биб. Периодонтиты анатомия и физиология периодонта
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Консервативно-хирургические методы лечения К консервативно-хирургическим методам относятся: 1) резекция верхушки корня, или апекэктомия 2) короно-радикулярная сепарация 3) гемисекция и ампутация корня 4) реплантация До проведения консервативно-хирургических методов лечения, проводится эндодонтическое лечение в проходимых каналах или проходимой части проблематичного канала. Резекция верхушки корня., или апекэктомия - это удаление верхушки корня и патологических тканей, окружающих её. Показаниями к проведению апекэктомии являются деструктивные изменения костной ткани в области верхушки корня и невозможности запломбировать корневой канал из-за анатомического (искривление, резкое сужение) или механического (отлом инструмента, остатки цемента) препятствия. Противопоказания – острые и обострившиеся процессы, расположение корней вблизи гайморовой пазухи или ментального канала, деструкция альвеолы и подвижность зуба третьей степени, общесоматические тяжелые заболевания. Коронорадикулярная сепарация – это разделение зуба на две части по бифуркации с последующим кюретажем в этой области и соединением двух сегментов зуба спаянными коронками. Используется при лечении нижних моляров, при наличие перфораций в области бифуркации. 19 Гемисекция и ампутация корня – гемисекция означает удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой части зуба. Её производят на нижних молярах и верхних премолярах. Ампутация корня – это удаление всего корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба. Производится на верхних молярах, чаще всего на медиальном щечном корне. Реплантация зубов – это метод, когда удаленный, а затем запломбированный зуб помещают в свою же лунку. Хирургические методы. Хирургический метод лечения периодонтитов - это удаление зуба, к которому прибегают при невозможности вылечить зуб консервативным или консервативно-хирургическими методами. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИДОНТИТОВ. 1. Ошибки и осложнения, возникающие при обезболивании. Осложнения при анестезии могут быть общие и местные. Общие – это обмороки, коллапс, лекарственный анафилактический шок. Обморок – часто причиной обморока является страх перед стоматологическим вмешательством ( дентофобия). При этом осложнении отмечаются головокружение, тошнота, бледность и влажность кожи, расширение зрачков, снижение артериального давления, учащенный и слабый пульс, кратковременная потеря сознания. Оказание помощи – пациенту придают горизонтальное положение, обеспечивают приток свежего воздуха, дают вдохнуть пары нашатырного спирта, обтирают кожу лица и шеи полотенцем, смоченным в холодной воде. В тяжелых случаях вводят сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, эфедрин). Коллапс – проявляется головокружением, вялостью, бледностью и влажностью кожного покрова, частым и нитевидным пульсом, низким артериальным давлением. Однако, в отличие от обморока, сознание больные не теряют. Оказание помощи – пациенту придают горизонтальное положение, согревают с помощью грелок, вводят внутривенно 20-60мл 40% раствора глюкозы с 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, можно 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% раствора кофеина, 2-3мл 3% р-ра преднизалона. Лекарственный анафилактический шок – может возникнуть как аллергическая реакция на анестетик. Проявляется в следующих формах: - гемодинамическая – при этом появляются боли в области сердца, резко снижается артериальное давление, отмечаются спазм периферических сосудов и бледность кожи - асфиксическая – проявляется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной отеком слизистой гортани, бронхоспазмом и отеком легкого - церебральная – проявляется в психомоторном возбуждении, страхе, нарушении сознания, судорогах, дыхательной аритмии - абдоминальная – резкие боли в эпигастральной области, иногда в области сердца. При анафилактическом шоке очень быстро возможен смертельный исход, поэтому важно быстро оказать первую помощь. Оказание помощи – в первую очередь необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову пациента набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, начать искусственное дыхание. В место введения анестетика для снижения его всасываемости вводят 0,5мл 0,1%р-ра адреналина, антигистаминные препараты – 2-4мл 1%р-ра димедрола или 2-3мл 2,5%р-ра супрастина. