биб. Периодонтиты анатомия и физиология периодонта
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. Хронический фиброзный периодонтит может развиваться в качестве исхода острого периодонтита или в результате лечения пульпита и других форм хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Фиброзный периодонтит может развиться и по причине перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической артикуляции. Жалобы При хроническом фиброзном периодонтите больные жалоб на боли обычно не предъявляют. Могут быть жалобы на изменение цвета коронки зуба, неприятные ощущения при пережевывании жесткой пищи. Из анамнеза выясняется, что зуб прежде болел, либо подвергался лечению. Осмотр На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен. Возможно наличие старой пломбы. Зондирование – пульпа некротизирована, поэтому зондирование кариозной полости и устьев корневых каналов (если они открыты) безболезненно. Часто можно выявить корневую пломбу. Перкуссия – отрицательна. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы слегка увеличены, но безболезненны и подвижны. Термодиагностика – зуб на действие температурных раздражителей не реагирует. ЭОД – больше 100 мкА. Рентгенисследование – наличие кариозной полости или пломбы. В периапикальной области обнаруживается деформация периодонтальной щели в виде ее расширения. При этом деформация 10 периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением костной ткани альвеолы и цемента корня зуба. Корневые каналы зуба могут быть запломбированы. Патанатомия хронического фиброзного периодонтита. При этой форме периодонтита уменьшается количество клеточных элементов и увеличивается количество грубоволокнистой фиброзной ткани. При этом нарушается характерная для периодонта ориентация коллагеновых волокон. Наблюдается склероз сосудов. Фактически изменения в периодонте при этой форме периодонтита носят характер рубцовой ткани и являются просто утолщением верхушечного участка периодонта. Дифдиагностика хронического фиброзного периодонтита. Хронический фиброзный периодонтит необходимо дифференцировать с другими формами хронического периодонтита, со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом. Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты. Одинаковые симптомы: 1) бессимптомное течение 2) данные зондирования, перкуссии и пальпации 3) данные термодиагностики и ЭОД Отличительные признаки: 1) данные рентгенисследования – при фиброзном периодонтите наблюдается лишь расширение периодонтальной щели без признаков резорбции костной ткани, а при других формах хронического периодонтита признаки резорбции кости альвеолярного отростка всегда есть. Средний кариес. Одинаковые симптомы: 1) бессимптомное течение Отличительные признаки: 1) данные зондирования 2) данные термодиагностики и ЭОД 3) данные рентгенисследования – при фиброзном периодонтите наблюдается расширение периодонтальной щели, а при среднем кариесе никаких изменений в периодонте нет 4) цвет зуба при периодонтите изменен, а при среднем кариесе – нет Хронический гангренозный пульпит. Общее: 1) иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите 2) безболезненное зондирование дна кариозной полости 3) изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях 4) изменение цвета зуба Различия: 1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители 2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко- красная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше ХРОНИЧЕСКИЙ ГРАНУЛИРУЮЩИЙ ПЕРИОДОНТИТ Жалобы – на периодические боли или неприятные ощущения в области больного зуба. Неприятные ощущения могуь быть в виде тяжести, распирания, дискомфорта. Больные могут отмечать незначительную болезненность при накусывании на зуб. Иногда жалоб может и не быть. У некоторых больных основной жалобой является образование свища на десне или коже лица. Из анамнеза выясняется, что зуб периодически начинает болеть, затем открывается свищ и все проходит. Зуб может быть лечен в прошлом. Осмотр. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, однако на коже лица может быть свищ или рубец от него. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен. Зондирование – безболезненно. Однако, при прорастании грануляционной ткани в корневые каналы, глубокое зондирование может вызвать болезненность и кровоточивость. Перкуссия – слабо положительна. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба отечна и гиперемирована. Отмечается синдром вазопареза по Лукомскому: при надавливании на десну в области больного зуба тупым концом инструмента (ручка зеркала, зонда, головка штопфера) в десне остается углубление, окруженное участком анемии. Это углубление исчезает не сразу, хотя анемия быстро сменяется ярко-красной окраской. На десне обнаруживается либо свищ, либо нежные рубцы от него. Вокруг свища могут быть разрастания грануляционной ткани. При надавливании на десну вблизи свища появляются серозные или гнойные выделения. 11 Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает. ЭОД – больше 100 мкА. Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости с нечеткими контурами. Хронический гранулирующий периодонтит является самой активной и агрессивной формой из всех форм хронических периодонтитов, часто обостряется, хотя и с относительно благоприятным течением, так как обеспечивается быстрый выход эксудата через свищ. Однако при адекватном лечении эта форма периодонтита дает более высокий процент удачи, чем гранулематозный периодонтит. Патанатомия хронического гранулирующего периодонтита. При хроническом гранулирующем периодонтите плотная волокнистая ткань периодонта замещается грануляционной, которая содержит большое количество клеток – фибробластов, гитстиоцитов, лейкоцитов, а также капилляров. Выражена деструкция кости альвеолы, цемента и иногда даже дентина корня зуба. Грануляционная ткань прорастает в костномозговые пространства челюсти, образуя свищи.Èíîãäà äàæå âîçìîæåí âûõîä ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè èç ñâèùà. Òîêñèíû âîñïàëåíèÿ ïåðåõîäÿ â îáùèé êðîâîòîê, âûçûâàþò îáùóþ èíòîêñèêàöèþ îðãàíèçìà. Ýòà ôîðìà ïåðèîäîíòèòà ñ÷èòàåòñÿ îáðàòèìîé è ïðè áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêèé ôèáðîçíûé ïåðèîäîíòèò. В разные периоды развития процессà в грануляционной ткани изменяется соотношение лейкоцитов и соединительнотканных клеток. При обострениях увеличивается количество лейкоцитов. При отсуствии же обострений в грануляционной ткани увеличивается количество волокон, фибробластов и гистиоцитов. Дифдиагностика хронического гранулирующего периодонтита. Хронический гранулирующий периодонтит дифференцируют с другими формами хронического периодонтита и с хроническим гангренозным пульпитом. Хронический фиброзный и гранулематозный периодонтиты. Одинаковые симптомы: 1) бессимптомное течение 2) данные зондирования, перкуссии и пальпации 3) данные термодиагностики и ЭОД Отличительные признаки: 1) данные рентгенисследования: хронический фиброзный периодонтит – расширение периодонтальной щели, хронический гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами хронический гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами 2) наличие свища или рубца от свища при хроническом гранулирующем периодонтите Хронический гангренозный пульпит. Общее: 1) иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите 2) безболезненное зондирование дна кариозной полости 3) болезненность и кровоточивость при глубоком зондировании в случае прорастания грануляций в корневой канал 4) изменение цвета зуба Различия: 1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители 2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко- красная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше 4) данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом гранулирующем периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очаг резорбции кости с нечеткими границами, а при гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели ХРОНИЧЕСКИЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ Жалобы – в большинстве случаев жалобы отсуствуют. Но могут быть жалобы на появляющиеся время от времени нерезко выраженные боли, особенно при пережевывании жесткой пищи. Иногда больные могут жаловаться на выпячивание в области корня зуба. Из анамнеза может выясниться, что зуб болел в прошлом или подвергался лечению. Осмотр. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, открывание рта свободное. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен. Зондирование – безболезненно. После удаления содержимого корневых каналов нередко появляется зловонный желтоватый серозный либо гнойный эксудат 12 Перкуссия – слабо положительна, но может быть и отрицательной. При перкуссии отмечается « дрожание корня», ощущаемое пальцем у верхушки корня. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба может быть слегка отечна и гиперемирована. Иногда на десне обнаруживается свищ. Лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает. ЭОД – больше 100 мкА. Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости округлой или овальной формы с четкими контурами размером 0,5 см. Âðåìÿ îò âðåìåíè ãðàíóëåìàòîçíûé ïåðèîäîíòèò äàåò îáîñòðåíèÿ, ïðè÷åì íà âåðõíåé ÷åëþñòè ÷àùå (63%), ÷åì íà íèæíåé (37%). Патанатомия хронического гранулирующего периодонтита. Ïðåîáëàäàþò ïðîëèôåðàòèâíûå ïðîöåññû. Ïåðèîäîíòàëüíàÿ òêàíü çàìåíÿåòñÿ ãðàíóëÿöèîííîé, ôîðìèðóåòñÿ ãðàíóëåìà. Гранулема – это очаг грануляционной ткани, ограниченный плотной соединительнотканной оболочкой – капсулой, волокна которой переходят в ткань периодонта. Грануляционная ткано богата капиллярами, а также плазмоцитами, гистиоцитами, лейкоцитами и лимфоцитами. Капсула представлена плотной соединительной тканью с концентрически расположенными волокнами. Большинство гранулем, кроме грануляционной ткани, содержат также участки эиптелиальной ткани в виде тяжей или выстилки. Исходя из этого околокорневые гранулемы по анатомическому строению бывают простые – неэпителиальные и сложные - эпителиальные. Чаще (в 90 % случаев) встречаются сложные гранулемы. Многие авторы рассматривают развитие гранулемы, как защитный механизм организма, направленный на предотвращение проникновения инфекции из корневого канала в периодонт, кость и т. д. При этом, исследования, проведенные Fich, обнаружили в зрелой гранулеме 4 зоны. 1. Зона некроза - находится непостредственно за апексом корня зуба и содержит некротизированные ткани и бактерии. 2. Зона контаминации – окружает зону некроза. В этой зоне находятся лейкоциты, лимфоциты и остеокласты. 