Принципы инфузионной терапии у детей. Принципы инфузионной терапии у детей гоу впо Алтайский государственный медицинский университет
 Скачать 106.9 Kb.
|
|
ПРЕПАРАТЫ ЖИДКОСТНОЙ ТЕРАПИИ В настоящее время в клинической практике широкое распространение получила классификация инфузионных растворов, в основу которой положена особенность их функционального действия. По этой классификации все растворы делятся на 7 групп: 1. Растворы волемического (гемодинамического) действия. 2. Дезинтоксикационные растворы. 3. Растворы для парентерального питания. 4. Растворы, применяемые для коррекции водно-электролитного обмена и КЩР. 5. Переносчики кислорода. 6. Инфузионные антигипоксанты. 7. Растворы комплексного действия. Общие требования, которые предъявляются к инфузионным растворам: стабильный волемический эффект, изоионичность, изотоничность, изоосмолярность, отсутствие анафилактогенности, нертность к системе гемостаза, нетоксичность, апирогенность, иммуноинертность, стерильность и удобство хранения и транспортировки. Растворы волемического (гемодинамического) действия В эту группу отнесены растворы, которые восполняют дефицит крови или плазмы за счет онкотического действия и способны длительно циркулировать в сосудистом русле. Гемодинамический эффект также может достигаться за счет привлечения жидкости из интерстиция и за счет снижения депонирования крови путем улучшения ее реологических свойств. Эта группа препаратов используется, главным образом, для лечения и профилактики шока, коррекции артериального давления и улучшения гемодинамических показателей в целом. К данной группе относятся: - препараты фракционирования крови (плазма, альбумин); - синтетические коллоидные кровезаменители (препараты на основе декстрана); - коллоидные кровезаменители животного происхождения (препараты на основе желатина); - кровезаменители растительного происхождения (растворы на основе гидроксиэтил-крахмала — ГЭК); - кровезаменители на основе полиэтиленгликоля. Плазма крови содержит 90% воды, 7-8% белка, 1,1% небелковых органических веществ и 0,9% — неорганических. В клинической практике используется в виде свежезамороженной, нативной концентрированной и человеческой антистафилококковой. Вводят в/в капельно в дозе 5-15 мл/кг. В настоящее время основным показанием для введения свежезамороженной плазмы является только необходимость дотации факторов свертывания крови. Альбумин — белок плазмы крови человека. Поддерживает онкотическое давление крови, увеличивает ОЦК, способствует переходу тканевой жидкости в кровяное русло, увеличивает резерв белкового питания организма. Вводят в/в капельно в дозе 10 мл/кг 5-10% раствора. Назначение растворов альбумина показано при снижении концентрации альбумина в сыворотке крови менее 25 г/л и снижении общего белка менее 50 г/л. Полиглюкин (Dextravan, Expandex, Macrodex) — 6% раствор частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе NaCl. Молекулярная масса полиглюкина близка к таковой альбумина крови, что способствует длительному пребыванию его в сосудистом русле. Препарат быстро повышает АД при острой кровопотере и долго удерживает его на высоком уровне. Вводят в/в капельно в дозе 10-15 мл/кг/сут. Реополиглюкин — 10% коллоидный раствор частично гидролизованного декстрана с молекулярной массой 30000-40000 с добавлением изотонического раствора NaCl. Полиглюсоль — 6% раствор декстрана на изотоническом растворе NaCl с добавлением сбалансированных по ионному составу солей. Применяют при гиповолемическом шоке, сопровождающемся водно-электролитными нарушениями и метаболическим ацидозом. При введении декстранов могут возникнуть аллергические реакции, что может потребовать проведения соответствующей терапии. Отмечен также ряд побочных эффектов, связанных с их применением: почечная недостаточность, отек легких, нарушения со стороны гемостаза (снижение стабильности тромбов, нарушение агрегации тромбоцитов, снижение V, VIII, XI факторов свертывания и фибриногена). В связи с этим на сегодняшний день