фарма. Первые вопросы
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
19. ПОНЯТИЕ О КУМУЛЯЦИИ, ВИДЫ (ПРИМЕРЫ). ПРИВЫКАНИЕ И ТАХИФИЛАКСИЯ (ПРИМЕРЫ); ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ЭТИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ. Кумуляция (cumulatio накопление, увеличение) — усиление действия лекарственных средств и ядов при их повторных введениях в одних и тех же дозах. Различают материальную и функциональную кумуляцию. Под материальной подразумевают накопление действующего вещества в организме, что подтверждается прямым измерением его концентраций в крови и тканях. Материальная кумуляция как правило, характерна для веществ, которые медленно метаболизируются и недостаточно полно выводятся из организма. Материальная кумуляция часто возникает при приеме ряда сердечных гликозидов (например, дигитоксина), алкалоидов (атропина, стрихнина), снотворных средств длительного действия (фенобарбитала), антикоагулянтов непрямого действия (синкумара и др.), солей тяжелых металлов (например, ртути). Функциональная кумуляция в большей степени свойственна веществам, влияющим на деятельность ЦНС, и, как правило, свидетельствует о высокой чувствительности организма к таким веществам. Классическим примером функциональной кумуляции является нарушение психики и изменение личности при хроническом алкоголизме и наркоманиях. Функциональная кумуляция возможна также при приеме антидепрессантов из группы ингибиторов МАО, антихолинэстеразных средств необратимого действия (фосфакол) и др. Привыкание к лекарственным средствам — ослабление эффектов ЛС при их повторном применении. Быстрое привыкание к лекарствам (после 2—4 введений) обозначают термином «тахифилаксия». Привыкание к ЛС может иметь фармакокинетическую и (или) фармакодинамическую природу. Основой фармакокинетических механизмов развития привыкания является снижение концентрации ЛС в области чувствительных к ним рецепторов вследствие изменения при повторных введениях каких-либо параметров фармакокинетики препаратов (препаратам из группы производных барбитуровой кислоты, транквилизаторам бензодиазепинового ряда и некоторым другим лекарственным средствам). При фармакодинамическом типе привыкания к лекарственным средствам их концентрация в области соответствующих специфических рецепторов не изменяются, однако происходит снижение чувствительности органов и тканей к препаратам. Причинами такого рода адаптивной реакции организма на лекарства являются уменьшение плотности специфических рецепторов, снижение их чувствительности к лекарственным средствам и изменение процесса сопряжения функции рецепторов их внутриклеточных посредников и эффекторных молекулярных систем. Фармакодинамические механизмы характерны для привыкания к наркотическим анальгетикам, адреномиметикам, симпатомиметикам, адреноблокирующим средствам и др. Весьма часто привыкание к лекарственным средствам развивается как в результате изменений их фармакокинетики, так и вследствие снижения чувствительности к ним организма. Для профилактики осложнений наиболее важное значение имеют правильный подбор доз препаратов, выбор оптимальной схемы их назначения, тщательный контроль за динамикой функциональных изменений в организм. 20. ПОНЯТИЕ О ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТИ, ЕЕ РАЗНОВИДНОСТИ; ПРЕПАРАТЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ЗАВИСИМОСТЬ. ПРОФИЛАКТИКА ЯТРОГЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТИ. ПОНЯТИЕ О ТОКСИКОМАНИИ. Под лекарственной зависимостью понимают психическое и (иногда) физическое состояние, характеризующееся поведенческими и другими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодическом приёме определённых ЛС для того, чтобы испытать его действие на психику или избежать неприятных симптомов, возникающих без приёма этого ЛС. • Синдром психической зависимости — состояние организма, характеризующееся патологической потребностью в приёме какого-либо психотропного вещества с тем, чтобы избежать нарушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении применения. Этот синдром протекает без явлений абстиненции. • Синдром физической зависимости — состояние, характеризующееся развитием абстиненции при прекращении приёма ЛС или после введения его антагонистов. Характерен, в первую очередь, для ЛС, обладающих наркотическим эффектом. Обезболивающие, транквилизаторы и даже гипотензивные средства нередко вызывают толерантность и физическую зависимость. Ятрогении — это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи. Профилактика. Соблюдение медработниками принципов