3. Зона раздражения – содержит грануляционную ткань. В этой зоне живые микроорганизмы отсуствуют. 4. Зона стимуляции – самая периферическая зона. Здесь находятся фибробласты и остеобласты, активно создающие коллагеновую оболочку гранулемы. Частые обострения хронического гранулематозного периодонтита приводят к лизису грануляционной ткани в центре гранулемы и образованию щелевидных пространств, которые, сливаясь, образуют большие полости. Такие полости, выстланные эпителием, называются кистогранулемами. Эпителий кистогранулем – многослойный (4-12 слоев), неороговевающий. Внутри полости кистогранулемы находятся метрвые эпителиальные клетки, эозинофилы, лимфоциты, белковый и жировой детрит. При разложении детрита образуются кристаллы холестерина, которые являются характерной составной частью содержимого кистогранулем и околокорневых кист. Кистогранулема на рентгенснимке имеет вид очага деструкции костной ткани с четкими контурами размером от 0,5 до 0,8см, то есть похожа на гранулему, но чуть больше по размерам. Однако более точно дифференцировать гранулему от кистогранулемы только на основании размеров невозможно. Для точного определения необходимо патанатомическое исследование (то есть для постановки диагноза «кистогранулема» обязательно обнаружение внутри гранулемы полости, выстланной эпителием). Хотя в конечном итоге, принципиального значения точная диагностика в данном случае не имеет, так как лечение в обоих случаях одинаковое. Áëàãîïðÿòíûì èñõîäîì ãðàíóëåìàòîçíîãî ïåðèîäîíòèòà (ïîñëå ëå÷åíèÿ) ñ÷èòàåòñÿ åãî ïåðåõîä â õðîíè÷åñêèé ôèáðîçíûé ïåðèîäîíòèò. При отсуствии адекватного лечения кистогранулема, увеличиваясь в размере, превращается в корневую, или радикулярную кисту. Дифдиагностика хронического гранулематозного периодонтита. Хронический гранулематозный периодонтит дифференцируют с другими формами хронического периодонтита и с хроническим гангренозным пульпитом, радикулярной кистой. Хронический фиброзный и гранулирующий периодонтиты. Одинаковые симптомы: 1) бессимптомное течение 2) данные зондирования, перкуссии и пальпации 3) данные термодиагностики и ЭОД Отличительные признаки: 1) данные рентгенисследования: хронический фиброзный периодонтит – расширение периодонтальной щели, хронический гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами хронический гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами 13 Хронический гангренозный пульпит. Общее: 1) иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите 2) безболезненное зондирование дна кариозной полости 3) изменение цвета зуба Различия: 1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители 2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше 4) данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом гранулематозном периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очаг резорбции кости овальной или округлой формы с четкими границами, а при гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели Радикулярная киста. Общее: 1) бессимптомное течение и изменившийся цвет зуба 2) данные зондирования и перкуссии 3) данные термодиагностики и ЭОД Различие: 1) наличие характерного «пергаментного хруста» при пальпации переходной складки при радикальной кисте 2) данные рентгенисследования – радикальная киста на рентгенснимке видна как круглая или овальная полость,размером 0,8см и больше, в которой видны веерообразно расположенные корни зубов. ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ. Хронический периодонтит в стадии обострения клинически похож на острый периодонтит и встречается гораздо чаще, чем острый. Из всех хронических периодонтитов чаще всего обостряется гранулирующий, реже - фиброзный. Жалобы - на самопроизвольные, постоянные, локализованные боли, отек мягких тканей, подвижность зуба, выделения из свища, если таковой имеется. В этой стадии возможны также жалобы на головные боли и общую слабость, бессоницу и повышение температуры тела. Осмотр. Внешний осмотр выявляет ассиметрию лица из-за коллатерального отека, открывание рта возможно ограничено. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба изменен. Зондирование - безболезненное. Есть сообщение между кариозной полостью и пульпарной камерой. Перкуссия - резко положительна в любом направлении (и вертикальная, и горизонтальная). Пальпация – зуб подвижен. Десна и переходная складка в области больного зуба при пальпации резко болезненны, гиперемированы и отёчны. Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не реагирует. ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 100 мкА и ниже. Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях – изменения, характерные для той формы хронического периодонтита, которая обострилась. В тяжелых случаях страдает общее сосотояние организма, температура тела повышена (37-38ΕС). В крови - лейкоцитоз и повышение СОЭ. Однако все реакции проходят гораздо быстрее, поскольку наличие деструктивных изменений в кости челюсти или свищевого хода позволяет эксудату быстро находить выход. Обострения хронического периодонтита в 37% случаев переходят в абсцессы и флегмоны челюстно- лицевой области. Патанатомия хронического периодонтита в стадии обострения. Наблюдается увеличение эксудата и количества лейкоцитов, гистиоцитов и волокон. Дифдиагностика хронического периодонтита |