Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ 270 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ При утрате трудоспособности возникает нетрудоспособность, которая может быть постоянной (стойкой) или временной, частичной или полной. Временную нетрудоспособность устанавливают лечащие врачи и врачебно- консультационные комиссии (ВКК), которые выдают больному листок нетрудоспособности. Постоянная (стойкая) утрата трудоспособности устанавливается меди ко-социальными экспертными комиссиями (МСЭК), врачебно-страхо- выми экспертными комиссиями (ВСЭК) и судебно-медицинской экспертизой. Постоянная или длительная утрата трудоспособности, наступившая от заболеваний, а также в результате травмы на производстве, определяется во МСЭК. При этом устанавливается группа инвалидности. Различают три группы инвалидности — инвалиды I группы — лица, непригодные ник какому труду и нуждающиеся в постороннем уходе — инвалиды II группы — непригодные к профессиональному труду, ноне нуждающиеся в постоянном постороннем уходе — инвалиды III группы непригодны к труду в своей профессии в обычных условиях, но могут работать со снижением квалификации в другой профессии или на своей работе, нов облегченных условиях. Врачебно-страховые экспертные комиссии устанавливают наличие и размеры постоянной утраты общей трудоспособности улиц, заключивших договор страхования и пострадавших в результате травм, случайных острых отравлений или заболеваний клещевым весенне-летним энцефалитом или полиомиелитом. Судебно-медицинская экспертиза утраты трудоспособности производится в уголовных и гражданских делах. Во всех уголовных делах, связанных с нанесением телесных повреждений, исходом которых явилась стойкая утрата трудоспособности, следствию и суду необходимо выяснить степень этой утраты для правильной квалификации преступления. Экспертиза трудоспособности в гражданских делах производится в тех случаях, когда возбуждается иск о возмещении ущерба за увечье, полученное на производстве или при иных обстоятельствах. В соответствии с Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР (1978), судебно- медицинская экспертиза определения стойкой утраты трудоспособности должна производиться комисси онно и только в областных, краевых, республиканских и городских (Москва, Санкт-Петербург) бюро экспертизы. Основными вопросами, которые решаются экспертизой, являются следующие определение наличия стойкой утраты общей или профессиональной трудоспособности и ее размера, выраженного в процентах выяснение причинной связи между травмой и утратой трудоспособности. Кроме того, возможно решение вопросов о необходимости протезирования, сана торно-курортного лечения, постороннего ухода, дополнительного питания, доступности определенной трудовой деятельности, о сроках повторного освидетельствования. Следует отметить, что вопрос она значении дополнительного питания обычно возникает при экспертизе пострадавших детей. Такое питание устанавливается на ограниченный срок (2—3 мес. Освидетельствование потерпевших производится после окончания всех видов лечения, когда становится известным исход травмы или заболевания. Суд, назначивший судебно-меди цинскую экспертизу, должен представить экспертной комиссии в подлинниках медицинские документы, отражающие все этапы лечения — стационарного, амбулаторного, санаторно СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ курортного, а также результаты освидетельствования ВТЭК, если оно проводилось. Кроме того, эксперты должны ознакомиться с протоколом осмотра места происшествия, если этот осмотр производился с заключением технического инспектора с актом о несчастном случае на производстве и другими подобными документами, имеющими значение для производства экспертизы. Судебно-медицинское освидетельствование потерпевшего проводится по общим правилам, принятым при экспертизе живых лиц. При определении общей трудоспособности судебно-медицинская экспертная комиссия руководствуется Инструкцией о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы № 110, утвержденной Министерством финансов СССР г. (в издании 1979 г. В соответствии с этой Инструкцией, степень утраты трудоспособности определяется в процентах по отношению к полной трудоспособности, принимаемой за 100%. При повреждении в результате травмы нескольких органов процент утраты трудоспособности определяется с учетом функциональных нарушений, возникающих в каждом органе, однако установленная сумма не должна превышать 100%. Определение стойкой утраты профессиональной трудоспособности производится в соответствии с Положением о порядке установления вра- чебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей. Это Положение утверждено постановлением Правительства РФ от 23.04.94 г. № 392 и введено в действие приказом Министерства социальной защиты населения РФ от 02.06.94 г. № 8 2 . В соответствии с указанным Положением, судебном ед и ц и нс ка я экспертиза устанавливает степень утраты профессиональной