биб. Периодонтиты анатомия и физиология периодонта
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
в стадии обострения. Хронический обострившийся периодонтит дифференцируют с острым периодонтитом, острым диффузным и обострившимся хроническим пульпитами. Острый периодонтит. Одинаковые симптомы: 1) постоянные острые самопроизвольные локализованные боли 2) положительная перкуссия в любом направлении 3) безболезненное зондирование 4) данные ЭОД 5) данные термодиагностики 6) ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü çóáà (ïðè îñòðîì â ñòàäèè ýêññóäàöèè) 7)óâåëè÷åíèå è áîëåçíåííîñòü ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ Отличительные признаки: 14 1) данные рентгенисследования – при остром периодонтите наблюдается лишь нечеткость рисунка губчатой кости, а при обострении хронических периодонтитов на рентгенснимке всегда есть деструктивные изменения разной степени, в зависимости от того хронического периодонтита, который обострился. 2) при обострении хронического периодонтита возможно наличие свища по переходной складке или на коже лица, чего не бывает при остром периодонтите 3) при обострении хронического периодонтита фаза острого воспаления относительно короткая, так как кость уже разрушена и эксудат быстрее находит выход под надкостницу или через свищ наружу. Острый диффузный и обострившийся хронический пульпиты. Одинаковые симптомы: 1) острая самопроизвольная продолжительная боль 2) положительная перкуссия. Отличительные признаки: 1) боль при периодонтитах постоянная, а не приступообразная, то есть при периодонтите нет болевых и безболевых промежутков 2) зондирование при периодонтитах безболезненно, при остром диффузном пульпите - резко болезненно 3) при пульпитах любой раздражитель вызывает боль, при периодонтитах зуб реагирует только на механическое раздражение. 4) перкуссия при периодонтитах всегда резко положительна, а при остром диффузном и обострившемся хроническом пульпите слабоположительна 5) при остром периодонтите и обострении хронических периодонтитов электровозбудимость зуба снижена до 100 мкА и выше, а при пульпитах всегда меньше 100 мкА 6) на рентгенограмме при обострившихся периодонтитах выявляются расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба. 7) при остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита – болезненна. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТОВ Лечение зубов при периодонтите преследует следующие цели: - удаление некротизированных тканей и продуктов распада из корневых каналов - дезинфекция макро и микроканальцев и создание оптимальных условий для заживления периапикальных тканей - герметичная обтурация корневого канала, и соответственно – восстановление функции зуба и тканей пародонта. Терапевтическое(консервативное) лечение периодонтитов включает в себя общее и местное лечение. Для общего лечения используются следующие группы препаратов: 1. антибиотики, сульфаниламидные препараты (Doxacyclin, Trixopol, Sulfadimetoxsin) 2. противовоспалительные средства (Ibuprofen) 3. десенсибилизирующие средства (Tavegil. Diazolin) 4. витамины (Vit.C, B1,B2,B6,E) Ìåñòíîå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò: 1. ìåõàíè÷åñêàÿ îáðàáîòêà êîðíåâûõ êàíàëîâ 2.àíòèñåïòèêè, àíòèáèîòèêè, ñóëüôàíèëàìèäíûå ïðåïàðàòû 3.ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà(ñòåðîèäíûå è íåñòåðîèäíûå) 4.ïðåïàðàòû ñòèìóëèðóþùèå îñòåîãåíåç Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå èìååò ðÿä ïðîòèâîïîêàçàíèé, ñâÿçàííûõ ñ èììóííûì ñîñòîÿíèåì îðãàíèçìà, ñòåïåíüþ ðàçðóøåíèÿ êîðîíêè çóáà, ëîêàëèçàöèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è åãî ðàçìåðîâ. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: - ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü îðãàíèçìà, íàëè÷èå ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ðåâìàòèçì, êðàñíàÿ âîë÷àíêà, ïîëèàëëåðãèÿ), ìíîãîôîðìíàÿ ýêññóäàòèâíàÿ ýðèòåìà, ÿðêèå ïðîÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè, îòåê ëèöà. Ñîñòîÿíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïîäàâëåíèåì èììóíèòåòà: áåðåìåííîñòü, ãèïî- è àâèòàìèíîçû, ëåéêîç, ëó÷åâûå ïîðàæåíèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò, òèðåîòîêñèêîç, çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ, ÂÈ×-èíôåêöèÿ. - ïàðîäîíòèò ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîäâèæíîñòü çóáà I è II ñòåïåíè, âûðàæåííîå ðàçðóøåíèå êîðîíêè çóáà, êîòîðóþ íåâîçìîæíî âîññòàíîâèòü. - Íåâîçìîæíîñòü îáðàáîòêè êîðíåâîãî êàíàëà – èñêðèâëåíèå áîëåå 50˚, ðàçâåòâëåíèå âåðõóøå÷íîé ÷àñòè, à òàêæå â òîì ñëó÷àå, êîãäà âîñïàëèòåëüíûé î÷àã áîëüøå 0,5 ñì. Лечение острого верхушечного периодонтита. Лечение медикаментозного периодонтита в стадии интоксикации. Медикаментозный периодонтит чаще всего возникает в результате длительного пребывания в полости зуба мышьяковистой пасты или ее передозировки при лечении пульпита методом девитализации. Реже причиной медикаментозного периодонтита могут стать другие препараты. 