ываыва. Предмет и задачи клинической фармакологии. Основные разделы клинической фармакологии. Виды фармакотерапии
 Скачать 1.13 Mb.
|
Классификация ферментных препаратовРазличают следующие группы ферментных препаратов. Препараты, содержащие панкреатин (панкреатин, пензитал, мезим форте, панзинорм форте - Н, креон, панцитрат). Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты (фестал, дигестал, энзистал, панзинорм форте). Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты (пепфиз, ораза). Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим, флогензим). Все ферментные ЛС различаются по активности ферментов, их составу и существуют в разных лекарственных формах. В одних случаях это однослойные таблетки, растворимые только в кишечнике, в других — двухслойные, например панзинорм. Наружный слой его растворяется в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка и аминокислоты, а вторая кислотоустойчивая оболочка растворяется в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт жёлчи крупного рогатого скота. Наряду с ферментами поджелудочной железы и желудка в комбинированный ферментный препарат (например, фестал) часто включают и гемицеллюлазу, способствующую расщеплению растительных оболочек, что снижает выраженность процессов брожения, уменьшает газообразование в кишечнике. Побочные эффекты: Побочные эффекты при применении ферментных препаратов встречаются крайне редко (менее 1%) и носят чаще всего дозазависимый характер. В моче больных, применяющих высокие дозы панкреатических ферментов, может наблюдаться повышенное содержание мочевой кислоты. С осторожностью ферментные препараты применяют у больных подагрой. В некоторых случаях, больных принимающих ферменты может беспокоить диарея, запор, ощущения дискомфорта в области желудка, тошнота, раздражение перианальной области. Противопоказания к назначению ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи: острый панкреатит; хронический панкреатит; острый и хронический гепатит; диарея; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; воспалительные заболевания кишечника. Таким образом, терапию ферментными препаратами следует проводить дифференцированно с учетом механизма развития заболевания, лежащего в основе нарушения пищеварения. Клиническая фармакология противорвотных препаратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Противорвотные препараты — лекарственные средства из разных фармакологических групп, действующие на рвотный центр, тригерную зону, а также оказывающие центральное и периферическое действие. Их можно разделить на следующие группы. Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы (гранисетрон, трописетрон). Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы (домперидон, метоклопрамид, сульпирид). Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецепторы (тиэтилперазин). Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы Ондансетрон. При приёме внутрь биодоступность препарата достигает 60%, максимальную концентрацию в крови регистрируют через 1,5 ч; с белками плазмы крови связывается до 70—76% дозы. Т1/2 при парентеральном введении равен 3 ч. Метаболиты выделяются почками. Противопоказания: при повышенной к нему чувствительности в I триместре беременности. Трописетрон, как и ондансетрон применяют в основном при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапевтическими противоопухолевыми препаратами. Трописетрон в течение 20 мин практически полностью (95%) всасывается при приёме внутрь (С mах в крови отмечают через 3 ч), связывается с белками плазмы крови (70%), подвергается в печени гидроксилированию с последующей конъюгацией с глутатионом, выводится преимущественно почками в виде неактивных метаболитов. Препарат оказывает длительное (до 24 ч) действие. При применении может вызвать головную боль, боли в животе, головокружение. Противопоказан при гиперчувствительности. Противопоказания: Гиперчувствительность Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы Метоклопрамид, домперидон и сульпирид иногда устраняют тошноту и рвоту, вызванную апоморфином, морфином, но неэффективны при рвоте, обусловленной приёмом цитостатиков. Они тормозят выработку гастрина в ответ на приём мясной пищи, оказывают сосудорасширяющее действие, улучшают кровоток в органах брюшной полости, усиливают репаративные процессы. Метоклопрамид усиливает действие этанола на ЦНС, седативный эффект снотворных средств, повышает эффективность терапии блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов. В связи с быстрой эвакуацией содержимого желудка он улучшает всасывание ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, диазепама, этанола, леводопы, тетрациклина, ампициллина. Препарат замедляет всасывание дигоксина и циметидина вследствие стимуляции перистальтики кишечника. Побочные эффекты домперидона: сухость во рту, приступ кишечной колики, запор. Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецепторы Тиэтилперазин блокирует также адрено- и м-холинорецепторы. Противопоказания: повышенная чувствительностью к препарату, нарушение функций почек, при глаукоме, гипертензии, угнетении ЦНС, паркинсонизме, I триместр беременности. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, судорожные подёргивания, тахикардия. Хронический панкреатит - хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушения проходимости протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо- и эндокринной функции ( по лекции). Этиология: Злоупотребление алкоголем, Заболевания желчевыводящих путей и печени, Алиментарный фактор (фактор питания), Влияние ЛС (цитостатики, эстрогены, глюкокортикоиды, НПВС, тиазидные диуретики), Гиперлипопротеинемия, гиперпаратиреоз (избыточная продукция гормона околощитовидных желез – паратгормон), Генетическая предрасположенность. ( по лекции) Клинические проявления: Болевой синдром Нередко имеется несомненный провоцирующий фактор — алиментарная нагрузка (употребление большого количества жирной, жареной, копченой пищи), алкогольный эксцесс, травма поджелудочной железы, обострение заболевания желчевыводящих путей. Диспепсический синдром (нарушение кишечного пищеварения (ощущение тяжести, боли, метиоризм)) Синдром внешнесекреторной недостаточности (поносы, похудение) Синдром внутрисекреторной недостаточности Полигиповитаминоз ( по лекции). Лечение: Лечение хронического панкреатита требует индивидуального подхода к больному. Выделяют 2 вида панкреатитов: гиперсекреторные (нормальный или повышенный объём секрета, дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов), гипоферментные (снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объёме ферментов) При гиперферментном панкреатите первые 2—4 дня назначается голод, а затем переходят на определённую диету, которая назначается врачом. Панкреатит с секреторной недостаточностью требует заместительной терапии в виде ферментных препаратов. Принципы лечения панкреатической боли 1. Диета и исключение алкоголя! 2. Анальгетики. Для быстрого купирования боли назначается поэтапная аналгезирующая терапия включающая спазмоанальгетики. При отсутствии эффекта в течение 3–4 часов назначаются нейролептик (дроперидол 2,5–5 мг + фентанил 0,05–0,1 мг в/в). При выраженном болевом синдроме, не поддающемся лечению, назначаются наркотические средства (промедол). 3. Панкреатические ферменты. Для купирования панкреатической боли необходимо высокое содержание липазы и трипсина. Важным является исключение желчных кислот в ферментном препарате. Таким требованиям удовлетворяет ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой. Входящие в его состав панкреатические ферменты (липаза, α–амилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров – до глицерина и жирных кислот, крахмала – до декстринов и моносахаридов, снижая таким образом стимулирующее влияние пищи на секрецию ПЖ. Трипсин также подавляет стимулированную секрецию поджелудочной железы, оказывая анальгезирующее действие. Панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой, что также повышает эффективность данного препарата. Максимальная ферментативная активность препарата отмечается через 30–45 мин. после приема. Очень важен правильный режим приема препарата. Так, для купирования болевого синдрома ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ необходимо назначать в период голодания по 1 таблетке каждые 3 часа или по 2 таблетки каждые 6 часов (1–3 дня), а после возобновления приема пищи – по 1 таб. за 20–30 мин. до еды. А для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ назначается по 1–2 таблетке вместе с едой. 4. Соматостатин и октреотид назначаются в основном при тяжелых обострениях ХП и при ОП. 5. Антисекреторные препараты. С целью снижения секреции ПЖ назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол), или Н2–блокаторы (ранитидин), алюминий содержащие антациды, связывающие желчные кислоты. 31. Клиническая фармакология гепатопротекторов Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. В эту группу включены ЛС, повышающие устойчивость гепатоцитов к неблагоприятному воздействию различных факторов. К ним относят: ингибиторы перикисного окисления липидов, эссенциальные фосфолипиды, препараты растительного происхождения. Ингибитор перекисного окисления липидов (ПОЛ) — тиоктовая кислота, являющаяся коферментом окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот, нормализует энергетический, углеводный и липидный обмены, регулирует метаболизм ХС. При курсовом лечении препарат улучшает: - функции печени, -снижает повреждающее действие токсических экзогенных и эндогенных веществ. Фармакокинетика: Тиоктовая кислота быстро всасывается из кишечника. Биодоступность приблизительно равна 30%, в печени препарат подвергается окислению и конъюгации, выводится преимущественно почками в виде неактивных метаболитов (80—90%). Т1/2 равен 20— 50 мин. Побочное действие: При приёме препарата могут развиться гипогликемия, аллергические реакции, Взаимодействия с другими ЛС: Несовместим с растворами Рингера и глюкозы. Эссенциальные фосфолипиды содержатся в эссенциале форте Н. Фосфолипиды (линолевая, линоленовая и другие ненасыщенные жирные кислоты) при курсовом лечении нормализуют метаболизм и процессы микроциркуляции в печени, улучшают её детоксицирующую функцию, а также оказывают нормализующее влияние на липидный состав крови. К гепатопротекторам растительного происхождения относят: — Гепатофальк планта содержит сухой экстракт плодов расторопши пятнистой, травы чистотела большого и куркумы яванской. Препарат стабилизирует мембраны гепатоцитов, обладает антиоксидантной активностью, препятствует проникновению в клетку ряда гепатотоксических веществ. Помимо этого, он повышает синтез белка в печени, обладает противовоспалительной