Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
7 УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В СЛЕДСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ друг другу на признаки входных и выходных повреждений на наличие следов близкого выстрела, отпечатков дульного конца оружия наличие обуви на ногах копоти на кистях и пальцах рук, на лице наличие в одежде пуль, дроби, пыжей и других частей огнестрельного снаряда. С оружием, которое может быть обнаружено на месте происшествия, следует обращаться крайне осторожно. Во- первых, на нем могут быть отпечатки пальцев, которые важно не повредить. Во-вторых, в современном автоматическом оружии после выстрела очередной патрон из магазина досылается в патронника курок становится на боевой взвод. Достаточно неосторожного нажатия на спусковой крючок, а при неисправном оружии даже сотрясения его, чтобы произошел выстрелили очередь выстрелов, которыми можно причинить ранения участникам осмотра. При стрельбе из современных пистолетов и автоматов стреляные гильзы из каждого образца оружия имеют свою траекторию, дальность и направление полета. Поэтому для уточнения места нахождения стрелявшего большое значение имеет точное определение и фиксация мест обнаружения стреляных гильз. Местонахождения каждой гильзы точно измеряют по двум координатам от каких-либо стационарных объектов (стена, дерево и т. пи отмечают на схеме места происшествия. В гильзу вкладывают бумажку с присвоенным ей условным номером и только после этого ее можно изъять, упаковать в отдельный конверт и отправить на криминалистическую экспертизу. При обнаружении в стенах зданий и других предметах пуль и пулевых каналов производят визирование траекторий их полета. Сопоставление этих линий с пулевыми каналами в теле позволяет точно определить позу и местонахождения потерпевшего в момент ранения. При повреждениях дробью отмечают поражения на преградах расстояние между следами от дробинок, диаметр осыпи дроби, степень ее внедрения в преграду, наличие пыжей и точное место их нахождения. Дробь из преграды извлекают (следователь или специалист-криминалист) крайне осторожно, чтобы не повредить имеющиеся на ней следы, которые могли остаться от ствола ружья. При повешении необходимо отметить положение трупа при полном повешении — измерить расстояние от пола (земли) до стоп и места прикрепления свободного конца петли описать характер вязки узлов петли ив месте ее прикрепления. Петлю с шеи не снимать, а прямо с ней отправлять труп в морг. При необходимости ее разрезают вблизи от узла, снимают с шеи и сшивают. Сама петля подлежит измерению и подробному описанию. Если петли нетто целесообразно сделать отпечатки со стран 1уляционной борозды на прозрачную липкую ленту или дактилоскопическую пленку для последующего поиска наложений материала петли. Необходимо проверить наличие предметов, которые использовались в качестве подставки, и следов ног или обуви на них состояние одежды на трупе наличие следов борьбы на одежде и теле локализацию трупных пятен и их соответствие позе трупа. При утоплении осмотр трупа обычно производится после его извлечения из воды. В протоколе следует отметить способ извлечения, температуру воды и воздуха. Обращают внимание на наличие предметов, удерживающих тело под водой (привязанные к телу или находящиеся в карманах одежды, или, наоборот, способствующих удержанию тела на поверхности воды (спасательный пояс и др наличие и состояние одежды, присутствие на ней песка, ила, ракушек, обитателей водоема содержимое карманов одежды. При осмотре трупа обращают внимание на признаки пребывания вводе цвет трупных пятен, бледность кожи, наличие гусиной кожи, сморщивание сосков, мошонки, выраженности мацера- 318 УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В ОСМОТРЕ ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ ции кожи кистей и стоп. Из признаков утопления можно обнаружить лишь мелкопузырчатую пену у отверстий рта и носа. В жаркое время года, при невозможности быстрой транспортировки трупа в морг после осмотра, для лучшей сохранности его следует оставить погруженным вводу. При смерти от действия высокой температуры описывают позу трупа поза боксера состояние одежды, наличие запахана месте происшествия и исходящего от тела и одежды (керосин, бензин локализацию, распространенность и глубину ожогов, наличие ожогов и закопчения в полости рта, копоти на лице, отсутствие копоти в глубине складок и морщин лица имеющиеся повреждения. Следует помнить, что механические повреждения могут возникать посмертно (при обгорании трупа, при обрушении горящих зданий, при разборке очага пожара, а также причиняться прижизненно (рубленые, колото-резаные, огнестрельные раны, странгуляционная борозда) с последующей попыткой сожжения трупа для сокрытия убийства. Если подозревается сожжение трупа в отопительном очаге или на костре, то следует изъять из разных мест топки или кострища не менее 4 отдельных проб золы примерно по 50 г каждая, а затем, после отбора отдельных находок (мелких фрагментов костей, металлических частей одежды и обуви, изъять всю остальную золу