15 Лечение проводится в несколько посещений. I посещение. 1. Обезболивание. Поскольку основным симптомом при остром периодонтите является резкая перкуторная боль, то обезболивание является первым шагом в лечении. Проведение инфильтрационной анестезии в этом случае несколько проблематично. Во-первых, местные анестетики теряют эффективность в очаге воспаления. Во- вторых, при наличии воспаления в периодонте инъекция в эту область очень болезненна и может привести к распространению инфекции. В-третьих, анестетик быстро всасывается из участка воспаления (по причине расширенных сосудов с высокой проницаемостью стенок) и может вызвать токсическую реакцию организма, чему способствует ослабленность больного из-за сильных болей, отсуствия сна и аппетита. Очень часто для безболезненной работы достаточно бывает фиксации зуба пальцем и работы турбинным наконечником с острыми борами без использования сильного давления на зуб при препарировании. Однако, если обезболивание все же необходимо, то в стадии интоксикации можно делать инфильтрационную анестезию. В стадии же эксудации, когда есть отек мягких тканей, предпочтительнее проводниковая анестезия. 2. Удаление коронковой и корневой пульпы В случае мышьяковистого периодонтита нужно быстро вскрыть пульпарную камеру и удалить коронковую и корневую пульпу. Если же причиной периодонтита стало другое другое вещество, то нужно удалить его из полости зуба. 3. Обработка корневых каналов Производится механическая и медикаментозная обработка каналов. Для медикаментозной обработки корневых каналов при мышьяковистом периодонтите используются антисептики и ферменты (3% раствор перекиси водорода, 1-2% раствор хлорамина, 5% раствор гипохлорида натрия, трипсин, химотрипсин). После этого корневые каналы необходимо высушить и в каналах на 1-2 дня оставить лечебную повязку с антидотом мышьяка (5% раствор унитиола или 1% раствор иодинола). Зуб герметически закрывается временной пломбой. При медикаментозном периодонтите, вызванном другим веществом, каналы промываются препаратами с выраженным антиэксудативным действием ( 0,15% раствор фуразолидона, фурагина, гидрокортизон). В корневых каналах в качестве лечебной повязки оставляются те же препараты. Зуб герметически закрывается временной пломбой. 4. Советы пациенту и назначения на дом Больным назначается дозированное тепло в виде ротовых ванночек, а также ненаркотические анальгетики (амидопирин, анальгин и др.). Явка пациента через 1-2 суток. I I посещение 1. Удаление временной пломбы. 2. Обработка корневых каналов Корневые каналы промываются теми же антисептиками. В случае отсуствия болей корневые каналы высушиваются и пломбируются до физиологического апекса. Кариозная полость закрывается временной пломбой. Если же зуб болел, то в этом случае показано физиотерапевтическое лечение (электрофорез насыщенным раствором иодида калия, анодгальванизация). После купирования болей, корневые каналы также пломбируются. Кариозная полость временно закрывается. I I I посещение 1. Удаление временной пломбы 2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой Лечение медикаментозного периодонтита в стадии эксудации. Лечение медикаментозного периодонтита в стадии эксудации такое же, что лечение острого инфекционного периодонтита в стадии эксудации. (см. ниже). Лечение острого апикального травматического периодонтита. Травматический периодонтит может возникать от завышенной пломбы, искусственной коронки, после эндодонтического лечения (при перепломбировке или травме эндодонтическими инструментами), а также в результате острой травмы. При периодонтите, возникшем от завышенного прикуса, в первую очередь устраняется причина, то есть сошлифовывается пломба или коронка. Пациенту назначается физиотерапевтическое лечение (тепло в виде ротовых ванночек, электрофорез и др.) и