биб. Периодонтиты анатомия и физиология периодонта
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Патогенез периодонтитов. Воспаление является немедленным ответом организма на повреждение клеток, причиной которого может быть травма, воздействие инфекционного, химического, радиоактивного и других агентов. Хотя воспаление на первый взгляд можно рассматривать как негативный процесс, все же это больше защитный механизм для организма, который обеспечивает не только защиту макроорганизма, но и регенерацию поврежденных тканей. Биологическая роль воспаления заключается в: - устранении раздражающего агента и предотвращении его дальнейшего распространения - ограничении системного влияния клеточных медиаторов - стимуляции регенерации тканей. 5 То есть, в целом, воспаление направлено на защиту клеток организма от повреждения и инфицирования. Нужно отметить, что воспалительный процесс протекает всегда по одной и той же схеме, независимо от его этиологии и поврежденного органа. При инфекционном периодонтите повреждение клеток вызывают микроорганизмы, причем некоторые из них выделяют эндотоксины, оказывающие цитотоксическое действие на клетки периодонта, другие – протеолитические ферменты, кислотные и щелочные фосфатазы, вызывающие разрушение клеток, и все микроорганизмы выделяют бактериальные антигены, не оказывающие прямого цитотоксического действия, но приводящие к запуску иммунных процессов с участием лимфоцитов и макрофагов. Повреждение клеток, в частности тучных, в первой стадии воспаления - стадии альтерации – приводит к выбросу в зону воспаления большого количества биологически активных веществ – БАВ, или медиаторов воспаления, к которым относятся, в частности, гистамин и факторы хемотаксиса, то есть переноса нейтрофилов и эозинофилов. Гистамин является вазоактивным амином, вызывающим усиление кровотока (так как вызывает быстрое сокращение гладкой мускулатуры больших кровеносных сосудов), дилатацию и увеличение проницаемости сосудистой стенки капилляров. В результате происходит выход плазмы в основное вещество и образуется эксудат. По мере того, как плазма выходит в окружающие ткани, вязкость крови увеличивается, ток крови замедляется, что дает возможность лейкоцитам фиксироваться к клеточной стенке и проникать через стенку в окружающие ткани. А факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов направляют эти клетки в очаг воспаления, где они осуществляют с макрофагами фагоцитоз микроорганизмов и мертвых клеток. Все эти сосудистые изменения происходят во второй стадии воспаления – стадии эксудации. Кроме БАВ в патогенезе воспаления принимают участие так же 3 важные белковые системы крови, посредством которых тучные клетки и тромбоциты выполняют свои функции. Это - система комплемента - свертывающая система - кининовая система. Система комплемента состоит из 10 белков, неактивных ферментов, активирующихся комплексами антиген-антитело и бактериальными токсинами. Активируясь, компоненты системы усиливают хемотаксис лейкоцитов и дегрануляцию тучных клеток. Свертывающая система так же сотоит из неактивных ферментов, активирующихся при контакте с продуктами распада тканей. Роль свертывающей системы при воспалении заключается в предотвращении распространения инфекционного и воспалительного процессов, задержке микроорганизмов и продуктов распада в очаге фагоцитоза, формировании кровяного сгустка для остановки кровотечения и в качестве основы для регенерации тканей. Кининовая система - основу этой системы составляет брадикинин, в небольшом количестве увеличивающий проницаемость сосудистых стенок. Кроме этого брадикинин активирует миграцию лейкоцитов и вызывает болевые ощущения. Все три системы плазмы связаны друг с другом разными биохимическими связями и активируют друг друга. Стадия эксудации клинически соответствует острому воспалению. Исход его зависит как от вирулентности инфекции, так и от иммунологического статуса организма. Когда иммунологические защитные механизмы ослаблены, то организм не может отграничить воспалительный процесс и он, приобретая диффузный характер, распространяется на окружающие ткани, в частности, на тело челюсти, с образованием различных абсцессов и