для лабораторных исследований. При смерти от действия низкой температуры обращают внимание на позу трупа (поза зябнущего человека, состояние одежды (соответствует времени года и размерам тела, застегнута или расстегнута, степень изношенности, влажность и т. п. При осмотре тела отмечают цвет трупных пятен, наличие инея или сосулек льда у отверстий рта и носа, на ресницах, гусиную кожу, сморщенную мошонку, подтянутые ко входам в паховые каналы яички у мужчин. Если труп замерз, то манипуляции с ним должны быть очень осторожными, так как можно повредить замерзшие хрупкие части тела (ушные раковины, нос, пальцы. На открытых частях тела, чаще на лице, пальцах рук, могут быть обнаружены отморожения, обычно I—II степени, что свидетельствует о прижизнен ное™ охлаждения. Также обычно о прижизненное™ свидетельствует подтаявшее и покрытое тонкой корочкой льда ложе трупа. Для его осмотра труп осторожно смещают (переносят) с места его расположения. При криминальном аборте осматривают и описывают состояние одежды и позу трупа, наличие признаков беременности, повреждений и следов крови в области половых органов и промежности, посторонних предметов во влагалище. Выясняют, нет ли вблизи трупа предметов и химических веществ, которые могли применяться для производства аборта (таз, клизма, спринцовка, бужи, зонды, шприцы, растворы йода и другие медикаменты, мыльный растворит. д. Все предметы, сосуды с жидкостями следователь должен направить на судебно-химическое исследование. Необходимо посоветовать следователю провести осмотр мест, куда могли быть выброшены части плода, плацента (мусоропровод, бачки для мусора и т. п. При детоубийстве труп новорожденного обычно бывает завернут в газету или другую бумагу, тряпки, постельное белье и т. п. Эти предметы, способ упаковки, наличие и характер перевязок, узлов тщательно осматривают, описывают в протоколе, фотографируют. На газетах может быть написан адрес, на белье — иметься метки прачечной. Далее устанавливают и заносят в протокол осмотра размеры тела новорожденного младенца, состояние пуповины (длина, влажность, соединена или нет с последом, особенности свободного конца, перевязан он или нет, определяют наличие сыро видной смазки, следов крови, мекония 319 УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В СЛЕДСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ на коже, степень выраженности и локализацию пушковых волос. При осмотре головки обращают внимание на родовую опухоль, роднички, степень развития и длину волос, эластичность хрящей носа и ушных раковин. Повреждения на трупе (ссадины, раны, странгуляционная борозда) описывают по обычной, принятой в судебной медицине, схеме. Определяют правильность развития наружных половых органов. Проверяют целость костей конечностей и длину ногтей на пальцах руки ног. При обнаружении последа определяют его размеры и целость. Все предметы упаковки и перевязки должны быть сохранены как важные вещественные доказательства. При осмотре трупа неизвестного человека детально описывают его одежду (фасон, размеры, метки изго- ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Уголовно-процессуальное законодательство предусматривает участие врача в некоторых следственных дей ствиях—осмотре трупа на месте его обнаружения (см. гл. 31), в освидетельствовании обвиняемого, подозреваемого, свидетеля или потерпевшего, в проведении следственного эксперимента, при изъятии образцов для сравнительного исследования, при обысках, при допросах свидетелей и обвиняемых. Во всех этих действиях участие специалиста определяется усмотрением следователя, кроме осмотра трупа, когда участие врача является обязательным (ст. 180 УПК). Под специалистами понимаются лица, обладающие специальными знаниями и навыками в той или иной товителя, метки прачечной, штампы, следы починки и др, выворачивают все карманы и другие скрытые места, оценивают запах, исходящий от одежды и головного убора. При осмотре обуви указывают размер, фасон, цвет, следы ремонта, степень износа. Если позволяют условия осмотра, то труп целесообразно описать по методу словесного портрета, произвести его фотографирование и дактилоскопирова ние. По результатам освидетельствования составляется протокол, в котором описываются все действия следователя и все обнаруженное в той последовательности, как это производилось, ив том виде, в каком обнаруженное наблюдалось в момент освидетельствования. В протоколе также перечисляется и описывается все изъятое в качестве вещественных доказательств. области, которыми следователь обычно не обладает. Участвуя в производстве следственного действия, специалист выполняет функции помощника, консультанта следователя. В соответствии сост УПК, следователь вызывает для участия в производстве следственного действия специалиста, незаинтересованного в исходе дела, удостоверяется в его личности и компетентности, разъясняет специалисту его права и обязанности и предупреждает об ответственности за отказ или уклонение от выполнения своих обязанностей. Специалист обязан явиться по вызову участвовать в проведении следственного действия, используя