мсито. Дипломная работа. Предложения Если возможно, изменить (откорректировать) тему дипломной работы

• Название: Предложения Если возможно, изменить (откорректировать) тему дипломной работы
• Анкор: мсито
• Дата: 03.04.2023
• Размер: 3.24 Mb.
• Имя файла: Дипломная работа.doc
• Тип: Диплом; #1033258
• страница: 4 из 20

1.4.1 Порядок донесения об аварийных случаях с судами аварии на море

В соответствии с ПРАС 90: капитан (шкипер) судна о происшедшем АС обязан донести судовладельцу (по рыбопромысловым судам - также капитану порта регистрации). Если АС произошел на акватории российского порта, донесение направляется также и капитану данного порта.

Об АС, затрагивающем иностранные интересы, имевшем место в иностранных территориальных и внутренних водах, капитан судна обязан сообщить судовладельцу, представителю Департамента морского транспорта Минтранса России, торгпредству, консульству или посольству России и обратиться к ним за оказанием содействия и помощи, а капитаны рыбопромысловых судов должны действовать в соответствии с "Руководством по оформлению документов при происшествиях между рыбопромысловыми судами России и иностранными судами (фирмами)". О происшедшем случае также информируется представитель Ингосстраха или Клуба взаимного страхования по данному риску.

О всех случаях повреждения СНО судовладелец обязан немедленно сообщить территориальному подразделению Главного управления навигации и океанографии Минобороны Российской Федерации, Гидрографического предприятия Департамента морского транспорта Минтранса России, органа управления морского или внутреннего судоходного пути, капитану порта в зависимости от того, в чьем ведении находилось поврежденное оборудование.

О всех кораблекрушениях, авариях и аварийных происшествиях, а также АС, затрагивающих иностранные интересы, и повреждениях судна, полученных при проведении аварийно-спасательных работ, во время плавания в ледовых условиях, а также при условиях, когда не обеспечивается навигационная безопасность, судовладелец сообщает соответствующему министерству (ведомству). Одновременно о кораблекрушениях, авариях и аварийных происшествиях судовладелец сообщает транспортному прокурору, независимо от тяжести последствий конкретного случая.

Сообщение об АС должно содержать сведения, указанные в Приложениях 2 и 3. При необходимости министерство (ведомство) может устанавливать дополнительный объем сведений и порядок их передачи.

Приложение 2
ПЕРЕЧЕНЬ

ПЕРЕДАВАЕМЫХ СУДОВЛАДЕЛЬЦУ СВЕДЕНИЙ

ПО АВАРИЙНОМУ СЛУЧАЮ (АС)

(По рыбопромысловым судам классификационная таблица АС устанавливается Комитетом Российской Федерации по рыболовству).
При возникновении АС капитан судна обязан немедленно сообщить судовладельцу информацию о случившемся, заключающую в себя следующие данные:

1. Дата, судовое и московское время.

2. Район (порт, причал, пролив, залив, рейд, внутренние или территориальные воды, открытое море), координаты.

3. Откуда и куда следует.

4. В грузу или балласте, род груза (если наливное судно, то сведения о дегазации, системе инертных газов).

5. Условия погоды (направление и сила ветра, волнение, зыбь, течение, видимость), прогноз.

6. Присутствие на борту судна лоцмана, использование буксиров.

7. Сведения о случившемся, наличие повреждений у судов, объектов и сооружений.

8. Название другого судна (при столкновении или навале), национальность, порт приписки, название (номер) поврежденного причала, объекта или сооружения.

9. Загрязнение окружающей среды.

10. Осадка носа или кормы до и после происшествия, крен, курс, потеря осадки, число тонн на 1 см осадки, количество и размещение груза в помещениях и на палубе, количество на борту топлива, пресной воды и балласта.

11. Есть ли жертвы и пострадавшие люди, их фамилии и должности.

12. Сведения, позволяющие оценить АС и привлечь необходимые средства для оказания помощи аварийному судну.