мед. деонтологии. Для предупреждения ятрогений необходимо проводить систематическую воспитательную работу со всем персоналом, общающимся с больными. Наркомании и токсикомании - заболевания, возникающие в результате систематического злоупотребления различными химическими веществами и характеризующиеся следующими основными признаками: изменение толерантности (выносливости) к химическому веществу, патологическое пристрастие к интоксикации (патологическое влечение), изменение картины интоксикации (наркотического опьянения), возникновение абстинентного синдрома (симптомокомплекса соматовегативных, неврологических и психических нарушений при прекращении приема того или иного вещества). Важнейшим признаком является патологическое пристрастие, без наличия которого нельзя диагностировать наркоманию или токсикоманию. Токсикомания - заболевание, возникающее в результате злоупотребления веществами, не отнесенными к наркотикам. Все вещества, способные вызывать патологическое пристрастие, обозначаются как психоактивные средства. Токсикомания, вызываемая злоупотреблением летучими веществами (ингалянтами). Ингалянты угнетают деятельность коры головного мозга и стволовых структур, вызывают гипоксию. Они быстро проникают через легочную ткань (все жирорастворимые), кровь в мозг. Эффект воздействия начинается уже через несколько секунд после ингаляции. Токсическое поражение органов вызывают метаболиты летучих веществ, а не исходные формы. При регулярном употреблении лицо становится отечным, приобретает землистый цвет. Подростки отстают в развитии, теряют мыслительные способности вплоть до развития слабоумия. 21. ЯВЛЕНИЯ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ФАРМАКОДИНАМИЧ ВЗАИМОДЕЙС ЛС (УСИЛЕНИЕ ЭФФЕКТА, РАЗНОВИД АНТАГОНИЗМА), ПРИМЕРЫ. ПРОБЛЕМЫ КОМБИНИР ФАРМАКОТЕРАП Фармакологическое взаимодействие разделяют на фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие. Фармакодинамическое взаимодействие. Основными «мишенями» действия лекарственных веществ являются специфические рецепторы, ферменты, ионные каналы, транспортные системы. 1.Взаимодействие лекарственных веществ на уровне специфических рецепторов Налтрексон блокирует опиоидные рецепторы, поэтому на фоне налтрексона морфин не вызывает эйфории. Налтрексон используют при лечении морфинизма. Возможно взаимодействие при влиянии веществ на разные рецепторы. Так, М-холиноблокатор ипратропий и бета-адреномиметик сальбутамол способны расслаблять гладкие мышцы бронхов и в качестве бронхорасширяющих средств действуют как синергисты. 2.Взаимодействие лекарственных веществ на уровне ферментов. Фосфорорганические соединения (ФОС) ковалентно связывают холинэстеразы, в частности, ацетилхолинэстеразу. В первые часы при отравлении ФОС могут быть эффективны реактиваторы холинэстеразы — тримедоксим (дипироксим) и изонитрозин. 3.Взаимодействие лекарственных веществ на уровне ионных каналов Активатор К+-каналов диазоксид, действуя на артериолы, вызывает гиперполяризацию мембраны мышечных волокон; на фоне гиперполяризации не открываются потенциал-зависимые Са2+-каналы. Нифедипин - блокатор потенциал-зависимых Са2+-каналов. Оба препарата расширяют в основном артериальные сосуды. Нифедипин усиливает сосудорасширяющее действие диазоксида. 4.Взаимодействие лекарственных веществ на уровне транспортных систем. На фоне действия трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин) значительно ослабляется гипотензивное действие гуанетидина, так как трициклические антидепрессанты нарушают нейрональный захват гуанетидина Особые варианты взаимодействия лекарственных веществ. Ацетилхолин обычно снижает артериальное давление, но в больших дозах на фоне действия атропина повышает артериальное давление (проявляется никотиноподобное действие ацетилхолина). Адреналин обычно повышает артериальное давление, но на фоне действия фентоламина снижает артериальное давление (проявляется сосудорасширяющее действие адреналина, связанное с активацией бета-адренорецепторов). Резерпин оказывает седативное действие и снижает артериальное давление. На фоне действия ингибиторов МАО резерпин вызывает возбуждение ЦНС и повышает артериальное давление. Проблемы комбинированной фармакотерапии. Выбор комбинации ЛС относят к наиболее трудным элементам фармакотерапии. В настоящее время грамотная комбинированная фармакотерапия невозможна без учёта достижений клинической фармакологии в изучении механизмов взаимодействия ЛС. 22.