биб. Периодонтиты анатомия и физиология периодонта
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Состояния после полного или частичного удаления пульпы. Диагноз «состояния после полного удаления пульпы» ставится при обращении пациента к стоматологу по поводу выпадения пломбы в ранее депульпированном зубе, при этом зуб не болит, герметизм каналов не нарушен, перкуссия отрицательна, переходная складка в области данного зуба в норме, на рентгенограмме в периапикальных тканях изменений нет. Если же хотя бы один из перечисленных признаков не соответствует описанному, то диагноз уже меняется. Диагноз «состояния после частичного удаления пульпы» ставится при выпадении пломбы из зуба, ранее леченного методом витальной ампутации (например, в детском возрасте во время формирования корней), при этом данные ЭОД подтверждают жизнеспособность корневой пульпы и на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет. ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ В настоящее время методы лечения пульпитов можно разделить на две группы: консервативные и хирургические. К консервативным методам лечения относятся - биологический метод - метод витальной ампутации. К хирургическим относятся методы - витальной экстирпации - девитальной экстирпации - девитальной ампутации - комбинированный Биологический метод лечения предусматривает полное сохранение пульпы, как коронковой так и корневой, то есть лечение воспаленной пульпы с помощью лекарственных препаратов без последующего её удаления. Метод витальной ампутации предусматривает удаление только коронковой пульпы и сохранение жизнеспособной корневой. Метод витальной экстирпации - это удаление всей пульпы под анестезией, то есть без предварительной её некротизации. Метод девитальной экстирпации предусматривает удаление всей пульпы после предварительной её некротизации, то есть девитализации. Метод девитальной ампутации – это удаление только коронковой части девитализированной пульпы, и последующая мумификация корневой её части. Комбинированный метод предусматривает девитализацию пульпы, удаление коронковой её части, а также удаление пульпы из хорошо проходимых каналов и её мумификацию в труднопроходимых или непроходимых каналах. Биологический метод лечения пульпитов. Биологический метод лечения пульпита – это метод, при котором пульпа полностью сохраняется в жизнеспособном состоянии. Это возможно только при обратимых формах воспаления пульпы. Показаниями для проведения биологического метода являются: а) острый очаговый пульпит б) травматический пульпит (случайное обнажение пульпы при препарировании кариозной полости или зуба под коронку, отломе коронки зуба при травме). Для успешного результата лечения необходимы следующие условия: 1) молодой возраст (до 28 лет) 2) отсуствие сопутствующих тяжелых хронических заболеваний ( гипертоническая болезнь, атеросклероз, диабет, авитаминозы, пародонтиты и пародонтозы), а также острых респираторных заболеваний накануне и во время лечения 3) низкая интенсивность кариеса 4) отсуствие изменений на рентгенограмме в области верхушки корня 5) кариозная полость не должна располагаться в пришеечной области, так как воспаление коронковой пульпы быстро переходит в корневую, а также очень сложно технически выполнить данный метод лечения из-за малой глубины кариозной полости для наложения многослойных прокладок 6) зуб не подлежит протезированию. 7) при случайном обнажении пульпы лечение должно быть выполнено не позднее 48 часов с момента повреждения, чтобы избежать массивного проникновения микрофлоры в пульпу 8) размер вскрытого участка пульпы не должен превышать 1мм в диаметре. Статистический подсчет показывает, что успех лечения при травматических пульпитах составляет 90 % случаев, а при острых очаговых пульпитах - 30-40 %. Это объясняется тем, что при травматических пульпитах пульпа не воспалена и в ней нет обсеменения микроорганизмами. Биологический метод лечения пульпитов позволяет с помощью лекарственных препаратов ликвидировать вопаление в пульпе и стимулировать дентинообразование. Причем лекарственные препараты можно накладывать непосредственно на обнаженную пульпу – метод прямого покрытия пульпы, или на дентин дна кариозной полости – метод непрямого покрытия пульпы. В качестве лекарственных препаратов используют цинк-эвгенольную пасту, препараты гидроокиси кальция, глюкокортикоиды, сульфаниламиды, ферменты. Раньше для биологического метода лечения пульпита широко использовали антибиотики. Однако результаты