По мере выяснения других обстоятельств АС капитан судна информирует судовладельца об этом.
Приложение 3

ПЕРЕЧЕНЬ

ПЕРЕДАВАЕМЫХ МИНИСТЕРСТВУ (ВЕДОМСТВУ) СВЕДЕНИЙ

ПО АВАРИЙНОМУ СЛУЧАЮ (АС)

(По рыбопромысловым судам классификационная таблица АС устанавливается Комитетом Российской Федерации по рыболовству)
О всех АС с судами, которые по предварительной оценке могут быть впоследствии классифицированы кораблекрушением, аварией или аварийным происшествием, независимо от объема имеющейся первичной информации, судовладельцы независимо от форм собственности и подчиненности обязаны немедленно передать имеющуюся информацию по следующим адресам:

1. Начальнику государственного морского спасательно-информационного центра (позывной ГКЦ).

2. Начальнику Главной государственной морской инспекции (позывной ЦММ).

3. Начальнику Отдела технической политики (позывной ЦУМ) (при техническом АС).

4. Начальнику Отдела специализированной общестрелковой и пожарно-технической службы ВОХР морского транспорта (позывной ЦМРМ) (в случае пожара и/или взрыва).

5. Начальнику Администрации Северного морского пути (позывной АСП) (в случае, происшедшем при плавании судна в ледовых условиях).

Если АС произошел на акватории морского торгового порта России, то наряду с судовладельцем соответствующий капитан порта также должен немедленно информировать о происшедшем АС в указанное подразделение Департамента морского транспорта Минтранса России.

После передачи первичной информации об АС следует выяснить и дополнительно сообщить следующие сведения:

1. Название судна, позывные, тип (серия), год и место постройки. При ледовом АС указать фактическую категорию ледовых усилений корпуса.

2. Дата, судовое и московское время.

3. Район (порт, причал, пролив, залив, рейд, внутренние или территориальные воды, открытое море), координаты.

4. Откуда, куда следует.

5. В грузу или балласте, род груза (если наливное судно, то сведения о дегазации, системе инертных газов).

6. Гидрометеорологические условия (направление и сила ветра, волнение моря, зыбь, течение, видимость, характеристика ледяного покрова, прогноз погоды).

7. Присутствие на борту лоцмана, использование буксиров.

8. Обстоятельства АС.

8.1. При столкновении: курс, скорость, состав вахты, кто управлял судном, ситуация (обгон, следование встречным, пересекающимся курсом).

8.2. При посадке на мель: характер грунта, осадка (носом, кормой) до и после АС, потеря осадки, крен, курс, величина прилива, число тонн на 1 см осадки, размещение груза по трюмам, танкам, палубный груз, наличие и размер буксирного троса и троса для браги.

9. Название судов, вовлеченных в АС, их флаг, порт приписки, сведения о владельцах.

10. Потеря мореходных качеств судами, вывод причала (объекта) из эксплуатации.

11. Количество пострадавших людей с указанием фамилии, имени, отчества, должностей.

12. Загрязнение водной среды, объем, место, предполагаемая причина, вид и количество сброшенных с судна нефтепродуктов и других вредных веществ.

13. Принимаемые меры по оказанию помощи и спасанию людей, ликвидации повреждений и последствий загрязнения моря. Количество и тип спасательных средств, спущенных на воду.

14. Координаты действий по борьбе за живучесть, связь с судами и береговыми станциями.

15. Фамилия, имя, отчество капитана, год рождения, образование, стаж работы в должности капитана, время работы на данном судне.

16. Другие сведения, характеризующие и уточняющие обстоятельства АС и его последствий.

«4.1. Капитан (шкипер) судна о происшедшем АС обязан донести судовладельцу (по рыбопромысловым судам - также капитану порта регистрации). Если АС произошел на акватории российского порта, донесение направляется также и капитану данного порта.

4.2. Об АС, затрагивающем иностранные интересы, имевшем место в иностранных территориальных и внутренних водах, капитан судна обязан сообщить судовладельцу, представителю Департамента морского транспорта Минтранса России, торгпредству, консульству или посольству России, и обратиться к ним за оказанием содействия и помощи, а капитаны рыбопромысловых судов должны действовать в соответствии с "Руководством по оформлению документов при происшествиях между рыбопромысловыми судами России и иностранными судами (фирмами)". О происшедшем случае также информируется представитель Ингосстраха или Клуба взаимного страхования по данному риску.

4.3. Обо всех случаях повреждения СНО судовладелец обязан немедленно сообщить территориальному подразделению Главного управления навигации и океанографии Минобороны Российской Федерации, Гидрографического предприятия Департамента морского транспорта Минтранса России, органа управления морского или судоходного пути, капитану порта в зависимости от того, в чьем ведении находилось поврежденное оборудование.