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глюкокортикоиды – 1-2мл 3% р-ра преднизалона внутривенно или подкожно. При прогрессировании бронхоспазма внутривенно вводят 10мл 2,4% р-ра эуфиллина. Местные осложнения – это кровотечение, гематома, ишемия, некроз тканей, травматическая контрактура челюсти, постиньекционный абсцесс и флегмона, неврит, перелом иглы. Кровотечение – возможно из места вкола иглы из-за травмы сосуда. Для остановки кровотечения нужно плотно прижать место вкола марлевым тампоном. Гематома – появляется также в результате травмы сосудов иглой. При появлении гематомы на кожу нужно наложить холод на 15 минут, давящую повязку и пальцевое прижатие. Ишемия – проявляется резким побледнением кожи лица вследствие действия вазоконстриктора или сдавливания анестетиком сосудов. Для устранения нужно помассировать ишемичный участок кожи. Некроз тканей – возникает при ошибочном введении раствора хлорида кальция, нашатырного спирта и др. При этом обычно возникает острая боль с первых секунд введения лекарства. Для исправления ошибки нужно немедленно прекратить введение раствора, рассечь ткани, область иньекции блокировать 0,5% р-ром новокаина и поставить дренаж. Можно назначить антибиотики для профилактики развития гнойного процесса. Травматическмя контрактура челюсти – возникает при повреждении иглой медиальной крыловидной мышцы во время проведения мандибулярной или торусальной анестезии. Контрактура челюсти обычно проходит самостоятельно через 3-4 дня. 20 Постинъекционные абсцесс и флегмона – могут возникнуть в результате нарушения правил асептики и при нагноении гематомы. Для лечения проводят вскрытие абсцесса и дренаж раны, назначают противовоспалительную терапию. Неврит – возникает при повреждении нервного ствола иглой, чаще при проведении мандибулярной и инфраорбитальной анестезии. При этом возникают явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения разной интенсивности. Неврит может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Для лечения назначают физиотерапию, витаминотерапию, массаж. Перелом иглы – если виден край обломка иглы, то его удаляют зажимом. Если же игла полностью в мягких тканях, то пациента помещают в стационар для хирургического удаления обломка. 2. Ошибки, возникающие при вскрытии пульпарной камеры, т.е. при создании эндодонтического доступа. а )недостаточное раскрытие пульпарной камеры. Осложнение – врач может не заметить устье корневого канала, - во время обработки и пломбирования канала эндодонтические инструменты будут упираться в стенку полости - создается искусственный изгиб инструмента, что может привести в дальнейшем к его поломке в корневом канале - в полости зуба могут сохраняться остатки мягких тканей, что приведет к изменению цвета зуба. Методы исправления- создание адекватного эндодонтического доступа. б) чрезмерно широкий доступ Осложнение – ослабление стенок зуба и их возможные переломы. Методы исправления –реставрация зуба при помощи внутриканальных штифтов или искусственных коронок. в ) перфорации дна и стенок пульпарной камеры – могут быть следствием незнания топографической анатомии зубов, а также иметь место при нетипичных наклонах зубов. Осложнение- возникновение очагов хронического воспаления в периодонте. Методы исправления – перфорации закрываются стеклоиономерным цементом или амальгамой. Возможны также короно-радикулярная сепарация или ампутация корня. 3. Ошибки_,_возникающие_при_определении_рабочей_длины_зуба'>Ошибки, возникающие при определении рабочей длины зуба. - неточное определение, или вообще игнорирование данного этапа эндодонтического лечения Осложнение – неполноценная механическая обработка и неполное пломбирование корневого канала - расширение апикального отверстия и перепломбировка. Методы исправления – уточнение длины зуба и повторное эндодонтическое лечение. 4. Ошибки, возникающие при механической обработке канала а) недостаточное расширение устьев корневых каналов. Осложнение – затрудненная механическая обработка и пломбирование каналов, ----поломка инструментов. Методы исправления – расширение устьев каналов. б ) перфорации корневого канала – возникают в результате - обработки искривленных каналов негибкими инструментами с острым кончиком - неучитывание степени кривизны канала, в результате чего стенка канала в области «малой кривизны» либо чрезмерно истончается («стриппинг», «stripping»), либо перфорируется Осложнение – сохранение хронических воспалений в периодонте. Методы исправления – попытка пройти канал и запломбировать и канал, и