ХАРАКТЕРИСТИКА ФАРМОКОКИНЕТИЧЕСКИХ НЕСОВМЕСТИМОСТЕЙ: А) ПАСК И РИФАМПИЦИНА; Б) АСПИРИНА И ФЕНОБАРБИТАЛА; В) НЕОДИКУМАРИНА И БУТАДИОНА; Г) БУТАМИДА И БУТАДИОНА; Д) ЭТАНОЛА С МЕТРОНИДАЗОЛОМ И ЛЕВОМИЦЕТИНОМ; Е) АСПИРИНА И АНТАЦИДНЫХ СРЕДСТВ; И) ТЕТРАЦИКЛИНА И ПРЕПАР, СОДЕРЖ МЕТАЛЛЫ. Взаимодействие лекарственных веществ может быть нежелательным, неблагоприятным. Возможны ослабление терапевтических свойств лекарственных веществ, усиление их побочного действия или возникновение токсических эффектов. В таких случаях говорят о несовместимости лекарственных веществ. Например, пенициллины оказывают бактерицидное действие на растущие микроорганизмы, а тетрациклины нарушают синтез белков и препятствуют росту бактерий. В связи с этим тетрациклины ослабляют действие пенициллинов. а) ПАСК и рифампицин. Ослабление противомикробного действия рифампицина. Задержка парааминосалициловой кислотой всасывания рифампицина из ЖКТ. б) Фенобарбитал и аспирин. Ослабление противовоспалительного, анальгезирующего, антипиретического и других видов фармакологического действия салицилатов. Повышение лекарственными средствами II группы растворимости, а следовательно, и экскреции салицилатов почками в) Неодикумарин и бутадион. Усиление антикоагулирующего действия вплоть до геморрагического синдрома. Вытеснение лекарственными средствами бутадионом неодикумарина из комплекса с транспортными белками плазмы крови. г) Бутамид и бутадион. Усиление гипогликемии, возможно развитие коматозного состояния.Вытеснение бутадионом бутадина из комплексов с транспортными белками плазмы крови д) Этанол с метронидазолом и левомицетином. Это сочетание вызывает тетурамоподобный эффект (торможение метоболизма этанола на стадии ацетальдегида). е) Аспирин и антацидные средства. Уменьшение всасывания ацетилсалициловой кислоты под действием антацидных средств. и) Тетрациклин и препараты, содержащие металлы. Тетрациклины образуют нерастворимые или труднорастворимые комплексы с катионами многовалентных металлов и соответственно нарушается всасывание взаимодействующих препаратов. 23. ПРИЧИНЫ НЕСОВМЕСТИМОСТИ ЛЕКАРСТВ-АЛКАЛОИДОВ С ДУБИЛЬНЫМИ В-ВАМИ, СОЛЯМИ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ, КАЛИЯ ПЕРМАНГАНАТОМ, ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСП ЭТИХ НЕСОВМЕСТИМОСТЕЙ. ПРОЯВЛЕНИЯ И МЕХАНИЗМ ФАРМАКОДИНАМИЧ НЕСОВМЕСТИМ: А) АМИНАЗИНА И ЭТАНОЛА; Б) АМИНОГЛИКОЗИДОВ С ДИТИЛИНОМ; В) ФТОРОТАНА И АДРЕНАЛИНА; Г) СУЛЪФАНИЛАМИДОВ С НОВОКАИНОМ; Д) СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ С АДРЕНОМИМЕТИКАМИ, КАЛЬЦИЯ ХЛОРИДОМ, МОЩНЫМИ ДИУРЕТИКАМИ; Е) ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ С АСПИРИНОМ. Соли тяжелых металлов могут образовывать соединения с алкалоидами, азотистыми основаниями, дубильными веществами, красителями, ферментами, сердечными гликозидами, с натриевыми солями производных барбитуровой кислоты и сульфаниламидных препаратов, соединениями галогенов, солями щелочных и щелочноземельных металлов. Осадки могут образовываться при обменных реакциях между солями тяжелых металлов. Свойство дубильных веществ образовывать нерастворимые осадки с алкалоидами в виде танатов алкалоидов используется для идентификации алкалоидов. а) аминазин и этанол: усиление угнетающего действия алкоголя на ЦНС вплоть до развития коматозного состояния б) аминогликозиды с дитилином: Усиление мышечной релаксации, задержка восстановления произвольного дыхания. Способность аминогликозидов вызывать развитие гипокалиемии, на фоне которой действие дитилина усиливается. в) фторотан и адреналин: экстрасистолия, главным образом желудочковая, возможны мерцание желудочков и остановка сердца. Сенсибилизация миокарда к катехоламинам. г) сульфаниламиды с новокаином: ослабление противомикробного действия сульфаниламидов. Образование при гидролизе новокаина и анестезина парааминобеизойной кислоты, являющейся фактором роста бактерий. д) сердечные гликозиды с адреномиметиками, кальция хлоридом, мощными диуретиками: нарушение сердечного ритма, усиление токсического действия сердечных гликозидов. Суммирование гипокалиемического действия средств обеих групп; резкое снижение содержания ионов калия в миокарде. е) глюкокортикостероиды с аспирином: развитие отеков, усиление повреждающего действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Суммирование повреждающего действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и влияний на электролитный и водный обмен средств обеих групп. 24. ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТИ: А) БЕНЗОГЕКСОНИЯ И ПРОЗЕРИНА; Б) БАРБИТУРАТОВ И ДИМЕДРОЛА; В) ДИГОКСИНА И ХИНИДИНА; Г) ХИНИДИНА И БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ; Д) АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ И ФЕНИЛИНА; Е) АДРЕНАЛИНА И ИНСУЛИНА; И) ПЕНИЦИЛЛИНОВ И ТЕТРАЦИКЛИНОВ. Взаимодействие лекарственных веществ может быть нежелательным, неблагоприятным. Возможны ослабление терапевтических свойств лекарственных веществ, усиление их побочного действия или возникновение токсических эффектов. В таких случаях говорят о несовместимости лекарственных веществ. а) бензогексоний и прозерин: ганглиоблокаторы (бензогексоний) тормозят передачу возбуждения в вегетативных ганглиях за счет блокады в нейронах Н-холинорецепторов. Их антагонистами являются антихрлинэстеразные средства (армии, прозерин). б) барбитуратов и димедрола: усиление снотворного действия вплоть до токсического. Суммирование или потенцирование угнетающего влияния на ЦНС средств обеих групп. в) дигоксина и хинидина: нарушение хронотропной и дромотропной функций миокарда (брадикардия, экстрасистолия). Усиление отрицательного хронотропного или положительного батмотропного влияния на миокард. г) хинидина и бета-адреноблокаторов: потенцируется влияние на сократимость, проводимость, сердечный ритм (опасность асистолии, AV-блокады, брадикардии, коллапса, развития сердечной недостаточности). д) ацетилсалициловой кислоты и фенилина: одновременно с фенилином не рекомендуется назначать салицилаты, так как они приводят к диссоциации (разъединению) комплекса неодикумарина с белками плазмы и повышению концентрации свободного антикоагулянта в крови. е) адреналина и инсулина: увеличение содержания сахара в крови. и) пенициллины и тетрациклины: пенициллины оказывают бактерицидное действие на растущие микроорганизмы, а тетрациклины нарушают синтез белков и препятствуют росту бактерий. В связи с этим тетрациклины ослабляют действие пенициллинов. 25. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОТРАВЛЕНИЙ. АНТИДОТЫ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ТЯЖЕЛ МЕТАЛЛ; ФОС; МОРФИНОМ; МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ; БАРБИТУРАТАМИ; МУСКАРИНОМ. Основные принципы терапии отравлений: 1) удаление токсич в-ва с места попадания в организм и задержка его всасыв в кровь 2) уменьшение концентрации всосавшегося токсического вещества в крови и удаление его из организма 3) устранение действия всосавшегося в кровь токсического вещества 4) восстановление жизненно важных функций Тяжелые металлы: Антидоты связывают тяжелые металлы (ртуть, висмут, медь, свинец, железо и др.) в неактивные комплексы, которые хорошо растворимы в воде и быстро выводятся с мочой. К ним относятся унитиол, тетацин-кальций, пентацин, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), пеницилламин, деферроксамин ФОС: Препаратом экстренной помощи является атропин (0,1% раствор, 1 мл под кожу) или другой аналогичный м-холинолитик. В первые часы эффективно применение реактиваторов холинэстеразы: Дипироксим, Изонитрозин. Удаление и детоксикация яда: 1) промывание желудка 0,02% раствором калия перманганата 2) абсорбирующие в-ва, солевое слабительное - магния сульфат, натрия сульфат 3) Форсированный диурез 4) Внутривенно р-ры натрия гидрокарбоната 4%, глюкозы 5%, натрия хлорида 0,9% 5) Перитонеальный диализ Морфин: 1) П/к, в/в или в/м введение антидота морфина - анторфина 1-3 мл 0,5 % р-ра. 2) Форсированный диурез, ощелачивание крови. 3) Подкожно и в/в: атропин 1-2 мл 0,1 % р-ра, кордиамин - 2 мл. 4) Витаминотерапия: тиамин 3 мл 5 % раствора в вену повторно. При развившемся токсическом действии используют специфический антагонист опиодных анальгетиков налоксон, блокирующий все типы опиоидных рецепторов. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов. Вводят в\в и в\м. Метиловый спирт: промывание желудка, прием активированного уголя. Применение антидота – этанола – возможно внутривенно, перорально. Если пациент в сознании и может употреблять жидкость, то дозу вводимого спирта рассчитывают так, чтобы в сутки на каждый килограмм веса пациента приходилось 1-2 г 96% этилового спирта. При внутривенном введении этанола 40% спирт разводят в растворе глюкозы в количестве 50 мл и вводят каждые 3 часа. Барбитураты: Делают промывание желудка, дают адсорбенты, солевые слабительные. Проводят форсированный диурез. Показано также введение щелочных р-ров, гемосорбция, перитонеальный гемодиализ. Антидотом барбитуратов явл. Бемегрид, который вводится в/в медленно по 10 мл 0,5% р-ра. Мускарин: Удаление яда из ЖКТ (путём промывания желудка и приёма адсорбентов), уменьшение его концентрации в крови (инфузионная терапия). В качестве антидота используют атропин и другие М-холиноблокаторы. Также могут быть показания к применению адреномиметиков или глюкокортикоидов. |