В случае повреждения судном СНО, капитан обязан немедленно информировать об этом судовладельца, капитана порта, агента в объеме перечня сведений, изложенных в приложении 2 к ПРАС-90.

4.4. Обо всех кораблекрушениях, авариях и аварийных происшествиях, а также АС, затрагивающих иностранные интересы и повреждения судна, полученных при проведении аварийно-спасательных работ, во время плавания в ледовых условиях, а также при условиях, когда не обеспечивается навигационная безопасность, судовладелец сообщает соответствующему министерству (ведомству). Одновременно о кораблекрушениях, авариях и аварийных происшествиях судовладелец сообщает транспортному прокурору независимо от тяжести последствий конкретного случая.

О кораблекрушениях, авариях и аварийных происшествиях, связанных с гидрометеорологическими условиями, судовладелец (в дополнение адресатов, предусмотренных в п. 4.4., ПРАС-90) также сообщает Роскомгидромету.

4.5. Сообщение об АС должно содержать сведения, указанные в Приложениях 2, 3 к Положению. При необходимости министерство (ведомство) может устанавливать дополнительный объем сведений и порядок их передачи.»
1.4.2 Порядок донесения об аварии на внутренних водных путях.

В соответствии с Положением по расследованию, классификации и учету транспортных происшествий на внутренних водных путях Российской Федерации:

«10. О случаях транспортного происшествия с судами, плотовыми составами, повреждениях гидротехнических сооружений на внутренних водных путях капитан, командир дноуглубительного или дноочистительного снаряда или другое должностное лицо обязаны известить в кратчайший срок ближайшее подразделение бассейнового органа государственного управления на внутреннем водном транспорте (далее - БОГУ на ВВТ) и ГРСИ бассейна, судовладельца, а также диспетчера ближайшего порта и принять все возможные меры для ликвидации последствий транспортного происшествия. Примерный перечень сведений, передаваемых судовладельцу, ГРСИ бассейна, диспетчерскому аппарату БОГУ по транспортному происшествию, содержится в приложении № 1.

11. Диспетчер БОГУ на ВВТ, судовладелец, диспетчер порта, другой транспортной организации, района водных путей и судоходства (района гидросооружений), сотрудник линейного отдела ГРСИ бассейна, получившие информацию о транспортном происшествии, немедленно докладывают о случившемся своим руководителям по подчиненности.

12. Руководители БОГУ на ВВТ, ГРСИ бассейна об авариях информируют органы прокуратуры по месту происшествия.»
ПРОЦЕДУРА ИМО/МОТ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Предлагаемая процедура представляет собой процесс, предусматривающий последовательно-системный подход при расследовании роли человеческих факторов. Она является результатом обобщения большого количества базисных работ (исследований) в области роли человеческого фактора (модель SHEL) таких, как Хоукинса (1987 год), Риазона (1990 год) — «Причинно-следственная связь и система общего моделирования ошибок (GEMS)», а также «Принципы классификации ошибок» Расмуссена (1987 год).

Эта процедура расследования (с использованием системного анализа) применима к обоим типам происшествий, как значительным (аварии), так и незначительным (инциденты), и предусматривает следующий порядок действий:

.1 сбор данных о происшествии;

.2 определение последовательности событий;

.3 выявление рискованных действий (решений) и условий, создающих угрозу безопасности; и затем, для каждого небезопасного действия (решения),

.4 выявление типа ошибки или нарушения;

.5 выявление скрытых факторов; и

.6 выявление возможных осложнений в вопросах безо­пасности и выработка действий по выправлению ситуации.

Этапы с 3 по 5-й этого перечня полезны для выявления скрытых факторов (причин, условий, действий), создающих угрозу безопасности, и 6-й - для определения потенциально опасных обстоятельств (проблем) от воздействия этих скрытых факторов. Иногда условие, создающее угрозу безопасности, может иметь природный характер и тогда инспектор (исследователь) может сразу перейти от этапа Зк6. В иных случаях рискованное действие или решение предпринимается в угрожающих безопасности условиях и тогда инспектор (исследователь) должен следовать по порядку этапов от 3 по 6.

Этап 1 — Сбор данных о происшествии

В процессе расследования роли человеческого фактора первостепенным является сбор относящейся к делу информации в отношении персонала, задач, оборудования и условий окружающей среды, вовлеченных в происшествие. Системный подход при этом принципиально важен в целях обеспечения возможности всеобъемлющего анализа и выполнения логических требований по сбору, обработке и сохранению базы данных, относящихся к соответствующему происшествию.

