ываыва. Предмет и задачи клинической фармакологии. Основные разделы клинической фармакологии. Виды фармакотерапии
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
Показания к применению: хронические воспалительные заболевания печени и желчевыводящих путей, применяют их при дискинезии желчевыводящих путей, при лечении запоров. При необходимости холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, со слабительными средствами. Побочные эффекты: аллергические реакции, диарея (вследствие стимуляции моторики кишечника). Противопоказания: Острые гепатиты, обтурационная желтуха, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит. Лекарственные взаимодействия: сведения о неблагоприятных взаимодействиях с другими лекарственными средствами отсутствуют. II. Препараты, стимулирующие желчевыделение А. Холекинетики — повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей: Холецистокинин (Панкреозимин), Магния сульфат, Питуитрин препараты барбариса, Сорбитол, Маннитол. Холекинетическое действие связано с раздражением рецепторов слизистой оболочки кишечника. Это приводит к рефлекторному повышению выделения эндогенного холецистокинина. Холецистокинин — полипептид, вырабатывающийся клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Основные физиологические функции холецистокинина — стимулирование сокращения желчного пузыря и секреции пищеварительных ферментов поджелудочной железой. Холецистокинин попадает в кровь, захватывается печеночными клетками и секретируется в желчные капилляры, оказывая при этом непосредственное активирующее влияние на гладкую мускулатуру желчного пузыря и расслабляя сфинктер Одди. В результате происходит поступление желчи в двенадцатиперстную кишку и устраняется ее застой. Желчегонное действие оказывает магния сульфат при пероральном приеме. Раствор магния сульфата (20–25%) назначают внутрь натощак, а также вводят через зонд (при дуоденальном зондировании). Многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, ксилит) оказывают как холекинетическое, так и холеретическое действие. Они благоприятно влияют на функцию печени, способствуют нормализации углеводного, липидного и других видов обмена, стимулируют выделение желчи, вызывают высвобождение холецистокинина, расслабляют сфинктер Одди. Б. Холеспазмолитики — вызывают расслабление желчных путей: Атропин, Платифиллин, Папаверина гидрохлорид (Папаверин), Дротаверин (Но-шпа), Аминофиллин (Эуфиллин). Показания к применению: атония желчного пузыря с застоем желчи при дискинезии, хронический холецистит, хронический гепатит, желчекаменная болезнь, при анацидных и сильных гипоацидных состояниях. их используют также при проведении дуоденального зондирования. Побочные эффекты: Тошнота, рвота, обострение воспалительных заболеваний кишечника. Противопоказания: нарушение функции почек, острые гастроэнтериты, беременность, менструация. Лекарственные взаимодействия: при сочетании с тетрациклинами или фенотиазином всасывание снижается. Холелитолитические средства – средства препятствующие образованию и способствующие растворению холестериновых камней в желчном пузыре Для лечения данного заболевания, применяют: хенодезоксихолевая кислота; урсодезоксихолевая кислота. Хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты угнетают 3-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-редуктазу, что приводит к уменьшению синтеза холестерина и снижению его содержания в желчи, что предупреждает выпадение его в осадок, а также может привести к растворению небольших холестериновых камней. 32. . Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Общие свойства: - Неспецифичность противоспалительного эффекта - Сочетание: противовоспалительного, жаропонижающего, болеутоляющего эффекта - Сравнительно хорошая переносимость (быстро выводятся из организма - Конкурентная связь с белками сыворотки (max у аспирина) Механизм действия: Ключевой элемент механизма – угнетение синтеза простагландинов, обусловленное торможением активности ЦОГ, основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота, образующаяся при участии фосфолипазы А2, является источником как медиаторов воспаления, так и ряда БАВ, участвующих в физиологических процессах организма В организме обнаружены 2 изофермента – ЦОГ-1 и ЦОГ-2: - ЦОГ-1 экспрессируется в нормальных условиях и ответственна за синтез простациклина, тромбоксана, участвующих в регуляции физиологических функций организма - ЦОГ-2 – индуцированная изоформа ЦОГ, участвующая в синтезе провоспалительных простогландинов. Экспрессию гена ЦОГ-2 стимулируют цитокины (медиаторы воспаления) Анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты обусловлены ингибиторами ЦОГ-2. тогда как побочные действия – ингибированием ЦОГ-1. Классификация НПВС: 1. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы: - Производные салициловой кислоты (салицилаты): ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия, дифлунизал, сульфасалазин, олсалазин - Производные парааминофена: парацетамол - Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак - Производные арилуксусных кислот: диклофкнак, толметин, кеторолак 2. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы: - Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, фенопрофен, оксапрозин - Производные антраниловой кислоты (фенаматы): мефенамовая кислота, меклофенамовая кислота - Производные енолов (оксикамы): пироксикам, мелоксикам - Нафтилалкалоны: набуметон 3. Ингибиторы циклооксигеназы-2: - Производные дифенилфуранона: рофекоксиб - Производные дифенилпиразола: целекоксиб - Производные индолуксусной кислоты: этодолак - Сульфонанилиды: нимесулид Фармакокинетика: - Высокая абсорбция в ЖКТ - Высокая связь с альбуминами плазмы (при гипоальбуминемии повышение концентрации) - Способны накапливаться в очаге поражения - Метаболизм в печени (мелоксикам, флюрбипрофен, целекоксиб с участием изофермента CYP2C9) - Выводятся преимущественно почками - Т1/2<6ч: ацетилсалициловая кислота (4-5 раз в сутки) ибупрофен, индиметацин, этодолак (3-4 раза в сут) диклофенак, кетопрофен, флюрбипрофен, нимесулид (2 раза в сут) - Т1/2>6ч: ацеклофенак, дифлунисал, лорноксикам, напроксен, целекоксиб (2 раза в сутки) набуметон (1-2 раза в сутки) мелоксикам, пироксикам (1 раз в сутки) Побочные эффекты: - ЖКТ: диспепсия, эрозии и язвы (чаще желудка), поражение кишечника (возможная причина анемии), поражение печени (обычно повышение печеночных ферментов), поражение пищевода - Почечные (чаще индометацин): нарушение клубочковой фильтрации, повышение АД, сосочковый некроз, интерстициальный нефрит - Неврологические: головные боли (чаще индометацин), асептичекий менингит (ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен) - Кожные: зуд, кожная сыпь - Гиперчуствительность (чаще ацетилсалициловая кислота): бронхиальная астма, крапивница - Ототоксичность (чаще ацетисалициловая кислота), бесплодие у женщин, стоматит, кардит, васкулит, панкреатит (чаще фенилбутазон), сульфонамидная аллергия (целекоксиб), бронхоспазм (чаще неселективные НПВС) Показания к применению: - Острый артрит (подагра), обострение хронических заболеваний суставов (РА, остеоартроз, спондилоартриты, неревматические заболевания), хронические артриты. - Травмы суставов и мягких тканей - Мигрень - Дисменорея - Предоперационные и послеоперационные боли - Почечная колика - Лихорадка при различных ревматических и неревматичеких заболеваниях Противопоказания: Гиперчуствительность, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Препараты: Диклофенак (diclofenac) (ортофен, вольтарен, наклофен) табл. покр. обол., 25мг; табл. покр. обол. для детей 15 мг; супп., 0,05г; р-р для в/в введ. (амп.), 25 мг/мл, 3мл; мазь д/нар. прим. 2% (банки, тубы), 30г. Ибупрофен (ibuprofen) (бруфен ретард) табл., покр. обол.., 0,2г, табл. ретард покр. обол., 800мг Флурбипрофен (flurbiprofen) (стерпфен) табл. для рассасывания, 8,75мг Кетопрофен (ketoprofen) (кетонал) капс., 50мг; табл. форте, покр. обол., 100мг; табл. ретард, 150мг;супп., 100мг; р-р д/ин. (амп.) 100мг, 2мл; крем (тубы) 5%, 30 и 50г Напроксен (naproxen) табл., 0,25г Индометацин (indometacin) (метиндол) табл., покр.