Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
Сдавление жизненно важных органов кровью или воздухом Нередко непосредственной причиной смерти является сдавление головного мозга, сердца и легких. Смертельное сдавле ние головного мозга эпидуральными или реже субдуральными гематомами наступает уже при излиянии в полость черепа около 100 мл крови. Обычно это сдавление усугубляется развивающимися отеком и дислокацией мозга. Для эпидуральных гематом из-за постепенного их развития характерен так называемый светлый промежуток, те. период относительно хорошего состояния между травмой и появлением симптомов сдавления мозга, продолжающийся от нескольких часов доне скольких дней. Секционная диагностика смерти от сдавления головного мозга гематомами особенных трудностей не представляет, нов каждом случае нужно стараться отыскать и исследовать поврежденные кровеносные сосуды, так как разрыв их может быть связан не только с травмой, но и с патологическими изменениями их стенок. Кровоизлияние в полость перикарда приводит к сдавлению сердца. Тампонада перикарда развивается как при ранениях сердца, таки при самопроизвольных разрывах его. Определенное значение в генезе смерти при этом имеет и раздражение рефлексогенных зон перикарда и сердца. Кровь, излившаяся в полость перикарда, как правило, свертывается. Односторонний пневмоторакс обычно не приводит к смерти, если не переходит в напряженный клапанный. 361 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА При этом возможно резкое смещение органов средостения и наступление смерти. Двусторонний пневмоторакс крайне опасен и обычно смертелен. Скопление воздуха в плевральных полостях возможно как при проникающих ранениях груди, таки при разрыве легких отломками ребер. При подозрении на скопление воздуха в плевральных полостях вскрытие начинают с пробы на пневмоторакс, лучше с использованием аппарата для чрескож- ной пункционной диагностики А. Н.Ле бедева (1983). Пневмоторакс зачастую сочетается с гемотораксом. В этих случаях механизм смерти сложен — наряду со сдавлением легких большую и часто ведущую роль играет кровопотеря. Эмболии Остро развивающееся патологическое состояние, связанное с попаданием в кровеносное русло воздуха (газа, жира, мелких кусочков тканей и других частиц, называют эмболией. По составу эмболов различают воздушную (газовую, жировую, тканевую эмболию и тромбоэмболию. Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи и других областей тела, повреждении вен матки вовремя криминального аборта. Воздух, попавший в вены, током крови заносится в правую половину сердца и сосуды легких. Для смерти от воздушной эмболии достаточно быстрого поступления в кровеносные сосуды небольшого количества воздуха, что приводит к фибрилляции желудочков и остановке сердца. Значительно реже встречается артериальная воздушная эмболия (при баротравме легких, операциях на легких и сердце. При этом воздух через легочные вены попадает в левые предсердие и желудочек, а оттуда — в большой круг кровообращения. При подозрении навоз душную эмболию вскрытие начинают с соответствующей пробы (см. гл. 34). Жировая эмболия обычно возникающая при переломах длинных трубчатых костей и обширных размозже- ниях клетчатки, также может привести к смерти. Как правило, смерть от жировой эмболии наступает на й день после травмы. Капельки жира, попавшие в вены, током крови заносятся в капилляры легких и иногда, пройдя легочный барьер, попадают в большой круг кровообращения, чаще всего в сосуды головного мозга. При жировой эмболии легких смерть наступает от закупорки приблизительно 3 1'* легочных сосудов, а при поражении головного мозга достаточно выключения сосудов в области жизненно важных центров. Распознавание жировой эмболии вовремя вскрытия затруднительно. Окончательный диагноз можно установить лишь с помощью гистологического исследования. Гораздо реже воздушной и жировой эмболии встречаются тканевая и тромбоэмболия. Аспирация крови как непосредственная причина смерти может наблюдаться при ранениях органов шеи, переломах основания черепа в передних отделах и повреждениях решетчатой кости. На вскрытии вдыхательных путях определяется кровь. Легкие эмфи- зематозны, с поверхности и на разрезе отличаются пестротой из-за