многие страны успешно обходятся без использования декстранов в клинической практике. Желатиноль — коллоидный 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе NaCl. Коллоидные свойства желатиноля сходны с таковыми плазмы крови, что способствует повышению ОЦК после в/в введения препарата. Волемический коэффициент желатиноля невысок, что следует учитывать при проведении противошоковой терапии. Вводят в/в капельно в дозе 10-15 мл/кг/сут. Гелофузин — 4% раствор модифицированного жидкого желатина. Модежель — 8% раствор модифицированного деионизированного пищевого желатина в изотоническом растворе NaCl. Основное показание для назначения препарата — профилактика и лечение гиповолемии. Необходимо помнить, что препараты желатины обладают короткой продолжительностью действия 2-3 часа и 70% волемическим эффектом. Они не улучшают микроциркуляцию тканей, могут вызывать агрегацию тромбоцитов, содержат Са2+, имеют достаточно высокий риск развития анафилактоидных реакций, что значительно сужает область их применения. В качестве альтернативы плазмозаменителям на основе декстрана и желатины были предложены плазмозамещающие растворы растительного происхождения, которые созданы на основе модифицированного (гидроксиэтилированного) крахмала (ГЭК). В зависимости от молекулярной массы и степени замещения препараты ГЭК отличаются способностью удерживать воду в сосудистом русле (волемический эффект), влиянием на систему свертывания крови и накоплением в тканях и плазме (безопасность препарата). Чем выше молекулярный вес ГЭК и больше степень замещения, тем хуже препарат выводится из организма и тем больше накапливается в ретикулоэндотелиальной системе, а также тем выраженнее его отрицательное влияние на процессы коагуляции. В зависимости от молекулярной массы и степени замещения выделяют 3 поколения ГЭК. Первое поколение — препараты с высокой молекулярной массой 450000 Da и степенью замещения 0,7 входят в группу Hetastarch (гетакрахмалы). Второе поколение — препараты со средней молекулярной массой 200000 Da и степенью замещения 0,5 входят в группу Pentastarch (пентакрахмалы). Третье поколение — препараты с молекулярной массой 130000 Da и степенью замещения 0,4 входят в группу Tetrastarch (тетракрахмалы). Препараты группы Tetrastarch не кумулируют в плазме и тканях организма, обладают минимальным влиянием на систему гемостаза при относительно коротком времени пребывания в сосудистом русле (100% волемический эффект продолжается 4 часа). Препараты же группы Hetastarch отрицательно влияют на систему свертывания крови, длительно циркулируют в кровеносном русле и накапливаются в тканях. При применении препаратов ГЭК возможно повышение активности амилазы сыворотки, что не связано с клиническими проявлениями панкреатита. Введение ГЭК не сопровождается повышением уровня глюкозы крови, поэтому введение их может быть использовано при проведении ИТ у больных сахарным диабетом. Стабизол — 6% раствор ГЭК с молекулярной массой 450000 Da и степенью замещения 0,7 (450/0,7) в изотоническом растворе NaCl. Применяется при гиповолемических формах шока, гемодилюции. Вводят в/в капельно в дозе 14-17 мг/кг/сут при скорости до 16 мл/кг/час. Максимальная суточная доза 20 мл/кг. Стабизол — это представитель первого поколения и в настоящее время не применяется в Европе. ХАЕС-стерил 200/0,5 6:1 — гиперонкотический 10% раствор. Обладает выраженным волемическим эффектом — 145% 4-6 часов. Применяется для профилактики и лечения гиповолемии и шока при хирургических вмешательствах, травматических поражениях, инфекциях, ожогах. Вводят в/в капельно, суточная доза и скорость инфузии зависят от степени кровопотери и гемоконцентрации. При гиповолемии и шоке максимальная суточная доза составляет 20 мл/кг, максимальная скорость инфузии 20 мл/кг/час. Продолжительность и уровень терапевтического применения определяются продолжительностью и уровнем гиповолемии. Является препаратом выбора на догоспитальном этапе и в ургентной хирургии, когда требуется немедленное