фарма. Первые вопросы
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
25.СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ ПРОЦЕСС СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Классификация средств, повышающих свертывание крови (гемостатиков). 1.Коагулянты. -Прямые: фибриноген, тромбин. -Непрямые: кальция хлорид, викасол. 2. Антагонисты гепарина: протамина сульфат. 3.Ингибиторы фибринолиза: кислота аминокапроновая, контрикал. 4.Стимуляторы агрегации тромбоцитов: этамзилат (дицинон). 5.Растительные средства: лист крапивы, трава тысячелистника, трава водяного перца, кора калины. Механизм действия протамица сульфата — конкурентный специфический антагонизм с гепарином. Кислота аминокапроновая блокирует активаторы плазминогена (частично угнетает и действие плаз- мина), ингибирует биогенные полипептиды, образующиеся в организме из альфа-глобулинов под влиянием калликреина (кенина) и угнетает таким образом фибринолитические свойства крови. Гемостатический эффект фибриногена состоит в том, что он под влиянием тромбина переходит в фибрин, который и обеспечивает конечную стадию процесса свертывания крови — образование сгустка. Механизм действия викасола связан с тем, что он является синтетическим, аналогом витамина К и способствует синтезу протромбина в печени. Гемостатический эффект кальция хлорида зависит от его участия в трех фазах прокоагуляции. Гемостатическое действие у препаратов для местного применения проявляется за счет входящих в их состав (препараты получены из тканей животных) естественных физиологических компонентов (тромбин, протромбин, коллаген, тромбопластин и др.), вызывающих свертывание крови и образование сгустка в месте использования. Препараты растительного происхождения повышают свертываемость крови, имея в своем составе гликозиды, сапонины, дубильные вещества, соли органических кислот, эфирные масла и др., а также оказывают умеренное снижение проницаемости сосудистой стенки. Местного действия: тромбин, губка гемостатическая, пленка фибринная. Резорбтивного действия: витамины К1, К3 и викасол, фибриноген Применяют при гипопротромбинемии, местные при различных травмах, альвеолярных, капиллярных кровотечениях. Викасол применяется при стоматите, гингивите, геморрагиях различной этиологии, а также для профилактики кровотечения перед травматичными оперативными вмешательствами. 26.СРЕДСТВА ТЕРАПИИ АНЕМИЙ. Применяют препараты железа при железодефицитной гипохромной анемии (например, при хронических кровотечениях, нарушениях всасывания железа, при беременности). Внутрь назначают железа закисного сульфат (FeSO47H2O). Применяют также комбинированные препараты железа, например драже «Ферроплекс» (содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую), ферамид (комплексное соединение железа с никотинамидом). Создан также препарат пролонгированного действия ферро-градумет (таблетки, покрытые оболочкой и содержащие железа закисного сульфат в полимерной губкообразной массе - градумете; последняя обеспечивает постепенное всасывание железа). Если всасывание железа из пищеварительного тракта нарушено, используют препараты для парентерального введения, например ферковен (содержит железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов), феррум Лек (комплекс железа с мальтозой для внутримышечного введения и железа сахарат для внутривенного введения). Из желудочно-кишечного тракта всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона . В связи с этим наличие хлористоводородной кислоты (переводит молекулярное железо в ионизированную форму) и аскорбиновой кислоты (восстанавливает трехвалентное железо в двухвалентное) способствует всасыванию железа из пищеварительного тракта. Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке (особенно в двенадцатиперстной кишке) за счет активного транспорта и, возможно, путем диффузии. Содержащийся в слизистой оболочке кишечника белок апоферритин связывает часть всасывающегося железа, образуя с ним комплекс - ферритин. После прохождения кишечного барьера железо в сыворотке крови вступает в связь с β1-глобулином - трансферрином. В виде комплекса с трансферрином железо поступает к различным тканям, где вновь высвобождается. В костном мозге оно включается в построение гемоглобина. При мегалобластической анемии применяют цианокобаламин и кислоту фолиевую , участвующие в синтезе нуклеиновых кислот. Возникновение пернициозной анемии связано с нарушением всасывания цианокобаламина, поскольку у таких больных отсутствует внутренний фактор Касла (по химической структуре -гликопротеин). В обычных условиях он вырабатывается слизистой оболочкой желудка и обеспечивает всасывание цианокобаламина в тонкой кишке. Кислоту фолиевую назначают при макроцитарной анемии. В организме кислота фолиевая превращается в фолиниевую, которая и обладает физиологической активностью. Кислоту фолиевую используют при алиментарной и медикаментозной макроцитарной анемии. Для лечения злокачественной анемии кислоту фолиевую отдельно не назначают, так как она не только не устраняет патологические изменения со стороны нервной системы, но даже усиливает их. Нормализуется лишь картина крови. В связи с этим при злокачественной анемии кислота фолиевая комбинируется с цианокобаламином. 