хронического пульпита ( то есть пульпита, который обострился), обнаруживаются очаги острого воспаления: микроабсцессы, явления отека и эксудации. Дифдиагностика хронического пульпита в стадии обострения. Хронические пульпиты в стадии обострения дифференцируют от острых форм пульпитов, острого и обострившегося верхушечного периодонтита. Острый очаговый пульпит. Общее: 1) самопроизвольная приступообразная боль со «светлыми» промежутками 2) болезненное зондирование в одной точке 3) возникновение длительного болевого приступа от температурных раздражителей Различия: 1) наличие иррадирующих болей при обострении хронического пульпита, чего не бывает при остром очаговом пульпите 2) наличие самопроизвольных или просто длительных болей в прошлом при обострении хронического пульпита, острый же очаговый пульпит длится не более 1-2 дней 3) при остром очаговом пульпите полость зуба не вскрыта (за исключением травматического пульпита), а при обострении хронического – чаще всего вскрыта 4) при остром очаговом пульпите никогда не бывает изменений в периодонте 5) перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболезненна 6) данные ЭОД при остром очаговом пульпите равны 18-20 мкА, а при обострившихся хронических пульпитах – от 35 до 100 мкА. Острый диффузный пульпит. Общее: 1) жалобы на самопроизвольную приступообразную боль, иррадирующую по ветвям тройничного нерва 2) длительная боль, возникающая от температурных и других раздражителей 3) наличие глубокой кариозной полости, болезненной при поверхностном или глубоком зондировании 4) болезненная перкуссия Различия: 1) наличие самопроизвольных болей в прошлом при обострении хронического пульпита, а острый диффузный пульпит может длиться не более 14 дней 2) зондирование при остром диффузном пульпите резко болезненно по всему дну кариозной полостии и нет сообщения кариозной полости с полостью зуба, а при обострении хронических пульпитов зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, либо глубоко в корневом канале и имеется сообщение между пульпарной камерой и кариозной полостью 3) при остром общем пульпите на рентгенограмме не выявляется изменений в периапикальных тканях, а при обострившихся хронических пульпитах эти изменения есть почти всегда. Вообще у людей с высокими показателями индекса КПУ врач должен склоняться к диагнозу хронического пульпита в стадии обострения, так как острый диффузный пульпит встречается чаще у людей с низким индексом КПУ. Острый или обострившийся хронический верхушечный периодонтит. Общее: 1) самопроизвольные длительные боли, часто не локализованные 2) зуб изменен в цвете 3) болезненная перкуссия 4) наличие сообщения между кариозной полостью и пульпарной камерой 5) при обострении хронического гангренозного пульпита зондирование дна кариозной полости безболезненно, также как и при остром или обострившемся периодонтите 6) на рентгенограмме выявляются изменения в периапикальных тканях Различия: 1) при обострившихся пульпитах боли приступообразные, а при периодонтитах – постоянные, без «светлых» промежетков 2) перкуссия при обострившихся пульпитах слабоположительная, а при острых и обострившихся периодонтитах - резко положительная 3) пальпация переходной складки при острых и обострившихся периодонтитах резко болезненна и зуб может иметь подвижность первой степени, а при обострившихся пульпитах – нет 4) зондирование при периодонтитах, даже глубокое,безболезненно, а при пульпитах болезненно 5) при пульпитах температурные раздражители вызывают приступ боли, а при периодонтитах зуб на температурные раздражители не отвечает 6) данные ЭОД при пульпитах всегда меньше 100 мкА, а при периодонтитах всегда больше 100 мкА |