восполнение ОЦК. Разрешен к применению у детей старше 3-х лет. Инфукол ГЭК 200/0,5 6:1 — инфузионные растворы Инфукол ГЭК 6% и 10% — это соответственно 6% и 10% изотонические растворы синтетического коллоида ГЭК со средней молекулярной массой 200000 Da и степенью замещения 0,45-0,55. Препарат обладает волемическим действием 85-100% и 130-140% в зависимости от концентрации раствора, которое сохраняется 4-6 часов. Взрослым и детям старше 12 лет Инфукол ГЭК 6% назначают в дозе 33 мл/кг/сут, в возрасте от 3 до 12 лет в дозе 15-20 мл/кг/сут, новорожденным и детям до 3 лет — 10-15 мл/кг/сут. Инфукол ГЭК 10% взрослым и детям старше 12 лет назначают в дозе 20 мл/кг/сут, в возрасте от 3 до 12 лет в дозе 10-15 мл/кг/сут, новорожденным и детям до 3 лет — 8-10 мл/кг/сут. Максимальная суточная доза составляет до 33 мл/кг и 20 мл/кг для 6% и 10% раствора соответственно. Аллергические реакции отмечаются редко — упорный кожный зуд, крайне редко — анафилактоидные реакции. Противопоказания к назначению Инфукола ГЭК: гипергидратация, гиперволемия, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, почечная недостаточность с олигурией или анурией, кардиогенный отек легкого, внутричерепные кровоизлияния, выраженные нарушения свертываемости крови, повышенная чувствительность к крахмалу и другим компонентам препарата. С осторожностью назначают препарат при геморрагических диатезах, дегидратации. Слишком быстрое введение препарата и применение в высоких дозах могут приводить к нарушениям гемодинамики. В процессе лечения необходимо контролировать ионограмму, баланс жидкости и функцию почек. Гемохес — нормализует циркулирующий объем плазмы на 3-4 часа, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. 6% раствор является изоонкотическим, 10% раствор — гиперонкотическим. Применяется для профилактики и лечения гиповолемии и шока, в том числе при проведении предоперационной и терапевтической гемодилюции. Противопоказан при гиперчувствительности к крахмалу, гипергидратации, гиперволемии, тяжелой сердечной недостаточности, почечной недостаточности, тяжелых нарушениях свертываемости крови, в периоде новорожденности и детском возрасте (до 12 лет). Максимальная суточная доза 6% раствора 33 мл/кг, 10% раствора 20 мл/кг. Волювен — раствор ГЭК 130/0,4 9:1 со средним молекулярным весом 130000 Da, степенью замещения 0,4. Структурно родственен гликогену, что объясняет его высокую толерантность и низкий риск анафилактических реакций. У Волювена, в отличие от ХАЕС-стерила, Инфукола, Рефортана, Гемохеса, Стабизола, оптимально распределен молекулярный вес (содержит значительно меньше крупных молекул, накапливаемых в плазме, и мелких, быстро экскретируемых почками, не поддерживая объемного эффекта); снижена степень замещения на 20%, характер замещения с 5:1 до 9:1 и молекулярная масса, в связи с чем снижено влияние на коагуляцию (на уровень VIII фактора и фактора Виллебранда), существенно снижена кровопотеря во время крупных хирургических операций, потребность в эритроцитарной массе во время этих операций, отсутствует кумуляция в плазме даже после повторных введений более 10 дней, значительно снижено накопление в тканях; молекулярный вес существенно выше почечного порога; волемический эффект 10% на 4-6 часов. Применяется для лечения и профилактики гиповолемии и шока вследствие кровотечений или травм, интраоперационных потерь крови, ожогах, сепсисе, при проведении предоперационной и терапевтической гемодилюции. Противопоказан при повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, гипергидратации, гиперволемии, застойной сердечной недостаточности, тяжелых нарушениях свертывающей системы крови, внутричерепных кровоизлияниях, дегидратации (когда требуется коррекция водно-электролитного баланса). Волювен применяется для восполнения ОЦК у новорожденных детей и детей до 2 лет в дозе 25 мл/кг/сут, у детей в возрасте от 2 до 10 лет — 25 мл/кг/сут, у детей в возрасте от 10 до 18 лет — 33 мл/кг/сут. Длительность лечения зависит от