перфорационное отверстие. В случае неудачи прибегают к хирургическому вмешательству. в) создание уступов в канале – уступы в канале возникают в результате обработки искривленных каналов негибкими инструментами с острым кончиком, а также при перескакивании через размер инструмента ( например, использование инструмента 30-го размера после 20-го ). Осложнение – невозможность прохождения или затрудненное прохождение корневого канала. Методы исправления – попытка заново пройти канал тонкими инструментами, последовательно увеличивая их размер. г) поломка инструмента в канале – происходит по причине - использования некачественных, искривленных, раскрученных инструментов - применения избыточной силы при механической обработке канала - несоблюдении рекомендуемых углов поворота инструмента в канале (максимальные углы поворотов К- римеров - 180Ε, К-файлов - 90Ε, Н-файлы – вращать в канале вообще нельзя) - механическая обработка корневого канала без использования любрикантов - недостаточное раскрытие полости зуба и расширение устьев каналов Осложнение – периапикальные воспаления, невозможность инструментальной обработки и обтурации канала. Методы исправления – удаление отломка из канала или попытка обойти его в канале ( т.е. пройти рядом). В случае неудачи можно использовать метод депофореза или хирургические методы (удалить отломок инструмента или провести ретроградное пломбирование). 21 д) блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями – возникает при преждевременном использовании инструментов больших размеров, недостаточной ирригация канала. Осложнение – затрудненное прохождение канала или невозможность его прохождения Методы исправления – обильная ирригация канала, прохождение канала на всю длину тонкими римерами. е) образование апикального расширения («зиппинг»-а, «zipping») – возникает при работе в искривленном канале толстым, негибким файлом, в результате чего канал принимает форму песочных часов. Осложнение – затрудненность герметичной обтурации апикальной части канала Методы исправления – обтурация корневого канала методом вертикальной конденсации 5. Ошибки, возникающие при пломбировании корневого канала. а ) неполное пломбирование Осложнение – сохранение периапикального воспаления и увеличения размера очага деструкции костной ткани. Методы исправления – повторное эндодонтическое лечение и пломбирование канала до физиологической верхушки. б) перепломбировка Осложнение- обострение периапикального воспаление сразу после лечения. Методы исправления – в случае выхода в периодонт силера, воспаление проходит само собой через несколько дней. Для ускорения процесса выздоровления можно назначить физиотерапевтические процедуры и инъекции гидрокортизона по перходной складке. При появлении отека показано его вскрытие. Если же в периодонт вышел гуттаперчевый или металлический штифт, то его нужно извлечь из канала и провести повторное эндодонтическое лечение. в ) неплотное пломбирование корневого канала Осложнение – обострение воспаления в периапикальных тканях в различные сроки после лечения. Методы исправления – повторное заполнение канала. Стоматогенный_очаг_инфекции'>Стоматогенный очаг инфекции Под очагом инфекции понимают локализованное хроническое воспаление, которое может вызвать патологическую реакцию организма или поразить отдельные органы и системы. Инфекционный очаг- это скопление микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, продуктов распада тканевых элементов, которые являются антигенами. Для нервных окончаний очаг инфекции является постоянным рефлекторным раздражителем. Это, в конечном итоге, приводит к особому типу реакции организма-острому или хроническому сепсису. Продолжительность септической реакции бывает от нескольких часов (острейшая форма), нескольких дней(острый сепсис) до нескольких месяцев и лет (хронический сепсис). По локализации очаг инфекции может быть: одонтогенный, отогенный, урогенный, тонзилярный, раневой, пупочный и др. Обнаружение такого очага имеет важное значение в медицине. Имелись случаи, когда после удаления разрушенного зуба сами по себе исчезали некоторые общие заболевания. Так, в 1911г английский терапевт Гантер вылечил анемию, удалив депульпированный зуб. Это послужило началом для изучения ротового сепсиса. Таким образом, патологические очаги ротовой полости нужно рассматривать не только как местное заболевание, но и как источник аутоинфекции и аутоинтоксикации. Стоматогенный очаг - это собирательное понятие, которое включает хронические воспалительные заболевания различных органов и тканей ротовой полости. К таким очагам относятся: радикулярная киста, хронический остеомиелит, хронические заболевания слюнных желез, одонтогенные и риногенные гаймориты, одонтогенная подкожная гранулема, воспаление язычной миндалины, воспаление полуретинированных зубов и др.