трудоспособности тем гражданам, которые получили увечье не при исполнении трудовых обязанностей. Пределы компенсаторных возможностей человеческого организма велики и до конца не изучены. Одни и те же расстройства здоровья в зависимости от фактора времени, индивидуальных особенностей человека (возраста, профессии, волевых качеств, тренировки, условий быта и т. п. могут привести к различной степени постоянной утраты общей и профессиональной трудоспособности. Эти особенности учитываются экспертизой. Они приобретают особо большое значение при определении стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Поэтому ее утрату в процентах следует определять, исходя из степени выраженности нарушения функций поврежденного органа и системы. Полная (100%) утрата профессиональной трудоспособности устанавливается в тех случаях, когда у потерпевшего (пострадавшего) наступила полная утрата трудоспособности вследствие резко выраженных нарушений функций организма при наличии абсолютных медицинских противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности, даже в специально созданных условиях. В упомянутом Положении приведены признаки, по которым комиссия может установить утрату профессиональной трудоспособности враз мере от 70 до 90%, 90%, 80%, от 40 до 60%, в размере 60%, 50%, 40%, 30%, 20% и 10%. Учитывая длительность процесса восстановления утраченных функций организма после травмы или болезни и длительность восстановления трудо- 272 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ способности, экспертизой устанавливаются сроки повторного освидетельствования потерпевших. Обычно оно производится через 6 месили года в зависимости от характера последствий трудового увечья и возможности полного или частичного восстановления трудоспособности под влиянием лечения или социально-трудовой реабилитации. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике обычно производится в следующих случаях при неявке лица по вызову следователя или суда или отказе давать показания из-за болезни, или же предъявлении в связи с этим медицинского документа о заболевании, вызывающего сомнение в его достоверности у осужденного, отказывающегося работать, при наличии жалобна состояние здоровья при отсрочке исполнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, испра вительно-трудовым работами другим мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и после родов (не более 1 года при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу и при уклонении военнослужащего от воинской службы. В таких случаях нередко требуется участие в экспертизе врачей нескольких специальностей, поэтому она часто проводится комиссионно. При необходимости клинического обследования ос- видетельствуемого помещают в стационарное лечебное учреждение. При проведении судебно-меди цинской экспертизы стойкой утраты трудоспособности члены комиссии должны иметь ввиду возможность предоставления подложных документов о травме, лечении, а также установочного, тенденциозного изложения обстоятельств, при которых были получены повреждения. Встречаются случаи симуляции и аггравации. При медицинских освидетельст вованиях, а также при производстве судебно-медицинской экспертизы врач или врачебная комиссия могут встретиться с различным обманом со стороны освидетельствуемого в отношении состояния его здоровья. Различают следующие виды обмана в отношении состояния здоровья или происхождения болезни симуляцию, диссимуляцию и аггравацию болезни, искусственную болезнь и членовредительство. Виновные в этих видах обмана подлежат уголовной ответственности лишь в тех случаях, когда обман совершен умышленно, с корыстной целью и противозаконно. СИМУЛЯЦИЯ, ДИССИМУЛЯЦИЯ И АГГРАВАЦИЯ БОЛЕЗНИ Симуляция воспроизведение несуществующей болезни. Симулянты — это чаще всего здоровые люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъективные или объективные симптомы или часть и тех и других. Естественно, что даже самый опытный симулянт не может воспроизвести бо- Глава 26 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ, СИМУЛЯЦИИ, ИСКУССТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВА 273 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ лезнь целиком. Симуляция бывает умышленной и патологической. Под умышленной симуляцией понимается ложное изображение признаков болезни с корыстными целями Патологическая симуляция характеризуется воспроизводством признаков несуществующей болезни без конкретной цели и умысла. В этом случае факт симуляции является признаком нервного или психического заболевания. Известны случаи симуляции многих терапевтических болезней, расстройств зрения, слуха, речи, а также психических заболеваний. Последние подлежат судебно-психиатрической экспертизе. Для выявления умышленной симуляции существуют ряд признаков. К ним относят нестабильный анамнез заболевания. При повторных беседах врача с пациентом последний указывает различное время появления признаков болезни, а