обол., 100мг; 25мг,;капс., 25мг,; супп. Ректальные, 50 и 100мг; мазь д/нар. прим. 10%: банки, 50г; тубы, 40г. табл. ретард, 75мг Пироксикам (piroxicam)(пироксифер, эразон) капс., 10 и 20мг Мелоксикам (meloxicam) (лем, мовалис) табл. 7,5 и 15мг; табл. 7,5 и 15мг; супп. 7,5 и 15мг; р-р для в/м введ. (амп.), 15мг, 7,5мг. Нимесулид (nimesulide) (нимесил) гран. д/приг. сусп. для приема п/о (пакетики), 100мг, 2г Целекоксиб (celecoxib) (целебрекс) капс., 100 и 200мг 32. Клиническая фармакология наркотических анальгетиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Препараты опия - одни из первых ЛС с выраженным анальгетическим действием, которые стали применять в медицинской практике более 2 столетий назад. В зависимости от характера взаимодействия с опиатными рецепторами все опиаты делят на агонисты (морфин, кодеин, промедол, фентанил, просидол, дипидолор), частичные агонисты (бупренорфин) и агонисты-антагонисты (буторфанол, пентазоцин, налорфин). Существуют опиоидные анальгетики со смешанным механизмом действия (трамадол). При этом часть препаратов получают из опия, другие - синтетическим способом. Классификация: По действию на опиатные рецепторы: чистые агонисты (морфин, кодеин, фентаил, трамадол) агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин) агонисты-антагонисты (морадол-стадол, нубаин-налбуфин) антагонисты (налоксон, налтриксон) Фармакодинамика наркотических анальгетиков Механизм действия наркотических анальгетиков связан с их способностью взаимодействовать с опиатными рецепторами. Выделяют несколько типов таких рецепторов: µ, δ, χ, σ, υ, причем каждый из них может иметь подтипы. Эти рецепторы обнаружены в различных отделах ЦНС, имеющих непосредственное отношение к передаче и анализу болевых сигналов. Высокая плотность опиатных рецепторов выявлена в боковых отделах спинного мозга и головном мозге. Были выделены эндогенные соединения - пептиды с опиатоподобными свойствами, способные воздействовать на специфические рецепторы, они получили название «эндорфины» - эндогенные, морфины. Наиболее близок к морфину по фармакологическим характеристикам β-эндорфин. Выделены также короткие пептиды: метэнкефалин и лейэнкефалин. Содержание этих соединений в различных отделах мозга увеличивается при болевом стрессе. Эндорфины и ЛС из группы наркотических анальгетиков способны оказывать антиноцицептивное действие - заметно повышать порог восприятия боли путем влияния на µ -, β- и χ-рецепторы. Действие этих соединений на нейроны головного и продолговатого мозга выражается в торможении путей передачи болевых сигналов. Влияние наркотических анальгетиков на эмоциональную сферу связано с воздействием на опиатные рецепторы в лимбических структурах головного мозга. Ведущий фармакологический эффект наркотических анальгетиков - противоболевое действие. При этом длительно существующая, хроническая боль ослабляется лучше, чем острое болевое ощущение. Не только понижается восприятие болевых ощущений, но и изменяется эмоциональная реакция на боль. Болевые ощущения могут не устраняться полностью, но оцениваются больными как малоактуальные. Эйфория развивается при использовании морфина и других наркотических анальгетиков. Это чувство эмоциональной удовлетворенности, устранение страха, тревоги. Впрочем, у некоторых пациентов после введения морфина возможно развитие дисфории в виде страха, возбуждения, дискомфорта. Седативное действие довольно типично для наркотических анальгетиков, в частности для морфина. Оно проявляется сонливостью, снижением двигательной