биб. Периодонтиты анатомия и физиология периодонта
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Классификация пульпитов. Попытки классифицировать пульпиты предпринимались более 100 лет назад. Одна из первых классификаций – классификация Аркеви – была предложена в 1886 году. Эта классификация содержала 12 разновидностей пульпита острых и хронических форм. После этого было предложено много разных классификаций (Абрикосова, Могильницкого и Евдокимова, Гофунга и др.), однако ни одна из них не нашла широкого применения, так как была либо чересчур громоздкой, либо некоторые диагнозы, которые были включены в эти классификации, такие как, например, гиперемия пульпы, атрофия пульпы, серозное воспаление и т. д., невозможно было диагностировать с помощью одних только клинических данных. В настоящее время принята классификация пульпитов ММСИ (Московского медицинского стоматологического института), в которой различают: 1. Острый пульпит – Pulpitis acuta а) очаговый - Pulpitis acuta focalis б) диффузный - Pulpitis acuta diffusa 2. Хронический пульпит – Pulpitis chronica а) фиброзный - Pulpitis chronica fibrosa б) гангренозный - Pulpitis chronica gangrenosa в) гирептрофический - Pulpitis chronica hypertrophica 3. Обострение хронического пульпита - Pulpitis chronica exacerbata 4. Состояние после частичного и полного удаления пульпы. Каждая из этих форм пульпитов имеет свою клиническую картину и может быть диагностирована на основании субъективных и объективных данных. Международная классификация болезней пульпы: К04. Болезни пульпы и периапикальных тканей. К04.0. Пульпит К04.00 Начальный (гиперемия) К04.01 Острый К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс) К04.03 Хронический К04.04 Хронический язвенный К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип) К04.08 Другой уточненный пульпит К04.09 Пульпит неуточненный К04.1 Некроз пульпы Гангрена пульпы К04.2 Дегенерация пульпы Дентикли Пульпарные кальцификации Пульпарные камни. Патогенез пульпитов. Воспалительные реакции в пульпе зуба протекают так же, как и в любых других тканях. Острое воспаление пульпы проходит следующие стадии: - альтерацию - эксудацию - пролиферацию Острое воспаление пульпы считается реакцией гиперергического типа и является немедленным ответом пульпы на повреждение ее клеток под воздействием этиологического фактора. В результате повреждения клеток в основное вещество пульпы выбрасываются биологически активные вещества ( БАВ), или медиаторы воспаления, к которым относятся, в частности, гистамин и факторы хемотаксиса, то есть переноса нейтрофилов и эозинофилов. Гистамин является вазоактивным амином, вызывающим усиление кровотока (так как вызывает быстрое сокращение гладкой мускулатуры больших кровеносных сосудов), дилатацию и увеличение проницаемости сосудистой стенки капилляров. В результате происходит выход плазмы в основное вещество и образуется экссудат. По мере того, как плазма выходит в окружающие ткани, вязкость крови увеличивается, ток крови замедляется, что дает возможность лейкоцитам фиксироваться к клеточной стенке и проникать через стенку в окружающие ткани. А факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов направляют эти клетки в очаг воспаления, где они осуществляют с макрофагами фагоцитоз микроорганизмов и мертвых клеток. Если на этом этапе прекратится действие внешних раздражителей, вызвавших патологический процесс, возможно обратное развитие воспаления. Эта стадия воспаления соответствует клинике острого очагового пульпита. В случае продолжения воздействия патологического фактора миграция лейкоцитов усиливается. Жизненный цикл этих клеток составляет всего несколько часов. По прошествии этого времени они начинают распадаться с выделением токсических веществ и протеолитических ферментов, приводящих к распаду клеток, волокон и межклеточного вещества. Образуется абсцесс пульпы. По окружности абсцесса наблюдается серозное воспаление, постепенно стихающее к периферии. Эта стадия воспаления соответствует острому диффузному пульпиту. Протеолитические ферменты приводят к распаду не только ткани пульпы, но и предентина полости зуба. По дентинным трубочкам из полости зуба в кариозную полость проникает воспалительный экссудат, причем благодаря действию тех же протеолитических ферментов дренажное отверстие между кариозной полостью и полостью зуба расширяется. Постепенно давление в полости зуба падает, и воспаление из острого переходит в хроническое. При этом