флегмон, сопровождающихся явлениями интоксикации организма. Если же реактивность макроорганизма достаточно высокая, то воспалительный очаг удается локализовать в области верхушки корня и воспаление приобретает хронический характер, поскольку сохраняется источник инфекции в виде инфицированного корневого канала или пародонтального кармана. В стадии пролиферации хроническое воспаление в периодонте протекает в виде гранулирующего периодонтита с разрастанием грануляционной ткани, или гранулематозного периодонтита с формированием гранулемы, то есть грануляционой ткани с капсулой из коллагеновых волокон, плотно соединяющейся с поверхностью корня. Грануляционная ткань имеет тенденцию к росту и, поэтому, постоянно разрастаясь, приводит к появлению больших участков деструкции костной ткани. Хроническое воспаление – это длительно текущий (недели, месяцы и даже годы) воспалительный процесс, вызывающийся постоянно действующими этиологическими факторами. Хроническое воспаление является постоянным стрессом для иммунной системы организма, стремящейся противостоять длительно действующим этиологическим факторам. Постоянная выработка БАВ приводит к повреждению не только местных тканей, но и тканей, расположенных достаточно далеко от очага воспаления. Кроме этого длительно существующий очаг хронического воспаления может привести к сбою иммунной системы организма, что проявится различными аллергическими и аутоиммунными заболеваниями. При травматическом периодонтите механизм развития воспаления зависит от того, произошло физическое разрушение тканей или их раздражение. Так как периодонт обладает достаточно устойчивыми к травме структурами и реакциями, обеспечивающими компенсацию возникающих при травме расстройств, то одиночное изолированное травматическое повреждение вызывает быстро проходящий воспалительный процесс. Хроническое воспаление формируется лишь в том случае, когда при травме вместе с тканью периодонта повреждается сосудисто-нервный пучок пульпы. Результатом этого является некроз пульпы и развитие верхушечного периодонтита, как следствие контакта соединительной ткани периодонта с некротизированной пульпой. 6 При микротравме повреждение тканей периодонта связано с тем, что в результате постоянно повторяющейся хронической травмы небольшой интенсивности утрачивается аммортизационная способность периодонта, нарушается питание клеток и, как следствие, их гибель. При перепломбировке корневого канала с выходом пломбировочного материала за пределы апикального отверстия происходит механическое раздражение периодонта, что вызывает развитие воспаления. При медикаментозном периодонтите гибель клеток вызывают медикаменты, в частности, мышьяковистая кислота повреждает протоплазму клеток, а растворы антисептиков высокой концентрации коагулируют ткани периодонта. Далее, независимо от причины гибели клеток, воспаление как при травматическом, так и при медикаментозном периодонтитах развивается по одинаковой схеме, то есть происходит выброс БАВ, сосудистые изменения и т.д. КЛИНИКА, ПАТАНАТОМИЯ И ДИФДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТОВ ОСТРЫЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. Острый верхушечный периодонтит характеризуется прогрессирующим воспалением со сменой одних симптомов другими. Основным симптомом острого верхушечного периодонтита являются самопроизвольные, постоянные, локализованные боли разной интенсивности. Степень интенсивности зависит от количества и характера эксудата, скапливаемого в периапикальной области. Острый верхушечный периодонтит может продолжаться от 2-3 суток (ñåðîçíûé) до 2 недель (ãíîéíûé), проходя при этом две стадии развития: стадию интоксикации и стадию эксудации, которые отличаются друг от друга по клинике. Стадия интоксикации наблюдается в начале воспаления. Жалобы – больные жалуются на самопроизвольные постоянные ноющие боли разной интенсивности, усиливающиеся при накусывании и прикосновении к зубу. Боли локализованные, то есть больные всегда точно определяют пораженный зуб. Осмотр. На лице внешних изменений (ассиметрии, гиперемии, свища) нет, открывание рта свободное. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен. Зондирование - безболезненное. Возможно сообщение между кариозной полостью и пульпарной камерой. Перкуссия - вертикальная перкуссия положительна, горизонтальная - отрицательна. Пальпация – зуб неподвижен, десна и переходная складка в области больного зуба при пальпации слегка болезненны. Однако в этой стадии на десне в области больного зуба никаких изменений воспалительного характера нет. Лимфатические узлы без изменений или могут быть немного увеличены и слабоболезненны.. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не реагирует. ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 100 мкА и ниже. Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях изменения обнаруживаются через сутки после начала заболевания и характеризуются потерей четкости рисунка губчатого вещества, что объясняется инфильтрацией костного мозга. На этой стадии температура тела в норме и общее состояние организма не страдает. Патанатомия острого верхушечного периодонтита в стадии интоксикации. В очаге воспаления выявляется выраженная воспалительная гиперемия, инфильтрация лейкоцитами. Местами наблюдаются скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В межклеточном веществе вокруг сосудов определяется скопление серозной жидкости с образованием периваскулярного воспалительного отека. Дифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита в стадии интоксикации. Острый верхушечный периодонтит в стадии интоксикации дифференцируют с острым диффузным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом в стадии эксудации, обострившимся хроническим периодонтитом. Острый диффузный пульпит. Одинаковые симптомы: 1) острая самопроизвольная продолжительная боль 2) положительная перкуссия. 3) ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ оòñóñòâóþò Отличительные признаки: 1) боль при периодонтитах постоянная, а не приступообразная, то есть при периодонтите нет болевых и безболевых промежутков 2) зондирование при периодонтитах безболезненно, при остром диффузном пульпите - резко болезненно 3) при остром диффузном пульпите любой раздражитель вызывает боль, при периодонтитах зуб на раздражители не отвечает 7 4) перкуссия при периодонтитах всегда резко положительна, а при остром диффузном пульпите слабоположительна 5) при остром периодонтите электровозбудимость зуба снижена до 100 мкА и выше, а при пульпитах всегда меньше 100 мкА 6) при остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита – болезненна. Острый верхушечный периодонтит в стадии эксудации. Одинаковые симптомы: 1) постоянные острые самопроизвольные локализованные боли 2) положительная вертикальная перкуссия 3) безболезненное зондирование 4) данные ЭОД 5) данные термодиагностики 6) ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ îòñóñòâóþò Отличительные признаки: 1) при периодонтите в стадии интоксикации положительна лишь вертикальная перкуссия, а в стадии эксудации перкуссия резко положительна в любом направлении, как в вертикальном, так и в горизонтальном 2) при периодонтите в стадии интоксикации зуб неподвижен, а в стадии эксудации отмечается его патологическая подвижность 3) при периодонтите в стадии интоксикации десна и переходная складка в области больного зуба обычно без изменений, а стадии эксудации – гиперемированы и отёчны и резко болезненны при пальпации 4) при остром периодонтите в стадии эксудации достаточно часто наблюдается коллатеральный отек околочелюстных тканей, чего в стадии интоксикации не бывает. Обострившийся хронический периодонтит. Одинаковые симптомы: 1) постоянные острые самопроизвольные локализованные боли 2) положительная вертикальная перкуссия 3) безболезненное зондирование 4) данные ЭОД 5) данные термодиагностики Отличительные признаки: 1) данные рентгенисследования – при остром периодонтите в стадии интоксикации в периапикальных тканях изменений либо нет, либо наблюдается нечеткость рисунка губчатой кости, а при обострении хронических периодонтитов на рентгене всегда есть деструктивные изменения разной степени, в зависимости от того хронического периодонтита, который обострился. 