исследований показали, что под действием антибитиков воспаление в пульпе приобретает хронический характер, так как малые дозы антибиотиков приводят к появлению антибиотикоустойчивых штаммов бактерий, подавляют фагоцитарную активность клеток пульпы и угнетают деятельность одонтобластов. Вообще современная медицина считает недопустимым применение антибиотиков в малых дозах независимо от области использования. Для ликвидации воспаления в пульпе можно использовать глюкокортикоиды, которые оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и болеутоляющее действие. Однако глюкокортикоиды используют на короткий срок (1-2 дня), так как при длительном действии они способны угнетать дентиногенез. Через 1-2 дня их заменяют на препараты слабого, но длительного действия. В основном это препараты гидроокиси кальция или цинк-эвгенольная паста. Очень хорошие результаты дает сочетание этих двух препаратов: на пульпу или дно кариозной полости накладывается паста на основе гидроокиси кальция, а сверху цинк-эвгенольная паста, позволяющая герметично закрыть дентин. Этапы биологического метода лечения пульпита. 1. Обезболивание. 2. Механическая обработка кариозной полости острыми шаровидными стерильными борами, которые постоянно меняются по мере приближения к пульпе. На этом этапе удаляется весь инфицированный размягченный дентин. 3. Медикаментозная обработка кариозной полости теплыми антисептиками низких концентраций, ферментами. Для этих целей можно использовать 0,01-0,03 % раствор хлоргексидина, 0,02 % раствор фурациллина, растворы трипсина, лизоцима, химотрипсина и др. 4. Высушивание кариозной полости стерильными ватными шариками или слабой струей воздуха. 5. Наложение лечебной прокладки. В первое посещение необходимо в качестве лечебной прокладки использовать препараты сильного, но кратковременного действия, например, глюкокортикоиды в сочетании с сульфаниламидами. Кариозную полость герметично закрывают временной пломбой. 6. Наложение постоянной пломбы. Через 1-2 дня глюкокортикоиды заменяют на лечебные прокладки с гидроокисью кальция или цинк-эвгенольной пастой, поверх которой накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба. Даже при соблюдении строгих показаний к проведению биологического метода вероятность осложнений составляет от 10 до 70 % случаев в зависимости от диагноза. При этом, поскольку воспалительные процессы в пульпе зуба склонны к бессимптомному течению, то сразу же после лечения, а иногда и в течение некоторого времени пациент может не предъявлять никаких жалоб. Нередко только через 2-3 года становится ясно, что оно закончилось неудачно. В связи с этим пациенты, леченные этим методом должны встать на диспансерный учет и проходить контрольные осмотры через 3, 6, и 12 месяцев после лечения и далее 1 раз в год. Оценка отдаленных результатов проводится на основании проверки чувствительности зуба при помощи ЭОД, рентгенологического и клинического обследований. В течение года показатели ЭОД должны восстановится до 2-12 мкА. На рентгенограмме тщательно оценивают ширину корневого канала, сравнивая ее либо с рентгенограммой того же зуба до лечения, либо с одноименным зубом противоположной стороны. Прогрессирующая облитерация корневого канала может свидетельствовать о том, что пульпа жива, однако воспалена, то есть результаты лечения неудачны. Расширение ширины корневого канала указывает на некроз пульпы, в результате которого отложение вторичного дентина на стенках канала прекращается. И, конечно, о неудачном результате лечения свидетельствуют очаги деструкции костной ткани в периодонте. Во всех этих случаях проводится эндодонтическое лечение, то есть депульпация и обтурирование корневого канала с последующим пломбированием кариозной полости. Метод витальной ампутации. Метод витальной ампутации, или пульпотомия – это сохранение жизнеспособной пульпы в корневых каналах после удаления коронковой пульпы. Метод основан на способности пульпы к репаративным процессам. Показаниями к проведению метода витальной ампутации являются: 1) острый очаговый пульпит 2) травматический пульпит 3) зубы с несформированными корнями 4) хронический фиброзный пульпит (электровозбудимость пульпы до 40 мкА) Для успешного результата лечения необходимы те же условия, что и при проведении биологического метода лечения пульпитов, то есть молодой возраст, отсуствие сопутствующих тяжелых хронических заболеваний, а также острых респираторных заболеваний накануне и во время лечения, низкая интенсивность