часть коронковой пульпы вначале превращается в грануляционную ткань, а затем грануляционная ткань перерождается в фиброзную с большим количеством волокон. Возможна также петрификация пульпы, то есть образование дентиклей и камней. Эта картина соответствует фиброзному пульпиту. Если в пульпу зуба через расширенные дентинные канальцы проникают гнилостные микроорганизмы, то формируется хронический гангренозный пульпит, при котором пульпа перерождается в грануляционную ткань с некрозом по поверхности. Если полость зуба сообщается с кариозной полостью через перфорационое отверстие, то под действием различных раздражающих факторов (химических, механических, термических) происходит разрастание, пролиферация патологической грануляционной ткани, и развивается хронический гипертрофический пульпит. Постепенно эпителий слизистой полости рта мигрирует на поверхность разросшейся грануляционой ткани и формируется полип пульпы. Если по каким-то причинам закрывается дренажное отверстие полости зуба или падает резистентность организма, то в полости зуба начинает накапливаться экссудат и формируются новые абсцессы, что приводит к обострению хронического пульпита. ОСТРЫЕ ПУЛЬПИТЫ Для острых пульпитов характерны следующие признаки: 1) острая «самопроизвольная» боль, то есть боль, возникающая без воздействия внешних раздражителей. Возникновение этих болей объясняется рядом причин: нарушением кровобращения, раздражением нервных окончаний бактериальными токсинами, накапливающимся эксудатом и продуктами распада органических веществ дентина и пульпы, изменениями рН в очаге воспаления. 2) возникновение длительного болевого приступа от действия всех видов раздражителей (механических, химических и температурных), не проходящего после прекращения действия этих раздражителей. При этом боль при пульпите возникает от действия слабых раздражителей, не вызывающих боль в здоровом или пораженном неосложненным каиесом зубе. Так, если здоровый зуб реагирует на температурный раздражитель выше 50-60 0 С и ниже 15-20 0 С, то температурные границы при пульпите сужаются до 28-30 0 С. 3) усиление болей ночью, что также объясняется рядом причин. Во-первых, любая боль ночью воспринимается сильней, чем днем, так как в ночное время парасимпатическая нервная система преобладает над симпатической. Кроме этого, ночью замедляется ритм сердечной деятельности и кровообращения, в результате чего в пульпе накапливаются токсические подукты метаболизма и эксудат, которые раздражают нервные рецепторы, вызывая болевой приступ. 4) приступообразные боли с безболевыми, так называемыми, «светлыми» промежутками, что связано, по-видимому, с периодичностью дренирования токсинов и эксудата по венозной и лимфатической системам. Острый очаговый пульпит. При остром очаговам пульпите воспалительный очаг локализуется в небольшом участке пульпы, находящемся наиболее близко от кариозной полости, обычно в области рога пульпы. Острый очаговый пульпит продолжается 1-2 дня. Жалобы. Больные жалуются на возникновение болей от всех видов раздражителей, не проходящих после прекращения действия раздражителей, а также самопроизвольные боли. Больные отмечают, что продолжительность болевого приступа непродолжительна (10-30 минут), и возникают они всего несколько раз в день, то есть безболевые промежутки длятся несколько часов. Боль локализованная, то есть больные могут правильно указывать болящий зуб. Ночью боли могут усиливаться. Осмотр. На лице внешних изменений (ассиметрии, гиперемии, свища) нет. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба не изменен Зондирование - болезненно по всему дну, но особенно в области рога пульпы. Сообщения между кариозной полостью и пульпарной камерой обычно не наблюдается. Перкуссия - как вертикальная, так и горизонтальная , отрицательна. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба без изменений и безболезненна. Лимфатические узлы также без изменений. Термодиагностика – действие холодной воды или воздуха вызывает боль, которая возникает сразу после действия раздражителя и не сразу проходит после его устранения. ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 12-15мкА с того бугра, в области которого находится очаг воспаления. В других участках пульпы электровозбудимость соответствует норме. Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях изменений нет. Патанатомия острого очагового пульпита. Вначале наблюдается отек и гиперемия пульпы. Значительные изменения наблюдаются в структуре капилляров: увеличивается количество форменных элементов крови в просвете капилляров, близкое их стояние к стенке капилляра. Наблюдается увеличение пиноцитозных пузырьков в цитоплазме эндотелиоцитов, пространства между отдельными эндотелиальными клетками расширены. Коллагеновые волокна отечны, в слое одонтобластов отмечается межклеточный и внутриклеточный отек. Аналогичные изменения наблюдаются и в клетках субодонтобластического слоя. Однако все изменения в пульпе при остром очаговом пульпите являются обратимыми. Дифференциальная диагностика. Острый очаговый пульпит дифференцируют от глубокого кариеса, острого диффузного и хронического фиброзного пульпитов, папиллита (воспаление десневого сосочка). Глубокий кариес. Одинаковые симптомы: 1) боли, возникающие от всех видов раздражителей 2) отсуствие иррадиации болей 3) наличие глубокой кариозной полости, не сообщающейся с полостью зуба. Отличительные признаки: 1) при пульпите имеются самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся ночью, а при кариесе боли возникают только от раздражителей 2) при кариесе боли от раздражителей проходят сразу после прекращения действия раздражителя, а при пульпите спустя некоторое время. Острый диффузный пульпит. Одинаковые симптомы: 1) самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся ночью 2) возникновение длительных болевых приступов от действия раздражителей 3) наличие глубокой кариозной полости, не сообщающейся с полостью зуба Отличительные признаки: 1) боли при очаговом пульпите локализованные, а при диффузном – иррадирующие, то есть больные не могут указывать беспокоящий их зуб 2) болевые промежутки при диффузном пульпите длительнее безболевых, а при очаговом – наоборот 3) ночные боли при остром диффузном пульпите настолько интенсивные, что больные не могут спать 4) при остром диффузном пульпите перкуссия слабоположительна, а при остром очаговом – отрицательна 5) длительность острого очагового пульпита составляет 1-2 дня, а острого диффузного – до 14 дней 6) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в одной точке, а при диффузном – по всему дну 7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите – до 20 мкА, а при остром диффузном – до 30- 45 мкА. Хронический фиброзный пульпит. Одинаковые симптомы: 1) боли, возникающие от раздражителей, не проходящие сразу после прекращения дейстия этих раздражителей 2) зондирование дна кариозной полости болезненное в одной точке Отличительные признаки: 1) при хроническом фиброзном пульпите не возникает самопроизвольных болей 2) при остром очаговом пульпите (за исключением травматического) нет сообщения между кариозной полостью и пульпарной камерой, а при фиброзном хроническом пульпите после проведенной некрэктомии оно, как правило, обнаруживается 3) данные ЭОД при хроническом фиброзном пульпите - до 35-40 мкА, а при остром очаговом – до 20 мкА 4) длительность острого очагового пульпита – 1-2 дня, а хронического фиброзного – до нескольких лет. Если пульпит обнаружен при профилактических осмотрах, то он, как правило, является хроническим Папиллит. Одинаковые симптомы: 1) самопроизвольные боли 2) боли, возникающие от механических раздражителей. Отличительные признаки: 1) наличие при папиллите воспаленного, болезненного и кровоточащего десневого сосочка 2) при папиллите температурные и химические раздражители не вызывают боли. Боль возникает только от механических раздражителей, то есть при попадании пищи между зубами и механической травмы сосочка 3) показатели ЭОД рядом стоящих зубов в норме Острый диффузный пульпит. Воспаление пульпы при очаговом пульпите является обратимым процессом, и при адекватном лечении и достаточно высокой резистентности организма возможно купировать воспаление в пульпе, не прибегая к ее удалению. Однако обычно больные на этой стадии не обращаются к врачу, и острый очаговый пульпит преходит в острый диффузный, то есть воспаление распространяется на всю коронковую и корневую пульпу. Жалобы. Больные жалуются на острые, самопроизвольные и приступообразные боли с небольшими безболезненными промежутками продолжительностью от 10 до 30 минут. Иногда боли не исчезают, а только немного стихают, чтобы начаться с новой силой. Ночью боль усиливается настолько, что пациент не может уснуть. Любой раздражитель вызывает либо приступ боли, либо ее усиление. Иногда при гнойном процессе боль усиливается от горячих раздражителей, а холод может ее успокоить, что связано с сосудосуживающим