2) при остром периодонтите в стадии интоксикации на лице и по переходной складке в области больного зуба изменений нет, а при обострении хронического периодонтита возможно наличие свища по переходной складке или на коже лица. 3) при периодонтите в стадии интоксикации зуб неподвижен, а при обострении хронического периодонтита отмечается его патологическая подвижность 4) при обострившемся хроническом периодонтите достаточно часто наблюдается коллатеральный отек околочелюстных тканей, чего при остром периодонтите в стадии интоксикации не бывает. Стадия эксудации Жалобы – больные жалуются на самопроизвольные, постоянные, усиливающиеся по интенсивности боли пульсирующего характера и боли от малейшего прикосновения к зубу. Боли могут распространяться на всю половину лица. Характерными в этот период являются также жалобы на чувство «выросшего зуба», то есть на ощущение удлинения зуба, которое объясняется скоплением эксудата в верхушечном отделе периодонта и нарушением функции распределения жевательного давления. Кроме этого, больные могут жаловаться на патологическую подвижность зуба. В этой стадии возможны также жалобы на головные боли и общую слабость, бессоницу и повышение температуры тела. Осмотр. Внешний осмотр выявляет ассиметрию лица из-за коллатерального отека, открывание рта возможно ограничено. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен. Зондирование - безболезненное. Возможно сообщение между кариозной полостью и пульпарной камерой. Перкуссия - резко положительна в любом направлении (и вертикальная, и горизонтальная). Пальпация – зуб подвижен, что обусловлено инфильтрацией, разволокнением и частичным разрушением коллагеновых волокон периодонта. Десна и переходная складка в области больного зуба при пальпации резко болезненны, гиперемированы и отёчны. Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не реагирует. ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 100 мкА и ниже. 8 Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях - потеря четкости рисунка губчатого вещества. В тяжелых случаях страдает общее сосотояние организма, температура тела повышена (37-38ΕС). В крови обнаруживается лейкоцитоз и повышение СОЭ. Ïðè îñòðîì ãíîéíîì ïåðèîäîíòèòå âîñïàëèòåëüíé ïðîöåññ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îêðóæàþùèå òêàíè. Ïðè ýòîì ðàçëè÷àþò 4 ñòàäèè: 1. ïåðèîäîíòàëüíàÿ ñòàäèÿ- ãíîéíûé ïðîöåññ ëîêàëèçîâàí â ïåðèîäîíòå. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ëîêàëèçîâàííûìè áîëÿìè, óñèëèâàþùèìèñÿ ïðè íàêóñûâàíèè. 2. ýíäîîñàëüíàÿ ñòàäèÿ- ãíîé ïðîíèêàåò â êîñòü àëüâåîëû. Áîëü óñèëèâàåòñÿ è èððàäèðóåò ïî õîäó âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà. 3. ïîäíàäêîñòíè÷íàÿ ñòàäèÿ-ãíîé íàêàïëèâàåòñÿ ïîä íàäêîñòíèöåé. Áîëü ñòàíîâèòñÿ íåñòåðïèìîé. 4. ïîäñëèçèñòàÿ ñòàäèÿ- ãíîé èç ïîä íàäêîñòíèöû ïðîíèêàåò â ìÿãêèå òêàíè. Ïîÿâëÿåòñÿ îòåê, êîòîðûé ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïîäãëàçíè÷íóþ îáëàñòü íà âåðõíåé ÷åëþñòè è â ïîäíèæíå÷åëþñòíóþ- íà íèæíåé ÷åëþñòè. Áîëü îñëàáåâàåò ïîñëå ïåðôîðàöèè íàäêîñòíèöè , âîçìîæíî îáðàçîâàíèå ñâèùà. Этот мучительный для больного процесс может длиться несколько дней. Как только эксудат находит себе выход (обычно через кость под надкостницу, или через свищ на десне или коже лица) состояние больного немного улучшается: уменьшается боль, понижается температура тела, даже перкуссия больного зуба может быть отрицательной. Однако пальпация десны и переходной складки всегда болезненна. Без лечения при нормальной реактивности организма острый периодонтит переходит в хронический с формированием очага хронической инфекции. При пониженной реактивности организма острый периодонтит может перейти в абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области. Патанатомия острого верхушечного периодонтита в стадии эксудации.. В очаге воспаления выявляется выраженная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами. Коллагеновые волокна разрыхлены. На фоне диффузного инфильтрата образуются небольшие абсцессы, которые сливаются, образуя гнойные очаги. Надкостница утолщена, местами отслоена гноем. В прилегающей к периодонту костной ткани наблюдаются признаки резорбции. Рассасывается также и цемент корня зуба. Резорбция кости приводит к выходу эксудата под