Принципы инфузионной терапии у детей. Принципы инфузионной терапии у детей гоу впо Алтайский государственный медицинский университет
 Скачать 106.9 Kb.
|
|
IV этап. В соответствии с типом обезвоживания провести поддерживающую регидратационную терапию. Последовательность действий: 1. Рассчитать общую потребность в воде в соответствии с физиологическими (ФП) и патологическими (ПП) потерями. ФП проще всего рассчитываются по формуле Валлачи: 100 — (3× возраст в годах) = мл/кг/сут Новорожденным ФП можно рассчитывать следующим образом: 1-е сутки жизни – 20 мл/кг/сут, 2-е – 40 и так далее, прибавляя по 20 ежесуточно до 140 мл/кг/сут к 7-му дню жизни. Таким образом, в 1 мес жизни — 140 мл/кг/сут. Ниже приведены 2 таблицы с рекомендуемыми потребностями в жидкости у детей. Таблица 5 Потребность во внутривенной жидкости у новорожденных
Таблица 6 Потребность во внутривенной жидкости у детей
2. Избрать режим жидкостной нагрузки – нормоинфузионный, гиперинфузионный и гипоинфузионный. Нормоинфузионный режим или режим нормогидратации (РНГ) = ФП + ПП. РНГ является режимом регидратации в большинстве случаев. ФП рассчитываются по формуле Валлачи, а ПП – по факту и правилу «десяток»: очевидные измеренные потери компенсируются 1:1; неизмеренные потери позволяют ориентировочную дотацию в объеме 2 × 10 мл/кг/сут с последующей коррекцией по факту; парез кишечника — 2 × 10 мл/кг/сут. Зачастую требуется существенная коррекция необходимого ребенку количества жидкости (таблица 7). Таблица 7 Коррекция назначаемой жидкости
Гиперинфузионный режим или режим гипергидратации (РГГ) = 1,7ФП + ПП, где 1,7ФП отражает гиперинфузию в объеме «ФП + суточный диурез» (суточный диурез в среднем составляет 0,7 часть ФП), т.к. показано, что такая сверхнагрузка легко переносится больным, не имеющим почечной недостаточности (ОПН). Противопоказания к РГГ: возраст до 1 года (высокая гидрофильность тканей и незрелость систем выведения избытков жидкости из организма); ренальная и постренальная ОПН; преренальная кардиогенная ОПН; сердечная недостаточность; отек головного мозга. Гипоинфузионный режим или режим дегидратации (РДГ) = 1/2 — 2/3 от РНГ в зависимости от клинической ситуации, а также от величин ЦВД. Является лечебным режимом, показанным при ренальной, постренальной и преренальной кардиогенной ОПН; сердечной недостаточности; отеке головного мозга. 3. Избрать режим нагрузки условным белком, что зависит от возраста: до 3 лет – 2 г/кг/сут; до 7 лет – 1,5 г/кг/сут; до 15 лет – 1 г/кг/сут. Основная задача вводимого белка – поддержать онкотическое давление. Если говорить о гипопротеинемии, когда возникает мысль о форсированной дотации белка, надо иметь ввиду, что наиболее вероятная ее причина – гипергидратация со снижением Ht. Гипопротеинемия ниже 48 г/л ведет к формированию безбелковых отеков со снижением объема циркулирующей плазмы и купируется альбумином. Необходимое количество альбумина в этих случаях можно рассчитать по формуле: Потребность в альбумине (г) = (ОБж — ОБф) × ОЦП × 2, где ОБж – желательный уровень общего белка в г/л, ОБф – фактический уровень общего белка в г/л, ОЦП – объем циркулирующей плазмы из расчета 0,04 л/кг массы. Белоксодержащие растворы имеют разную концентрацию, которой соответствует содержание белка в граммах в 100 мл раствора: 5% — 5 г, 10% — 10 г и т.д. Кровь и плазма не являются специализированными препаратами дотации белка и для этого использоваться не должны в связи с опасностью и экономической нерентабельностью. Однако, если кровь и плазма используются по своему прямому назначению, они должны входить в учет общей белковой нагрузки как 15% (кровь) и 6% (плазма) белковые растворы. 4. Во избежание кетоза на каждый 1 грамм условного белка должно рассчитываться 4 грамма глюкозы, которая используется для инфузионной терапии в 5, 10, 15 и 20% концентрации. Необходимость использования при этом инсулина вызывает серьезные сомнения, т.к. при обычном темпе введения глюкозы 0,5-0,75 г/кг/час утилизация происходит инсулиннезависимо, а дотация инсулина несет витальную угрозу церебральной гипогликемии. 5. Избрать оптимальный режим нагрузки электролитами, который заключается в обеспечении суточной потребности в них, учитывая физиологические потери. Физиологическая потребность в основных электролитах представлена в таблице 8. Таблица 8 Физиологическая потребность в основных электролитах
