Принципы инфузионной терапии у детей. Принципы инфузионной терапии у детей гоу впо Алтайский государственный медицинский университет
 Скачать 106.9 Kb.
|
|
Таблица 20 Физиологическая потребность в ионах Na+ и K+ (ммоль/кг/сут) у недоношенных новорожденных детей
Дотация Na+ может потребоваться уже в первые сутки жизни. Особенно это важно для новорожденных с ЭНМТ на фоне адекватного диуреза (1 мл/кг/час), поскольку у данной категории пациентов потери Na+ с мочой часто превышают его поступление. В то же время следует помнить, что как гипонатриемия, так и гипернатриемия могут вызвать необратимое повреждение головного мозга. Дотация К+, как правило, начинается с 3-х суток жизни, однако при адекватном диурезе его введение может быть начато раньше. У детей, родившихся в асфиксии, отмечается повышение секреции аргинин-вазопрессина, что может приводить к развитию отека головного мозга, поэтому ИТ в первые 24-72 часа у таких детей не должна превышать 60 мл/кг/час вплоть до исчезновения признаков отека головного мозга и судорожной готовности. Что касается детей с ВПР, требующих хирургической коррекции, то объем ИТ у них может значительно превышать показатели ФП, поэтому необходима коррекция ИТ с учетом патологических потерь и секвестрации жидкости в третьем пространстве. Основные принципы проведения ИТ у новорожденных, соблюдение которых позволит сделать ее безопасной и полезной для больного: 1. При проведении ИТ используйте только микроструйное введение трансфузионных сред. Для этих целей целесообразно применять перфузоры и инфузоматы. 2. Избегайте болюсного введения препаратов. Это особенно важно у недоношенных новорожденных и детей с ЭНМТ, поскольку болюсное введение препаратов часто сопровождается повышением АД, которое, в свою очередь, приводит к повышению церебрального перфузионного давления и ВЖК. 3. Не используйте для ИТ гиперосмолярные растворы (10% раствор NaCl, 4% раствор гидрокарбоната Na), поскольку их применение также часто приводит к развитию ВЖК. 4. Проводите тщательный мониторинг показателей гемодинамики и диуреза. С 0 до 3 суток жизни минимальный адекватный диурез – 0,25-0,5 мл/кг/час; с 4 до 10 суток – 0,9-1,5 мл/кг/час. Темп диуреза более 2 мл/кг/час всегда говорит об избыточной водной нагрузке. Частота забора крови на лабораторные анализы зависит как от тяжести состояния новорожденного, так и от его гестационного возраста (табл. 21). Необходимо использовать микрометоды для предотвращения избыточной кровопотери. Таблица 21 Частота проведения лабораторного контроля в зависимости от гестационного возраста новорожденного
Алгоритм расчета программы инфузионной терапии Объем жидкости на сутки = ФП в жидкости + дефицит жидкости + патологические потери – объем энтерального питания 1. Определите ФП в жидкости. 2. При наличии патологических потерь или дефицита жидкости или электролитов обеспечьте их возмещение. 3. Определите раствор для инфузии. 4. Определите необходимость дотации электролитов. 5. Определите скорость инфузии. Особенности инфузионной терапии у недоношенных детей 1. Необходимо особо скрупулезно (с точностью до 1 мл) рассчитывать дефицит жидкости и ионов, ФП и ПП. 2. Необходима тщательная оценка состояния водно-электролитного баланса. 3. Не следует стремиться полностью устранить дефицит жидкости в организме ребенка за короткий период времени. 4. Не рекомендуется активно устранять дефицит при дегидратации 1 степени. 5. У недоношенных детей объем ИТ сокращается за счет уменьшения нормальной суточной потребности на 1/3 от расчетной. Также ограничение на 1/3 при сердечно-сосудистой недостаточности, открытом артериальном протоке, церебральной ишемии 3 степени. 6. Следует избегать значительного увеличения скорости инфузии (максимальное увеличение объема в/в жидкости 20 мл/кг/сут), распределяя ее при необходимости равномерно в течение суток (с помощью перфузоров и инфузоматов). 7. При возможности следует также избегать струйного введения высококонцентрированных растворов и плазмозаменителей. 8. ИТ проводится под контролем почасового диуреза и массы тела ребенка, которую необходимо контролировать 3-4 раза в сутки. Критерий адекватности объемной нагрузки – потеря 1-1,5% массы тела ежедневно 7-10 дней при максимальной потере до 9-12%. ИНОТРОПНАЯ ПОДДЕРЖКА В настоящее время в неонатологии и интенсивной терапии новорожденных с целью инотропной и катехоламиновой поддержки широко используются такие препараты, как дофамин, добутамин (добутрекс) и адреналин. Единственным показанием к назначению инотропных препаратов у новорожденных является острая сердечная недостаточность и недостаточность кровообращения. Использование инотропов возможно только при устранении гиповолемии, в противном случае их использование усугубит имеющуюся недостаточность кровообращения и артериальную гипотензию. В неонатологии наиболее часто используемым препаратом является дофамин, что связано с его фармакодинамическими (табл. 22) и фармакокинетическими характеристиками. Таблица 22 Фармакодинамические характеристики дофамина