надкостницу. Дифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита в стадии эксудации. Острый верхушечный периодонтит в стадии эксудации дифференцируют с острым верхушечным периодонтитом в стадии интоксикации, обострившимся хроническим периодонтитом, острым одонтогенным остеомиелитом, пародонтальным абсцессом и нагноившейся кистой. Острый верхушечный периодонтит в стадии интоксикации. Одинаковые симптомы: 1) постоянные острые самопроизвольные локализованные боли 2) положительная вертикальная перкуссия 3) безболезненное зондирование 4) данные ЭОД 5) данные термодиагностики Отличительные признаки: 1) при периодонтите в стадии интоксикации положительна лишь вертикальная перкуссия, а в стадии эксудации перкуссия резко положительна в любом направлении, как в вертикальном, так и в горизонтальном 2) при периодонтите в стадии интоксикации зуб неподвижен, а в стадии эксудации отмечается его патологическая подвижность 3) при периодонтите в стадии интоксикации десна и переходная складка в области больного зуба обычно без изменений, а стадии эксудации – гиперемированы и отёчны и резко болезненны при пальпации 4) при остром периодонтите в стадии эксудации достаточно часто наблюдается коллатеральный отек околочелюстных тканей, чего в стадии интоксикации не бывает. Обострившийся хронический периодонтит. Одинаковые симптомы: 1) постоянные острые самопроизвольные локализованные боли 2) положительная перкуссия в любом направлении 3) безболезненное зондирование 4) данные ЭОД 5) данные термодиагностики 6) ïðè îáîñòðåíèè âîçìîæíà ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü çóáà 7) ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû óâåëè÷åíû è áîëåçíåíû Отличительные признаки: 1) данные рентгенисследования – при остром периодонтите в стадии эксудации наблюдается лишь нечеткость рисунка губчатой кости, а при обострении хронических периодонтитов на рентгенснимке всегда есть деструктивные изменения разной степени, в зависимости от того хронического периодонтита, который обострился. 9 2) при обострении хронического периодонтита возможно наличие свища по переходной складке или на коже лица, чего не бывает при остром периодонтите 3) при обострении хронического периодонтита фаза острого воспаления относительно короткая, так как кость уже разрушена и эксудат быстрее находит выход под надкостницу или через свищ наружу. Острый остеомиелит челюсти. Одинаковые симптомы: - нарушение общего состояния организма (повышение температуры тела, лейкоцитоз и т.д.) - наличие отека мягких тканей челюстно-лицевой области - положительная перкуссия Отличительные признаки: 1) при остром остеомиелите реакция организма резко выраженная ( температура тела повышается до 39- 40 Ε С) 2) при остром периодонтите отек расположен лишь с вестибулярной стороны челюсти, а при остром остеомиелите – и с вестибулярной, и с оральной сторон. 3) при остром периодонтите на перкуссию резко реагирует лишь больной зуб, а при остеомиелите – также и несколько соседних. 4) при периодонтите зуб не реагирует ни на какие раздражители, то есть пульпа некротизирована, а при остеомиелите пульпа в зубах может быть сохранена. (ÝÎÄ-20-40ìêÀ) Пародонтальные абсцессы Одинаковые симптомы: 1) самопроизвольная постоянная боль 2) гиперемия и болезненность при пальпация десны и переходной складки 3) положительная перкуссия 4) подвижность зуба Отличительные признаки: 1) при пародонтальном абсцессе более болезненна горизонтальная перкуссия, чем вертикальная 2) чувствительность зубов при пародонтальном абсцессе сохранена 3) при пародонтальном абсцессе рентгенисследование выявляет изменения (нечеткость рисунка, резорбцию) в области межальвеолярной перегородки, но не периапикальной области периодонта, как при периодонтите. Нагноившаяся киста Одинаковые признаки: 1) наличие отека и нарушение общего состояния организма 2) положительная перкуссия 3) подвижность зубов Отличительные признаки: 1) при нагноившейся кисте на перкуссию отвечает не один, а несколько зубов 2) при нагноившейся кисте подвижны несколько зубов, а при периодонтите всегда один 3) при остром периодонтите на рентгенснимке нет очагов резорбции костной ткани, а при кисте - всегда обнаруживаются большие участки резорбции. |