Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА По окончании исследования трупа эксперт заполняет врачебное свидетельство о смерти которое выдается родственникам покойного или представителям организации, производящей похороны. Если вскрывают труп умершего в стационаре лечебного учреждения, тов истории болезни записывают судебно-медицинский диагноз и краткий эпикриз о причине смерти. 351 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА Основным документом составляемым в результате исследования, является Заключение эксперта (экспертиза трупа) или Акт судебно-меди цинского исследования трупа Заключением этот документ именуется в тех случаях, когда исследование произведено на основании постановления о назначении экспертизы. В остальных случаях он именуется актом. И заключение, и акт составляются по одинаковой схеме. Они состоят из трех основных частей вводной, исследовательской и заключительной см. гл. 3). В исследовательской части излагают необходимые для заключения данные из предоставленных эксперту материалов дела (из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения, из истории болезни и др, подробные данные наружного и внутреннего исследования трупа, результаты дополнительных лабораторных исследований. Заключительная часть состоит из двух разделов судебно-медицинского диагноза и выводов. Формулирование диагноза является определенным этапом логического экспертного исследования, сущность которого состоит в синтезе и систематизации всех данных, полученных при исследовании трупа, в целях решения главной задачи — установления причины и генеза смерти. Составление его особенно необходимо в случаях вскрытия трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, для записи в истории болезни, для сличения с клиническим диагнозом и для разбора на клинико-пато- логоанатомических конференциях см. гл. 37). Хорошо составленный диагноз позволяет правильно сформулировать и основные экспертные выводы Главным является вывод о причине и генезе смерти. В выводах даются ответы на все другие вопросы, поставленные органами следствия. Кроме того, эксперт имеет право осветить здесь еще те очевидные для него обстоятельства, вытекающие из результатов исследования, по которым следственными органами вопросы небыли поставлены. К заключению (акту) прикладывают фотографии, схематические рисунки и другие иллюстративные материалы, сделанные в процессе исследования трупа. Заключение подписывается судеб но-медицинским экспертом после подписи указывается дата окончания экспертизы. В соответствии с Правилами, продолжительность экспертизы трупа не должна превышать 1 мес. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ НЕИЗВЕСТНЫХ ЛИЦ, РАСЧЛЕНЕННЫХ И СКЕЛЕТИРОВАННЫХ ТРУПОВ Исследование трупа неизвестного человека. При обнаружении трупа неизвестного человека перед органами дознания и следствия прежде всего встает вопрос о его опознании. Эта задача решается ими независимо от причины смерти неизвестного, но особенно она важна в случае убийства, так как без опознания трупа невозможно раскрыть данное преступление. Судебно-медицинское исследование такого трупа может оказать существенную помощь в установлении личности умершего. Поэтому перед су дебно-медицинским экспертом, кроме обычных вопросов о причине смерти и характере повреждений, ставится задача определить возрасти выявить все приметы умершего, которые помогут установить его личность. Для этого при наружном осмотре трупа неизвестного лица более тщательно осматривают и более подробно описывают всю одежду. Обращают внимание на ее фасон, размеры, качество ткани, фабричные и иные метки, степень износа, следы ремонта, характер загрязнений и повреждений, подробно пере СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА числяют содержимое карманов. Одежду и предметы, обнаруженные в карманах, сохраняют до истечения надобности. Труп фотографируют сначала в одежде, затем без одежды. Голову его снимают по правилам сигналетиче- ской фотографии анфас, в правый и левый профили. Если на лице имеются повреждения, то предварительно производится реставрация его. Описание головы трупа производят по методу словесного портрета. Словесным портретом называется научно обоснованная система описания внешних