биб. Периодонтиты анатомия и физиология периодонта
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
1 ПЕРИОДОНТИТЫ Анатомия и физиология периодонта. Периодонт - это плотная соединительная ткань, расположенная в периодонтальной щели, то есть между компактной пластинкой кости альвеолы и цементом корня зуба. Ãðàíèöàìè ïåðèîäîíòà ÿâëÿþòñÿ: ïîâåðõíîñòü êîðíÿ çóáà (öåìåíò) è êîñòíàÿ ñòåíêà àëüâåîëû, à â ïðèøåå÷íîé îáëàñòè- êðóãîâàÿ ñâÿçêà. Толщина периодонта на верхней челюсти в среднем составляет 0,20-0,25 мм, а на нижней – 0,15-0,22 мм. Однако толщина периодонта неодинакова даже в области одного зуба. Так, в средней трети корня периодонтальная щель сужена, а по направлению к коронке зуба и верхушке корня расширяется, приобретая форму песочных часов. Такая форма периодонтальной щели обусловлена микродвижениями зуба в альвеоле. Íàèáîëüøàÿ øèðèíà ïåðèîäîíòàëüíîé ùåëè â îêîëîâåðõóøå÷íîé ÷àñòè ïåðèîäîíòà (â ñðåäíåì 0,26ìì), çàòåì èäåò ïðèøåå÷íàÿ îáëàñòü(â ñðåäíåì 0,24ìì),à â ñðåäíåé ÷àñòè ïåðèîäîíò èìååò íàèìåíüøóþ øèðèíó- 0,11ìì. Толщина периодонтальной щели может изменяться при различных физиологических и патологических состояниях. У непрорезавшегося зуба периодонтальная щель узкая – 0,1-0,15мм, а в пожилом возрасте, наоборот, она становится шире из-за утолщения периодонта. При потере антогониста толщина периодонта уменьшается, а при повышенной нагрузке на зуб происходит утолщение периодонта – гипертрофия, что приводит к изменению костной структуры альвеолы и расширению периодонтальной щели. Расширение периодонтальной щели наблюдается также при различных воспалениях в периодонте, вызывающих разрушение цемента корня и кости альвеолы. Гистологически периодонт состоит из волокон, клеток и основного вещества. Между фиброзными коллагеновыми волокнами располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани, пронизанные кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами. Волокна периодонта представлены коллагеновыми, эластическими, окситалановыми и аргирофильными волокнами. Коллагеновые волокна периодонта составляют более 60% от его общей массы и играют основную роль в обеспечении механической функции периодонта. В норме в периодонте преобладают коллагеновые волокна I типа, меньше волокон III типа, а волокна IV и V типов расположены только вокруг сосудов периодонта. (В настоящее время известно 16 разных типов коллагеновых волокон, которые отличаются и строением, и функциями. Однако, наибольшее значение имеют коллагеновые волокна I, III, IV и V типов.) Коллагеновые волокна группируются в толстые пучки толщиной 5-10 мкм в диаметре, которые одним концом вплетаются в цемент корня зуба, а другим – в костную ткань альвеолы. Причем у альвеолярной стенки фиброзные пучки более грубые, чем у цемента корня. Различают следующие группы коллагеновых (øàðïååâñêèõ) волокон периодонта: 1. Десневая группа. а) свободные волокна десны, или зубо-десневые – идут от шейки зуба (от эмалево-цементной границы) и вплетаются в соединительную ткань свободной десны, прижимая тем самым край десны к шейке зуба б) транссептальные волокна – наиболее мощная группа волокон. Вплетаясь в цемент корней зубов, они идут в горизонтальном направлении и соединяют между собой соседние зубы в) циркулярные волокна – располагаются вокруг шейки зуба, образуя так называемую циркулярную связку зуба г) продольные волокна – располагаются вдоль края вестибулярной и оральной десны на уровне шейки зубов д) альвеолярно-десневые волокна – проходят от межальвеолярной костной перегородки к десне. 