продолжительности и тяжести гиповолемии, от гемодинамики и гемодилюции. Рефортан, Рефортан плюс — 6% и 10% растворы ГЭК 200/0,5 в изотоническом растворе NaCl. В настоящее время разрешенным к применению в педиатрии с периода новорожденности раствором ГЭК в Европе является только Волювен. В России для ИТ применяют 2 препарата ГЭК — Волювен и Инфукол. ХАЕС-стерил 10% раствор разрешен к применению у детей с 3-х лет. Все остальные препараты не разрешены к применению у детей. Полиоксидин — коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля с молекулярной массой 20000 Da. При массивной кровопотере и длительной гипотензии введение полиоксидина в объеме потерянной крови сопровождается восстановлением системной гемодинамики, что способствует улучшению реологических свойств крови и периферического кровообращения, повышению снабжения тканей кислородом и нормализации КЩР. При шоке полиоксидин вводят в/в струйно до подъема АД до возрастного уровня. После этого переходят к капельному введению со скоростью 60-80 капель/мин. Максимальная суточная доза — 20 мл/кг. Инфузия полиоксидина не исключает возможности введения других жидкостей. Дезинтоксикационные растворы Дезинтоксикационные кровезаменители представлены низкомолекулярными препаратами поливинилпирролидона и поливинилового спирта. Основной фармакологический эффект — способность поливинилпирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и выводить их из организма. Применяют для лечения различных видов интоксикации как экзогенного, так и эндогенного характера. Гемодез — водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярный поливинилпирролидон и ионы Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-. Неогемодез — отличается от гемодеза более низкой молекулярной массой поливинилпирролидона, используемого для его изготовления, что приводит к ускорению выведения его почками, улучшая дезинтоксикационные свойства препарата. Ввиду выраженного иммунодепрессивного действия, накопления препаратов поливинилпирролидона в ретикуло-эндотелиальной системе и ее блокирования, в настоящий момент эти препараты сняты с производства и запрещены для применения в клинической практике (1100-Пр/05 от 24.05.2005 г. Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития). Полидез — 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе NaCl. Детям вводят в/в капельно в дозе 5-8 мл/кг/сут. Растворы для парентерального питания Использование препаратов данной группы направлено на устранение алиментарных нарушений и нормализацию обмена веществ. Существуют три основные группы растворов для парентерального питания (растворы аминокислот, жировые эмульсии, углеводные растворы), кроме этого необходимо вводить водо- и жирорастворимые витамины и микроэлементы. Аминовен Инфант – специальный раствор аминокислот для парентерального питания новорожденных, в том числе, недоношенных, и детей грудного и более старшего возраста, содержащий таурин, цистеин и тирозин. Концентрация аминокислот 6% и 10%. 100 мл содержит 10 г аминокислот (Аминовен Инфант 10%) и 6 г аминокислот (Аминовен Инфант 6%). Аминовен Инфант – единственный в России препарат аминокислот, имеющий показания для использования у новорожденных. Суточная доза зависит от возраста и тяжести состояния: - новорожденные и дети до 1 года 25-40 мл/кг/сут (Аминовен Инфант 6%) или 15-25 мл/кг/сут (Аминовен Инфант 10%); - дети 2-5 лет 25 мл/кг/сут (Аминовен Инфант 6%) или 15 мл/кг/сут (Аминовен Инфант 10%). Дипептивен – единственный в России на сегодняшний день препарат, предназначенный для восполнения дефицита глутамина при полном или частичном парентеральном или энтеральном питании. В 100 мл дипептивена содержится 20 г дипептида, что соответствует 13,5 г L-глутамина и 8,2 г L-аланина. Дипептивен вводится в/в вместе с растворами аминокислот для парентерального питания или при энтеральном питании с другими инфузионными средствами. Средняя суточная доза для детей и взрослых – 1,5-2 мл Дипептивена на 1 кг массы тела. Рекомендуется вводить Дипептивен не менее 5 дней. Жировые эмульсии выпускаются в виде 10 и 20% растворов (таблица 11). Таблица 11 Варианты жировых эмульсий