чередования светлых и темных участков. Для подтверждения смерти от асфиксии аснирированной кровью необходимо гистологическое исследование ткани легких, позволяющее обнаружить кровь в мельчайших бронхах и альвеолах. Рефлекторная остановка сердца. Удары тупым твердым предметом в рефлексогенные зоны (область сердца, солнечного сплетения, промежности и т. п) иногда приводят к быстрой, почти мгновенной смерти. Результаты вскрытия при этом, даже дополненные гистологическими судебно-химиче- ским исследованием, обычно являются негативными, так как каких-либо повреждений и патологических изменений, которые могли бы объяснить наступление смерти, выявить неуда ется. В таких случаях причиной смерти считают рефлекторную остановку 362 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ сердца [Авдеев МИ, 1976; Кустано- вич С.Д. и др, 1982]. Чаще всего такая остановка сердца наступает при сильных ударах полевой половине груди. Клиническая картина умирания при рефлекторной остановке сердца складывается из прекращения сердечной деятельности сразу же после нанесения удара (ударов, что сопровождается быстро наступающей резкой бледностью и потерей сознания. Отдельные редкие вдохи могут отмечаться еще в течение нескольких минут после остановки сердца. В связи стем, что при исследовании трупа не представляется возможным выявить признаки рефлекторной остановки сердца, этот диагноз устанавливается только после тщательного анализа обстоятельств происшествия и картины умирания (обычно по показаниям обвиняемых и свидетелей, при исключении других возможных причин смерти. В практике экспертизы в таких случаях в качестве причины смерти иногда указывают травматический шок, что является неправильным. Острая почечная недостаточность нередко осложняет течение различных повреждений (в том числе сопровождающихся длительным сдавлением мягких тканей, хирургических операций, отравлений многими ядами (уксусной кислотой, дихлоридом ртути, этиленгликолем и др) и инфекций. Тяжелые формы острой почечной недостаточности развиваются при переливании несовместимой крови, при септическом шоке и некоторых других поражениях. Это осложнение развивается постепенно и приводит к смерти через несколько дней. Диагностика обычно несложна и основывается на характерных клинических данных, макро- и микроскопическом исследовании почек, с учетом экстрареналь- ных поражений. К другим осложнениям повреждений, которые развиваются в более поздние сроки и также могут привести к смерти, относят инфекционные осложнения воспаление легких, перитонит, менингит, абсцессы головного мозга, сепсис и др. Пневмонии у пострадавших с тяжелой травмой, как правило, являются гипостатическими, хотя могут быть и аспирационными. Они являются наиболее частым инфекционным осложнением различных повреждений. Сепсис обычно развивается у пострадавших, повреждения у которых осложнились нагноением, Особенно часто он встречается при тяжелых ожогах, гнойном эндометрите после криминального аборта. В условиях современных методов лечения сепсис характеризуется частым развитием метастатических гнойников, которые нередко обнаруживаются в почках, миокарде, легких, реже — в головном мозге, селезенке, печени, скелетных мышцах, других органах и тканях. Основными возбудителями современного сепсиса являются устойчивые к большинству известных антибиотиков стафилококки и синегнойная палочка, иногда выступающие в ассоциации [Агеев А.К., Балябин АА., Шипи- лов В.М., 1975]. Пути проникновения инфекции нередко связаны с некоторыми современными методами интенсивной терапии и реанимации длительной интубацией трахеи и трахеостомией, длительной катетеризацией артерий и вен, перитонеальным диализом и гемодиализом и т. п. (см. гл. 37). При массивном прорыве в кровоток микроорганизмов или их токсинов иногда развивается тяжелое патологическое состояние — так называемый септический шок который более чем в 50% случаев приводит к быстрой смерти. Патологоанатомические проявления септического шока достаточно типичны и схожи с морфологией травматического шока. Однако при септическом шоке обязательно находят очаги местной или генерализован ной септической инфекции [Аге ев А.К, 1980]. В отдельных случаях длительно текущие посттравматические нагноительные процессы приводят к раневому (травматическому) истощению и смерти. 