признаков человека с помощью определенных унифицированных терминов Снетков ВА. и др, 1984]. Определяется расовая принадлежность трупа. Отмечают цвет и длину волос, цвет и другие особенности глаз, форму носа, лобно-носового профиля, рта, подбородка, состояние зубов и протезов, выраженность морщин на лице (рис. 128), форму ушных раковин. Если труп доставлен без одежды и обуви, то для определения их размеров измеряют окружность головы и шеи, длину стоп. Обязательно описывают татуировки, родимые пятна, рубцы, язвы, физические недостатки. Для уточнения возраста следует сделать рентгенограмму кистей, атак же грудной клетки и других частей тела. Эти снимки могут пригодиться для последующей идентификации трупа по прижизненным рентгенограммам (см. гл. 47). При внутреннем исследовании обращают внимание на признаки ранее перенесенных заболеваний, травм и хирургических операций, что также может помочь опознанию трупа по медицинским документам. Обязательно нужно взять кусочки из всех внутренних органов для гистологического исследования, кровь для установления групповых свойств, во. Морщины и складки кожи лица. 1 — подбородочная складка 2 — подротовая складка 3 — щечные складки 4 — подглазничные складки 5 — внешнеглаэничные морщины 6 — межбровные морщины 7 — лобные морщины 8 — внутреннеглазничные морщины 9 — предушные морщины 10 — носогубные складки 11 — роговые морщины 12 — шейные морщины. лосы с головы для возможного последующего сравнения. При сильном обезображивании лица возможно изъятие черепа для последующего фото совмещения с прижизненными фотоснимками. Производят также стоматологические и другие виды исследований. Трупы неопознанных лиц обязательно дактилоскопируют (следователь или работник милиции. Для получения полноценных дактилоскопических отпечатков судебный медик должен оказать помощь сотрудникам МВД. У гнилостно измененных трупов кисти отчленяют и направляют для соответствующей обработки в медико-криминалистическое отделение лаборатории. Мумифицированные кисти обрабатывают в жидкости АН. Ратневского. Возможно получение отчетливых отпечатков даже с перчаток смерти. Протезы челюстей и глаз изымают и передают в розыскную группу 12 Под ред. А. А. Матышева 353 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 129. Части расчлененного трупа. УВД. Туда же направляют экземпляр акта вскрытия трупа и учетной карты неопознанного трупа стремя сигнале- тическими фотоснимками. Для уточнения возраста целесообразно изымать из трупа и сохранять до опознания свод черепа и часть плечевой кости с головкой. В некоторых случаях, кроме фотоснимков, можно сделать посмертную маску с лица трупа. Исследование расчлененных трупов. Расчленения трупов могут происходить при железнодорожных травмах, при взрывах, в результате авиакатастроф. Встречаются и криминальные расчленения, предпринимаемые для сокрытия убийства (рис. 129). Во всех этих случаях, как и при исследовании трупов неизвестных лиц, решаются вопросы, связанные с установлением личности погибшего. Для исследования могут поступать как отдельные части трупа, таки расчлененный на части весь труп. Иногда может быть представлено такое небольшое количество тканей, что приходится серологическими и микроскопическими методами решать вопрос о принадлежности их человеку или животному. Если доставлено несколько частей тела, то выясняется, одному или разным трупам принадлежат эти части. По макро- и микроскопическим признакам определяют половую принадлежность объектов. Для определения возраста применяют рентгенографию костей. Рост определяют по длине костей путем сравнения сданными таблиц. Каждую доставленную часть тела измеряют и взвешивают, так как по этим данным можно судить о росте, телосложении и размерах одежды покойного. Описание каждой части дают подробно, с указанием особых примет, в том числе цвета кожи, возможных пигментации, татуировок и т. п. Отмечают толщину подкожной клетчатки и степень развития мускулатуры Подробно описывают края и поверхности расчленения На костях и хрящах эти поверхности исследуют с помощью бинокулярного микроскопа для выявления трасс, оставленных орудием расчленения. Если доставлена голова, то описание ее производят по методу словесного портрета. К исследованию зубов и протезов следует привлекать стоматолога. С головы изымают и сохраняют образцы волос. Если доставлены кисти, то их рентгенографируют и дакти лоскопируют. 