Эффекты дофамина являются дозозависимыми, поэтому для достижения необходимого эффекта необходимо титрование дозы препарата. Начало действия дофамина через 20-40 сек после начала инфузии, продолжительность действия – на протяжении всего времени инфузии, действие прекращается через 5-10 мин после окончания инфузии, экскретируется почками, за сутки выводится 80% метаболитов дофамина. При использовании дофамина необходимо помнить и о его возможных побочных эффектах, основным из которых является спазм периферических сосудов вплоть до развития некроза дистальных отделов конечностей, что связано с тем, что дофамин увеличивает высвобождение квантов норадреналина из симпатических окончаний и сам превращается в него. Особенно высока вероятность данного осложнения при экстравазальном введении препарата, поэтому дофамин предпочтительнее вводить только в центральные венозные сосуды. Что касается добутамина (добутрекса), то он используется в тех же случаях, что и дофамин, но обладает более выраженным инотропным эффектом, что делает его наиболее эффективным в таких ситуациях, как кардиогенный и септический шок. Доза добутамина варьирует от 2 до 20 мкг/кг/мин, но, как правило, увеличение дозы более 15 мкг/кг/мин не требуется. Стартовая доза препарата составляет 2-5 мкг/кг/мин. Основные нежелательные эффекты добутамина включают артериальную гипотензию (если до его применения не была устранена гиповолемия), тахикардию и ишемию тканей при экстравазальном применении препарата. Адреналин является наиболее мощным инотропным и вазоактивным препаратом, поэтому его использование показано только в случаях, когда другие инотропные препараты неэффективны или требуются очень высокие дозы названных препаратов. Начальная доза адреналина составляет 0,05 мкг/кг/мин, в дальнейшем необходима ее коррекция путем титрования с целью достижения оптимального эффекта. Максимальная доза адреналина равна 1 мкг/кг/мин. В качестве преимуществ адреналина по сравнению с другими инотропными препаратами следует отметить, что доза адреналина, равная 0,05 мкг/кг/мин может быть эффективнее дозы дофамина более 15 мкг/кг/мин. Кроме того, использование адреналина возможно в условиях декомпенсированного метаболического ацидоза. Но адреналин имеет и ряд серьезных побочных эффектов, к которым относятся повышение потребности миокарда в кислороде, тахикардия, артериальная гипертензия, лактат-ацидоз, почечная недостаточность и некроз дистальных отделов конечностей. Расчет любых вазоактивных и инотропных препаратов осуществляется по формуле: Объем препарата (мл) на 20 часов инфузии = (необходимая терапевтическая доза препарата × масса тела × 60 × 20) / количество мкг препарата в 1 мл раствора Полученный объем препарата разводится до 20 мл 0,9% раствором NaCl, скорость инфузии должна быть 1 мл/час (2,5 мкг/кг/мин). В случае необходимости увеличения дозы препарата увеличивается скорость инфузии: 2 мл/час – 5 мкг/кг/мин, 3 мл/час – 7,5 мкг/кг/мин и т.д. В таблице 23 указано количество мкг в 1 мл официнального раствора. Таблица 23 Количество мкг препарата в 1 мл официнального раствора
И в заключение, прежде чем проводить инфузионную терапию и решать вопрос о ее необходимости, следует вспомнить слова основоположника реаниматологии Питера Сафара: «За всю историю пролива Ла-Манш в нем не утонуло столько людей, сколько утонуло в реанимационных отделениях». ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. Пособие для врачей. СПбГПМА. – 2008. – 68 с. 2. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. АВС инфузионной терапии и парентерального питания в педиатрии. Пособие для врачей. – СПб. – 2006. – 64 с. 3. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. – СПб.: СОТИС, 1993. – 372 с. 4. Михельсон В.А. Интенсивная терапия в педиатрии: практ. рук-во. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 552 с. 5. Основы реанимации и интенсивной терапии в педиатрии и детской хирургии: Учебное пособие / Под ред. Л.А. Кривцовой, Л.А. Ситко, Н.В. Соботюка. – Омск: Издательство ОмГМА, 2007. – 293 с. 6. Педиатрия: Учебник для мед. вузов / Под ред. Н.П. Шабалова. – 4-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2007. – 911 с. 7. Практическое руководство по детским болезням. Неотложная педиатрия / под ред. Б.М. Блохина. – М.: Медпрактика, 2005. – 61 с. 8. Селбет С.М., Кронэн К. Секреты неотложной педиатрии. Пер. с англ. / Под ред. Н.П. Шабалова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 480 с. 9. Тимошенко В.Н. Экстренная помощь новорожденным детям: Учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. – 288 с. 10. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния в педиатрии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 224 с. 11. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие: в 2 т. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 608 с.: илл. 12. Шайтар В.М. Неотложная педиатрия: кратк. рук-во. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 160 с. 13. Шмаков А.Н., Кохно В.Н. Критические состояния новорожденных (технология дистанционного консультирования и эвакуации). – Новосибирск, 2007. – 168 с. 14. Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у детей: Пер. с нем. – Минск: Медтраст, 1996. – 512 с. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: АД – артериальное давление АДГ – антидиуретический гормон ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния ВПР – врожденные пороки развития ГЭК — гидроксиэтилкрахмал ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИТ – инфузионная терапия КОС – кислотно-основное состояние КЩР – кислотно-щелочное равновесие МКК – малый круг кровообращения ОПН – острая почечная недостаточность ОЦК – объем циркулирующей крови ПП – патологические потери ПТГ – паратиреоидный гормон РГГ – режим гипергидратации РДГ – режим дегидратации РНГ – режим нормогидратации ФП – физиологическая потребность ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений ЭНМТ – экстремально низкая масса тела |