27.ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ (ПРИМЕРЫ). * Заместительная терапия — введение извне препарата гормона при недостаточной его продукции в организме (инсулинотерапия при сахарном диабете). * Стимуляция функции периферических желез — применение препаратов тропных гормонов передней доли гипофиза (кортикотропин при атрофии коры надпочечников); применение блокаторов специфических рецепторов гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к активации выделения рилизинг-гормонов гипоталамусом и тропных гормонов передней долей гипофиза (кломифен при ановуляторном бесплодии). * Подавление функции периферических желез — угнетение синтеза гормона в самой железе (тиамазол при гипертиреозе); стимуляция специфических рецепторов гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к угнетению выделения рилизинг-гормонов гипоталамусом и тропных гормонов передней долей гипофиза (комбинированные противозачаточные средства для приема внутрь, даназол). Кортикотропин, козинтропин, соматотропин, лактин, тиротропин, менотропины, пролан. АКТГ взаимодействует в коре надпочечников со специфическими рецепторами на внешней поверхности клеточной мембраны, стимулирует связанную с ними аденилатциклазу и повышает содержание в клетках цАМФ. В итоге это способствует превращению холестерина в кортикостероиды. АКТГ стимулирует продукцию главным образом глюкокортикоидов. Гормон роста стимулирует рост скелета и всего организма в целом. Основное показание к применению - карликовый рост. Гормоны задней доли гипофиза окситоцин и вазопрессин (антидиуретический гормон) являются пептидами. Получены синтетическим путем. Основной эффект окситоцина - его стимулирующее влияние на миометрий; особенно чувствителен миометрий к окситоцину в последний период беременности и в течение нескольких дней после родов. Инактивируется в организме окситоциназой (аминопептидазой). Применяют лекарственный препарат окситоцин для стимуляции родов и остановки послеродовых кровотечений, а также для стимуляции лактации. Синтетическим производным окситоцина является дезаминоокситоцин (сандопарт, демокситоцин). В отличие от окситоцина он устойчив к действию ферментов и оказывает более длительный эффект. Вазопрессин (антидиуретический гормон) взаимодействует со специфическими V-рецепторами. Они подразделяются на 2 основных подтипа: V1 и V2. ν2-рецепторы сопряжены с аденилатциклазой, V1-рецепторы - с фосфати- дилинозитольным циклом. Вазопрессин обладает двумя основными свойствами: 1) регулирует реабсорбцию воды в дистальной части нефрона; 2) оказывает стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру. Основное показание к применению - несахарный диабет. Лекарственный препарат вазопрессин действует кратковременно (30 мин-2 ч). 28.ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. СРЕДСТВА ТЕРАПИИ ГИПОТИРЕОЗА. В медицинской практике применяют следующие препараты гормонов щитовидной железы: тироксин, тиреоидин. Щитовидная железа продуцирует гормоны L-тироксин (L-тетрайодтиронин) и L-трийодтиронин. В их синтезе принимает участие йод, поступающий с пищей. Йодиды, циркулирующие в крови, поглощаются щитовидной железой, где окисляются до йода, который взаимодействует с аминокислотой тирозином. При этом образуются монотирозин и дийодтирозин, являющиеся предшественниками тиреоидных гормонов. Синтезируемые из них тироксин и трийодтиронин депонируются в фолликулах щитовидной железы в составе белка тиреоглобулина. Из железы в кровь гормоны поступают при участии протеолитических ферментов, которые отщепляют их от тиреоглобулина. Йод используют в виде молекулярного йода или йодидов. Угнетает продукцию тиролиберина, а затем тиреотропного гормона гипофиза. Соответственно снижается продукция тиреоидных гормонов. Вызывает уменьшение объема щитовидной железы. Мерказолил нарушает синтез тироксина и трийодтиронина непосредственно в щитовидной железе. Лечение проводят под контролем состава крови. Лейкопения и агранулоцитоз являются показанием к отмене препарата. При некоторых формах гипертиреоза применяют радиоактивный йод - 131I (период полураспада 8 дней) или 132I (период полураспада 2-3 ч). Деструкция клеток щитовидной железы происходит главным образом под влиянием β-лучей (90% излучения), в меньшей степени - γ-лучей. Эффект развивается очень постепенно (через 1-3 мес и позже). У ряда больных в связи с передозировкой возникают явления микседемы. Назначают препарат внутрь в виде натриевой соли, дозируют в милликюри (мКи). 