при необходимости прием внутрь обезболивающих препаратов. То же лечение назначается при травматическом периодонтите, возникшем в результате эндодонтического лечения ( исключение составляет выведение штифтов в периодонт). При остром травматическом периодонтите, возникшем от острой травмы, в первую очередь делают рентгенисследование для исключения возможного перелома и ЭОД для определения целостности сосудисто- нервного пучка. При повреждении пучка (ЭОД выше 100 мкА) производится депульпация зуба с дальнейшим пломбированием корневого канала до физиологической верхушки. Если же нет перелома и повреждения сосудисто-нервного пучка (ЭОД меньше 100мка), то назначают дозированное тепло в виде ротовых ванночек, выводят зуб из прикуса, и через 3-4 недели после травмы вновь проверяют электровозбудимость. При ЭОД выше 2-12 мка производится депульпация зуба с дальнейшим пломбированием корневого канала до физиологической верхушки. Лечение острого инфекционного периодонтита в стадии интоксикации. 16 Лечение острого инфекционного периодонтита также проводится в несколько посещений. I посещение. 1. Обезболивание. Инъекционное обезболивание в этой стадии, возможно, и не понадобится. Достаточно работы турбинным наконечником с острыми борами и фиксацией зуба пальцем. 2. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов. Из кариозной полости удаляется весь инфицированный размягченный дентин, вскрывается полость зуба, производится тщательная механическая, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов. Затем в корневые каналы вводится антисептик или лечебные пасты ( «Септомиксин форте», «Гриназоль» и др.) и зуб герметически закрывается на 1-2 дня. 3. Советы пациенту и назначения на дом В случае сильных болей можно назначить обезболивающие и ненаркотические противовоспалительные средства типа ибупрофена, вольтарена или ацетилсалициловой кислоты. I I посещение 1. Удаление временной пломбы 2. Пломбирование корневых каналов В случае отсуствия болей производится промывание и высушивание корневых каналов. Если нет эксудации (то есть канал удается высушить), то производится окончательная обтурация каналов. Кариозная полость закрывается временной пломбой. Если же купирования болей не произошло, или в канале все время присуствует эксудат, то в корневых каналах вновь оставляется лечебная повязка, зуб закрывается временной пломбой, а окончательное пломбирование корневых каналов оставляют на следующее посещение. I I I посещение 1. Удаление временной пломбы 2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой Лечение острого инфекционного периодонтита в стадии эксудации. I посещение. 1. Обезболивание. 2. Обеспечение дренажа. Чтобы снять сильную боль и предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области, необходимо дать отток эксудату, скопившемуся в периапикальной области. Причем обычно гнойный очаг дренируется через корневые каналы. С этой целью производится вскрытие пульпарной камеры, постепенное очищение корневых каналов от их содержимого, избегая при этом проталкивания его в периодонт, и расширение апикального отверстия для обеспечения эффективного оттока эксудата. После этого зуб оставляется открытым на несколько дней. В случае выраженного периостита показан разрез по переходной складке. Разрез делают длиной не менее 2 см с обязательным рассечением надкостницы челюсти (желательно до получения гноя). В последнее время производится достаточно много лекарственных паст для лечения периодонтитов, в том числе острых периодонтитов в стадии эксудации. К ним относятся пасты на основе антибиотиков ( например «Септомиксин форте»), метронидазола («Гриназоль»), иодоформа («Темпофор»). Пасты вводятся в корневые каналы после их предварительной механической, химической и медикаментозной обработки и зуб герметически закрывается временной пломбой. Это позволяет избежать повторного инфицирования корневых каналов и периодонта микрофлорой полости рта, что неизбежно происходит при оставлении зуба открытым и, что может привести к тому, что новое, еще более сильное воспаление возникнет после обтурации корневых каналов. Лечебные повязки необходимо менять каждый день до полного исчезновения симптомов воспаления. 