В условиях сложных систем, когда имеются многочисленные взаимосвязи между составляющими их элементами, присутствует постоянная опасность упустить или потерять в ходе расследования важную информацию.

Использование модели SHEL (системного анализа) в качестве организационного инструмента инспектора (исследователя) на объекте сбора данных поможет избежать опасности простого следования за ходом вещей, поскольку она учитывает:

.1 влияние всех важных системных элементов;

.2 взаимные связи между элементами системы; и

.3 важность факторов, влияющих на деятельность че­ловека и связывающих воздействие внешних условий и обстоятельств с живой компонентой.На первом этапе расследования происшествия процедура позволяет ответить на простейшие вопросы «что, кто и когда» и затем перейти к более сложным — «каким образом и почему». В результате, в большинстве случаев вырисовывается совокупность условий и обстоятельств происшедшего. Некоторые из них могут представлять интерес с позиции влияния на безопасность.

Модель SHEL включает четыре компоненты:

Человеческая — L

Техническая — Н

Организационно-технологическая — S

П риродо-окружающая — Е

Модель SHEL обычно представляется графически, с тем, чтобы показать не только четыре компоненты, но также взаимосвязь между человеческой и всеми иными компонентами. На рис. 1 предпринята попытка представить тот факт, что приемлемость или неприемлемость взаимосвязей элементов является настолько же важной, как и характеристики самих блоков модели. Неприемлемость может быть источником человеческой ошибки и ее выявление непригодности может быть указанием на недостаток в безопасности системы. Рис. 2 также представляет каким образом эту модель можно применить к комплексной системе, где переплетаются множественные человеческие, технические, организационно-технологические и природо-окружающие факторы.

Человеческая центральная компонента

Самая ценная и гибкая компонента в системе — это помещенный в центре модели человеческий элемент. Каждая личность обладает своими способностями и имеет ограничения, будь они физические, психосоциальные, физиологические или психологические. Эта компонента может применяться к любому лицу, вовлеченному в работу, или в помощь в работе. Рассматриваемое лицо взаимодействует напрямую с каждым из четырех других элементов. Личность и каждое взаимодействие представляют собой потенциальные области исследования деятельности человека.
Человеческая периферийная компонента

Человеческая периферийная компонента — это система взаимодействий человека с человеком, с учетом таких факторов, как управление, контроль за исполнением, взаимоотношения в экипаже и общение.
Техническая компонента

Техническая компонента представлена техническим оборудованием как частью транспортной системы. Она включает проектирование рабочих мест, дисплеи, рукоятки управления и контроля, места для сидения и т.д.
Организационно-технологическая компонента

Организационно-технологическая компонента — это нематериальная часть системы, включающая организационную политику, процедуры, наставления, характер перечней контрольных проверок, карты, планы, услуги советников и, все более, — внедряемые компьютерные программы.
Природо-окружающая среда

Природо-окружающая среда — это непосредственно окружающие человека климатические условия (внутри и вне помещения): температура, видимость, шум и иные факторы, составляющие условия, в которых трудятся люди. Иногда в этот элемент включают в широком смысле поли­тические и экономические сложности, условия, в которых эксплуатируется система в авиации. Исполнительский климат является частью окружающей среды в той мере, насколько он затрагивает общение, принятие решений, управление и координацию действий.
Этап 2 — Определение последовательности событий

Как только инспектор (исследователь) переходит к вопросам «каким образом и почему», возникает необходи­мость увязки данных, выявленных на первом этапе. Для определения последовательности событий он, применительно к делу, может использовать модель причинно-следственных связей, предложенную Риазоном (1990). Она облегчает упорядочение анализа данных, собранных с использованием модели SHEL, и понимание их влияния на деятельность человека. Последовательность развития ситуации устанавливается путем изучения информации о событиях и сопровождающих их обстоятельств по отношению к пяти основным элементам производственной деятельности, то есть: принимающему решения лицу, линиям управления, предварительным условиям, продуктивности и защите (предохранительным мерам).

Сами производственные элементы выстраиваются во временной последовательности. Указанный временной аспектявляется важным организующим фактором, так как события и сопутствующие им обстоятельства происшествия не обязательно должны совпадать по времени и месту. Концепция Риазона (1990) позволяет выстроить последовательность данных, включая скрытые факторы.