кариеса, отсуствие изменений на рентгенограмме в области верхушки корня, зуб не подлежит протезированию. Однако, в отличие от биологического метода, метод витальной ампутации можно проводить при кариозных полостях, расположенных в пришеечной области. Чаще всего метод витальной ампутации применяется в многокорневых зубах, потому что в этих зубах граница между корневой и коронковой пульпой более выражена и находится на уровне устьев корневых каналов. Иногда удаляется также и часть корневой пульпы на разном уровне длины канала – метод глубокой витальной ампутации. Это делается в зубах с незавершенным формированием корня с целью частично сохранить корневую пульпу. Этапы лечения методом витальной ампутации. 1. Обезболивание. 2. Препарирование кариозной полости с соблюдением всех правил асептики и антисептики, раскрытие пульпарной камеры. 3. Ампутация коронковой полости стерильными шаровидными борами, установленными в турбинном наконечнике, или острым экскаватором. 4. Промывание полости зуба теплыми нераздражающими антисептиками (0,02 % раствор фурацилина, 0,5 % раствор перекиси водорода) или стерильным физиологическим раствором. 5. Остановка кровотечения из устьев каналов прижатием пульпы стерильным ватным или марлевым шариком. Кровотечение можно остановить также раствором адреналина, гемостатической губкой, любым анестетиком с вазоконстриктором или методом электрокоагуляции. 6. Наложение на устья каналов пасты с одонтотропным действием, в основном это пасты на основе гидроокиси кальция. 7. Покрытие гидроокиси кальция цинк-эвгенольной пастой, стеклоиономерным цементом и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой, обеспечивающей надежную обтурацию зуба. Исход лечения пульпитов методом витальной ампутации во многом зависит от способности врача определить, локализуется ли воспаление только в коронковой части зуба или же оно распространяется и на корневую пульпу. Так как достоверно определить это клиническими методами исследования довольно проблематично, то достоверность диагностики составляет в лучшем случае 40 %. Таким образом прогноз лечения относительно низкий, и поэтому, витальная ампутация не может использоваться в виде метода лечения воспалительных заболеваний пульпы в зубах с завершенным формированием корней. Витальная ампутация может считаться методом выбора при травматическом пульпите, когда невозможно провести полное сохранение пульпы, а также как временный метод лечения воспалений пульпы зубов с незавершенным формированием корня. При этом лечение возможно даже в случае затрудненной диагностики, поскольку формирование верхушки корня может осуществляться даже при хроническом воспалении пульпы. Оценка отдаленных результатов после витальной ампутации проводится через 3, 6, 12 месяцев после лечения и далее 1 раз в год. Данные ЭОД в этом случае мало эффективны, поскольку пульпа срезана ниже уровня шейки зуба. Единственным инормативным методом обследования является рентгенисследование. По данным рентгенографии оценивается наличие и состояние дентинного мостика, образовавшегося на поверхности сохраненной пульпы, а также ширина корневого канала. Ширину корневого канала сравнивают с шириной канала одноименного зуба с противоположной стороны. Расширение канала, его петрификация, внутренняя резорбция являются очевидными признаками развития хронического воспаления. Во всех этих случаях проводится экстирпация пульпы. Метод витальной экстирпации пульпы. Витальная экстирпация пульпы – это удаление всей пульпы (и коронковой, и корневой) под анестезией, без предварительной её некротизации. Метод показан при лечении всех видов пульпитов, а также при неудачных попытках консервативного лечения пульпитов. Единственные ограничения могут быть связаны с анатомическими особенностями зубов, создающими технические сложности при выполнении манипуляций, аллергическими реакциями на анестетики, боязнью инъекционной анестезии. Этапы лечения пульпитов методом витальной экстирпации: 1. Обезболивание. 2. Препарирование кариозной полости – удаляется полностью весь размягченный инфицированный дентин. 3. Вскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы. 4. Удаление корневой пульпы. 5. Измерение рабочей длины зуба. 6. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов ( расширение устья канала, его прохождение, расширение и формирование). 7. Окончательное промывание и высушивание корневых каналов. 8. Обтурация корневых каналов. 