биб. Периодонтиты анатомия и физиология периодонта
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Лечение В первую очередь необходимо устранить стоматогенный очаг. Если это воспаление зуба, то нужно провести его экстерпацию с последующим лечением.Ампутация противопоказана. Зубы показано удалять в тех случаях, когда невозможно осуществить полноценное лечение (в основном при периодвнтитах), что связанно с иммунным состоянием организма или топографией зуба. Удаление зуба производится в период ремиссии очагово-обусловленного заболевания. При наличии пародонтальных очагов и разрушенных зубов , лечение начинают с консервативных методов, и только в случае неудачи проводят хирургическое вмешательство.Эффективность лечения видна через 3-6 месяцев. 23 РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА Киста – это опухолевидное образование, в переводе с латинского означает “пузырь”. По некоторым признакам киста схожа с опухолью, а по некоторым – отличается от нее. Схожесть заключается в неукротимом, неконтролируемом со стороны организма росте, а отличие – в дифференцированности клеточных элементов. До настоящего времени остается спорным вопрос о происхождении эпителия в оболочке кисты. Одни авторы считают, что эпителиальные элементы проникают в гранулему по свищевому ходу из покровного эпителия СОПР, другие – за счет погружного роста эпителия десны в результате воспалительного процесса. Существует также теория, что эпителиальная выстилка кист возникает вследствие разрастаний эпителиальных остатков зубообразовательной пластинки (островки Маляссе). Пат.анатомия. Киста имеет оболочку, в которой различают наружный слой, представленный плотной фиброзной соединительной тканью, и внутренний слой – из многослойного плоского неороговевающего эпителия. Содержимое кисты состоит из серозной жидкости с большим количеством холестерина, вследствие чего оно имеет желтый цвет. Эпителий оболочки кисты вырабатывает кистозную жидкость. Давление внутри кисты может колебаться от 10 до 80 мм рт.ст. Костный участок, прилежащий к кисте, подвергается атрофии и резорбируется. Клиника. В начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Болевой симптом не характерен. Функциональные нарушения могут проявляться при наличии кист больших размеров. Основным клиническим признаком кисты является выбухание кости в области челюсти, которое медленно и безболезненно увеличивается. Осмотр. Со стороны кожных покровов изменений нет. При пальпации обнаруживается твердая ограниченная припухлость челюсти. Под влиянием давления растущей кисты кость челюсти истончается, становится податливой, и пальпация сопровождается характерным пергаментным хрустом (симптом Дюпюитрена). Этот симптом обнаруживается у лиц старше 12 лет. У детей он может отсутствовать по причине эластичности челюстных костей. Проявление этого симптома обусловлено возникающими под воздействием внешнего давления микропереломами в кортикальном слое кости челюсти. У пациентов более молодого возраста вместо вышеупомянутого симптома при пальпации может возникать ощущение как при надавливании на резиновую игрушку. При полном рассасывании наружной костной стенки ощущается флюктуация. В полости рта обнаруживаются 1 или 2 разрушенных или пломбированных зуба. Как правило, зубы, расположенные около кисты, смещаются, их корни расходятся, коронки, наоборот, конвергируют друг к другу. Киста может явиться причиной деформации зубных рядов и ретенции отдельных зубов. На слизистой оболочке существенных изменений не наблюдается, иногда может быть выражен сосудистый рисунок. Кисты фронтальных зубов нижней челюсти растут в вестибулярном направлении, а в области жевательных зубов – и в вестибулярном и в оральном направлениях, придавая челюсти веретенообразный вид. Кисты центральных и боковых резцов верхней челюсти растут в направлении неба или в полость носа, образуя выпячивание слизистой оболочки (подушечка Гербера). Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом при диагностике околокорневых кист. На рентгенограмме околокорневая киста выявляется в виде ограниченного круглого или овального очага разрежения кости с четкими границами, связанного с корнем одного из зубов. Если киста врастает в гайморову пазуху, то в данном направлении на рентгенограмме ее граница исчезает. В этих случаях следует провести контрастную рентгенографию ( желательно провести рентгенографию в двух проекциях: фас и анфас). Для этого пунктируют полость кисты, отсасывая ее содержимое, и в полость кисты вводят контрастное вещество ( йодолипол). Пункция также имеет диагностическое значение. При пункции кисты получают жидкость желтоватого цвета с кристаллами холестерина. Кисты могут осложняться ( инфицироваться), приобретая клиническую картину, характерную для периостита или остеомиелита. Киста может явиться причиной спонтанных, патологических переломов челюстей. При кисте цвет зуба почти всегда изменен. Лечение хирургическое – цистотомия, цистэктомия. ПУЛЬПИТЫ Пульпа зуба: анатомо-гистологическое строение и функции. Пульпа зуба (pulpa dentis) находится в полости зуба (cavum dentis), или пульпарной камере, и делится на коронковую и корневую части. Коронковая часть располагается в коронковой полости (cavum coronare) , а корневая часть - в корневом канале (canalis radicis dentis). В однокорневых зубах коронковая пульпа без резких границ переходит в корневую, а в многокорневых зубах эти две части пульпы отграничены друг от друга сужающимся устьем корневых каналов. По форме пульпа зуба повторяет очертания полости зуба и в коронковой части имеет выпячивания – рога пульпы, соответствующие бугоркам жевательных и зубчикам фронтальных зубов. По гистологическому строению пульпа зуба является рыхлой соединительной тканью, состоящей из клеток, волокон, основного (межклеточного) вещества, с включенными в нее сосудами и нервами. Основное вещество пульпы. Основное вещество пульпы имеет желеобразную консистенцию и состоит из муко- и гликопротеинов и мукополисахаридов. Муко- и гликопротеины представляют собой соединение гликозамингликанов с белками. Гликозамингликаны выполняют защитную функцию в отношении клеток пульпы и кровеносных сосудов. Из мукополисахаридов превалируют гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты. Кислые мукополисахариды обеспечивают все основные свойства межклеточного вещества пульпы, в частности его вязкость и проницаемость. Кроме того, что основное вещество пульпы является матриксом, в котором находятся клетки, волокна и кровеносные сосуды, оно играет огромную роль также и в обмене веществ пульпы. Для того чтобы попасть в клетки пульпы, питательные вещества из кровеносных сосудов сперва растворяются в основном веществе, и, таким же образом, вещества, выделенные клеткой, проходят через основное вещество, чтобы попасть в кровеносные сосуды. Волокна пульпы. Из волокон, свойственных соединительной ткани, в пульпе представлены лишь коллагеновые и ретикулярные (аргирофильные). Эластических волокон в пульпе не обнаружено. Коллагеновые волокна имеют обычное для них строение. В коронковой пульпе волокон меньше и они имеют диффузное расположение, а в корневой - количество волокон больше, и расположение их пучковое, причем пучки волокон идут параллельно нервам и кровеносным сосудам, формируя для них своеобразные муфты-оболочки. Клетки пульпы. Клетки пульпы расположены слоями. Различают слои - периферический, или одонтобластический - бесклеточный слой Вейля - подповерхностный, или субодонтобластический - центральный. 1. Периферический, или одонтобластический слой пульпы образован специфическими, присущими только для пульпы клетками – одонтобластами, расположенными в 2-4 ряда. В корневой пульпе слой одонтобластов более тонкий, чем в коронковой пульпе, причем сами клетки здесь имеют меньшие размеры и лежат очень тесно. Одонтобласты представляют собой клетки вытянутой формы с базофольной цитоплазмой, имеющие тело и отростки: периферические и центральные. Длинные периферические, или дентинные отростки (волокна Томса) проникают в дентиновые канальцы и достигают дентино-эмалевого соединения, а некоторые даже проникают в эмаль в виде эмалевых веретен. Центральные короткие отростки (один-два) направлены к центру пульпы. Одонтобласты имеют ядро и клеточные органоиды. Ядро одонтобластов ограничено ядерной оболочкой, состоящей из внутренней и наружной мембран. Клеточные органоиды представлены цитоплазматической сетью и пластинчатым комплексом Гольджи, митохондриями и рибосомами. Рибосомы участвуют в процессе синтеза белка в цитоплазме, митохондрии обеспечивают одонтобласты необходимой им энергией. Снаружи одонтобласт окружен цитоплазматической мембраной, причем там, где мембраны соседних одонтобластов сближаются, обнаружены соединения десмосомного типа. Эти соединения позволяют одонтобластам обьединяться в синтиций и вырабатывать единый ответ на воздействие раздражителей. Цитоплазматическая мембрана, покрывающая тело клетки, без всякого перерыва продолжается в ее отростки. 