3. Советы пациенту и назначения на дом Пациенту назначаются частые полоскания теплыми гипертоническими растворами, антисептиками. Особо обращают внимание пациента на недопустимость попадания кусочков пищи в кариозную полость, чтобы не закрыть путь для оттока эксудата. В качестве антигистаминных средств больному назначают фенкарол, тавегил, супрастин, димедрол в общепринятых дозировках, а также препараты, действующие на анаэробную микрофлору ( бактрим, бисептол, метронидазол и др.) При явлениях интоксикации организма (высокая температура, головная боль, слабость и т. д.) больному назначаются антибиотики внутрь ( например, эритромицин, оксациллин, метициллин). Если через 24 часа улучшение не наступает, то нужно заменить антибиотик. При противопоказаниях к назначению антибиотиков рекомендуют сульфаниламидные препараты. I I посещение 1. Пломбирование корневых каналов Если зуб оставался открытым, и все воспалительные явления прошли, то есть прекратилась боль, нет выделения эксудата, перкуссия зуба и пальпация десны безболезненны, то производится механическая, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов и их пломбирование до физиологического апекса. В случае же, если в корневых каналах была оставлена лечебная повязка, а зуб был закрыт временной пломбой, то при отсуствии болей и других признаков воспаления производится окончательная обтурация каналов. Кариозная полость закрывается временной пломбой. 17 Если же купирования болей не произошло, или в канале все время присуствует эксудат, то в корневых каналах вновь оставляется лечебная повязка, зуб закрывается временной пломбой, а окончательное пломбирование корневых каналов оставляют на следующее посещение. Если после пломбирования корневых каналов появляется боль, то назначают физиотерапевтические процедуры(флюктуоризация), а при необходимости (при появлении отека) выполняют широкий разрез по переходной складке. Для профилактики осложнений сразу после пломбирования корневых каналов в переходную складку можно ввести 0,2-0,5 мл гидрокортизона. I I I посещение 1. Удаление временной пломбы 2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой Исходом лечения острого периодонтита в лучшем случае является клиническое выздоровление, так как периодонт не восстанавливается, а превращается в грубую рубцовую ткань. Однако, даже в таком состоянии периодонт вполне нормально выполняет свои функции. При неудачном же лечении острый периодонтит переходит в хронический или же в периостит и остеомиелит челюсти. Лечение хронических форм верхушечного периодонтита. Методы лечения хронических периодонтитов можно разделить на следующие группы: а) консервативное б) консервативно-хирургические в) хирургическое Консервативное лечение. Попытка консервативного лечения хронического апикального периодонтита должна быть предпринята в любом случае. В случае неудачи или невозможности проведения консеративного лечения (непроходимость корневых каналов, низкая иммунологическая реактивность организма и др.) прибегают к консервативно- хирургическим или хирургическому методам. Лечение хронического фиброзного, гранулирующего и гранулематозного периодонтитов. При лечении хронических периодонтитов врач должен учитывать наличие большого количества микроорганизмов в макро- и микроканалах зуба, то есть по возможности удалить их оттуда, купировать воспаление в периодонте и способствовать регенерации утраченных тканей периодонта. Лечение проводится в несколько посещений. Показанием для лечения периодонтита в одно посещение является только хронический гранулирующий периодонтит однокорневых зубов с наличием свища и при условии тщательнейшей обработки корневого канала. I посещение. 1. Препарирование кариозной полости Производят препарирование кариозной полости и вскрытие пульпарной камеры с созданием адекватного эндодонтического доступа. При препарировании кариозной полости удаляется весь размягченный инфицированный дентин. Обработанная кариозная полость промывается антисептиком. 