1
|
2
|
3
|
2.
|
Оценка состояния ребенка при рождении.
Ребенок доношенный. По шкале Апгар на 1-ой минуте – состояние удовлетворительное (6 баллов), на 5-ой минуте – состояние хорошее (8 баллов). В течение 1-ой минуты – проблемы с дыханием: крик слабый, дыхание нерегулярное, периоральный цианоз
|
|
3.
|
Диагноз: Асфиксия легкой степени
|
|
4.
|
Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденному.
Необходимо провести начальные действия первичных реанимационных мероприятий:
Поддержание Т тела: ребенка уложить под источник лучистого тепла и обсушить теплой пеленкой.
Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине.
Если в течение 10 сек. не появилось адекватное самостоятельное дыхание, санировать ротовую полость с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, вводя катетер на глубину до 5 см, продолжительность санации не более 5 сек.
Провести тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине в течение не более 10-15 секунд.
Оценить дыхание и ЧСС. При появлении адекватного дыхания и ЧСС 100 и более уд. в 1 мин., розовых или с небольшим акроцианозом кожных покровов – реанимацию прекратить и организовать наблюдение (мониторинг)
|
|
5
|
Дальнейшая тактика фельдшера в сложившейся ситуации:
Вызвать бригаду скорой помощи и госпитализировать женщину и ребенка в родовспомогательное учреждение
|
|
Ситуационная задача 137
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Акушерка ЦРБ принимает роды у роженицы Г., 30 лет. Роды вторые, в сроке 39-40 недель. Родился мальчик без признаков асфиксии, через 10 мин. выделился послед – цел, оболочки все.
Объективно: роженица жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. АД 120/80 – 120/80 мм рт. ст. Пульс 84 уд./мин., ритмичный. Матка плотная, шаровидной формы, дно матки на уровне пупка. Выделения из половых кровянистые незначительные.
Вопросы:
Оцените состояние женщины.
Поставьте диагноз и обоснуйте его.
Сформулируйте параметры наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде
Назовите инструменты, необходимые для осмотра родовых путей.
Перечислите изменения в половых органах в послеродовом периоде.
Эталон решения ситуационной задачи 137
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Оценка состояния:
Состояние удовлетворительное. Подтверждается отсутствием жалоб, цветом кожных покровов, нормальным АД и пульсом, отсутствием признаков наружного кровотечения
|
|
2.
|
Постановка диагноза и его обоснование: Ранний послеродовый период после вторых срочных родов.
Обоснование: из условий задачи следует, что родился плод и послед. В течение следующих 2 часов послеродовый период считается ранним
|
|
3.
|
Наблюдение за родильницей в раннем послеродовом периоде:
Ранний послеродовый период – это первые 2 часа после окончания родов, чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования
необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, каждые 20 - 30 минут, её пульсом, артериальным давлением, температурой тела,
каждые 15 минут контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку,
следить за степенью кровопотери,
при оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах,
физиологическая кровопотеря в родах 0,2% от массы тела. Предельно допустимая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела
|
|
4.
|
Инструменты, необходимые для осмотра родовых путей:
большие влагалищные зеркала,
два корнцанга или окончатых зажима,
пинцет
|
|
5.
|
Изменения в половых органах в послеродовом периоде:
сразу после родов размер матки равен 20-недельному сроку беременности (дно на 1-2 п.п. ниже пупка), к концу 1 суток дно – на уровне пупка,
выделение лохий (кровь, слизь, продукты распада мышечной ткани и децидуальная ткань) – всего 500-1500 мл (в первые 3 дня лохии кровянистые, 3-4 сутки – кровянисто-серозные, через неделю - серозные),
формирование шейки матки начинается с внутреннего зева (через 3 суток пропускает один палец),
формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню, внутренний зев закрывается полностью,
наружный зев смыкается к 3 неделе,
стенки влагалища приобретают прежний тонус через 3 недели,
|
|
1
|
2
|
3
|
|
слизистая влагалища становится тонкой, понижается секреция желёз (гипоэстрогения),
тонус мышц промежности восстанавливается к 10-12 дню,
инволюция мышц передней брюшной стенки заканчивается к 4-6 неделе,
у кормящих матерей менструация отсутствует в течение всего времени кормления грудью, у не кормящих восстанавливается через 6-8 недель после родов
|
|
Ситуационная задача 138
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Родильница И., 26 лет. Рост 172 см, вес 79 кг. После срочных родов находится на родовом столе. Через 1 час после их окончания при очередном массаже выделился сгусток крови до 250 мл. Общая кровопотеря достигла 400 мл и продолжается.
В анамнезе: четыребеременности, одна из них закончилась срочными родами без осложнения, две – самопроизвольными выкидышами. Во время последней беременности страдала анемией.
Объективно: Кожа и видимые слизистые бледноваты. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 уд./мин. АД 115/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Изменений со стороны внутренних органов нет. Матка мягкая, выше пупка, на массаж реагирует плохо. Выделения из половых путей - алая кровь.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Перечислите признаки гипотонии матки.
Назовите причины гипотонии матки.
Укажите кровопотерю, при которой необходимо произвести удаление матки.
Охарактеризуйте методы послеродовой контрацепции.
Эталон решения ситуационной задачи 138
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Предположительный диагноз: Ранний послеродовый период после вторых срочных родов. Осложнённый акушерский анамнез. Гипотоническое кровотечение
|
|
2.
|
Признаки гипотонии матки.