активности, ослаблением концентрации внимания, безразличием. Выполнение мыслительных задач затрудняется. При увеличении дозы наступает глубокий сон. Влияние на дыхание у наркотических анальгетиков проявляется его угнетением. Это действие препаратов связано как с прямым тормозящим воздействием на дыхательный центр, так и со снижением чувствительности его нейронов к повышению концентрации углекислого газа в крови. Высокое содержание двуокиси углерода поддерживает компенсаторное обеспечение функции дыхания, что особенно важно, например, при введении высоких доз морфина. Оксигенотерапия в этой ситуации устраняет стимулирующее действие двуокиси углерода, что даже может вызвать апноэ. Умеренное снижение функции дыхания при введении терапевтических доз наркотических анальгетиков вполне компенсируется у большинства пациентов. Однако у больных с патологией органов дыхания, хронической сердечной недостаточностью, повышенным внутричерепным давлением возможно развитие тяжелой дыхательной недостаточности. Влияние на кашлевой центр - хорошо известное свойство наркотических анальгетиков. Морфин, кодеин и некоторые другие препараты этой группы угнетают кашлевой рефлекс. Однако подавление кашля может способствовать накоплению бронхиального секрета и приводить к развитию или усугублению бронхиальной обструкции. Влияние на рвотный центр связано с воздействием наркотических анальгетиков на хеморецепторную триггерную зону дна IV желудочка головного мозга. В связи с этим при введении морфина и его аналогов возможны тошнота и рвота. Впрочем, при наращивании дозы эти препараты, наоборот, могут угнетать рвотный центр. Влияние на глаз в виде сужения зрачка (миоз) свойственно всем агонистам опиатных рецепторов. Миоз связан с влиянием наркотических анальгетиков на ядра III пары черепных нервов. Толерантность к миозу практически не развивается. При интоксикации морфином зрачки резко сужаются, становятся точечными и не реагируют на свет. Морфин оказывает стимулирующее влияние на ядра блуждающего нерва. В связи с этим может развиваться брадикардия. Ряд наркотических анальгетиков повышают рефлекторную возбудимость моторных нейронов спинного мозга, а это приводит к повышению тонуса скелетной мускулатуры. Ригидность дыхательных мышц может ухудшить дыхательную функцию. Влияние на скелетную мускулатуру наиболее выражено у фентанила. Морфин повышает тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Развивается спазм гладкомышечных сфинктеров, замедляется и ослабляется перистальтика. В итоге замедляется продвижение содержимого кишечника, повышается реабсорбция воды, нарастает плотность каловых масс, поэтому при применении наркотических анальгетиков запоры - весьма частое явление. Спазм сфинктера Одди вызывает резкое повышение давления в желчном пузыре. Нарушение оттока желчи и панкреатического секрета приводит к повышению уровня амилазы и липазы в плазме крови. Аналогичным образом повышается тонус мочевых путей. Это может привести к острой задержке мочи у больных с гиперплазией предстательной железы. Ухудшается состояние пациентов с мочекаменной болезнью. Кроме того, в связи с усилением образования антидиуретического гормона и уменьшением почечного кровотока наркотические анальгетики могут снижать диурез. Хорошо известна способность наркотических анальгетиков увеличивать продолжительность родов. Полагают, что это связано как с центральным действием, так и с влиянием препаратов на гладкую мускулатуру матки. Большинство наркотических анальгетиков в терапевтических дозах существенно не влияют на сердечный ритм и АД. Однако при введении морфина возможна умеренная брадикардия. В связи с повышением высвобождения гистамина могут расширяться сосуды. Способность морфина понижать АД следует учитывать у больных с гиповолемией. Расширение сосудов кожи проявляется ее покраснением. Возможно появление зуда (из-за действия гистамина), потливости. |