363 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ НА ТРУПЕ И ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ МЕЖДУ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И СМЕРТЬЮ При обнаружении на трупе телесных повреждений судебно-медицин ский эксперт, кроме определения причины смерти, должен установить наличие или отсутствие причинной связи между повреждениями и смертью, характер этой связи (прямая или случайная, и при необходимости — определить степень тяжести телесных повреждений (вреда здоровью. При установлении причинной связи между повреждениями и смертью следует иметь ввиду, что прямой такая связь может быть лишь при обнаружении на трупе опасных для жизни повреждений. Однако иногда смерть наступает при наличии у пострадавшего средней тяжести или легкого вреда здоровью. В таких случаях причиной смерти может быть тяжелое сопутствующее заболевание, например, сердечно-сосудистой системы, и какой-либо связи между повреждением и смертью может не быть вовсе. Однако иногда причинно-следст венные связи между повреждением, причинившим легкий или средней тяжести вред здоровью, и смертью имеются, нов таком случае они носят случайный характер (например, развитие столбняка или нагноения с переходом в сепсис и смерть после неопасного для жизни повреждения. В таких случаях эксперт в своих выводах должен дать развернутый, научно обоснованный анализ обнаруженных повреждений и патологических изменений, последовательности их развития и причинно- следственных отношений между ними. Устанавливая причинную связь между повреждением и смертью, эксперт не должен характеризовать телесные повреждения как безусловно или условно смертельные, так как уголовное законодательство такого подразделения не предусматривает. Иногда эксперты характеризуют повреждения как несовместимые с жизнью (при отделении головы от туловища, грубом разрушении головного мозга и т. п. При необходимости определения степени тяжести телесных повреждений, обнаруженных на трупе, судебно-меди цинский эксперт отмечает, имеет ли повреждение признаки тяжкого, средней тяжести или легкого вреда здоровью (см. гл. 24). При этом обычно не вызывает затруднений квалификация тяжкого вреда здоровью по признакам опасности для жизни, по анатомической утрате органа, по зафиксированной в медицинских документах клинической картине угрожающего жизни состояния, а также легкого вреда здоровью. Затруднения могут возникнуть при квалификации повреждений, которые у живьгх сопровождаются расстройством здоровья разной длительности или стойкой утратой трудоспособности различной степени. В таких случаях следует принимать повреждение таким, каким оно было обнаружено к моменту исследования трупа, и указать, как такое повреждение при его обычном течении квалифицируется у живых людей. Если при исследовании трупа и изучении медицинских документов не находят объективных признаков для суждения об исходе причиненного вреда здоровью, тов заключении следует указать, что оценить тяжесть неопасного для жизни вреда здоровью не представляется возможным в связи с наступлением смерти до того, как определился исход. УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ В практической работе эксперта трудности при отличии прижизненных повреждений от посмертных возникают нечасто, так как в большинстве случаев четко выявляются признаки прижизненности, особенно если с момента травмы до смерти прошло несколько часов или дней. Значитель- 364 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ но труднее, а иногда просто невозможно решить этот вопрос, когда повреждения возникли в атональном периоде или очень быстро после наступления смерти. Принципиальная сложность решения этого вопроса заключается в том, что после смерти организма как целого отдельные ткани и органы продолжают в течение достаточно длительного времени отвечать на различные внешние раздражения, в том числе и на травму, причем эта ответная реакция весьма напоминает прижизненную. Поэтому чем дальше во времени от момента смерти причинены повреждения, тем легче установить их прижизненный или посмертный характер, и, наоборот, чем ближе к моменту смерти они нанесены, тем труднее решить этот