свои специальные знания и навыки для содействия следователю в обнаружении, закреплении и изъятии доказательств обращать внимание следо- Глава 32 УЧАСТИЕ ВРАЧА- СПЕЦИАЛИСТА ВДРУГ ИХ СЛЕДСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В ДРУГИХ СЛЕДСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ вателя на обстоятельства, связанные с обнаружением и изъятием доказательств давать пояснения по поводу выполняемых им действий. Специалист вправе делать подлежащие занесению в протокол заявления, связанные с обнаружением, закреплением и изъятием доказательств. Для участия в указанных выше следственных действиях может быть привлечен врач любой специальности, в том числе и судебно-медицинский эксперт, который, однако, в таких случаях выполняет обязанности врача- специалиста в области судебной медицины, а не эксперта. В дальнейшем он может участвовать в данном деле ив качестве судебно-медицинского эксперта, давая письменное заключение ст. 67, п. За УПК). За отказ или уклонение специалиста от участия в следственных действиях к нему могут быть применены меры общественного воздействия или административное наказание (ст. 133 1 и 323 УПК). УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В СЛЕДСТВЕННОМ ЭКСПЕРИМЕНТЕ Для проверки и уточнения данных, имеющих значение для дела, следователь вправе произвести следственный эксперимент путем воспроизведения действий, обстановки или иных обстоятельств расследуемого события и совершения необходимых опытных действий (ст. 183 УПК). Результаты эксперимента оформляются соответствующим протоколом, к которому прилагаются планы и схемы. В настоящее время процесс эксперимента почти во всех случаях фиксируется путем фотографирования, кино- или видеосъем кой. При производстве следственного эксперимента должны присутствовать понятые, а в случае необходимости — подозреваемый, обвиняемый, потерпевший, свидетель. Действия при производстве эксперимента не должны унижать достоинство и честь его участников и окружающих и подвергать опасности их здоровье и жизнь. Следственным экспериментом могут быть проверены обстоятельства самых разных происшествий, в том числе возможность видеть или слышать в конкретных условиях, способность выполнить какие-либо действия за определенный отрезок времени, преодолеть какое-либо препятствие, причинить повреждения себе или другому человеку и т. п. Врача-специалиста в области судебной медицины приглашают куча стию в эксперименте в тех случаях, когда возникает потребность в медицинских знаниях. Чаще всего это бывает тогда, когда необходимо уточнить механизм возникновения повреждений в данных конкретных условиях, например, при огнестрельных повреждениях, повреждениях острыми и тупыми предметами, транспортной травме, сдавлении шеи и т. п. Нередко инициатива в проведении следственного эксперимента исходит от эксперта, после проведения судебно-меди цинского исследования трупа. Это бывает в тех случаях, когда по полученным данным эксперт не может обоснованно ответить на вопросы следствия о механизме травмы. Как правило, вовремя следственного эксперимента проверяют версию обвиняемого или свидетеля об обстоятельствах причинения повреждений. Поэтому на первом этапе эксперимента обвиняемый (свидетель) показывает механизм нанесения повреждений — в каком положении находился пострадавший, сам обвиняемый, как он держал в руке травмирующий предмет, в каком направлении наносился ударили производился выстрел (рис. 115, 116) и т. и. Воспроизводство механизма травмы лучше всего производить на месте 11 Пол ред. Л. А. Ы т ш й М 321 УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В СЛЕДСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ 115. Воспроизведение взаимного положения стрелявшего и пострадавшего и направления выстрела. Следственный эксперимент. 116. Показ механизма получения повреждения при членовредительстве. Следственный эксперимент. бывшего происшествия. Если это невозможно, то необходимо создать соответствующую обстановку. Для этого следователь заранее подготавливает место и необходимые предметы (орудия травмы) — деревянные или картонные макеты острых предметов (ножа, топора макет или подлинное, но разряженное огнестрельное оружие материал, аналогичный тому, из которого была изготовлена петля, и т. п. Заранее подбирают статиста — человека, рост и масса тела которого соответствуют росту и массе пострадавшего, или манекен. При транспортных происшествиях для эксперимента должно быть доставлено к месту его проведения транспортное средство автомобиль, мотоцикл, участвовавшее в ДТП или другое той же марки. Для успешного проведения эксперимента желательно, чтобы следователь и врач-специалист в области судебной медицины заранее обсудили основные вопросы, которые следует проверить входе следственного эксперимента и порядок его проведения. В некоторых случаях версия, выдвинутая обвиняемым об обстоятельствах нанесения повреждений, немо жет быть им воспроизведена вовремя эксперимента. Тогда он выдвигает новую версию, частично изменяя свои первоначальные показания, и пытается воспроизвести указанные им новые обстоятельства