Натрий может быть обеспечен растворами кристаллоидов и коллоидов, лучше изотоническими, содержание натрия в которых колеблется в физиологических пределах (130-150 ммоль/л). Удобен также 5,85% молярный раствор NaCl, содержащий в 1 мл 1 ммоль натрия. Калий используется в виде 7,5% молярного раствора KCl, который идет как добавка к базовому инфузату в большом разведении, т.к применение неразведенного раствора жизнеопасно. Концентрация калия в инфузионных растворах не должна превышать 20 ммоль/л. Молярным раствором кальция является 5,5% CaCl2, который также применяется как добавка, но не смешивается с растворами калия. Содержание электролитов в ммоль в наиболее часто используемых растворах и препаратах представлено в таблице 9. Таблица 9 Содержание электролитов в наиболее часто используемых растворах и препаратах
6. Определить путь инфузии: в периферические вены, в магистральные вены, а также альтернативные доступы, к которым следует отнести внутрикостный, подкожный и энтеральный. Периферические вены используются при инфузии небольшой длительности (не более 24 часов в одну вену) и небольшого объема (РНГ и РДГ) с применением изотонических растворов, т.к. в противном случае тромбофлебит развивается в пределах ближайших 6 часов, а иногда и быстрей. Магистральные сосуды (подключичная вена, внутренняя яремная) показаны для длительных инфузий больших объемов. 7. Определить методику инфузии. Оптимальной следует считать ИТ по коротким интервалам в течение суток с динамическим контролем адекватности. Например, весь рассчитанный объем количественно и качественно делится на 4 равные порции и переливается по 6-часовым интервалам с контролем в конце каждого и в целом за сутки. 8. Определить методику контроля в конце интервалов и за сутки в целом. Контроль должен быть антропометрическим, клиническим и лабораторным. Антропометрический контроль включает динамику веса тела. В связи с выраженной катаболической реакцией при острых состояниях характерна отрицательная динамика веса тела. Любое нарастание веса тела следует рассматривать как абсолютную или относительную перегрузку жидкостью. Этот показатель желательно контролировать чаще, особенно у детей раннего возраста и новорожденных. Клинический контроль должен включать признаки дегидратации и гипергидратации в соответствии с данными таблиц 3 и 4. Особое значение следует придавать следующим показателям: - шоковому индексу или индексу Альговера (ЧСС / АД сист.): чем выше, тем больше дефицит ОЦК; - индексу циркуляции (ЧСС × АД сист.): чем ниже, тем хуже циркуляция (от гипер- до гипо-); - центральному венозному давлению: чем ниже, тем больше оснований думать о гиповолемии, чем выше, тем больше опасений о перегрузке; - диурезу. Лабораторный контроль: - Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl- сыворотки - глюкоза, мочевина, креатинин плазмы - эритроциты, Hb, Ht - удельная плотность мочи - исходя из Na+, K+, мочевины и глюкозы – расчет осмоляльности плазмы - исходя из эритроцитов, Hb, Ht – расчет MCV, MCH - исходя из удельной плотности мочи – расчет осмоляльности мочи (последние 2 цифры за запятой, умноженные на 33,4) и сопоставление ее с таковой у плазмы, что наряду с натрием мочи позволило бы контролировать и грубо дифференцировать ОПН. В дифференциальном диагнозе физиологической, преренальной, ренальной и постренальной ОПН может помочь таблица 10. Таблица 10 Дифференциальная диагностика ОПН
У новорожденных с крайне низким весом при рождении требуется очень частый контроль качества ИТ. Больший объем назначаемой жидкости позволяет ввести больше калорий, но может способствовать сохранению артериального протока, возникновению сердечной недостаточности и бронхолегочной дисплазии. |