вопрос. Прижизненный характер повреждений, причиненных за несколько дней до смерти, легко устанавливается на основании макроскопических признаков прижизненную реакцию в области повреждений, нанесенных за несколько часов до смерти, можно определить, лишь применив дополнительные методы исследования (гистологический, гистохимический и др. Повреждения, нанесенные зане сколько минут до наступления смерти, практически не отличаются от повреждений, возникающих вскоре после смерти. Посмертные повреждения иногда образуются при небрежной транспортировке трупов. При этом могут возникать посмертные ссадины, небольшие поверхностные кожные раны, а при ударах головой трупа — даже переломы костей черепа. Возможно образование значительных посмертных повреждений, вплоть до переломов ребер и грудины, разрывов сердца и печени, при попытках реанимации. Растрескивание костей черепа встречается при замерзании и при обгорании трупов. Нередки посмертные повреждения на трупах, извлеченных из воды, от действия винтов и подводных крыльев судов. К посмертным повреждениям относятся повреждения трупов насекомыми и животными. Умышленные посмертные повреждения иногда причиняются для сокрытия убийства (подкладывание трупа на полотно железной дороги, подвешивание трупа в петле, расчленение трупа и т. п. Среди признаков прижизненно ст и повреждений различают общие реакции организма на травму и местные изменения в области самого повреждения. Особое значение имеют изменения, возникающие в результате деятельности сердечно-сосудистой системы, к которым относят массивное наружное и внутреннее кровотечение развивающееся малокровие органов и тканей образование кровоизлияний в области повреждений жировую, тканевую, клеточную и воздушную эмболии тромбоз сосудов вобла сти повреждений. Кроме того, признаками прижизненности являются занос эритроцитов в регионарные лимфатические узлы аспирация и заглатывание крови, частичек поврежденных органов и тканей наличие копоти вдыхательных путях и карбоксигемоглобина в крови трупов, найденных на пожарищах. Травматический отек, воспалительную реакцию и сократимость поврежденных тканей (особенно мышц) рассматривают как местные проявления прижизненности травмы. Кровотечение в значительных объемах может происходить только при жизни. Обнаружение на месте происшествия признаков большой кровопотери (1—2 л) в виде луж крови, пропитывания кровью одежды, а при исследовании трупа — скопления крови в полостях, в тканях, обнаружение пятен Ми- накова, бесспорно свидетельствует о прижизненности повреждений. Кровоизлияния в ткани как вместе травмы, таки в отдалении от нее, обычно говорят о прижизненности повреждений. При быстро наступившей 365 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 131. Время появления биохимических, гистохимических и морфологических изменений в зависимости от давности раны (по S.Berg). смерти они могут быть незначительными, но и этого бывает достаточно для правильных выводов. Эритроциты из мест кровоизлияний могут по лимфатическим сосудам попадать в регионарные лимфоузлы, что устанавливается при микроскопии. В публикациях упоминается о возможности образования посмертных кровоизлияний. Возможность этого подтверждена и экспериментальными работами ряда авторов. В отличие от прижизненных, посмертные кровоподтеки обычно невелики по площади и толщине, в них не образуются свертки крови, не содержится повышенного количества лейкоцитов, вокруг них нет характерного для прижизненных кровоизлияний травматического отека. Если макроскопическое различие затруднительно, то прибегают к гистологическому исследованию. Однако иногда и это не дает возможности определить прижизненный или посмертный характер кровоизлияния [Джемс-Леви ДЕ, 1975]. Аспирация и заглатывание крови могут служить четким признаком прижизненности повреждений, если аспирированная кровь проникла в мелкие бронхи, а проглоченная — не только в желудок, но ив двенадцатиперстную и тощую кишку. Посмертное затекание крови вдыхательные пути и желудок обычно невелико по количеству, и кровь не проникает глубоко в бронхи ив кишечник. В некоторых случаях при грубой травме головы и попадании частичек вещества головного мозга в носоглотку возможна их аспирация и заглатывание, что также говорит