причинения травмы. Если показ этих обстоятельств не согласуется с результатами экспертизы трупа, то врач-специалист, по предварительному согласованию со следователем, предлагает обвиняемому (свидетелю) принять ту позу и расположить предмет (оружие) в таком положении и направлении, при котором наиболее вероятно могло быть нанесено повреждение. Во многих случаях после проведения следственного эксперимента следователь выносит постановление о назначении дополнительной экспертизы, в котором ставит вопрос о том, соответствуют ли данные, полученные при допросе обвиня- 322 УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В ДРУГИХ СЛЕДСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ емого и проведении следственного эксперимента, механизму причинения повреждений, установленному при экспертизе трупа. При проведении следственного эксперимента в случаях огнестрельных повреждений нередко приходится выяснять, совпадает ли положение ствола оружия и поза пострадавшего, указанные обвиняемым, с направлением раневого канала в теле раненого и локализацией пулевых (дробовых) пробоин в предметах, на месте происшествия. При этом для наглядности может быть использовано визирование направления выстрела. При повреждениях колюще-режу щими предметами нередко выдвигается версия о самонатыкании пострадавшего на нож, находившийся в руке обвиняемого. В таких случаях также желательно проведение следственного эксперимента для решения вопроса о том, совпадают ли локализация и морфологические особенности колото-резаной раны и направление раневого канала с позой обвиняемого и положением ко люще-режущего предмета в его руке. Водном из таких случаев при покрытии трупа была обнаружена колото-резаная рана в третьем межреберье слева по среднеключичной линии с верхним П-образным и нижним острым концами. Раневой канал, проникавший плевую плевральную полость, проходил в. направлении спереди назад, слева направо и сверху вниз, но ходу раневого канала обнаружено почти полное пересечение костной части IV левого ребра. Вовремя эксперимента обвиняемый показал, что потерпевший наткнулся своей грудью на нож, который он держал в руке лезвием кверху так, что острие клинка ножа было обращено впереди кверху. С учетом результатов следственного эксперимента эксперт в дополнительном заключении пришел к обоснованному выводу о том, что ранение не могло произойти при тех обстоятельствах, о которых рассказали которые воспроизвел обвиняемый. В некоторых случаях падений с высоты особенно когда подозревается сбрасывание (выбрасывание) пострадавшего посторонними лицами, необходимо проводить следственный эксперимент с участием врача. Для этого следует изготовить антропометриче ски сбалансированный манекен, длина и масса которого соответствуют росту и массе тела потерпевшего. Далее, проверяя показания обвиняемых и свидетелей, производят сбрасывание манекена из различных мести различных стартовых позиций без придания ему дополнительного ускорения и с таковым (толчок, ударит. п. Положение манекена после падения по отношению к плоскости перпендикуляра падения каждый раз точно измеряют и фиксируют на схеме. Процесс падения и особенно момент соударения манекена с грунтом следует зафиксировать на видеопленку, чтобы затем можно было просмотреть падение и удар с замедлением. Обычно манекен выдерживает 5—6 падений, после чего он может разрушиться. Результаты экспериментов по сбрасыванию манекена с учетом данных вскрытия трупа дают основание судеб но-медицинскому эксперту высказать обоснованное суждение о механизме травмы, а следователю — провести реконструкцию происшествия. Чтобы уточнить положение тела пешехода вовремя удара движущимся автомобилем и установить часть автомобиля, которой был нанесен удар, на статиста надевают рабочую одежду, на которой отмечена локализация повреждений, имевшихся у пострадавшего. Далее статиста ставят к автомашине и выясняют, при каком положении его тела наиболее вероятно образование указанных повреждений от первичного и вторичного ударов соответствующими частями автомашины. При необходимости определить местоположение пострадавших в салоне автомобиля оставшегося в живых чаще это бывает водитель) помещают последовательно на место водителя и пассажира в аварийном автомобиле. На каждом из этих мест сопоставляют локализацию и характер имевшихся у него повреждений с наличием травмирующих деталей, конструктивными особенностями салона автомобиля и его повреждениями (вмятинами двер- п УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В СЛЕДСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ цы, крыши салона, смещения рулевой колонки и рулевого колеса, сиденья и др. Окончательную оценку результатов эксперимента следует производить совместно со специалистами — автотехником и трасологом. При производстве следственного эксперимента в случаях удавления петлей устанавливается взаимное положение нападавшего и жертвы, механизм сдавления шеи. Если эксперимент производится с участием статиста, то должны быть предприняты меры предосторожности материал, из которого будет изготовлена петля (тесьма, веревка и т. п, перерезают