эффектом. Боль при остром диффузном пульпите не локализованная, то есть часто больные не могут точно указать беспокоящий их зуб. Боль иррадирует по ветвям тройничного нерва: при пульпите верхних зубов – в висок, скуловую, надбровную области, при пульпите нижних зубов – в затылок, ухо, подчелюстную область. Часто боли при пульпите верхних зубов иррадируют на зубы нижней челюсти, и, наоборот. При пульпите фронтальных зубов могут болеть зубы противоположной стороны. Иногда боли распространяются на всю половину головы. Кроме жалоб на боли, больные жалются на неудовлетворительное общее самочувствие, причиной чему становятся бессонница, невозможность приема пищи из-за страха перед приступом боли, а также, иногда, прием большого количества анальгетиков. Осмотр. На лице внешних изменений (ассиметрии, гиперемии, свища) нет. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба не изменен. Зондирование – резко болезненно по всему дну. Сообщения между кариозной полостью и пульпарной камерой обычно не наблюдается. Перкуссия - вертикальная может быть слабо положительной, горизонтальная - отрицательна. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба без изменений и безболезненна. Лимфатические узлы также без изменений. Термодиагностика – действие холодной воды или воздуха вызывает болевой приступ. При остром гнойном пульпите, когда в пульпе серрозный эксудат превращается в гнойный, действие холодной воды может успокоить боль. Боль в этом случае успокаивается также при перфорации дна кариозной полости, так как в этом случае происходит выход эксудата из полости зуба в кариозную полость. ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 30-40мкА , а иногда и до 50-60мкА со всех бугров и по всему дну кариозной полости. Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях изменений нет. Патанатомия острого диффузного пульпита. При этой форме пульпита изменения в пульпе затрагивают все составные элементы и являются необратимыми. В основном веществе пульпы обнаруживается большое количество микроорганизмов, свободно лежащих клеточных органоидов. В одонтобластическом слое наблюдается резко выраженный межклеточный отек. На значительных участках разрушены одонтобласты, сохранившиеся подвержены внутриклеточной дистрофии, цитоплазма одонтобластов местами растворена. Такие одонтобласты являются нежизнеспособными. В субодонтобластическом слое тоже обнаруживается межклеточный отек, связи между пульпоцитами разрушены. Разрушены также связи между пульпоцитами и одонтобластами. В клетках наблюдается вакуолизация, разрывы ядерных мембран. В фибробластах также отмечается вакуолизация цитоплазмы и митохондрий. В центральном слое пульпы отмечается резкое увеличение количества нейтрофилов, эритроцитов, макрофагов и плазмоцитов в виде скоплений. Дифференциальная диагностика. Острый диффузный пульпит дифференцируют с острым очаговым и обострившимся хроническим пульпитами, острым и обострившимся хроническим апикальным периодонтитами, невралгией тройничного нерва, гайморитом, альвеолитом и острым отитом, перикороноритом и затрудненным прорезыванием зуба «мудрости». Острый очаговый пульпит. Одинаковые симптомы: 1)самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся ночью 2) возникновение длительных болевых приступов от действия раздражителей 3)наличие глубокой кариозной полости, не сообщающейся с полостью зуба Отличительные признаки: 1) боли при очаговом пульпите локализованные, а при диффузном – иррадирующие, то есть больные не могут указывать беспокоящий их зуб 2) болевые промежутки при диффузном пульпите длительнее безболевых, а при очаговом – наоборот 3) ночные боли при остром диффузном пульпите настолько интенсивные, что больные не могут спать 4) при остром диффузном пульпите перкуссия слабоположительна, а при остром очаговом – отрицательна 5) длительность острого очагового пульпита составляет 1-2 дня, а острого диффузного – до 14 дней 6) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в одной точке, а при диффузном – по всему дну 7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите – до 20 мкА, а при остром диффузном – до 30-45 мкА. 8) боли не иррадиируют, больной указывает на больной зуб Хронический обострившийся пульпит. Одинаковые симптомы – почти вся клиническая картина, то есть жалобы, некоторые данные осмотра (болезненное зондирование, перкусия, термодиагностика) Отличительные признаки: 1) при обострении хронических пульпитов больные в анамнезе указывают