|
мсито. Дипломная работа. Предложения Если возможно, изменить (откорректировать) тему дипломной работы
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
| «
|
| »
|
| 200
|
| г.
|
Печать о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
|
|
| (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
|
| количество полных часов от начала работы)
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
|
|
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
|
| принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя — физического лица)
|
|
| Наименование структурного подразделения
|
|
| 3. Организация, направившая работника
|
|
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
| (фамилия, инициалы, должности и место работы)
| 5. Сведения о пострадавшем:
| фамилия, имя, отчество
|
| пол (мужской, женский)
|
| дата рождения
|
| профессиональный статус
|
| профессия (должность)
|
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
| ,
|
| (число полных лет и месяцев)
|
| в том числе в данной организации
|
|
| (число полных лет и месяцев)
| 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
|
|
| (число, месяц, год)
| Инструктаж на рабочем месте
| (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
|
|
| (нужное подчеркнуть)
|
| по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
| (число, месяц, год)
|
Стажировка: с «
|
| »
|
| 200
|
| г. по «
|
| »
|
| 200
|
| г.
|
| (если не проводилась — указать)
| Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай с «
|
| »
|
| 200
|
| г. по «
|
| »
|
| 200
|
| г.
|
| (если не проводилось — указать)
| Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай
|
|
| (число, месяц, год, № протокола)
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
|
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
|
| факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
|
| Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
|
|
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель)
| 8. Обстоятельства несчастного случая
|
|
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
|
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
|
|
| 8.1. Вид происшествия
|
|
| 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о
| тяжести повреждения здоровья
|
|
| 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
|
| (нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
|
| результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
| 8.4. Очевидцы несчастного случая
|
|
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
|
9. Причины несчастного случая
|
|
| (указать основную и сопутствующие причины
|
| несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
|
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
|
|
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
|
| иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
|
| ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
|
| настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
|
|
| (наименование, адрес)
| 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
|
|
|
|
|
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
|
|
| (фамилии, инициалы, дата)
|
|
| Форма 3 Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
| «
|
| »
|
| 200
|
| г.
| |
|
|