о прижизненности. Начальные признаки воспалительной реакции тканей в области прижизненных повреждений начинают проявляться уже впервые мин переполнение сосудов кровью, краевое стояние лейкоцитов, начинающаяся их миграция в ткани, начальные признаки травматического отека. С помощью гистологического исследования четкие признаки воспалительной реакции могут быть выявлены уже через 4—6 ч. Признаки заживления ссадин и ран, изменение цвета кровоподтеков являются абсолютными признаками прижизненности. Однако сроки заживления, указанные в гл. 5, являются ориентировочными, они относятся к практически здоровым людям молодого и зрелого возраста. Дальнейшие исследования Крат АИ, Рубин В.М., 1982; Соседко Ю.И., 1989, и др показали, что, например, заживление ссадин зависит от многих факторов их Збб СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ локализации, размеров, инфицирования, состояния здоровья и возраста пострадавшего и др. При прочих равных условиях быстрее заживают ссадины лица и головы, далее — туловища и значительно медленнее — конечностей. Для улучшения диагностики при жизненное™ повреждений, особенно возникших незадолго до наступления смерти, в последние годы предложено, кроме гистологического, большое количество специальных методов исследования гисто- и биохимический, электрофоретический, эмиссионный спектральный анализ, биофизические методики. Особого внимания заслуживают био- и гистохимические методы определения активности некоторых ферментов и спектральное исследование отдельных макро- и микроэлементов в очаге повреждения (рис. 131). Проведенными исследованиями [Raekallio J., 1966—1985, и др в прижизненных ранах было выявлено две зоны—центральная, толщиной 200— 500 мкм, где определяется снижение активности ряда ферментов, и периферическая, толщиной 100—300 мкм, где очень быстро, уже в течение го часа после травмы, активность некоторых ферментов (эстеразы, аминопептидазы, кислой и щелочной фосфатаз и др) возрастает (рис. 132). Еще быстрее, в течение первых 5—15 мин после травмы, изменяется активность серотонина и гистамина. Поданным, повышение активности серотонина и гистамина позволяет дифференцировать время причинения повреждений в пределах 0—5, 5—15 и 15—60 мин до наступления смерти. Указанные методы весьма перспективны для определения прижизненно- сти и давности повреждений. Материал для гистологического и ферментативного исследований берут из края раны одновременно одним кусочком, который разделяют на две равные части. Одну часть фиксируют в 10% растворе формалина и подвергают обычному гистологическому исследованию другую часть без фиксации замораживают и 132. Схема зон раны прижизненного происхождения (подалее подвергают гистохимическому исследованию для определения ферментов. Такой порядок взятия материала для исследования позволяете максимально возможной точностью определить давность повреждения. СПОСОБНОСТЬ К САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫМ ДЕЙСТВИЯМ ПРИ СМЕРТЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ В ряде случаев органы следствия интересует вопрос о том, могли человек после получения смертельных повреждений сохранять некоторое время сознание и совершать какие-либо действия могли он передвигаться самостоятельно на определенное расстояние, говорить, рассказать о происшедшем, звать на помощь, позвонить по телефону, оказать сопротивление нападавшему и даже убить его, могли сам себе нанести несколько ранений ив какой последовательности и т. д. Подобные вопросы возникают при сомнениях в правдивости показаний свидетелей о тех или иных действиях потерпевшего со смертельными ранениями. Сомнения в возможности со СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 133. Трехгранный напильник, вколоченный самим пострадавшим в полость черепа на глубину 14 см. Смерть на е сутки. Прижизненная рентгенограмма хранения сознания и способности к самостоятельным целенаправленным действиям возникают обычно при смертельных ранениях головы с повреждением головного мозга, несколько реже — при ранениях груди и сердца, живота, крупных кровеносных сосудов. К ответам на подобные вопросы надо подходить крайне осторожно, так как известны случаи, когда раненые с тяжелейшими повреждениями успевали