в нескольких местах и скрепляют тонкими нитками, рвущимися при небольшом усилии, или вместо материала берут узкую длинную полосу бумаги. УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ Статья 181 УПК регламентирует проведение освидетельствования обвиняемого, подозреваемого, свидетеля или потерпевшего для установления на их теле следов преступления или наличия особых примет. Такое освидетельствование следователь проводит в тех случаях, когда, как он считает, не требуется судебно-медицинской экспертизы. Освидетельствование производится в присутствии понятых, а в необходимых случаях с участием врача. Если освидетельствование сопровождается обнажением освидстельству- емого, то оно производится в присутствии понятых того же пола. Следователь не присутствует при освидетельствовании лица другого пола, если оно сопровождается обнажением. В этом случае освидетельствование производит врач в присутствии понятых. При освидетельствовании не допускаются действия, унижающие достоинство или опасные для здоровья освидетельствуемого. Следами преступления на теле ос видетельствуемого могут быть различные повреждения, обычно поверхностные, которые врач должен помочь следователю выявить и описать в протоколе освидетельствования. Описание проводится по обычной схеме, принятой в судебной медицине. Особыми приметами могут быть рубцы, татуировки, родимые пятна и т. п. При их описании в протоколе следует указывать точную локализацию, форму, размеры, цвет и другие особенности. Иногда врач может быть привлечен к таким следственным действиям, как обыски выемка. Медицинские знания необходимы тогда, когда производится обыск для обнаружения орудий травмы, трупа или его частей, предметов со следами крови или спермы, медикаментов и ядовитых веществ, явившихся причиной отравления, различных медицинских документов и т. н. Участие врача в таком следственном действии, как допрос подозреваемого, обвиняемого, свидетеля может быть полезен, когда требуется уточнить показания о механизме образования повреждений и особенностях предполагаемого орудия травмы. Весьма желательно участие врача- специалиста в области судебной медицины при расследовании дело профессиональных нарушениях медицинских и фармацевтических работников. Врач подскажет следователю, как правильно сформулировать вопросы допрашиваемому по поводу методов диагностики и лечения, применявшихся к конкретному больному, о состоянии этого больного на различных этапах лечения, об организации лечебно-профилактической работы в данном лечебном учреждении и др. Получение образцов для сравнительного исследования регламентировано ст. 186 УПК. К данному следственному действию врача привлекают тогда, когда необходимо получить образцы крови, слюны, спермы, волос, подногтевого содержимого и других образцов биологического происхождения. Методы получения этих объектов подробно приведены в гл. 40. РАЗДЕЛ ШЕСТОЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА Глава 33. СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Глава 34. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА Глава 35. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ Глава 36. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ Глава 37. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Глава 38. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ Глава 39. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ется танатологией от греч. xavaxoa— смерть. Глубокое изучение процесса перехода от жизни к смерти привело к появлению и развитию учения о терминальных состояниях. В соответствии с этим учением, начальным этапом умирания является предаго- нальное состояние когда возникают резко выраженные расстройства гемодинамики и дыхания, приводящие к развитию тканевой гипоксии и ацидоза. В высших отделах центральной нервной системы развивается разлитое торможение, что приводит к различным степеням расстройства сознания. Длительность предагонального состояния может быть различной, она в основном обусловливает длительность всего процесса умирания. За предагонал ьным состоянием следует терминальная пауза, наиболее отчетливо выраженная при умирании от кровопотери, которая характеризуется внезапной остановкой дыхания, резким угнетением деятельности сердца, прекращением биоэлектрической активности головного мозга, угасанием роговичных рефлексов. Длительность паузы может колебаться от 5—10 с домин. Вслед за терминальной паузой начинается агония (борьба) — последняя вспышка борьбы организма за жизнь, длящаяся от нескольких минут до получаса и более. В атональном периоде наступает выключение функций высших отделов головного мозга, сознание утрачивается и может восстанавливаться лишь на короткий срок. Одновременно отмечается активность центров продолговатого мозга, что сопровождается кратковременным усилением функций дыхания и кровообращения. Началом агонии после терминальной паузы служит появление первого вдоха. Агональное дыхание резко отличается от обычного — в акте вдоха участвует вся дыхательная, в том числе и вспомогательная, мускулатура мышцы шеи и рта. Умирающий как бы хватает