2. Альвеолярная группа. а) альвеолярные гребешковые волокна – проходят от вершины альвеолярной перегородки к цементу шейки зуба, причем уровень прикрепления волокон к шейке зуба находится выше прикрепления их к гребню альвеолы б) горизонтальные волокна – имеют те же места прикрепления, однако располагаются горизонтально в) косые волокна – составляют основную часть связочного аппарата зуба и идут наискось от стенки костной альвеолы к цементу корня. При этом места прикрепления волокон к альвеоле находятся выше мест прикрепления их к цементу корня, благодаря чему зуб плотно фиксируется в альвеоле, находясь как бы в подвешенном состоянии г) верхушечные волокна – имеют радиальное направление и протягиваются от верхушки корня зуба к дну альвеолы д) межкорневые волокна – располагаются в области би- и трифуркации корней Àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå îñíîâíûõ êîëàãåíîâûõ âîëîêîí çàêëþ÷àåòñÿ â óêðåïëåíèè çóáà â ëóíêå, ïðîòèâîñòîÿíèè æåâàòåëüíîé íàãðóçêå è åå ðàâíîìåðíîì ðàñïðåäåëåíèè. Эластические волокна периодонта – встречаются в небольшом количестве в виде тонких волокон, располагающихся между коллагеновыми волокнами. Чаще их можно обнаружить в периодонте резцов и клыков среди волокон пришеечной области. Окситалановые волокна периодонта - являются разновидностью эластических волокон и названы так за их устойчивость к кислотам при окрашивании. Окситалановые волокна встречаются в периодонте в 2 достаточно большом количестве и располагаются в основном в пришеечной и периапикальной областях, а также вокруг кровеносных сосудов периодонта, образуя так называемые окситаланово-сосудистые структуры. При повышенной функциональной нагрузке на зуб толщина и количество окситалановых волокон увеличиваются. Аргирофильные или ретикулярные волокна периодонта – выявляются в гистологических препаратах с помощью импрегнации солями серебра, под действием которых они приобретают черную окраску, откуда и получили свое название – аргирофильные. Эти волокна располагаются между пучками коллагеновых волокон, повторяя их ход. При этом, как и окситалановые волокна, чаще всего они встречаются в пришеечной и периапикальной областях периодонта, а также в области фуркации многокорневых зубов. Клетки периодонта представлены всеми клетками, присущими соединительной ткани: фибробластами, макрофагами, гистиоцитами, тучными клетками, плазмоцитами, остеобластами и остеокластами, цементобластами. Фибробласты – наиболее многочисленная группа клеточных элементов периодонта. Это клетки с овальным ядром и базофильной цитоплазмой. Зрелые фибробласты встречаются в средних отделах периодонтальной щели, а в пришеечных и периапикальных областях, а также в области фуркации корней многокорневых зубов, фибробласты представлены в виде молодых малодифференцированных клеток. Основной функцией фибробластов периодонта является построение коллагеновых волокон и межклеточного вещества периодонта. При патологических состояниях они участвуют в образовании соединительнотканной капсулы вокруг очага воспаления. Ôèáðîáëàñòы òàêæå ñïîñîáíû ðàçðóøàòü òàê íàçûâàåìûå “ñòàðûå” êîëëàãåíîâûå âîëîêíà. Макрофаги и гистиоциты (оседлые, фиксированные макрофаги) – располагаются в прослойках рыхлой соединительной ткани, îñîáåííî â îêîëîâåðõóøå÷íîé îáëàñòè ïåðèîäîíòà. Это клетки округлой или неправильной формы. Основной функцией макрофагов и гистиоцитов является поглощение и расщепление белковых молекул, то есть фагоцитоз, а также нейтрализация токсичных продуктов, уничтожение остатков разрушенных клеток и волокон. Тучные клетки, или лаброциты – в виде единичных клеток располагаются вблизи кровеносных сосудов. В