Действующие (значительные и явные) факторы — это события и обстоятельства, которые непосредственно привели к происшествию. Их воздействие часто приводит к немедленному (внезапному) эффекту, если выходит из строя система защиты (предупредительных мер), например, в случае непосредственного отказа системы предупреждения об опасности или же в результате каких-либо нарушений в производственной деятельности при взаимодействии человеческой, организационно-технологической и технической компонент системы (к примеру, применена н еверная процедура).

Скрытые факторы могут быть как на личностном, так и на организационно-технологическом уровне. Они могут присутствовать в самой рабочей системе (с учетом заложенных ограничений). Примерами скрытых факторов являются неадекватные правила, неадекватные процедуры, недостаточная подготовка персонала, высокая рабочая нагрузка и недостаточный временной запас.

На практике первые два этапа могут быть объединены. Например, когда инспектор (исследователь) начинает собирать данные, было бы естественным предпринять попытку хотя бы фрагментарно распределить их в определенной последовательности. Для облегчения этой задачи модели SHEL и Риазона могут применяться в комбинации, как показано на рис. 2.

Собранные в ходе расследования данные (т.е. события и обстоятельства) могут быть представлены схемой развития происшествия (в данном случае — сценарий происшествия) с использованием множественных компонентов модифицированной модели SHEL на основе применения модели Риазона. Тем самым выявляются причинные факторы, т.е. рискованные действия, либо решения и условия.

Этапы 3—5 — Обзор

Содержание этапов 3—5 базируется на работе «Причинно-следственные связи и система общего моделирования ошибок (GEMS)». Она позволяет выполнить расследование (обеспечивает «тропинку»), начиная с установления рискованного действия/решения (этап 3), выявить то, что былоошибочным или явилось нарушением (этап 4) и, наконец, расположить эти элементы расследования в рамках поведенческого контекста в порядке от высшего к низшему (т.е. определить вид ошибки в пределах данного уровня исполнения по этапу 5). Структура GEMS, показанная на рис. 3, особенно полезна при исследовании гипотетических представлений фактов происшествия.
Этап 3 — Выявление небезопасных действий/решений и условий,

создающих угрозу безопасности

На этапе 3 задачей расследования с помощью моделей SHEL и Риазона является выявление факторов, послужив­ших причиной происшествия, т.е. рискованных действий/ решений и опасных условий. Рискованное действие, совершенное при наличии реальной или потенциальной опасности, определяется как ошибочное или чрезмерное. Решение, даже если по нему не предпринято непосредственное действие, но которое могло оказать влияние на безопасность, также должно рассматриваться как рискованное. Опасное условие или опасность — это событие или обстоятельство, которое могло бы привести к несчастью. Могут быть также различные действия, решения и/или условия, представляющие потенциальную опасность, и отсюда возникает необходимость переоценок факторов происшествия. Комбинация моделей SHEL и Риазона (см. рис. 2) может служить полезной основой для выполнения таких повторных оценок.

После того как рискованное действие, решение или условие установлены, основное внимание должно быть уделено выявлению причин их возникновения. Дальнейший анализ может вскрыть наличие и других рискованных действий/решений или опасных условий, предшествовавших первоначально установленному.

Как уже отмечалось, некоторые рискованные действия и решения могут быть выявлены на первых двух этапах процедуры расследования. Чаще рискованное действие, непосредственно предшествующее происшествию, принимается за начальную точку в расследовании. Оно (действие/решение) отличается от всех прочих тем, что может рассматриваться как определяющее неизбежность происшествия, т.е. его первопричиной. Однако такое заключение может оказаться и ошибочным, потому что само это действие/решение может оказаться следствием других скрытых причин, таких, например, как ошибочное проектное решение, которое привело к отказу системы.

Этап 4 — Выявление типа ошибки или нарушения

Четвертый этап процедуры расследования начинается для каждого рискованного действия/решения с постановки простого вопроса: «Что было ошибочным или неверным в действии или решении и вызвало опасную ситуацию?»

Выявление типа ошибки или нарушения требует двух подэтапов (см. рис. 3).

Структура GEMS облегчает увязку ошибки/нарушения с возможностями человека на момент происшествия.

1)Непреднамеренное или намеренное действие

Прежде всего (т.е. на первом подэтапе) необходимо определить, были ли ошибка или нарушение непреднамеренным или намеренным действием: «Намеревалось ли лицо произвести это действие?»