354 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА Все части тела и повреждения на них обязательно фотографируют. Из них берут кровь или кусочки тканей для определения групповой принадлежности. Изымают также необходимые объекты для химического, гистологического и других лабораторных исследований. Если части расчлененного труда были обнаружены в какой- либо упаковке, то последнюю также тщательно осматривают, описывают, фотографирует, а затем передают следователю. Исследование упаковки иногда дает решающие сведения о преступнике. Так, на окраине Ленинграда был обнаружен расчлененный труп пожилой женщины, части которого были завернуты в газеты. На газетах оказался адрес доставки улица, дом, номер квартиры, исполненный на почте. Немедленно направленные поэтому адресу оперативные работники задержали сына убитой, который в это время замывал пол, чтобь^скрыть следы преступления. Кроме исследования самого материала упаковки и обвязки,особое внимание обращают на характер узлов, что может помочь следователю в поисках преступника. Части умышленно расчлененного трупа необходимо сохранять до окончания уголовного дела. Из черепа изготавливают костный препарат для фотосовмещения с прижизненными снимками покойного. Исследование скелетированных трупов Исследование скелетирован- ных трупов имеет много общего с исследованием неопознанных и расчлененных трупов, так как во всех этих случаях необходимо установить личность умершего. Построению костей определяют пол и возраста по их размерам — рост покойного. Возможно выявление признаков бывших заболеваний, повреждений, дефектов развития, особых примет. Значительную помощь в отождествлении личности может оказать тщательное исследование зубного аппарата. Большое значение приобретает отождествление личности по черепу как носителю наибольшего количества информативных данных о личности. Иногда возможно определение групповой специфичности тканей (как остатков мягких тканей, таки костей. Судить о причине смерти зачастую невозможно, но по повреждениям на костях можно иногда высказаться о характере бывших травм. Судебно-хи- мическим исследованием определяются некоторые яды. Возможно обнаружение планктона при подозрении на утопление. Захоронение костей скелетирован- ного трупа производят обычно лишь после окончания уголовного дела. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ СПИДОМ При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, больных СПИДом или из групп риска, необходимо соблюдать определенные правила. Так как все ткани и жидкости организма больного, особенно кровь, слюна, секреторные выделения, являются инфицированными, эксперт должен провести вскрытие трупа таким образом, чтобы минимально загрязнить секционную и избежать заражения персонала. Перед вскрытием следует приготовить достаточное количество дезинфицирующего средства, лучше 5,25% раствор тиосульфата натрия (непосредственно перед употреблением его разводят в соотношении 1:10, что создает окончательную концентрацию раствора 0,5%). Этот раствор используют для дезинфекции всех потенциально загрязненных объектов и поверхностей вовремя и после вскрытия. В качестве дезинфицирующего средства можно использовать и 70% этанол. Труп на вскрытие должен доставляться завернутым в водонепроницаемое покрывало, все естественные отверстия тела должны быть закрыты, имеющиеся дренажи, трубки, катетеры перевязаны. и- 355 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА На трупе должна быть соответствующая маркировка бирка с надписью СПИД. Все участники вскрытия должны иметь защитную одежду перчатки, защитные очки, маску, шапочку, халат, водонепроницаемые фартуки обувь. В процессе исследования трупа следует максимально заботиться о предотвращении случайных уколов, порезов, царапин инструментами или костными отломками (концами распиленных костей. Лица с открытыми или заживающими ранами, а также с кожными инфекциями принимать участие во вскрытии не должны. При попадании зараженного материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05% раствором калия перманганата глаза промывают 