цитоплазме лаброцитов наблюдается крупные зерна, гранулы, включающие такие биологически активные вещества, как гепарин, гистамин и серотонин. Ýòè êëåòêè ðåãóëèðóþò ìèêðîöèðêóëÿöèþ è ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäîâ, à òàêæå ó÷àñòâóþò â ðåàêöèÿõ ãèïå÷óâñòâèòåëüíîñòè çàìåäëåííîãî òèïà. Плазмоциты – клетки округлой или овальной формы с резко базофильной цитоплазмой (öèòîïëàçìà ñîäåðæèò â áîëüøîì êîëè÷åñòâå ÐÍÊ) и круглым ядром, êîòîðûå ðàñïîëàãàþòñÿ âáëèçè êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ. Наибольшее количество плазмоцитов находится в пришеечной части периодонта. При хронических воспалительных процессах количество плазмоцитов резко возрастает. Основной функцией плазмоцитов является выработка антител. Остеобласты и остеокласты – располагаются непосредственно на границе с костью альвеолы. Остеобласты – это клетки с округлым ядром и базофильной цитоплазмой, основной функцией которых является построение костного вещества. Остеокласты – гигантские многоядерные клетки, участвующие в разрушении костной ткани при её перестройке. Количественное отношение этих двух типов клеток зависит от функционального состояния, положения зубов, патологических процессов, протекающих в периодонте. Цементобласты – клетки кубической формы, которые располагаются в участках периодонта, прилегающих к цементу корня. Функцией этих клеток является построение вторичного клеточного цемента. Особенностью соединительной ткани периодонта является наличие здесь скоплений эпителиальных клеток – îñòðîâêîâ Ìàëàññå. Считается, что эти эпителиальные островки являются остатками эпителиального гертвиговского влагалища. Ñîãëàñòíî äðóãîé òî÷êå çðåíèÿ, ýòî îñòàòêè äåñíåâîãî ýïèòåëèÿ, ïîïàâøèå ñþäà â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ çóáà. Больше всего эпителиальных клеток встречается в пришеечной и периапикальной областях периодонта. Форма и размеры их скоплений различны. С возрастом эпителиальные клетки, подвергаясь дегенерации, исчезают, но не полностью. Так, наибольшее их количество обнаруживается в возрасте 10-20 лет, а в периодонте лиц старше 50 лет количество эпителиальных остатков резко уменьшается. Иногда, при действии определенных раздражителей, клетки эпителиальных островков могут подвергаться пролиферации и способствовать появлению доброкачественных и злокачественных новообразований, таких как кистогранулемы, кисты, раковые заболевания. Основное, или межклеточное вещесто периодонта – это желеобразная масса, в которой находятся клетки и волокна. 70% îñíîâíîãî âåùåñòâà ñîñòаâëÿåò âîäà. Основное вещество периодонта состоит из кислых мукополисахаридов и белков. Áëàãîäàðÿ îñíîâíîìó âåùåñòâó ïðîèñõîäèò îáìåí âåùåñòâ êëåòîê è âîëîêîí ïåðèîäîíòà. Îñíîâíîå âåùåñòâî òàêæå ó÷àñòâóåò â ðàñïðåäåëåíèè æåâàòåëüíîãî äàâëåíèÿ (àììîðòèçàöèîííàÿ ôóíêöèÿ). Кровоснабжение периодонта. Верхушечная часть периодонта питается зубными веточками альвеолярных артерий- rami dentales a. alveolaris superior posterior et anterior на верхней челюсти и a. alveolaris inferior на нижней. Средняя и пришеечная части периодонта снабжаются кровью от межальвеолярных артериальных ветвей - rami interalveolar еs, проникающих в периодонт через отверстия в стенках альвеолы. Разветвляясь и анастомозируя друг с другом, сосуды периодонта образуют несколько сосудистых сплетений: - наружное сплетение - состоит из более крупных продольно расположенных кровеносных сосудов 3 - среднее сплетение – состоит из сосудов меньшего калибра – артериол и венул - внутреннее сплетение - состоит из капилляров, переходящих в мелкие