Стоматогенный очаг своим патогенным влиянием(является источником гетеро- и аутоантигенной персистенции) угнетает иммунную систему, являясь причиной таких заболеваний как ревматизм, нефрит, миокардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др. Иногда эти очаги приводят к лекарственной сенсибилизации организма(воспринимая средства для заполнения каналов как аллерген). Развивается аллергическая реакция замедленного типа: васкулиты, эритема, отек Квинке, флебит, лимфангит и др. Очагово- обусловленные заболевания К этой категории относятся те патологически процессы и состояния, которуе развиваются из источника локальной аутоинфекции.К ним относятся: сердечно-сосудистые заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата и др.Большую роль при этом играет сепсис. Сепсис - это общее инфекционное заболевание, которое развивается при наличии в организме локального очага инфекции. Основные возбудители: стафилококки, стрептококки и кишечная 22 палочка.Клиническая картина у всех больных одинакова и не зависит от вида возбудителя. Имеется несколько теорий развития сепсиса: 1. токсическая(распространение микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через кровь) 2. неврогенная(рефлекторные нейровегетативные нарушения) 3. инфекционно-аллергическая. Согластно Луковскому и Рыбакову, каждый зуб с некротизированной пульпой окружен периапикальным воспалением, которое является очагом стрептококковой сенсибилизации.Это приводит к аутосенсибилизации организма. Антистрептококковые антитела, соединяясь с антигеном, фиксируются на клетках, что и приводит к появлению гиперергической реакции или поражению отдельных органов. Развивается реакция замедленного типа. Классификация очагово-обусловленных заболеваний По Лукомскому: 1. Заболевания, которые непосредственно связаны со стоматогенным очагом 2. Заболевания, которые стоматогенный очаг сопровождает и пролонгирует 3. Заболевания, при которых связь со стоматогенным очагом не определенная По Овруцкому: 1. Инфекционно-аллергические заболевания стрептококкового происхождения 2. Аутоаллергические заболевания 3. Заболевания, обусловленные лекарственной сенсибилизацией 4. Заболевания, возникшие в результате подавления неспецифической резистентности организма, под длительным воздействием стоматогенного очага. К первой группе относятся : подострый септический эндокардит, неспецифический миокардит, васкулиты, нефриты, коньюктивиты и др. Эти заболевания развиваются очень медленно. Ко второй группе относятся ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый периартерит и др. Третья группа связанна с лечением стоматогенного очага и проявляется эритемой, флебитом, капилляритом, тромбофлебитом. Также возможен коньюктивит, ренит, дерматит, бронхит. В четвертую группу входит большое число заболеваний(легких, сердца, ЖКТ, печени, почек, крови, нервной системы). Клиническая картина В начальной стадии больные отмечают слабость, быструю утомляемость, потливость и сердцебиение. Могут быть боли в области сердца, состояние возбуждения, головные боли, дрожь рук, истощение организма и др. Больные очень чувствительны к изменению погоды. Обьективно наблюдается изменение картины крови, повышение СОЭ, понижение гемаглобина, уменьшение количества эритроцитов, лейкопения. Диагностика Имеется два варианта: 1диагностика очагово-обусловленного заболевания 2 диагностика очага инфекции Обнаружить очаг инфекции довольно сложно из-за скудности клинических признаков. Нужно обращать внимание на разрушенные и депульпированные зубы, зубы с искусственными коронками, на состояние околоверхушечной костной ткани, воспалительные очаги пародонта, язычные и глоточные миндалины, гайморову пазуху. Самый распространенный метод исследования- это гистамино-коньюктивная проба (по Ремке). Суть метода в следующем: в глаз закапывают 1-2 капли гистамина(1:100000 или 1: 500000). При наличии стоматогенного очага наблюдается покраснение слизистой глазного яблока и век, а также выраженное расширение капилляров. Очень часто бывает необходимо проводить одновременно несколько разных исследований. Например, рентген исследование, анализ крови, кожно-аллергические пробы и др. |