иногда и причины ее возникновения. Жалобы симулянтов зачастую стереотипны или неопределенны и непостоянны. При врачебном обследовании обращает на себя внимание отсутствие важных объективных признаков болезни (обычно трудно воспроизводимых, противоречия между жалобами и объективными признаками, неправильное течение болезни, имеющей четко очерченные характерные стадии. Симулянт стремится казаться более тяжелым больным, чем это обычно наблюдается при действительной, изображаемой им болезни. Настойчивость, надоедливость, стремление получить освобождение от работы, быть помещенным в стационар нередко характеризуют поведение и тактику симулянта. При проведении лечебных мероприятий они обычно жалуются на неэффективность лечения и требуют к себе повышенного внимания, неадекватного тяжести их состояния. Когда у симулянтов почему- то отпадает необходимость в продолжении обмана, такие пациенты внезапно и быстро выздоравливают. Перечисленные особенности в поведении симулянта помогают врачу заподозрить обман. Однако до окончательного решения этого вопроса лечащие врачи и судебно-медицинский эксперт не должны сообщать своих подозрений освидетельствуемому, так как такие субъекты могут прибегать к угрозам, шантажу по отношению к врачами даже симулируют попытку к самоубийству. Такая ситуация осложняет производство судебно-медицинской экспертизы и удлиняет ее сроки. Если же в результате стационарного обследования и проведенной судебно-медицин ской экспертизы освидетельствуемый будет признан больным, то необоснованное обвинение его в симуляции может привести к жалобе на неправильные действия врачей. Поэтому до полного окончания экспертизы врачи и члены экспертной комиссии должны вести себя так, как будто передними настоящий больной. Пытаясь изобразить конкретное заболевание, симулянт воспроизводит иногда не только субъективные, но и отдельные объективные симптомы. Известны такие приемы, как набивание температуры, натирание участков кожи на груди ртутной мазью для проявления затемнений при рентгеноскопии, подмешивание в порции мочи, сдаваемые для анализов, небольшого количества крови, яичного белка или какой-нибудь сыворотки, сахара или глюкозы, добавление к собственным выделениям мокроты, мочи или кала соответствующих выделений от действительно больных людей или полная подмена их. В связи с возможностью такого обмана при подозрении на симуляцию отбор выделений для анализов должен производиться под контролем медперсонала и неоднократно. Для исключения или подтверждения наличия заболевания совершенно необходимо, чтобы в судебно-меди цинскую экспертную комиссию (а такие экспертизы проводятся комисси- 274 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ онно) были включены врачи-клини цисты соответствующей специальности. Так, например, поступивший в стационар больной жаловался на боли в поясничной области. При осмотре его терапевтом определялся положительный симптом Пастернацкого, а при клиническом исследовании мочи в ней были найдены следы белка и свежие эритроциты. Был заподозрен нефрит. При инструментальном исследовании уролог обнаружил у больного свежую ранку на слизистой оболочке уретры вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала. Больной признался, что боль в пояснице он симулировала перед дачей мочи для анализа вводил в мочеиспускательный канал кусочек проволоки, которым наносил кровоточащую ранку. Изредка в судебно-медицинской практике встречается явление, противоположное симуляции болезни диссимуляция, те. сокрытие ос- видетельствуемым имеющейся у него болезни. Диссимуляция — чаще всего действие умышленное, предпринимаемое с корыстными целями. Среди диссимулянтов встречаются лица, поступающие в учебные заведения, стремящиеся устроиться на работу с повышенными требованиями к состоянию здоровья. Диссимулянты иногда используют подставных лиц. Например, для сокрытия изменений в легких при рентгеновском исследовании вместо больного по сговору рентгеноскопии подвергается здоровый человек. Известны случаи сокрытия венерических заболеваний. Диссимуляция чаще всего уголовно ненаказуема. Уголовной ответственности за диссимуляцию человек может быть подвергнут в том случае, если сокрытие заболевания привело к причинению материального ущерба, расстройству здоровья или смерти людей, например при аварии на транспорте. Аггравация преувеличение, утяжеление проявлений имеющейся болезни или травмы. Она обычно касается субъективных признаков травмы или болезни (хромота и жалобы на боль после травмы, расстройства памяти после сотрясения мозга и др. Аггравант — всегда больной человек, поэтому аггравация неподсудна. Аггравация встречается чаще симуляции. Субъекты, утяжеляющие признаки имеющейся болезни, преследуют обычно конкретные корыстные цели, например, дольше пробыть на стационарном или амбулаторном лечении. Аггравацией считают также поддержание или ухудшение болезни, вызванное сознательным невыполнением лечебных мероприятий Огарков И.