1% раствором борной кислоты, рот и горло прополаскивают 70% этанолом или 0,05% раствором калия перманганата либо 1% раствором борной кислоты. Кусочки внутренних органов, изымаемые для гистологического исследования, обычным способом помещают в 10% раствор формалина. Через неделю формалин заменяют свежим, кусочки выдерживают еще неделю, после чего их можно исследовать. Для подтверждения диагноза СПИД кровь трупа в объеме 10 мл (из сердца или нижней полой вены) берут в стерильную сухую пробирку, которую плотно закрывают резиновой пробкой и маркируют. Транспортировка взятой крови в лабораторию осуществляется вдень взятия в специальном контейнере только нарочным. Категорически запрещается забирать кровь в пробирки с поврежденными краями. После вскрытия все инструменты и секционный стол дезинфицируют тиосульфатом натрия, затем инструменты автоклавируют. Всю защитную одежду участников вскрытия собирают в специальный мешок и также ав токлавируют. После окончания исследования труп орошают 3% раствором хлорамина Вили хлорной извести, завертывают в простыню, смоченную дезинфицирующим раствором, и помещают в металлический или обитый изнутри клеенкой деревянный гроб, на дно которого насыпают слой хлорной извести толщиной не менее 10 см. Перевозку трупа для погребения осуществляет бригада в сопровождении специалиста отдела особо опасных инфекций территориального органа сан- эииднадзора. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭКСГУМИРОВАННОГО ТРУПА Эксгумация извлечение трупа из могилы — производится по требованию органов юстиции в тех случаях, когда труп был захоронен без вскрытия, или первичная экспертиза проведена недостаточно полно, или выявились какие-либо новые обстоятельства, требующие дополнительных исследований. Согласно УПК, эксгумация — следственное действие, она организуется и проводится следственными органами. Эксперт же исследует уже эксгумированный труп. В зависимости от цели и обстановки эксгумации исследование трупа может производиться здесь же у могилы или в морге. Техника исследования трупа диктуется особенностями случая. Если труп находится в значительной степени разложения, то это обстоятельство не должно служить поводом для отказа от исследования (рис. 130). При разложении мягких тканей можно провести полное изучение костей скелета, судебно-химическое, рентгенологическое и другие исследования. Естественно, что все эти исследования производятся в лабораторных условиях. При необходимости на су дебно-химическое исследование направляют землю, взятую по 500 г из шести мест (над и под гробом, возле боковых его поверхностей, в головном 356 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА 130. Гнилостные изменения эксгумированного трупа. и ножном концах, а также кусочки одежды, обивки, подстилки, нижней доски гроба (около 500 см, различные украшения и предметы, найденные возле трупа. Основные моменты эксгумации фотографируются следователем, а необходимые фотоиллюстрации в процессе исследования трупа делает эксперт. Следователь составляет протокол эксгумации, а эксперт — заключение по судебно-медицинскому исследованию эксгумированного трупа. РЕСТАВРАЦИЯ ТРУПОВ Обычно реставрации подвергаются измененные трупы неизвестных лиц для облегчения опознания. В некоторых случаях обезображенный труп известного человека надо привести в такое состояние, чтобы его можно было подвергнуть процедуре публичного прощания и похорон. Реставрируют голову и кисти рук, те. части тела, неприкрытые одеждой и несущие максимальную опознавательную информацию. Если на лице имеются повреждения, то кожу отмывают от крови и грязи, разрывы ее сшивают тонкими нитями. Отсутствующие кости и мышцы замещают пластилином, деревом или другими материалами. Дефекты кожи восполняют путем вшивания участков кожи с других частей тела. Швы и осаднения гримируют. В передние камеры глаз вводят глицерин, им же смазывают глазные яблоки. При отсутствии глаз их заменяют протезами. Веки открывают с помощью подкладывания ватных валиков. Лицо припудривают, губы подкрашивают помадой. Для установления истинной прически голову встряхивают и волосы, после того как они займут присущее им положение, расчесывают. При отсутствии волос из-за травмы или обгорания можно применить парик. Оживленное таким образом лицо фотографируют анфас, в правый и левый профили. При значительном или полном скелетировании головы, когда реставрациям яг к их тканей становится практически невозможной, может быть произведено восстановление головы по методу ММ. Герасимов а (1955). 