29.ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. ЗНАЧЕНИЕ РАБОТ Л.З.СОБОЛЕВА, БАНТИГА И БЕСТА В ПОЛУЧЕНИИ ИНСУЛИНА. В 1900-1901 гг. Соболев сформулировал принципы получения инсулина. В 1921 году канадские исследователи Бантинг и Бест выделели инсулин. Инсулин активирует транспорт глюкозы через клеточные мембраны1 и ее утилизацию мышцами, жировой тканью. Возрастает гликогеногенез (инсулин активирует фермент гликогенсинтазу). В печени и скелетных мышцах он снижает гликогенолиз. Угнетает превращение аминокислот в глюкозу. Стимулирует синтез белков. Способствует депонированию триглицеридов в жировой ткани. Применение инсулина при сахарном диабете приводит к снижению уровня сахара в крови и накоплению в тканях гликогена. Следствием нормализации углеводного обмена является нормализация белкового обмена (уменьшается концентрация в моче азотистых соединений) и жирового обмена (в крови и моче перестают определяться кетоновые тела - ацетон, ацетоуксусная кислота, β-оксимасляная кислота). Прекращаются исхудание и чрезмерно выраженное ощущение голода (булимия3), связанные с распадом жиров и интенсивным превращением белков в глюкозу. Инсулин эффективен при сахарном диабете любой степени тяжести. В настоящее время основным препаратом является рекомбинантный инсулин человека. Однако достаточно широко применяются и препараты, получаемые из тканей животных, главным образом свиной инсулин. Последний выпускается в виде очищенных (монопиковых - МП; имеется в виду хроматографическая очистка сырья) и высокоочищенных (монокомпонентных - МК) препаратов. Создан также аналог инсулина человека хумалог (инсулин лиспро). Он обладает более быстрым и менее продолжительным эффектом, чем обычные препараты челове- ческого инсулина короткого действия. 1. Препараты с быстрым развитием максимального эффекта (через 1-4 ч) и кратковременным действием (4-8 ч). Инсулин С, Инсулин СПП, Инсулин Рапид 2. Препараты со средней скоростью развития максимального эффекта (через 6- 12 ч) и средней продолжительностью действия (18-24 ч). Инсулин Базал, Хумулин Л 3. Препараты с медленным развитием максимального эффекта (через 12-18 ч) и длительным действием (24-40 ч). Хумулин У-Л, Ультратард НМ . Вводят препараты инсулина парентерально: обычно - подкожно и внутримышечно, реже - внутривенно (при приеме внутрь инсулин разрушается пищеварительными ферментами)1. Препараты инсулина короткого действия начинают действовать быстро, особенно при внутривенной инъекции. Последний путь введения наиболее показан при лечении прекоматозного и коматозного состояний. В этих случаях и при инсулинзависимом сахарном диабете инсулин является незаменимым препаратом. В редких случаях наблюдаются локальные аллергические реакции в области введения инсулина- покраснение, боль, зуд, крапивница, отек или воспаление. начимые Иизменения регуляции содержания глюкозы в крови могут вызвать временные нарушения зрения вследствие изменения тургора тканей и показателя преломления хрусталика глаза из-за снижения рефракции глаз (повышение гидратации хрусталика) при впервые начатой инсулинотерапии. Редко инсулин может вызывать задержку выведения натрия и образование отеков, гипогликемии. 30.ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ СИНТЕТИЧЕСКИХ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ. Механизм гипогликемического действия производных сульфонилмочевины связан с их способностью блокировать АТФ-зависимые К+-каналы (схема 20.2). Это приводит к открыванию потенциалзависимых Са2+-каналов, увеличению внутриклеточного содержания ионов кальция и повышению высвобождения из В-клеток инсулина. Установлено, что при этом повышается чувствительность В-клеток к глюкозе и аминокислотам, которые стимулируют продукцию инсулина. Побочные эффекты (диспепсические расстройства, аллергические реакции, редко - лейкопения, тромбоцитопения, угнетение функции печени). Возможно привыкание к бутамиду. Для энтерального введения предложен новый препарат натеглинид (старликс), являющийся производным D-фенилаланина. Он блокирует АТФ-зависимые К+-каналы преимущественно в B-клетках поджелудочной железы. Возникающая при этом деполяризация мембраны приводит к открыванию Са2+-каналов и увеличению секреции инсулина. Применяется при 2 типе сахарного диабета для стимуляции первой фазы секреции инсулина после приема пищи. Из группы бигуанидов в медицинской практике применяется метформин (сиофор). Основным считается способность метформина