до смерти совершить значительные по объему действия. Кроме оценки общего физического состояния потерпевшего, при этом нужно учитывать локализацию, характер, объем повреждений, возможность наступления шока и потери сознания, объем кровопотери и скорость кровотечения, наличие опьянения и т. п. Сохранению возможности активных действий при повреждениях головного мозга способствует отсутствие компрессии его кровью приоткрытых повреждениях черепа. Важно и то, какие отделы мозга повреждены. Повреждения стволовой части головного мозга и верхнего отдела спинного мозга приводят к мгновенному обездвиживанию, а повреждения лобных долей иногда даже не вызывают потерю сознания и нередко заканчиваются выздоровлением. Водном из подобных наблюдений при наезде движущегося мотоцикла на летнего мальчика в голову ему вонзилась ручка сцепления, отломилась и осталась в черепе. Этот предмет длиной 16 см и толщиной до 1,8 см вошел в левую темен нови сочную область и вышел под кожу левее затылочного бугра. После операции, вовремя которой ручку сцепления пришлось удалять клещами, состояние пострадавшего довольно быстро улучшилось, и через 34 дня он был выписан изб о льни ц ы в удовлетворительном состоянии. Следует отметить, что при таком тяжелейшем сегментарном повреждении левого полушария головного мозга не было потери сознания. Хорошо известно состояние так называемого светлого промежутка, когда после тяжелой черепно-мозго вой травмы человек длительно может не только передвигаться и говорить, но и совершать значительный объем действий, и лишь затем теряет сознание и умирает. Иногда встречаются случаи самоубийств путем вколачивания в голову гвоздей и других заостренных предметов (рис. 133). Судебно-медицинская практика свидетельствует о том, что такие пострадавшие могут жить достаточно долго (часы, сутки) и совершать в посттравматическом периоде различные целенаправленные действия. При ранениях сердца повреждения желудочков приводят к смерти не так быстро, как повреждения предсердий. Наиболее опасны ранения межжелу дочковой перегородки. Известны случаи активных целенаправленных действий пострадавших после колото-ре заных и огнестрельных ран сердца. Повреждения крупных кровеносных сосудов (аорты, сонных, бедренных артерий) в некоторых случаях также не приводят к немедленному обездвиживанию раненого. Кровотечение из сонной артерии может быть уменьшено или временно остановлено зажатием рукой, наклоном шеи, из бедренной — прижатием бедра к туловищу. Иногда предмет, травмирующий сосуд, если его не удаляют из раны, закрывает просвет сосуда и препятствует быстрому кровотечению. 368 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ В судебно-медицинской литературе имеются описания случаев сохранения сознания и совершения некоторых активных действий при несовместимых с жизнью повреждений туловища от переездов колесами железнодорожного транспорта Соколов ЕЯ., Петрова А.В., 1966; Воробьев Ю.В., Стрелец Н.Н., 1981, и др В этих случаях живых пострадавших обнаруживали на железнодорожных путях, тела их были практически полностью разделены наверх нюю и нижнюю половины на уровне нижней части живота или таза. Они пытались подниматься на руках, рассказывали о мотивах суицидной попытки обстоятельствах несчастного случая. Продолжительность жизни в указанных случаях составила от 40 мин до З х /2 ч, сознание сохранялось от 25 домин. Обнаружение при исследовании трупа таких повреждений, как переломы грудного и поясничного отделов позвоночника с повреждением спинного мозга, множественных переломов таза, двусторонних переломов бедренных костей и костей голеней, позволит прийти к выводу, что потерпевший не мог передвигаться на ногах, а мог только проползти некоторое расстояние. Экспертное решение вопросов о способности к действиям смертельно раненных весьма сложно и во многих случаях требует назначения комиссионной экспертизы с привлечением к ней хирургов и нейрохирургов. РОЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА В РЕШЕНИИ ВОПРОСА О РОДЕ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ Врач, производящий судебно-меди цинскую экспертизу, не должен выходить за пределы своей компетенции, ограниченной медицинскими знаниями. Поэтому он не может решать вопрос о роде