357 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА Глава 35 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ Исследование трупов лиц, погибших насильственной смертью, составляет свыше 50% от общего числа су дебно-медицинских вскрытий. При исследовании таких трупов эксперту приходится решать ряд сложных вопросов, в первую очередь вопрос о причине и генезе смерти, о ее связи с обнаруженными повреждениями. Кроме того, устанавливается предмет или орудие, причинившее повреждения, механизм их образования, при- жизненность или посмертность повреждений, возможность причинения повреждений собственной рукой покойного, а также ряд других вопросов. УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ И ГЕНЕЗА СМЕРТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ Установление причины смерти при судебно-медицинском исследовании трупа имеет исключительно важное значение, поэтому термин причина смерти должен пониматься всеми экспертами единообразно. В тоже время в специальной литературе имеются различные обозначения самого термина причина смерти, первичная причина смерти, главная причина смерти, основная причина смерти и т. п. Для унификации терминологии на международной конференции по шестому пересмотру классификации болезней, травм и причин смерти была достигнута договоренность использовать в статистических разработках термин начальная причина смерти, которая определена как 1) болезнь или травма, вызвавшая последовательность болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или 2) обстоятельства, при которых произошел несчастный случай или насильственное повреждение, вызвавшее смертельный исход. Таким образом, подп р и чин ой начальной причиной) смерти следует понимать основное повреждение или заболевание типа нозологической единицы, которое само по себе, в силу своей тяжести, или через осложнения, патогенетически и этиологически с ним связанные, приводит к смерти. Следовательно, правильная диагностика основного повреждения или заболевания (например, перелом шейного отдела позвоночника с разрывом спинного мозга, пневмония, рак желудка и т. п) дает эксперту возможность правильно определить причину смерти. Под причиной смерти — обстоятельствами, при которых произошел смертельный исход, понимают, например, утопление, поражение электрическим током и др. Если смертельный исход наступает не от самих повреждений, а от их ближайших последствий и осложнений, то необходимо установить причинную связь между повреждениями, осложнениями и смертельным исходом, те. выявить картину генеза смерти, или танатогенеза. Например, при одном основном повреждении — резаной ране шеи — генез смерти может быть разным смерть может наступить от кровопотери, от воздушной эмболии или от механической асфиксии в результате аспирации крови. При отравлениях едкими ядами смертельными осложнениями могут быть шок, закрытие просвета гортани из-за отека слизистой оболочки, перитонит, ме- диастинит, острая почечная недостаточность, истощение. Осложнение основного повреждения или заболевания, приведшее к смерти, иногда называют непосредственной причиной смерти. 358 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ Примеры. 1. Причиной смерти гр. Н. явилась резаная рана шеи с повреждением левой сонной артерии, вызвавшая острую массивную кровопотерю. 2. Причиной смерти гр. Л. явилась гипертоническая болезнь, осложнившаяся кровоизлиянием в левое полушарие головного мозга с обширным разрушением мозгового вещества и прорывом крови в желудочки головного мозга. 