Интралипид – применяется в составе парентерального питания. Является источником энергии и эссенциальных жирных кислот. Энергетическая ценность 10% эмульсии – 1,1 ккал/мл; 20% эмульсии – 2 ккал/мл; 30% эмульсии – 3 ккал/мл. Содержащееся в препарате соевое масло состоит из смеси триглицеридов, включающих преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты. Препарат предотвращает развитие недостаточности эссенциальных жирных кислот. Применяется в качестве источника энергии и эссенциальных жирных кислот при парентеральном питании, а также в случаях, когда при приеме внутрь невозможно восстановить дефицит эссенциальных жирных кислот. Противопоказан при шоке, выраженных нарушениях липидного обмена, повышенной чувствительности к компонентам препарата. Побочные действия – тошнота, рвота, гипертермия. С осторожностью препарат назначают пациентам с почечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, панкреатитом, нарушениями функции печени, гипотиреозом и сепсисом. В этих случаях необходим контроль уровня триглицеридов в плазме. С осторожностью также применяют препарат у новорожденных и недоношенных детей с гипербилирубинемией, а также с подозрением на легочную гипертензию. При длительном проведении парентерального питания у этих больных необходим контроль количества тромбоцитов, активности печеночных ферментов и концентрации триглицеридов. Интралипид может изменять лабораторные показатели, поэтому указанные исследования лучше проводить через 5-6 часов после окончания инфузии. У новорожденных и детей раннего возраста рекомендуемая суточная доза может варьировать от 500 мг до 4 г триглицеридов на кг массы тела. Скорость инфузии не должна превышать 170 мг триглицеридов/кг/час. У недоношенных и детей, рожденных с низкой массой тела, инфузию рекомендуют проводить в течение суток. Начальная доза составляет 0,5-1 г/кг/сут, при необходимости дозу повышают до 2 г/кг/сут. Дальнейшее увеличение дозы (до 4 г/кг/сут) возможно только при строгом контроле уровня триглицеридов, активности трансаминаз и насыщения крови кислородом. Липовеноз – жировая эмульсия для в/в введения при проведении парентерального питания, используется как источник энергии (покрывает до 70% энергетических потребностей) и незаменимых жирных кислот. Выпускается в концентрации 10 и 20%. 100 мл содержит 10 г триглицеридов (Липовеноз 10%) и 20 г триглицеридов (Липовеноз 20%). Режим дозирования: - новорожденные и дети раннего возраста: 5-40 мл/кг/сут Липовеноза 10% или 2,5-20 мл/кг/сут Липовеноза 20%; - старшие дети и взрослые: 1-2 г триглицеридов на кг массы тела в сутки. Липофундин МСТ/ЛСТ – восполняет дефицит энергетических субстратов в организме. Является источником энергии и незаменимых (полиненасыщенных) жирных кислот. Вводится в/в медленно 0,25-0,5 капель/кг/мин и равномерно. В течение первых 15 мин скорость введения не должна превышать 0,5-1 мл/кг/час (Липофундин 10%) и 0,25-0,5 мл/кг/час (Липофундин 20%); максимальная скорость инфузии – 1,5 мл/кг/час (Липофундин 10%) и 0,75 мл/кг/час (Липофундин 20%). Скорость инфузии должна быть уменьшена у больных с нарушениями питания и у детей. Глюкостерил – 20% углеводный раствор, предназначен для в/в вливания как источник энергии. 1000 мл раствора содержат 220 г глюкозы моногидрата. Количество энергии 3360 кДж/л, что соответствует 800 ккал/л. Показан для частичного парентерального питания, при потере свободной жидкости, как раствор-носитель для совместимых концентратов электролитов и медикаментов. Противопоказан при гипергликемии, гипокалиемии, ацидозе. Используют длительное капельное введение в соответствии с потребностью в электролитах и жидкости. Максимальная скорость инфузии составляет 1,25 мл/кг/час, что соответствует 0,25 г глюкозы на кг веса тела в час. Максимальная суточная доза составляет 21 мл раствора или 4,2 глюкозы на кг веса тела. |