Основной признак гипотонии матки – это нарушение её сократительной деятельности. Матка мягкая, плохо реагирует на массаж и введение сокращающих матку средств
|
|
3.
|
Причины гипотонии матки:
крупный плод,
многоводие,
многоплодие,
отягощенный акушерский анамнез (множественные аборты, роды, выкидыши, как самопроизвольные, так и индуцированные),
гипертензивные расстройства при беременности
|
|
1
|
2
|
3
|
4.
|
Кровопотеря, при которой необходимо произвести удаление матки. Удаление матки производят при кровопотере, превышающей 1000 мл и продолжающемся кровотечении
|
|
5.
|
Методы послеродовой контрацепцияи:
ЛАМ (связанная с кормлением грудью - условия: кормление не реже чем каждые 3-4 часа днём и 1 раз ночью, сохранение аменореи, возраст ребёнка менее 6 мес.),
КОК (не ранее 2-3 недель после родов с предварительным контролем свёртываемости крови) сразу после окончания кормления грудью или через 6 месяцев после родов,
гестагены (мини – пили) – через 6 недель после родов у кормящих и через 3 недели у некормящих,
ВМК (после родов – в родильном доме; через 4-6 недель после родов – в ж/к),
хирургическая стерилизация
|
|
Ситуационная задача 139
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Беременная Ж., 28 лет, поступила с родовой деятельностью при доношенной беременности. Беременность вторая, протекала без осложнений. Первая беременность закончилась мини-абортом без осложнений. Продолжительность родов 11 час. 30 мин. Лекарственные средства не вводились. Ребенок родился с оценкой 8-9 баллов. Масса плода 3900 г. Послед родился самостоятельно через 10 мин. без дефектов. Через 15 мин. после рождения последа из половых путей появились обильные кровянистые выделения. Кровопотеря одномоментно достигла 500 мл и продолжается.
При осмотре: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 100 уд./мин., слабого наполнения и напряжения. Матка дряблая, дно на уровне пупка. При наружном массаже матка сократилась, но через 5 мин. вновь расслабилась.
Вопросы:
Назовите патологию, о которой идет речь и какими данными это подтверждается.
Определите тактику акушерки в данной ситуации.
Сформулируйте профилактику послеродовых кровотечений.
Назовите препараты для лечения гипотонии матки.
Ведение послеродового периода в соответствии с клиническими рекомендациями
Эталон решения ситуационной задачи 139
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Данное состояние вызвано гипотонией матки, что подтверждается наличием обильных кровянистых выделений из половых путей, объемом кровопотери, потерей тонуса маточной мускулатуры. Состояние родильницы следует расценить как состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, пульс 100 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст., что свидетельствует о развитии геморрагического шока
|
|
2.
|
Тактика акушерки:
вызвать врача-акушера и анестезиолога,
произвести катетеризацию мочевого пузыря,
ввести сокращающие матку препараты (окситоцин, метилэргометрин) в/в,
|
|
1
|
2
|
3
|
|
установить контакт с веной и начать переливание жидкости с целью восполнения ОЦК,
на низ живота положить пузырь со льдом,
периодически проводить легкий наружный массаж матки,
проводить подсчет кровопотери,
проводить контроль состояния, АД, Ps,
одновременно проводить подготовку к операции ручного обследования полости матки, ассистировать врачу при операции и восполнении кровопотери
|
|
3.
|
Профилактика послеродового кровотечения осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода – 10 ЕД в/м или в/в медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов
|
|
4.
|
Препараты для лечения гипотонии матки:
Энзапрост (аналог простогландина - используется при атонических кровотечениях и атони, усиливая сокращения матки). Начальная доза 2,5 мг глубокая в/м инъекция, возможно в миометрий. Повторная доза: 2,5 мг каждые 15 минут, но не более 20мг. В/в – нельзя!
Окситоцин (послеродовые кровотечения):
10 ЕД в/м или 5 ЕД в/вено медленно.
Повторная доза 5-20 ЕД в/в капельно в 1 литре раствора со скоростью 60 капель/минуту. Максимальная доза 60 ЕД. Противопоказания: при лечении атонического кровотечения – нет.
Метилэргометрин:Начальная доза: 0,2 мг в/м или в/в медленно. Повторная доза: 0,2 мг в/м через 15 минут, если кровотечени6е продолжается, не более 5 доз (суммарно 1,0мг).
|
|
5.
|
Ведение послеродового периода в соответствии с клиническими рекомендациями:
В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских. Оптимальными являются одноместные (1 материнская и 1 детская койки) палаты совместного пребывания.
При утверждении порядка посещения беременных и родильниц родственниками администрации родильного дома (отделения) необходимо предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку.
Время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях – 5 суток. Рекомендуемый срок нахождения родильницы в стационаре – 3 суток
В послеродовый период ежедневно измеряется температура тела 2 р. в сутки, пульс, АД – 2 р. в сутки, проводится осмотр и пальпация молочных желез, пальпаторно определяется высота стояния дна матки, осуществляется контроль состояния швов на промежности.
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Резус-отрицательным пациенткам (при отсутствии резус-антител в крови) при рождении резус-положительного ребенка в обязательном порядке в течение 48 часов должен быть введен антирезус иммуноглобулин.
При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2-х лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности.
После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.
Швы на промежности (в случае наложения узловых кожных швов) могут быть сняты на 5-7 сутки участковым врачом акушером-гинекологом в женской консультации (поликлинике). Внутрикожные швы не снимаются.
Перед выпиской, по желанию женщины ей выполняется УЗИ органов малого таза
|
|
|
Скачать 2.68 Mb.