9. Постоянное пломбирование зуба. Лечение пульпитов методом витальной экстирпации можно проводить в одно посещение, а можно и в два: в первое посещение проводится эндодонтическое лечение, а во второе – ставится постоянная пломба. Метод витальной экстирпации на сегоднящний день является наиболее оптимальным методом лечения, дающим при правильном его выполнении исключительно благоприятный прогноз лечения до 95 %. Однако и при соблюдении всех правил выполнения, возможны осложнения, поэтому через 6 и 12 месяцев после лечения, а при необходимости и далее 1 раз в год следует проводить контрольные осмотры (рентгенисследования). Метод девитальной экстирпации пульпы. Метод девитальной экстирпации - это удаление всей пульпы после её девитализации, то есть некротизации. Показаниями к этому методу являются пульпиты, которые невозможно вылечить витальными методами в силу различных объективных причин ( непереносимость анестетиков, боязнь инъекции, недостаточная эффективность анестезии и др.). Для некротизации пульпы используют препараты мышьяковистого ангидрида и параформальдегид. Мышьяковистый ангидрид был впервые предложен для девитализации пульпы в 1836 году Спунером и используется до сегодняшнего дня в качестве альтернативы при невозможности проведения иньекционного обезболивания. Мышьяковистая кислота является сильным цитоплазматическим ядом и при контакте с обнаженной пульпой вызывает деструкцию (разрушение) её ткани. Для этого достаточно очень небольшой дозы, равной 0,0006-0,0008 граммов. Мышьяковистая кислота используется в виде паст, в состав которых кроме мышьяковистой кислоты входят антисептики (тимол, эвгенол), обезболивающие вещества (кокаин, анестезин) и вяжущие средства. Пример прописи мышьяковистой пасты: Rp: Acidi arsenicosi 3,0 Thymoli Cocaini hydrochloridi ana 0,5 Misce fiat pasta. D.S . Паста для некротизации пульпы. Такая паста накладывается на вскрытый рог пульпы однокорневых зубов на 24 часа, а многокорневых – на 48 часов. Дозировка осуществляется на глаз, приблизительно равной размеру головки самого маленького шаровидного бора ( бора № 1). Сверху рыхло накладывается ватный шарик, смоченный эвгенолом и отжатый. Кариозная полость временно закрывается водным дентином. Так как дентин-паста затвердевает долго, и возможна утечка мышьяковистой пасты на десну, с последующим её некрозом, то дентин-паста для изоляции мышьяковистой пасты не используется. Существуют мышьяковистые пасты пролонгированного действия, которые накладываются на срок 1-2 недели (однокорневые зубы – 1 неделя, многокорневые – 2 недели). Пример прописи такой пасты: Rp: Acidi arsenicosi 5,0 Acidi tannici 2,5 Oleosi cariophyllori q.s. Misce fiat pasta. D.S . Паста для замедленной некротизации пульпы. Вместо мышьяковистой пасты для девитализации пульпы можно использовать параформальдегид, который при температуре тела медленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальдегида, вызывающего обезвоживание и мумификацию пульпы. Rp: Paraformaldegidi 9,0 Anaesthesini 1,0 Eugenoli q.s. Misce fiat past а D.S . Паста для замедленной некротизации пульпы. Пасту на основе параформальдегида накладывают также на 1-2 недели. Этапы лечения пульпитов методом девитальной экстирпации: Лечение пульпитов методом девитальной экстирпации проводится в два посещения. Первое посещение. 1. Предварительная некрэктомия кариозной полости экскаватором и вскрытие рога пульпы острым зондом или шаровидным борчиком. Для уменьшения болезненности на дно кариозной полости можно на некоторое время поместить ватный шарик с анестетиком для аппликационной анестезии. 2. Наложение на вскрытый рог пульпы девитализирующей пасты и ватного шарика с эвгенолом. 3. Временное закрытие кариозной полости водным дентином. После наложение мышьяковистой пасты возможно усиление болей в первые 2 часа, о чем обязательно предупреждается пациент. Пациента также предупреждают о том, что обязательно нужно явиться в назначенный день для продолжения лечения, так как более длительная экспозиция мышьяковистой пасты в зубе приводит к возникновению токсического мышьяковистого периодонтита, очень трудно поддающегося лечению. Второе посещение. Удаление временной пломбы и окончательное препарирование кариозной полости – удаляется полностью весь размягченный инфицированный дентин. 2. Вскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы. 3. Экстирпация корневой пульпы. 4. Измерение рабочей длины зуба. 5. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов ( расширение устья канала, его прохождение, расширение и формирование). |