2. Бесклеточный слой Вейля состоит из волокон и отростков клеток. Некоторые авторы считают, что этот слой обнаруживается только в гистологических препаратах пульпы и является следствием сморщивания пульпы при ее обработке. Другие же авторы указывают на реальное существование этого слоя. Он хорошо выражен в коронковой пульпе и в гистологических препаратах имеет вид светлой полоски. 3. Субодонтобластический слой содержит пульпоциты, или звездчатые клетки. Звездчатую форму этим клеткам придают многочисленные длинные отростки, которые связывают клетки друг с другом и с одонтобластами при помощи десмосом. Есть мнение, что звездчатые клетки выполняют роль «преодонтобластов», то есть при необходимости могут превращаться в одонтобласты. Однако научного потверждения эта теория пока не получила. 4. Центральный слой содержит фибробласты, гистиоциты, плазмоциты, лимфоциты, гранулоциты и адвентициальные клетки. Фибробласты являются превалирующими по количеству клетками центрального слоя пульпы. По форме они похожи на пульпоциты, то есть имеют тело и длинные многочисленные отростки. Основной функцией фибробластов является образование коллагеновых волокон и основного вещества пульпы. Гистиоциты, или оседлые макрофаги – клетки неправильной формы, которые при необходимости могут активизироваться и превращаться в подвижных макрофагов, активно фагоцитирующих бактерии и инородные вещества. Плазмоциты - округлые или овальные клетки, основная функция которых – синтез антител. Лимфоциты также имеют овальную или округлую форму и выполняют защитную функцию. Адвентициальные клетки расположены по ходу сосудов и, в случае необходимости, могут трансформироваться в гистиоциты и фибробласты. Тучные клетки в пульпе не обнаружены. Кровоснабжение пульпы. Кровоснабжение пульпы осуществляется из a. maxilaris interna. Пульпа зубов верхней челюсти получает питание от a. infraorbitalis веточками r. dentalis aa. аlveolaris superioris et posterioris. Пульпа зубов нижней челюсти обеспечивается питанием от rr. dentalis a. alveolaris inferior. Пульпа зуба имеет основные и дополнительные источники кровоснабжения. Первые в виде одной или, реже, двух артериол входят в полость зуба через апикальное отверстие корневого канала, вторые попадают в полость зуба через перфоранты, то есть через дополнительные боковые отверстия, которых особенно много в области верхушки корня (дельтовидные разветвления). В корневой пульпе основные и дополнительные кровеносные сосуды, разветвляясь, образуют многочисленные анастомозы. Сосуды, входящие в пульпу зуба, имеют диаметр до 100 мкм, тонкие стенки без эластичных мембран и с одним слоем гладких миоцитов. То есть по морфологическим признакам входящие сосуды пульпы являются артериолами. В полости зуба они делятся на прекапилляры, от которых отходят капилляры. Капилляры в корневой пульпе создают два сплетения: - субодонтобластическое – находится в субодонтобластическом слое - центральное – находится в центральном слое. Отток крови из капиллярной сети осуществляется по посткапиллярам, переходящим в венулы, которые, в свою очередь переходят в две-три вены, выходящие из апикального отверстия корня и включающиеся в сосудистое сплетение периодонта. Относительно лимфатической системы пульпы зубов в литературе имеются различные данные. Одни авторы считают, что в пульпе имеются лимфатические капилляры, другие отрицают их наличие, утверждая, что отток лимфы из пульпы зубов осуществляется экстраваскулярно по межклеточным пространствам. Иннервация пульпы. Нервные волокна проникают в пульпу зубов через апикальное отверстие корня вместе с кровеносными сосудами, образуя сосудисто-нервный пучок. Проникающие в пульпу зуба волокна являются волокнами миелинового типа. Постепенно, продвигаясь к коронковой пульпе, нервные волокна становятся тоньше, миелиновая оболочка исчезает, и в коронковой пульпе встречаются только безмиелиновые волокна и нервные окончания. В субодонтобластическом слое нервные волокна образуют нервное сплетение Рашкова. Некоторые безмиелиновые волокна покидают сплетение и, достигая одонтобластического слоя, проникают в трубочки дентина, располагаясь вдоль отростков одонтобластов. Безмиелиновые волокна состоят из аксоплазмы, аксолеммы и окружены