на наличие острых самопроизвольных болей в прошлом 2) при обострении хронических пульпитов цвет зуба изменен 3) при обострении хронических пульпитов при зондировании почти всегда обнаруживается сообщение между кариозной полостью и полостью зуба 4) при остром диффузном пульпите данные ЭОД равны 30-40 мкА, а при обострении хронических пульпитов зависят от формы хронического пульпита, который обострился. При обострении хронического фиброзного пульпита электровозбудимость снижена до 60 мкА, при обострении гангренозного или гипертрофического – от 60 до 90 мкА 5) при обострении хронических пульпитов на рентгенограмме возможно расширение периодонтальной щели (в 30% случаев). Острый и обострившийся хронический периодонтиты. Одинаковые симптомы: 1) острая самопроизвольная продолжительная боль 2) положительная перкуссия. Отличительные признаки: 1) боль при периодонтитах постоянная, а не приступообразная, то есть при периодонтите нет болевых и безболевых промежутков 2) зондирование при периодонтитах безболезненно, при остром диффузном пульпите - резко болезненно 3) при остром диффузном пульпите любой раздражитель вызывает боль, при периодонтитах зуб на раздражители не отвечает 4) перкуссия при периодонтитах всегда резко положительна, а при остром диффузном пульпите слабоположительна 5) при остром периодонтите и обострении хронических периодонтитов электровозбудимость зуба снижена до 100 мкА и выше, а при пульпитах всегда меньше 100 мкА 6) на рентгенограмме при остром диффузном пульпите изменения в периодонте не обнаруживаются, а при острых и, особенно, обострившихся периодонтитах выявляются расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба. Исключение составляет острый периодонтит в стадии интоксикации. 7) при остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита – болезненна. Невралгия тройничного нерва. Одинаковые симптомы: 1) острая приступообразная боль, возникающая при приеме пищи, разговоре, дотрагивании до кожи лица. 2) боли иррадиируют Отличительные признаки: 1) боли в ночное время отсуствуют или возникают только при случайном прикосновении одеала или подушки к больному участку кожи лица (к триггерным зонам). 2) при невралгии химические и температурные раздражители не вызывают приступ боли, боль возникает от различных движений мышц лица и при прикосновении к коже лица. 3) типичный приступ боли при невралгии тройничного нерва длится от 10 секунд до 2-3 минут, при этом боль мгновенно достигает максимальной интенсивности и постепенно проходит через 20-30 секунд. За приступом следует светлый период, в течение которого вызвать болевой приступ уже невозможно (рефрактерный период). 4) В случае отсуствия больных зубов дифдиагностику провести не представляет труда. При наличие же зубов с кариозными полостями, нужно использовать метод исключения, то есть провести санацию всех зубов, способных вызвать пульпитные боли. Гайморит. Одинаковые симптомы: 1) сильные боли в области зубов верхней челюсти. Отличительные признаки : 1) для гайморита характерно ухудшение общего состояния с повышением температуры тела, головными болями 2) затрудненное носовое дыхание и гнойные выделения из носа 3) тяжесть и распирание в области верхнечелюстной пазухи при наклоне головы и резкой смене положения 4) диагностике помогает рентгенисследование гайморовых пазух и другие методы обследования, применяемые в оториноларингологии. Альвеолит. Одинаковые симптомы: 1) сильные приступообразные, самопроизвольные, иррадирующие боли. Отличительные признаки: 1) наличие лунки от недавно удаленного зуба. При этом в лунке не обнаруживается кровяного сгустка, слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, при пальпации резко болезненна. Стенки лунки покрыты серым налетом с характерным гнилостным запахом. 2) боли не связаны с действием температурных раздражителей 3) после кюретажа лунки и противовоспалительного лечения боль проходит Острый отит. Одинаковые симптомы: 1) боль в области уха Отличительные признаки: 1) при нажатии на сосцевидный отросток или козелок уха боль при отите усиливается, а при пульпите – нет. Перикоронорит и затрудненное прорезывание зуба «мудрости». Одинаковые симптомы: 1) острые самопроизвольные боли Отличительные признаки: 1) затрудненное открывание рта (тризм) 2) болезненная пальпация десны в области третьего моляра 3) при осмотре выявляется отечная воспаленная десна в проекции третьего моляра 4) рентгенография выявляет зуб мудрости в стадии прорезывания. |