подавлять глюконеогенез в печени. Полагают также, что он способствует поглощению глюкозы мышцами, но это не приводит к образованию гликогена. В мышцах накапливается молочная кислота (очевидно, за счет стимуляции анаэробного гликолиза). Поглощение глюкозы усиливается также клетками жировой ткани. Имеются данные, что в небольшой степени метформин задерживает всасывание углеводов в кишечнике. Побочные эффекты часто возникают со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диспепсия, металлический привкус во рту, диарея ). Метформин применяется при сахарном диабете 2-го типа. Основное осложнение, типичное для большинства противодиабетических средств, - это гипогликемия. Она возникает при передозировке препаратов или при нарушении пищевого режима. В тяжелых случаях может развиться гипогликемический шок. Гипогликемию легкой степени можно компенсировать приемом сахара или пищи, богатой углеводами. При необходимости парентерально вводят глюкозу. Гипергликемическим эффектом обладают также адреналин и глюкагон. 31.ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМИ. Основной принцип глюкокортикостероидной терапии — достижение максимального эффекта при минимальных дозах. Очень важно, чтобы в каждом случае доза глюкокортикостероидных препаратов была оптимальной. Выбор дозы, превышающей оптимальную, быстро приводит к развитию побочных эффектов. Если доза выбрана ниже оптимальной, увеличиваются сроки лечения, а патологический процесс не купируется. Выбор оптимальной дозы глюкокортикостероидных гормонов в каждой клинической ситуации — есть врачебное искусство, которым можно овладеть в процессе работы с больными и научной литературой. Учитывая возможность развития тяжелых осложнений фармакотерапии, глюкокортикоиды назначают только по строгим показаниям. Выбор наиболее адекватного препарата производится с учетом индивидуальной реакции, если больной принимал препарат ранее, и сопутствующих заболеваний. Критериями для установления минимальной эффективной, или оптимальной дозы глюкокортикостероидов и длительности лечения являются характер и динамика патологического процесса у конкретного больного. Они включают гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов связан с их влиянием на образование медиаторов воспаления, на сосудистый компонент, а также на клетки, участвующие в воспалении. Под влиянием глюкокортикоидов суживаются мелкие сосуды и уменьшается экссудация жидкости. Сокращается накопление в зоне воспаления лейкоцитов, снижается активность макрофагов и фибробластов. Иммунодепрессивный эффект глюкокортикоидов связан с подавлением активности Т- и В-лимфоцитов, уменьшением продукции ряда интерлейкинов и других цитокинов, а также содержания комплемента в плазме крови, снижением уровня циркулирующих лимфоцитов и макрофагов, а также с угнетающим влиянием на фактор, ингибирующий миграцию (МИФ). Глюкокортикоиды (гидрокортизон и др.) оказывают выраженное и многообразное влияние на обмен веществ. Со стороны углеводного обмена это проявляется повышением содержания глюкозы в крови, что связано с более интенсивным гликонеогенезом в печени. Возможна глюкозурия. Влияние на жировой обмен проявляется перераспределением жира. При систематическом применении глюкокортикоидов значительные количества жира накапливаются на лице (лунообразное лицо), дорсальной части шеи, плечах. При применении препаратов глюкокортикоидов изменяется кроветворение. Характерно уменьшение в крови количества эозинофилов и лимфоцитов. Одновременно возрастает содержание эритроцитов, ретикулоцитов и нейтрофилов. Прямым показанием к применению препаратов глюкокортикоидов является острая и хроническая недостаточность надпочечников. Однако наиболее широко их используют в качестве противовоспалительных и противоаллергических средств. Благодаря этим свойствам глюкокортикоиды с успехом применяют при коллагенозах, ревматизме, воспалительных заболеваниях кожи (экзема и др.), аллергических состояниях (например, при бронхиальной астме, сенной лихорадке), некоторых заболеваниях глаз (ириты, кератиты). Их назначают также при лечении острых лейкозов. Нередко в медицинской практике глюкокортикоиды используют при шоке. Иммунодепрессивное действие может быть полезным для подавления иммунных реакций при пересадке органов и тканей. Глюкокортикостероиды могут быть причиной задержки в тканях избыточных количеств воды, развития отеков, повышения артериального давления. Возможны значительное увеличение содержания сахара в крови, нарушение распределения жира. Замедляется процесс регенерации, возможны изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, остеопороз. Снижается сопротивляемость к инфекциям. Отмечены психические расстройства, нарушения менструального цикла. |