венулы. Âåíîçíàÿ êðîâü ïðèíèìàåòñÿ ÷åðåç êàïèëÿðíûå ñåòè è àðòåðèàëüíî-âåíîçíûå ñïëåòåíèÿ. Лимфатические сосуды в большом количестве присуствуют во всех отделах периодонта, сопровождая кровеносные сосуды. Они находятся в связи с лимфатической системой пульпы зуба, кости альвеолы и десны. В итоге лимфа всей этой системы вливается в регионарные лифатические узлы: подбородочные, поднижнечелюстные, околоушные и медиальные заглоточные. Иннервация периодонта. В периодонте в большом количестве присуствуют чувствительные нервные волокна, обладающие тактильной, болевой и механической, регулирующей силу жевательного давления чувствительностью. Нервные волокна проникают в периодонт в области верхушечной трети корня, при этом часть их проходит в пульпу зуба, а остальные волокна идут в продольном направлении вдоль корня к краевой десне. Кроме этих нервных волокон в средние и пришеечные отделы периодонта проникают также нервные волокна из отверстий в стенках альвеол. Соединяясь, эти две группы волокон создают нервные сплетения. В верхушечной трети периодонта нервные волокна покрыты миелиновой оболочкой, которую затем постепенно утрачивают и заканчиваются свободными нервными волокнами в виде клубочков и кустиков. Причем считается, что кустиковые нервные окончания являются механорецепторами, при помощи которых рефлекторно регулируется сила жевательного давления на зуб, а клубочковые - воспринимают тактильные раздражения. Возрастные изменения периодонта. Состояние периодонта в зависимости от возраста можно разделить на 3 периода: - I период – до 20-24 лет – развитие и формирование нормальной структуры периодонта - I I период – от 25 до 40 лет – стабилизация структуры периодонта - I I I период – старше 40 лет - деструктивные изменения в периодонте, то есть разволокнение коллагеновых волокон, уменьшение количества молодых малодифференцированных форм фибробластов, снижение активности ферментных систем. Функции периодонта. Периодонт выполняет следующие функции: 1) опорно-удерживающую 2) распределяющую давление 3) пластическую 4) трофическую 5) сенсорную 6) защитную. Опорно - удерживающая функция осуществляется при помощи волокон периодонта, которые укрепляют зуб в альвеоле и удерживают его в различных направлениях. Распределяющая давление функция – периодонт распределяет и регулирует давление, падающее на зуб при смыкании зубов и разжевывании пищи. Эта функция осуществляется благодаря трем факторам: - менее плотному расположению фиброзных волокон и значительному количеству рыхлой соединительной ткани в верхушечном отделе преиодонта - большому количеству (60%) тканевой жидкости, лимфы и крови в сосудах периодонта, что позволяет ему, подобно гидравлической системе, распределять жевательное давление равномерно по всем стенкам альвеолы - наличию в периодонте механорецепторов – кустиковых нервных окончаний, регулирующих силу жевательного давления путем передачи раздражения на жевательные мышцы. Пластическая функция – осуществляется клетками периодонта: фибробластами, остеобластами и цементобластами. Трофическая функция – осуществляется большим количеством сосудов, питающих цемент зуба и компактную пластину альвеолы. Сенсорная функция – осуществляется большим количеством нервных окончаний. Защитная функция – осуществляется клетками периодонта: макрофагами и гистиоцитами, плазмоцитами, тучными клетками и фибробластами. Классификация периодонтитов. По клиническому течению (êëàññèôèêàöèÿ Ëóêîìñêîãî) периодонтиты разделяют на: 1. Острые(ýêññóäàèâíûå) периодонтиты (periodontitis acuta) à) ñåðîçíûé(ëîêàëèçîâàííûé è äèôôóçíûé) (periodontitis