и антибактериальной активностью. Показания к применению: Токсические поражения печени (в том числе алкогольные и лекарственные), острый и хронический гепатит различной этиологии и цирроз печени (в качестве поддерживающей терапии), болевой синдром (спастического характера) при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит, дискинезии желчного пузыря и желчных путей) и других заболеваниях ЖКТ, Дилатация желчных протоков и варикозное расширение вен органов ЖКТ, Диспепсия. Противопоказания: Повышенная чувствительность к компонентам препарата, закупорка желчных путей, Обтурационная желтуха. Побочное действие: Аллергические реакции, При длительном применении – диспептические расстройства. — Силибинин взаимодействует в печени со свободными радикалами, прерывает процесс ПОЛ, препятствует разрушению клеточных структур. В гепатоцитах он стимулирует синтез структурных и функциональных белков, стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию клеток. Фармакокинетика: Плохо всасывается в ЖКТ, подвергается кишечно-печёночной циркуляции, метаболи-зируется в печени путём конъюгации, выводится преимущественно с жёлчью в виде глюкуронидов и сульфатов. Период полувыведения препарата равен 6 ч. Показания к применению: Состояние после перенесенного гепатита вирусной и токсической этиологии, травм печени; хронические гепатиты, цирроз печени; токсические поражения печени (в т.ч. обусловленные применением аминогликозидов, тетрациклина, иммунодепрессантов, НПВС, противотуберкулезных препаратов, барбитуратов, транквилизаторов); профилактика атеросклероза. Противопоказан при гиперчувствительности к его компонентам. Побочное действие: -При приёме препарата возможно развитие диареи. Клиническая фармакология желчегонных препаратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Желчегонные средства — лекарственные средства, усиливающие желчеобразование или способствующие выделению желчи в двенадцатиперстную кишку.  Препараты, стимулирующие желчеобразование — холеретики Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики): 1) препараты, содержащие желчные кислоты: Аллохол (таблетки покрытые оболочкой) (содержит кроме желчных кислот экстракт крапивы и чеснока, а также активированный уголь). Холензим (таблетки покрытые оболочкой) (препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечника скота). Лиобил (таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой). Желчные кислоты, всасываясь в кровь, стимулируют желчеобразовательную функцию гепатоцитов, невсосавшаяся часть выполняет заместительную функцию. В этой группе препараты, являющиеся желчными кислотами, в большей мере увеличивают объем желчи, а препараты, содержащие желчь животных, в большей мере повышают содержание хелатов (солей желчных кислот). 2) синтетические препараты: Гидроксиметилникотинамид (Никодин) Осалмид (Оксафенамид) Цикловалон (Циквалон) Лекарственные взаимодействия: усиливает эффекты непрямых антикоагулянтов. Эффект снижается на фоне одновременного назначения морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди. Двухсторонний антагонизм при сочетании с метоклопрамидом. Эти препараты обладают выраженным холеретическим действием, однако не изменяют существенным образом экскрецию в желчь фосфолипидов. После поступления из крови в гепатоциты эти ЛС секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью и обусловливает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в желчные капилляры. Кроме желчегонного, синтетические холеретики имеют ряд других эффектов: спазмолитическое действие (оксафенамид, гимекромон), гиполипидемическое (оксафенамид), антибактериальное (гидроксиметилникотинамид), противовоспалительное (цикловалон). 3) препараты растительного происхождения: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная (Танацехол), плоды шиповника (Холосас), Берберина бисульфат почки березы и др. Эффект препаратов растительного происхождения связан с влиянием комплекса компонентов, входящих в их состав, в т.ч. таких, как эфирные масла, смолы, флавоны, фитостерины, фитонциды, некоторые витамины и другие вещества. Препараты этой группы: повышают функциональную способность печени, увеличивают секрецию желчи, уменьшают вязкость желчи. Наряду с усилением секреции желчи, большинство фитопрепаратов этой группы повышают тонус желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса. Желчегонные фитопрепараты обладают также существенным влиянием на другие функции организма: нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы, повышают ферментативную активность желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника при его атонии. Обычно принимают фитопрепараты за 30 мин до еды, 3 раза в сутки. Б. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики): минеральные воды («Ессентуки» №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), «Смирновская», «Славяновская»). Минеральные воды обычно употребляют в теплом виде за 20–30 мин до еды. салицилат натрия, препараты валерианы. Минеральные воды увеличивают количество секретируемой желчи, делают ее менее вязкой. Механизм действия желчегонных средств этой группы обусловлен тем, что, всасываясь в ЖКТ, они выделяются гепатоцитами в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Кроме того, понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что значительно снижает вязкость желчи. |