3. Причиной смерти гр. X. явилась тупая закрытая травма живота с разрывом петли тонкой кишки, осложнившаяся разлитым гнойным перитонитом. Таким образом, в диагнозе ив выводе о причине смерти на первом месте указывается основное повреждение заболевание) и лишь затем — его осложнения (см. гл. 37). В тоже время во врачебном свидетельстве о смерти порядок заполнения пункта 11, в котором должна быть указана причина смерти, иной — вначале (строка а пункта 11) вписывается непосредственная причина смерти и лишь далее в строках били в) указывается само основное повреждение (заболевание) — основная (начальная) причина смерти. Пример 1. Резаная рана шеи I. а) острая массивная кровопотеря б) резаная рана шеи с повреждением левой сонной артерии. Пример 2. Гипертоническая болезнь I. а) кровоизлияние в головной мозг б) гипертоническая болезнь. II. Выраженный атеросклероз аорты иве нечных артерий сердца. Пример 3. Тупая закрытая травма живота I. а) разлитой гнойный перитонит б) тупая закрытая травма живота с разрывом тонкой кишки. Смерть может наступить сразу в силу тяжести самих повреждений и их ближайших последствий или через некоторое время — от развивающихся осложнений. Быстрая смерть, как правило, наступает непосредственно от повреждений и наблюдается при несовместимых с жизнью повреждениях, например, при расчленениях и раз- мятиях тела, грубых повреждениях жизненно важных органов головного мозга, сердца, печении др. Современная тупая травма (транспортная, падение с высоты и др) характеризуется множественностью и сочетанностью повреждений, локализующихся в нескольких частях тела, каждое из которых нередко само по себе является смертельным. В таких случаях рекомендуется в качестве причины смерти указывать обобщающую формулировку характера травмы, например, тупая сочетанная травма головы, груди, таза и нижних конечностей. В некоторых случаях при множественных повреждениях не удается выделить одно смертельное, и эксперт дает заключение о наступлении смерти от совокупности обнаруженных повреждений. Частыми непосредственными причинами смерти при повреждениях являются кровопотеря, шок, сдавле- ние жизненно важных органов кровью или воздухом, эмболии, аспирация крови, рефлекторная остановка сердца, почечная недостаточность, инфекционные осложнения. Острая кровопотеря является наиболее частой непосредственной причиной смерти при травмах. Кровотечение может быть наружными внутренним. Смертельной считается потеря крови, равная 4—4,5% от массы тела, или 40—50% крови, имеющейся в организме. Таким образом, потеря у взрослого 2—2,5% крови обычно приводит к смерти. Л. Н. Губарь (1966) установила, что при кровопотере 1,5— 2 л вскоре после травмы погибают 33,3% пострадавших, а при кровопотере более 2 л — 83,3%. При исследовании трупа человека, погибшего от такой обильной (массивной) кровопотери обращает на себя внимание резкая бледность кожи и слизистых оболочек. Трупные пятна выражены слабо, внутренние органы и мышцы малокровны, бледны. Под эндокардом левого желудочка сердца наблюдаются характерные для смерти от кровопотери кровоизлияния в виде тонких пятен и полосок (пятна Мина- кова). Однако наступление смерти обуславливается не только количеством СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА потерянной крови, но и скоростью кровопотери. При ранениях крупных кровеносных сосудов (аорты, сонных, бедренных артерий) смертельный исход может наступить при быстрой потере менее 1 л крови, что связано не столько с общим обескровливанием организма, сколько с резким падением артериального давления и анеми- зацией головного мозга. При исследовании трупов лиц, погибших от быстрого кровотечения, признаки большой кровопотери могут не выявляться. В таких случаях непосредственной причиной смерти следует считать острую кровопотерю [Авдеев МИ, 1976]. При медленных повторных кровотечениях возможно выживание даже при значительной кровопотере, достигающей 2,5—3 л. Дети, больные и ослабленные лица могут погибать при относительно небольшой кровопотере. Наступлению смерти способствует сочетание кровопотери с шоком, охлаждением, утомлением. При судебно-медицинском исследовании трупа определение объема потерянной крови во многих случаях вызывает затруднения. Наиболее просто это сделать при кровотечениях во внутренние полости. Степень кровопотери можно определить по медицинским документам, если использовать индекс Алговера и Барри: Пульс АД В норме индекс равен 0,5. При индексе 1,0 кровопотеря составляет около 1 л (20—30% ОЦК), а при индексе 1,5 - около 2 л ( 3 0 - 5 0 % ОЦК). Значительно сложнее определить количество потерянной крови при внутритканевых кровотечениях. Клиницисты считают, что при переживании в несколько дней закрытый перелом плечевой кости, например, сопровождается потерей 500—600 мл крови костей голени — 300—750 мл бедренной кости —500—1000 мл закрытый множественный перелом костей таза приводит к кровопотере более 2,5—3 л [Каплан А.