насильственной смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай. Оказывая помощь следствию и суду в решении этого вопроса врач 134. Самоубийство путем вдыхания газа через шланг (по W.Durwald). лишь устанавливает, мог или не мог покойный нанести себе повреждения собственной рукой причем сделать такой вывод можно далеко не всегда. В некоторых случаях удается прийти к категорическому выводу, что повреждение не могло быть причинено себе самим потерпевшим. Однако всякое повреждение, которое можно нанести себе собственной рукой, может быть нанесено и другим человеком. Этот вопрос решается по совокупности следующих данных локализации ран, направления раневых каналов, характера и тяжести повреждений, их множественности, массивности, особенности следов крови на трупе, его одежде и т. п. Большое значение имеет обстановка на месте обнаружения трупа, которая иногда сразу дает основание говорить о нанесении повреждений собственной рукой. Это бывает тогда, когда для причинения себе повреждений используются специально устроенные приспособления (рис. 134); когда перед трупом с резаной раной шеи находится забрыз- 369 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 135. Множественные колото-резаные раны правой лобно-височной области. Ойна из ран проникала в полость черепа. Самоубийство. ганное кровью зеркало и т. п. Как правило, в таких случаях обстановка места происшествия не нарушена. Для повреждений, наносимых собственной рукой, характерна локализация в доступных местах, в тех случаях, когда для причинения повреждения не применялись какие-нибудь технические приспособления. Повреждения от собственной руки обычно располагаются на передней и боковых поверхностях тела, раневые каналы также имеют соответствующее направление. Нередко они являются множественными, сосредоточенными водной области тела, большинство их носят поверхностный характер (рис. 135). Следует обращать внимание на форму и размеры ран. Очень трудно судить, кем произведены резаные раны на шее, так как в случаях самоубийства иногда наблюдаются обширные повреждения с разрезами, доходящими до позвоночника. Обнаружение же резаных ран на передних поверхностях предплечий в нижних третях или в локтевых ямках обычно говорит о нанесении их собственной рукой. При огнестрельных повреждениях, нанесенных самому себе, входные раны обычно располагаются в правой височной области или в левой половине груди спереди (если человек не левша) и имеют признаки выстрела в упор или сочень близкого расстояния. Однако такие же повреждения могут быть нанесены и другим человеком для маскировки убийства. С другой стороны, описаны случаи, когда оружие обнаруживалось вдали от самоубийцы, и выстрел производился с неблизкого расстояния с помощью различных приспособлений. Очень характерна обстановка места происшествия при самоубийстве из длинноствольного оружия, когда нажатие на спусковой крючок осуществляется пальцем разутой стопы. О действии посторонней руки может свидетельствовать большое количество тяжелых и смертельных повреждений. К несомненным примерам действия посторонней руки можно отнести удавление руками, нанесение массивных рубленых ран. Как правило, смертельные самопо вреждения причиняются каким-то одним предметом. Однако в некоторых случаях встречается комбинированное самоубийство, когда, например, после нанесения себе резаных или колото-ре заных ран самоубийца бросается с высоты или производит в себя выстрел после приема ядовитого вещества накладывает на шею петлю и т. п. Подчас сложно решить вопрос об обнаружении на трупе следов борьбы и обороны Для определения таких повреждений учитывают их характер, локализацию, направление раневых каналов и др. Резаные раны ладоней и ладонных поверхностей пальцев встречаются при захватах режущих предметов вовремя обороны. О борьбе могут свидетельствовать повреждения, образовав ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ шиеся от укусов зубами, ссадины, кровоподтеки и раны на передней поверхности тела и лица. Некоторые данные о происходившей борьбе можно получить и при исследовании одежды (отрывы пуговиц, разрывы ткани одежды на передней поверхности ее. Локализация, форма и направление потеков и других следов крови помогают высказаться о поло- |