Если ответ на этот вопрос отрицателен, тогда это — непреднамеренное действие, т.е. действия, совершаемые без умысла, заранее обдуманного намерения; это — ошибки в выполнении.

Если же ответ на этот вопрос является положительным, тогда это действие намеренное. Намеренные — это дейстия, выполняемые сознательно согласно плану, предписанию, инструкции, уставу и т.п., но оказавшиеся ненадлежащими и поэтому их результат может быть нежелательным из-за ошибок, заложенных в регламентации.

2)Тип ошибки или нарушения

На втором подэтапе осуществляется, с учетом непред­намеренности или намеренности действия, выбор типа ошибки или нарушения, который наилучшим образом объясняет отказ в системе. Существует четыре потенциальных категории ошибок: незначительная, несущественная, заблуждение и явное нарушение. Незначительная ошибка — это непреднамеренное действие вследствие невнимательности при его выполнении. Несущественная ошибка — это также непреднамеренное действие, выполненное ненадлежащим образом по забывчивости каких-то требований регламента/правил работы или из-за недостатка знаний/навыков. Заблуждение является намеренным действием при отсутствии сознательного нарушения предписанного регламента. Явное нарушение - это намеренно принятое решение и действие вопреки требованиям регламента.
В обыденной практике люди допускают нарушения, изменяя или игнорируя положения, предусмотренные регламентом их работы, часто из-за плохой организации или недостатка практических навыков. В противовес этому — исключительные, одноразовые явные нарушения практики работы, включая правила безопасности, с целью выполнения задачи. В последнем случае не имеется в виду злой умысел, а только — стремление исполнить долг/задачу/работу.

Этап 5 — Выявление скрытых факторов



На этапах 4 и 5 могут возникнуть спорные вопросы/ неясности, когда инспектор (исследователь) пытается обнаружить взаимосвязь между имевшими место ошибками/нарушениями и поведением (мотивами), приведшими к ним. В простейших случаях составляющие поведения — это решение и действие или движение. Небезопасное (рискованное) действие или решение устанавливается на этапе 3 расследования. На этапе 4 определяется, что именно было ошибочным в решении или действии. На 5 этапе следует сосредоточиться на выявлении скрытых причин, вызвавших действие или решение индивидуума или группы лиц. Для этого важно определить, имели ли место какие-либо факторы в рабочей системе (процессе), которые могли привести к данному срыву (отказу, неудаче) и, следовательно, спровоцировали ошибку/нарушение и рискованное (опасное) действие. Такие факторы и определяются как скрытые. Выявить их можно, анализируя собранную информацию о работе системы (т.е. данные этапов 1 и 2) и представленную в структуре расследования по GEMS и Риазону. Следует подчеркнуть, что повторный обзор этих данных (т.е. использование интерактивного метода исследования) может показать необходимость дополнительного, более глубокого, расследования происшествия.
Этап 6 — Выявление возможных осложнений

в вопросах безопасности и выработка мер по выправлению ситуации

Выявление возможных осложнений (проблем) в вопросах безопасности зависит главным образом от того, какие факторы были выявлены в качестве скрытых факторов. Это еще раз подчеркивает важность применения в процедуре расследования системного подхода на этапах 1 и 2, который является основой для последующих этапов анализа. При необходимости, возможные осложнения в вопросах безопасности могут анализироваться далее с целью выявления связанных с ними рисков для системы и выработки мер по безопасным действиям.
Ссылки

Edwards, E (1972). Man and machine: Systems for safety. In Proceedings of the BALPA Technical Symposium, London.

Hawkins, F.H. (1987). Human factors in flight. Aldershot, UK: Gower Technical Press.

Nagel, D.C. (1988). Human error in aviation operations. In E.L. Weiner and D.C. Nagel (Eds.), Human factors in aviation (pp. 263-303). San Diego, CA: Academic Press.

Norman, D.A. (1981). Categorization of action slips. Psy­chological Review, 88 (1), 1-15.

Norman, D.A. (1988). The psychology of everyday things. New York: Basic Books.

Rasmussen, J. (1987). The definition of human error and a taxonomy for technical system design. In J. Rasmussen, K. Duncan, and J. Leplat (Eds.), New technology and human er­ror. Toronto: John Wiley & Sons.

Reason, J. (1990). Human error. New York: Cambridge University Press.