леммоцитами, или швановскими клетками. Миелиновые волокна содержат, кроме этого миелиновую оболочку. Пульпа зубов верхней челюсти- n.alveolaris superior posterior, media et anterior /n.infraorbitalis/. Пульпа зубов нижней челюсти обеспечивается – n.alvelaris inferior /n.mandibularis/. Функции пульпы. Трофическая функция. Трофическая функция пульпы осуществляется за счет богатого кровоснабжения и межклеточного вещества, посредством которого питательные вещества проникают из капилляров в клетки пульпы, а продукты метаболизма, наоборот, из клеток в венозную сеть. Питание дентина также происходит, в основном, за счет пульпы, точнее дентинных отростков одонтобластов. С возрастом трофическая функция пульпы снижается, что, возможно, способствует развитию таких патологических процессов в твердых тканях зубов, как стирание, клиновидные дефекты, эрозии зубов и др. Пластическая функция. Пластическая функция осуществляется одонтобластами и фибробластами. Одонтобласты участвуют в образовании дентина на протяжении всей жизни человека. Фибробласты же являются клетками, образующими коллагеновые волокна пульпы. Защитная функция. Защитную функцию осуществляют клетки центрального слоя: плазмоциты и гистиоциты. Плазмоциты вырабатывают антитела, а гистиоциты при патологических процессах превращаются в подвижных макрофагов и фагоцитируют бактерии и инородные вещества. В защитной функции участвуют также одонтобласты и фибробласты. Одонтобласты в ответ на патологическое раздражение откладывают третичный, или заместительный дентин. А фибробласты способны образовывать фиброзную капсулу вокруг патологического очага. Возрастные и дистрофические изменения в пульпе. Пульпа зуба в течение всей жизни подвергается определенным изменениям. Так как одонтобласты откладывают вторичный дентин на протяжении всей жизни человека, то, постепенно, с возрастом происходит уменьшение размеров полости зуба, особенно в корневой части. Кроме этого в пульпе уменьшается количество клеток и увеличивается количество волокон, наблюдается фиброз, петрификация. Кроме возрастных, в пульпе зуба могут происходить и другие морфологические изменения, связанные с действием на зуб неблагоприятных факторов. К ним относятся: - вакуолизация одонтобластов - ретикулярная дистрофия пульпы - петрификация пульпы. Вакуолизация одонтобластов начинается с образования вакуолей в митохондриях, затем вакуоли образуются в цитоплазме одонтобластов, позже появляются очаги цитолиза, а затем вместо клеток обнаруживаются лишь полости, заполненные жидкостью. Ретикулярная дистрофия пульпы характеризуется распространением процесса вакуолизации на все слои одонтобластов и других клеток пульпы. При этом пульпа напоминает сеть, ячейки которой заполнены жидкостью. Петрификация пульпы происходит при отложении в ней минеральных веществ, что может быть ответом на раздражение или следствием патологических изменений. Петрификация может быть диффузной и локальной. При локальной петрификации образуются дентикли, один или несколько. Дентикли могут быть различной формы и величины. По расположению различают дентикли - свободнолежащие, т.е. не свазанные со стенкой полости зуба - пристеночные, т.е. примыкающие к стенке полости зуба - облитерирующие, т.е. заполняющие полость зуба, чаще коронковую ее часть - интерстициальные, которые в процессе образования вторичного и третичного дентина оказались внутри этого дентина. По строению дентикли бывают - высокоорганизованными, т.е. похожими на дентин - низкоорганизованными. Дентикли могут явиться серьезным препятствием при эндодонтическом лечении зубов. Кроме этого они могут, находясь рядом с нервным волокном, ущемить его и стать причиной сильных болей невралгического характера. Воспаление пульпы – пульпиты. Этиология пульпитов. Развитие воспалительной реакции пульпы, то есть пульпитов, может быть вызвано целым рядом этиологических факторов. С точки зрения клинической практики, по этиологическому фактору пульпиты можно разделить на следующие три группы: 1. Инфекционные 2. Травматические 3. Ятрогенные, то есть возникшие в результате стоматологического лечения - качественного или некачественного. 