acuta seroza) á) ãíîéíûé(ëîêàëèçîâàííûé è äèôôóçíûé) (periodontitis acuta purulenta) 2. Хронические(ïðîëèôåðàòèâíûå) периодонтиты (periodontitis chronica) а) хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronica fibrosa) б) хронический гранулирующий периодонтит (periodontitis chronica granulans) 4 в) хронический гранулематозный периодонтит, или гранулема(periodontitis chronica granulevatosa s. granuloma) 3. Õ ронический периодонтит в стадии обострения (periodontitis chronica exacerbata) Классификация периодонтитов по ВОЗ. К04. 4. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения К04. 5. Хронический апикальный периодонтит Апикальная гранулема К04. 6. Периапикальный абсцесс со свищем К04. 7. Периапикальный абсцесс без свища К04. 8. Корневая киста К04. 9. Другие и неуточненные болезни периапикальных тканей Этиология периодонтитов. По этиологическому фактору периодонтиты бывают - инфекционными - травматическими - медикаментозными. Инфекционные периодонтиты. Причиной возникновения инфекционных периодонтитгов являются микроорганизмы, которые проникают в периодонт. Îñíîâíûì èñòî÷íèêîì èíôåêöèè â îñíîâíîì ÿâëÿåòñÿ íåêðîòèçèðîâàííàÿ ïóëüïà. Ìèêðîîðãàíèçìû, ïîïàäàÿ èç êîðíåâîãî êàíàëà â ïåðèîäîíò, âûçûâàþò åãî âîñïàëåíèå. Ýòîìó ìîãóò ñîïóòñòâîâàòü æåâàòåëüíîå äàâëåíèå à òàêæå ãðóáûå ìàíèïóëÿöèè âðà÷à, ïðîòàëêèâàþùåãî ñîäåðæèìîå êàíàëà â ïåðèîäîíò ïðè ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè. Ýòî îñíîâíîé ïóòü ïðîíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè. Äðóãîé âîçìîæíûé ïóòü- ÷åðåç äåñíåâîé êðàé è ïàòîëîãè÷åñêèé äåñíåâîé êàðìàí. Ïðîíèêíîâåíèå èíôåêöèè âîçìîæíî òàêæå ãåìàòîãåííûì è ëèìôîãåííûì ïóòåì ïðè ãðèïïå, òèôå è äð. èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ. Èíôèöèðîâàíèå ìîæåò ïðîèçîéòè è ïî ïðîäîëæåíèþ ïðîöåññà ïðè ãèíãèâîñòîìàòèòàõ, îñòåîìèåëèòàõ, ãàéìîðèòàõ è ïåðèêîðàíîðèòàõ. Микрофлора, вызывающая периодонтиты, является достаточно многообразной. Среди выделяемых из инфицированного периодонта микроорганизмов чаще всего встречаются анаэробные и аэробные формы стрептококков, второе место занимают стафилококки, далее идут грамотрицательные бактерии ( фузобактерии), спирохеты, а также паразиты типа Entamoeba gingivalis. Травматические периодонтиты. Травматические периодонтиты могут возникать как в результате воздействия кратковременной, но сильной травмы, то есть острой (удар, ушиб, попадание на зуб твердого предмета в виде камешка, косточки), так и хронической, то есть многократно повторяющейся, но не сильной («высокая» пломба, наличие вредных привычек, таких как перекусывание ниток, разгрызание ручек, карандашей и т.д.). При воздействии острой травмы развиваются острые периодонтиты, а при хронической – хронические. Травматические периодонтиты могут возникать и во время лечения пульпитов при неоднократном выведении эндодонтических инструментов за пределы апикального отверстия или проталкивании туда корневой пломбы и штифта, а также при ортодонтическом лечении с неоправданно форсированным, то есть быстрым перемещением зубов. Медикаментозные периодонтиты. Медикаментозные периодонтиты возникают при попадании в периодонт сильнодействующих химических или лекарственных средств, таких как мышьяковистая паста, формалин, фенол, трикрезол, антисептики. К медикаментозным периодонтитам следует отнести и аллергические периодонтиты, возникающие при применении медикаментов, к которым организм сенсибилизирован – антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также антисептиков, используемых в концентрациях, обычно безвредных для периодонта. |