2. Механическая , химическая и медикаментозная обработка корневых каналов Каналы обрабатываются методом «от большего к меньшему», или Crown dawn. Механическая и химическая обработка каналов обеспечивает механическое удаление некротизированных и инфицированных тканей из просвета канала, а также инфицированного предентина и смазанного слоя со стенок корневых каналов, раскрывая тем самым просвет латеральных микроканальцев. Медикаментозная обработка повышает эффективность механической, смывая некротизированные ткани и микроорганизмы, кровяные сгустки, эксудат и гной, очищая трещины и латеральные каналы, механическая обработка которых невозможна. Для получения комбинированного эффекта медикаментов можно сочетать различные ирригационные растворы (гипохлорит натрия и перекись, и др.). Нужно приложить все усилия к тому, чтобы механическая, химическая и медикаментозная обработка канала была полностью завершена в первое посещение. Частичная обработка канала приводит к нарушению биологического равновесия и изменению микрофлоры канала. Эти изменения могут способствовать увеличению количества патогенных микробов, что в свою очередь приведёт к обострению воспалительного процесса в периапикальных тканях. 3. Дезинфекция корневых каналов. Тщательная полноценная хемомеханическая обработка каналов приводит к значительному снижению количества микроорганизмов. Однако для гарантированного удаления из корневого канала любых остатков бактериальной микрофлоры в канал зуба на некоторое время нужно ввести какое –либо лекарственное вещество в виде лечебной повязки. На сегодняшний день наиболее популярным и эффективным препаратом для лечебной повязки являются препараты на основе гидроокиси кальция, оказывающие пролонгированное противовоспалительное, антибактериальное и остеогенное действие. Хотя не исключается применение и любых других лечебных паст. После введения лечебной повязки в корневые каналы, кариозная полость герметически закрывается временной пломбой. 4. Советы пациенту и назначения на дом. Обычно никаких назначений не нужно. Однако некоторым пациентам нужно профилактически системно назначить антибиотики. К ним относятся пациенты с патологией сердечных клапанов, с искусственными 18 клапанами и водителями ритма, острым гломерулонефритом и диабетом в стадии декомпенсации. Чаще всего профилактическая антибиотикотерапия проводится с помощью амоксициллина. I I посещение Промежуток между первым и вторым посещениями зависит от препарата, используемого в качестве лечебной повязки. 1. Удаление временной пломбы. 2. Промывание и высушивание корневых каналов Из корневых каналов извлекаются остатки лечебной повязки. Каналы повторно промываются ирригантами, высушиваются бумажными адсорберами. При отсуствии в канале эксудата (то есть при извлечении адсорберов сухими), можно приступать к обтурации корневых каналов. При наличии же эксудата, что определяется безуспешными попытками высушить канал, в зубе повторно оставляется лечебная повязка и кариозная полость герметически закрывается временной пломбой, а окончательная обтурация канала откладывается на следующее посещение. 3. Пломбирование корневых каналов Промытые и высушенные корневые каналы пломбируются постоянным пломбировочным материалом не доходя 1мм до рентгенологического апекса. Кариозная полость герметически закрывается временной пломбой. I I I посещение 1. Удаление временной пломбы 2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой Лечение хронического обострившегося периодонтита. По клинике обострившийся периодонтит очень похож на острый, поэтому лечение в первое посещение ничем не отличается от терапии острого периодонтита в стадии эксудации. I посещение. (см. «Лечение острого периодонтита в стадии эксудации») 1. Обезболивание. 2. Обеспечение дренажа. 3. Советы пациенту и назначения на дом После того, как острые симптомы стихают, лечение проводится как при хронических периодонтитах. Отдаленные результаты и прогноз лечения. Прогноз консервативного лечения зубов с апикальным хроническим периодонтитом положительный. При хроническом фиброзном периодонтите вероятность успешного лечения составляет до 90-95%. При хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтитах благоприятный исход составляет до 80-85%. Клиническую и рентгенологическую оценку отдаленных результатов консервативного лечения зубов с периодонтитами проводят вначале каждые 3-6 месяцев, а затем один раз в год до появления признаков полной регенерации. Лечение считается завершенным после исчезновения очага рентгенологического простветления и нормализации ширины периодонтальной щели. После этого дальнейшего проведения контрольных осмотров не требуется. Процесс регенерации периапикальных тканей может завершиться относительно быстро, в течение 3-6 месяцев, однако иногда для полного заживления даже небольшого очага деструкции периодонта требуются до 2-3 лет. В случае неудачи нужно проводить либо повторное эндодонтическое лечение, либо хирургическое вмешательство. |