1. Инфекционные пульпиты. Причиной воспаления пульпы в этом случае являются микроорганизмы, которые чаще всего проникают в полость зуба из кариозной полости через дентинные канальцы, перфорационное отверстие на дне кариозной полости, реже - через апикальное отверстие с кровотоком и лимфотоком или из пародонтального кармана. Микроорганизмы могут проникать в пульпу зуба через дентинные канальцы также при обнажении дентина, который может наблюдаться при повышенной стираемости эмали, а текже через трещины эмали зубов. Микрофлора при пульпите является досаточно полиморфной. Некоторые авторы выделяют до 19 видов микроорганизмов встречающихся в воспаленной пульпе: стафилококки (золотистый, белый, желтый), стрептококки (гемолитический, зеленящий, негемолитический), гнилостные микробы, палочки, фузоспирохеты, грибы. Однако чаще всего встречаются стрептококки и лактобактерии, реже стафилококки. Причем при острых формах пульпитов микроорганизмы в основном встречаются в виде монокультур, а при хронических – в виде ассоциаций из 2-4 видов микроорганизмов. 2. Травматические пульпиты. Механическая травма пульпы возникает в результате удара. При этом могут возникнуть переломы коронки и корня, полные и неполные вывихи с повреждением сосудисто-нервного пучка, что приводит к воспалению пульпы и, в дальнейшем, к ее некрозу. При переломах коронки зуба со вскрытием пульпарной камеры в пульпе возникает острое воспаление, а уже через неделю после травмы может развиться ее некроз. При переломах корня повреждение тканей в зоне перелома приводит к разрыву кровеносных сосудов и кровоизлиянию, вслед за которыми наступает стаз и пульпа подвергается ишемическому некрозу. Разрыв сосудисто-нервного пучка происходит также в случае полного вывиха и в некоторых случаях неполного. При всех травматических повреждениях присоединение бактериальной флоры вызывает более тяжелое воспаление пульпы, причем если при изолированно травматических повреждениях иногда возможна репарация пульпы, то при присоединении микрофлоры этого обычно не происходит. 3. Ятрогенные пульпиты. К возникновению этой группы пульпитов приводят: а) вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости б) препарирование кариозной полости без охлаждения, которое приводит к перегреву пульпы и дегидратации дентина, то есть его обезвоживанию. При этом происходит миграция тканевой жидкости из пульпы в дентинные трубочки, в результате чего одонтобласты засасываются в дентинные канальцы. Однако воспалительный процесс при дегидратации дентина бывает невыраженным. Чаще после этого возникают постпломбировочные боли и ощущение дискомфорта, которые проходят через некоторое время. К перегреву пульпы может привести также препарирование зуба под искусственную коронку без охлаждения, а при непокрытии обточенной культи зуба временной искусственной коронкой через обнаженные дентинные канальцы в пульпу могут проникнуть микроорганизмы и вызвать ее воспаление. в) пломбирование кариозной полости амальгамами, композитами и силикатными цементами без изолирующей прокладки или с небрежно наложенной прокладкой вызывает раздражение пульпы с последующим ее воспалением. г) неполностью удаленный инфицированный дентин приводит к продолжению кариозного процесса под пломбой и к развитию пульпита д) нарушение краевого прилегания пломб в результате сокращения в объеме пломбировочного материала приводит к появлению краевой щели, ширина которой даже в 1 микрон не является препятствием для проникновения микробов е) оперативные и лечебные вмешательства на пародонте могут привести к серьезным изменениям в пульпе, так как при кюретаже пародонтальных карманов обнажаются дентинные канальцы корня, откуда в пульпу могут проникать микробы. ж) использование сильнодействующих лекарственных препаратов (спирт, эфир и др.) для обработки кариозной полости приводит к раздражению пульпы и ее воспалению з) форсированное ортодонтическое лечение, при котором силы, воздействующие на зуб при его перемещениях, превышают компесансаторные возможности пульпы и могут вызвать ее воспаление. Исследования показали, что через некоторое время после ортодонтического лечения (5-6 лет) у пациентов наблюдалось значительное увеличение числа депульпированных зубов по сравнению с контрольной группой. Механизм поражения пульпы при этом еще недостаточно изучен. Наиболее вероятной причиной по-видимому является то, что ортодонтическое перемещение зубов может приводить к натяжению сосудисто-нервного пучка, к разрыву кровеносных сосудов и внутренним кровоизлияниям, что в дальнейшем приводит либо к ишемическому некрозу пульпы, либо, при обсеменении кровяных сгустков микробами, к инфекционному пульпиту. |