ртом воздух. Сердцебиение в период агонии несколько учащается, уровень артериального давления может повыситься до 30—40 мм рт. ст, что, естественно, не обеспечивает нормальной жизнедеятельности головного мозга. Происходит своеобразное изменение кровото ка—расширяются артерии сердца и артерии, несущие кровь к головному мозгу, а периферические сосуды и сосуды внутренних органов резко сужаются. Таким образом, угасающие силы сердца направляются в основном на поддержание жизни головного мозга и самого сердца. Однако такая централизация кровотока резко ухудшает условия микро циркуляции в других органах, что приводит кг руб ы мн ару ш е ни ям структуры и функции их клеток. В атональном периоде клетки органов и тканей уже не могут потреблять кислород и получают энергию только за счет гликолиза, что приводит к увеличению содержания в крови и тканях не- доокисленных продуктов обмена. Резко изменяется внешний вид умирающего лицо становится бледным, землистым, нос заострен, глазные яблоки западают, роговицы теряют свой блеск, приоткрывается рот (fades hippocratica). Обычно в конце агонии первым прекращается дыхание, а сердцебиение некоторое время еще продолжается. Первичная остановка сердца наблюдается реже. Патологические изменения, возникающие вовремя агонии и тем более на предыдущих этапах умирания, методами интенсивной терапии могут быть остановлены с последующим полным восстановлением жизненных функций организма. С прекращением сердечных сокращений и дыхания наступает состояние так называемой клинической смерти. На этом этапе умирания организм как целое уже не живет, однако жизнедеятельность отдельных тканей и органов сохраняется, необратимые изменения в них еще не наступают. Поэтому при энергичном оказании медицинской помощи человека, находящегося в состоянии клинической смерти, иногда 328 СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ 117. Схематическое изображение фаз умирания. а — при медленном умирании б — при быстрой смерти (no W.Durwald). удается возвратить к жизни. В связи с этим следует отметить, что термин клиническая смерть является неудачным — человек не может умереть дважды. Однако этот термин укоренился ив настоящее время стал общеупотребительным в медицинской литературе. Продолжительность периода клинической смерти определяется временем переживания коры головного мозга при отсутствии кровообращения и дыхания. В среднем для человека это время не превышает 3—6 мин. На длительность клинической смерти влияют многие факторы продолжительность умирания, наличие тяжелого истощающего заболевания, возраст умирающего и др. Изучение и определение клинической смерти как обратимого состояния имело огромное значение для современной медицины и привело к возникновению новой медицинской науки — реаниматологии, или науки об оживлении организма. Последним этапом умирания является биологическая смерть которая представляет собой необратимое состояние. В разных тканях и органах необратимые изменения развиваются не одновременно. Раньше всего они наступают в коре головного мозга. Этот момент, когда нарушается интегрирующая деятельность ЦНС, и следует считать началом биологической смерти. W.Durwald (1981) называет этот момент индивидуальной смертью рис. 117). Жизнедеятельность других органов и тканей, в том числе и стволовой части головного мозга, еще может быть восстановлена. Отрезок времени от момента наступления смерти организма как целого до окончательной гибели отдельных органов и тканей (клеточной 329 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА смерти, поимеет в судебной медицине важное значение. Именно в течение этого отрезка времени, исчисляемого примерно 20 ч, переживающие ткани отвечают на различные раздражения (механические, химические, электрические и некоторые другие) так называемыми супра- витальными реакциями, выявление которых помогает установить давность наступления смерти (см. гл. 36). Способность отдельных тканей и органов переживать смерть организма как целого позволяет использовать их в хирургической практике для пересадок Изъятие органов и тканей производится только с разрешения ив присутствии эксперта в тех случаях, когда это не помешает ему провести полноценное судебно-медицинское исследование трупа. Для правового регулирования этого сложного не только с медицинской, но и с этической точки зрения вопроса, в нашей стране впервые в 1992 г. принят закон Российской Федерации О трансплантации органов и (или) тканей человека. В этом законе перечислены органы и ткани — объекты трансплантации (сердце, легкие, почка и др, а также приведены основные принципы их изъятия у живых доноров и у трупов. В частности, в законе указано, что изъятие органов не допускается в тех случаях, когда при жизни человек или его близкие родственники заявили о своем несогласии на изъятие его органов или тканей после смерти для целей трансплантации. В законе также сказано, что изъятие органов и тканей может быть проведено только при наличии бесспорных доказательств факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специа листов в соответствии с процедурой, утвержденной