В., Пожариский В.Ф., 1972; Матышев АА., 1974; Трубников В.Ф., Истомин Г.П., 1977, и др. При наружном кровотечении определить даже ориентировочно объем кровопотери обычно не представляется возможным. Шок Многочисленные исследования, посвященные изучению этиологии и патогенеза шока, не привели к единству в понимании этого процесса. Шоком называют тяжелое состояние организма, возникающее в ответ на разнообразные воздействия и характеризующееся в первую очередь тяжелыми расстройствами деятельности сердечно-сосудистой системы. Термином шок в настоящее время обозначают не только патологическое состояние, развивающееся в результате механической травмы (травматический шок, геморрагический шок, но и возникающее после ожогов (ожоговый шок, при аллергических реакциях (анафилактический шок, при сепсисе (септический шок) и др. Общим для всех этих патологических состояний являются более или менее однотипные изменения в системе макро- и особенно микроциркуля ции: централизация кровообращения в ответ на дефицит объема циркулирующей крови (усиление кровоснабжения только центральных органов — сердца и головного мозга) и резкое уменьшение капиллярного кровотока во всех остальных органах и тканях. Расстройство капиллярной перфузии приводит к нарушению обмена веществ в тканях и органах с развитием метаболического ацидоза. В результате скопления крови в капиллярах и резкого замедления капиллярного кровотока кровь сгущается за счет выхода плазмы в интерстиций и наступает агрегация клеток крови склеивание тромбоцитов, скопление эритроцитов в виде монетных столбиков (так называемый сладж-синдром), а затем и спонтанное ее свертывание в капиллярах. Этот процесс обозначается как диссеминированное внутрисосуди- стое свертывание крови при шоке. Ча- 360 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА, ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ ще ми крот ромбы определяются в микроциркуляторном русле легких, стенок желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени, почек. Критическое уменьшение, а в тяжелых случаях почти полное прекращение кровотока приводит к нарушению нормального функционирования, а затем и к гибели клеток. Особенно быстро такие нарушения возникают в почках (шоковая почка, в легких шоковое легкое, в меньшей степени в печени. Диагностика шока при судебно-ме дицинском исследовании трупа складывается из оценки клинических данных, характера и морфологических особенностей повреждений, а также поиска патологических изменений, свойственных шоку. Так как диагноз шока — в первую очередь клинический диагноз, эксперт должен тщательно проанализировать историю болезни для выявления симптомов, характерных для шока. Однако это не всегда легко сделать, так как симптомы шока и массивной кровопотери при повреждениях сходны. Многие клиницисты вообще считают, что клинические проявления шока в ближайшие часы после травмы на 7 5 % обусловлены величиной кровопотери. Среди механических повреждений наиболее часто осложняются тяжелым шоком разрывы паренхиматозных органов живота, множественные двусторонние переломы ребер, таза, размоз- жения и отрывы крупных сегментов конечностей. При ранней смерти от шока на вскрытии обычно выявляют малое количество крови в полостях сердца и крупных сосудах, жидкое состояние крови, полнокровие капилляров внутренних органов, точечные кровоизлияния в кожу, серозные и слизистые оболочки, микротромбы в капиллярах внутренних органов, а также признаки шоковой почки (малокровие коркового слоя, полнокровие юкстамедул- лярной зоны и пирамидок, в последующем — дистрофические и некроти ческие изменения неф роте ли я ) и иногда — шокового легкого (застойная гиперемия, отек альвеол, ателекта зы, эритроцитарные сладжи и микро тромбы в капиллярах и артериолах). Гистологически, кроме того, обнаруживается интерстициальный отек паренхиматозных органов, а при поздней смерти — очаговые дистрофиче- ски-некробиотические изменения внутренних органов. |