МЗ РФ. В основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) в ст. 47 указано, что органы и ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок. В этой же статье сказано, что принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации не допускается. Такое принуждение уголовно наказуемо (ст. 120 УК). Современное развитие танатологии вносит коррективы в некоторые представления, ранее сложившиеся в судебной медицине. В частности, с иных позиций следует сейчас отнестись к понятию мнимая смерть, которое встречается в медицинской литературе. Мнимой смертью, или минимальной жизнью, называют такое состояние, когда признаки жизнедеятельности организма настолько слабо выражены, что живого человека можно принять за мертвого. В связи стем, что учение о терминальных состояниях объясняет процесс умирания с современных научных позиций, устаревшее понятие мнимая смерть становится излишним. Судебно-медицинская классификация смерти. В судебной медицине издавна принято различать две категории смерти — насильственную и ненасильственную. Кн ас иль ст вен ной относят смерть, наступающую от различных воздействий внешней среды, те. от повреждений в широком смысле этого слова, например, от механических повреждении, от действия высокой и низкой температуры, различных химических агентов и т. п. Трупы лиц, умерших насильственной смертью, обязательно подвергаются судебно-медицинской экспертизе. В свою очередь насильственную смерть разделяют натри рода убийство, самоубийство и несчастный случай случай, казус Эти понятия являются юридическими так как они не могут быть определены без учета умысла при нанесении повреждений. Поэтому вопрос о роде насильственной смерти решается не судебно-медицинским экспертом, а органами следствия и судом (см. гл. 35). Вид насильственной смерти непосредственно связан с действием повреждающего фактора внешней среды, вызывающего смертельные поврежде- 330 СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ния. Поэтому судебно-медицинский эксперт, установив но особенностям повреждений, обнаруженных на трупе, характер травмирующего фактора, тем самым решает вопрос и о виде смерти (смерть от механических повреждений, от механической асфиксии, от действия крайних температур и др. Ненасильственной называется смерть, наступившая от заболеваний (преждевременная, патологическая смерть, или от старческой дряхлости либо физического или физиологического недоразвития (естественная, физиологическая смерть. Естественная смерть, наступающая в качестве закономерного исхода прожитой жизни, встречается очень редко. Обычно люди умирают значительно раньше естественного предела человеческой жизни от различных заболеваний. Трупы таких людей, как правило, вскрывают патологоанатомы. Лишь при подозрении на насильственный характер смерти назначается судебно- медицинское вскрытие (см. гл. 39). Вид ненасильственной смерти определяется по тем заболеваниям, которые приводят к летальному исходу. Судебно-медицинская классификация смерти представлена на схеме 4. Однако в 1976 г. М.И.Авдеев высказал мнение о том, что принятая в судебной медицине (как ив патологической анатомии) классификация смерти несостоятельна в теоретическом и практическом отношении, так как ее построение противоречит правилу логики — делению понятий по одному основанию. Действительно, в общепринятой классификации содержится два разных основания деления во-первых, причина смерти (явление 331 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА биологическое, и, во-вторых,— обстоятельства наступления смерти (в человеческом обществе — явление со циально-правовое). Видимо, следует согласиться с предложением М. И.Ав деева о том, что классификация обстоятельств наступления смерти должна быть отделена от классификации причин смерти. В соответствии с этим предложением, причины смерти (биологическая классификация) должны быть разделены на две категории смерть естественную (физиологическую) и смерть неестественную (наступившую ранее физиологического предела жизни человека. В классификации обстоятельств наступления смерти (соци ально-правовая классификация) выделяют две категории смерти — насильственную и ненасильственную. КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ Вопрос об определении момента смерти человека впервые нашел отражение в общегосударственном законе. В ст. 46 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) сказано Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером. Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, устанавливается положением, утвержденным МЗ РФ, согласованным с МЮ РФ, министерствами здравоохранения республик в составе РФ. Устанавливать факт смерти приходится врачам различных специальностей, причем в условиях стационара этот вопрос обычно решается легко — смерть регистрируется при отсутствии деятельности сердечно-сосуди стой, дыхательной и центральной нервной систем. Констатация смерти при этом облегчается постоянным наблюдением медицинского персонала за больными, находящимися в терминальном и агоналыюм состоянии. Кроме того, в стационаре для определения момента смерти могут быть использованы современные инструментальные методы исследования (электрокардиография, электроэнцефалография и др. Однако, несмотря на относительную простоту диагностики смерти в условиях стационара, в соответствии с существующим положением трупы лиц, умерших в больнице, передают в патологоанатомическое отделение не ранее, чем через 2 ч после наступления смерти, те. не ранее появления на трупе абсолютных признаков смерти — трупных пятен. Значительно труднее констатировать смерть во внебольничных условиях. Большинство проб, предложенных для выявления минимальных признаков жизни, имеют лишь исторический интерес, хотя их нередко рекомендуют ив настоящее время прикладывание к отверстиям носа и рта пушинок и зеркала для регистрации дыхательных движений производство артериото- мии, тугое перевязывание пальца — для выявления сердечных сокращений иаканывание на кожу горячего сургуча или прижигание спичкой и т. п. В настоящее время для констатации смерти врачи используют так называемые ориентирующие и достоверные, или абсолютные, признаки. Кори е н тирую щи мот носят неподвижное пассивное положение тела, бледность кожи, отсутствие сознания, дыхания, пульса и сердцебиений, отсутствие чувствительности на болевые и обонятельные раздражения, отсутствие роговичного рефлекса и реакции зрачков на свет. Обычно на месте происшествия врач никогда не знает, сколько времени прошло с момента остановки дыхания и сердцебиения. В связи с этим, при наличии лишь ориентирующих признаков смерти и отсутствии явно несовместимых с жизнью повреждений, он должен принять всевозможные в конкретных условиях меры для оказания необходимой помощи по СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ страдавшему. Только после появления трупных пятен попытки оживления должны быть прекращены и констатирована смерть. У судебно-медицинского эксперта, даже при работе на месте происшествия, а тем более перед вскрытием трупа в морге, практически не возникает сомнений в факте смерти, так как к этому времени уже всегда бывают хорошо выражены достоверные ее признаки наличие трупных пятен и трупного окоченения, снижение температуры тела ниже +С, высыхание склеры и роговицы, признак Бело- глазова (изменение формы зрачка при сдавливании глазного яблока — феномен кошачьего зрачка. На факт смерти указывает также наличие несовместимых с жизнью повреждений, видимых при наружном исследовании. Только в редких случаях, при осмотре места происшествия в ближайшее после смерти пострадавшего время, у эксперта могут возникнуть сомнения в факте смерти. В этих случаях он должен оказывать возможную помощь пострадавшему до появления признаков жизни или трупных пятен. Особую остроту проблема констатации смерти (точнее — констатации неизбежности ее наступления) приобрела в последнее время в связи с развитием трансплантации тканей и органов. Успех пересадки во многом зависит от времени, прошедшего с момента установления смерти до изъятия необходимого материала из трупа чем меньше это время, тем больше оснований ожидать положительного результата операции. Поэтому хирургии реаниматологи многих стран занимаются поисками таких признаков, которые давали бы основание устанавливать факт смерти как можно раньше смерть мозга. При этом используют сложные инструментальные методы электрокардиографию, электроэнцефалографию, ангиографию головного мозга и др. В законе Российской Федерации О трансплантации органов и или) тканей человека (1992) сказано, что заключение о смерти потенциального донора в таких случаях дается на основании констатации необратимой гибели всего головного мозга смерть мозга. Комплекс признаков смерти мозга приведен в Инструкции по констатации смерти, утвержденной приказом МЗ СССР № 191 от 15.02.85 г. ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ После наступления биологической смерти ткани и органы трупа подвергаются изменениям, которые делятся на ранние и поздние. К ранним относятся трупные пятна, трупное окоченение, охлаждение трупа, высыхание и аутолиз к поздним — разрушающие гниение) и консервирующие (мумификация, жировоск и торфяное дубление. Тщательное изучение и описание трупных изменений при осмотре трупа на месте происшествия и судебно- медицинском его исследовании имеет большое значение, так как помогает решению важных экспертных вопросов — установлению давности наступления смерти, первоначального положения трупа и др. С другой стороны, хорошее знание трупных изменений помогает эксперту отличать их от прижизненных процессов и, следовательно, приходить к правильным выводам. Ранние трупные изменения. Трупные пятна. С прекращением сердечной деятельности снижается до нуля артериальное давление, и под действием силы тяжести кровь частично стекает в нижерасположенные части тела. Она переполняет потерявшие тонус и расширяющиеся под ее давлением кровеносные сосуды (капилляры, венулы, вены) и просвечивает под кожей в виде фиолетовых или сиреневого цвета трупных пятен. При изменении цвета крови в результате, например, отравления ядами, действующими на гемоглобин, соответственно изменяется и цвет 333 |