Ф., 1964]. В случаях установленной аггравации основной задачей врачей является скорейшее и полное излечение больного. ИСКУССТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ При искусственном воспроизводстве симптомов болезни обычно применяют неопасные для здоровья способы. Например, неукротимую рвоту вызывают приемом рвотных средств, желтуху — употреблением акрихина. Однако искусственно вызванные болезни могут приводить к расстройству здоровья и нередко приобретают тяжелый, длительный характер и требуют лечения. Наиболее часто вызываются искусственные болезни кожи и подкожной клетчатки, органа зрения, слуха, а также хирургические и терапевтические заболевания. При этом используются механические, термические, химические и другие воздействия на организм. Искусственные болезни кожи и подкожной клетчатки встречаются в судебно-медицинской практике в виде дерматитов, язв, абсцессов, флегмон, отеков, опухолей. Типичная локализация этих болезней — верхние и нижние конечности Искусственные дерматиты могут быть механического происхождения (расчесывание, трение кожи, химического (примочки из растворов кислот, щелочей, керосина, сока дурмана, махорки и т. па также i СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ 103. Искусственная язва тыльной поверхности левой стопы, вызванная едкой щелочью. 104. Ожог кожи правой стопы лютиком едким. термического (ожоги солнечными лучами и искусственными источниками тепла. Искусственные язвы чаще всего вызываются химическими веществами кислотами, щелочами — рис. 103) и при помощи ядовитых растений (лютик едкий — рис. 104, табак. Указанные вещества наносят на кожу. Через некоторое время на ней появляются сначала краснота, пузырь с мутноватым содержимым, а затем некротический струп. Через 4—10 дней возникает язва. Искусственные абсцессы и флегмоны развиваются после внесения в мягкие ткани инфекции или химических веществ. Эти заболевания возникают в результате прошивания мягких тканей (чаще голени) иголкой с ниткой, пропитанной слюной, зубным налетом, калом. Затем нитку удаляют. На месте вкола и выкола иглы на коже остаются точечные ранки. Химические вещества (раствор поваренной соли, мыла, щелочи, кислоты, скипидар и др) вводят в подкожную клетчатку медицинским или самодельным шприцем. Вместо шприца инфекционное или химическое вещество может быть внесено в подкожную клетчатку иглой, острой деревянной палочкой, гвоздем, проволокой или просто втиранием рукой в предварительно нанесенную ранку. Течение подобных абсцессов и флегмон тяжелое. Искусственные отеки причиняются либо перетяжкой конечности, либо длительном поколачиванием по коже тупым предметом. Обычная их локализация — кисть и стопа Искусственные опухоли образуются от введения под кожу с помощью шприца относительно безвредных, практически не рассасывающихся веществ (парафина, стеарина, вазелина. Наиболее частая локализация — нижние конечности. Длительность течения болезни — многие годы Искусственная эмфизема в области лица, шеи, груди, паха и мошонки, коленного сустава вызывается введением воздуха в подкожную клетчатку, чаще всего с помощью шприца для симуляции воспалительного или иного заболевания (зоба, грыжи. Для более длительного поддержания такой эмфиземы ее воспроизводят повторно. При искусственных ожогах и от морожениях степень и глубина поражения тканей зависят от температуры и времени ее воздействия. Возможны легкие поверхностные поражения кожи и глубокие омертвения ткани. Отморожению часто подвергаются паль- 276 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ цы стопы. Ожоги носят ограниченный характер. Типичная локализация их — предплечье, кисть, голень, стопа. Для искусственно вызываемых хирургических заболеваний характерно ограничение подвижности, анкило зы, контрактуры и атрофии мышц, которые могут явиться следствием умышленной фиксации конечности в определенном положении и ее обез движения в течение длительного времени. Судебным медикам приходится также встречаться с выпадением прямой кишки и пахово-мошоночной грыжей. Искусственные болезни органа зрения — конъюнктивиты, кератиты, панофтальмиты — вызывают различными способами. Среди них следует указать на механические, химические, лучевые и токсико-аллергические. Механические повреждения глаз причиняют путем натирания их рукой, тканью, введением в глазную щель пыли, песка, мелко настриженных волос химические — введением поваренной соли, кислот, щелочей (золы. Для получения световых поражений длительно смотрят на солнце, пламя вольтовой дуги, например при электросварке. Токсико-аллергические заболевания глаз достигаются введением в глазную щель цветочной пыльцы. Искусственные болезни органа слуха могут вызываться введением в наружный слуховой проход инородных тел (проволока, гвоздь, игла) и прокола барабанной перепонки. Терапевтические заболевания искусственно вызывают сравнительно редко, так каких трудно воспроизвести. Тяжелый разлитой бронхит может вызываться вдыханием сахарной пудры острая диарея — приемом слабительных (фенолфталеин нефрозонефрит употреблением внутрь больших количеств поваренной соли гипертоническая болезнь — приемом гипертензивных медикаментов (эфедрина, язва желудка проглатыванием концентрированной кислоты в растворимой оболочке (конфете. ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВО Членовредительством называется умышленное причинение самому себе какого-либо повреждения с корыстными целями. В редких случаях членовредительство может быть совершено и посторонней рукой (по сговору, по просьбе. Термин членовредительство является юридическим понятием. Им обозначают любые по способу причинения умышленные самоповреждения в том числе и искусственные болезни) с целью уклонения от выполнения определенных обязанностей. Медицинский термин само повреждение понятие более широкое. Им называют любой случай, когда повреждение (обычно несмер тельное) нанесено самим пострадавшим. В зависимости от установленных причин таких случаев различают самоповреждения умышленные, причиненные по неосторожности и как проявление психического заболевания. Наличие повреждения, способ его причинения и последствия для здоровья определяет судебно-медицин ская экспертиза, психическое заболевание — судебно-психиатрическая экспертиза, а умысел или неосторожность — следствие и суд. В результате умышленного само повреждения чаще всего страдают верхние и нижние конечности, особенно кисти и стопы. Они нередко подвергаются воздействию огнестрельного оружия, острых и тупых предметов. Однако возможна нетипичная локализация ранения предплечье, плечо, голень, бедро и даже левая половина груди. Выстрел производится в упор к поверхности тела или с близкого расстояния. Для сокрытия следов близкого выстрела используются различные прокладки части одежды, обувь, доски, хлеб и др. 277 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ 278 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ Судебно-медицинская экспертиза искусственных болезней и членовредительства в основном производится по общим правилам освидетельствования живых лиц, однако в методике ее проведения имеются некоторые особенности. При опросе освидетель- ствуемого выясняют, когда, где, чем и при каких обстоятельствах (рабочая операция, хозяйственные работы и т. п) было получено повреждение кто это видел, слышал где находится орудие (оружие, которым была нанесена травма что делал потерпевший после получения повреждения, как скоро и куда обратился за помощью. При искусственных заболеваниях выясняют давность и причины заболевания, какое лечение применялось, включая операции. Осмотр о свидетельствуемо го включает в себя, кроме фиксации его общего состояния (рост, телосложение, пульс, дыхание и т. п, подробное описание всех признаков болезни, обнаруженных повреждений и изменений. При этом должна быть отмечена точная локализация повреждения с указанием его расстояния от опознавательных пунктов, от срединной линии тела и от уровня подошвенной поверхности стоп общая форма повреждений, их число и размеры наличие дефекта ткани характер краев ( ровные, неровные, приподнятые, подрытые, дно повреждений (чем оно заполнено) и состояние окружающей кожи. Исследование вещественных доказательств включает в себя осмотр, описание и фотографирование одежды и обуви со следами повреждений, орудий, которыми они были повреждены, отрубленных пальцев и иссеченных краев ран, различных прокладок при огнестрельных ранениях и т. п. Обследование освидетельствуе- мых и исследование вещественных доказательств производится с применением ряда дополнительных методов непосредственной эпистереомикро- скопии (ожогов, язв, ран, рубцов, отрубленных или оторванных пальцев, предметов одежды, обуви и др рентгенографии для выявления характера повреждения костей и обнаружения инородных тел в области повреждений обломков инъекционных игл, огнестрельного снаряда гистологического исследования (удаленных опухолей, соскобов дна язв, иссеченных краев огнестрельных ран судебно-хими- ческого (следов близкого выстрела, содержимого флегмон, абсцессов, отделяемого язв, мочи) и др. В делах о членовредительстве эксперту нередко приходится участвовать в следственных действиях — осмотре места происшествия и проведении следственного эксперимента. На месте происшествиям о г у т быть обнаружены, например, отрубленные части пальцев, топор со следами крови и предметы, на которых лежала кисть в момент отруба пальцев различные прокладки со следами близкого выстрела и крови и т. п. При производстве следственного эксперимента судебный медик принимает в нем активное участие. Напер вом этапе освидетельствуемый рассказывает и воспроизводит свои действия, показывает механизм получения им повреждения в соответствии с ранее выдвинутой версией. Для этого следователь дает ему необходимые предметы,например при рубленых ранах — картонную или деревянную модель (макет) топора, чурку, доску при огнестрельных ранениях — макет или подлинное, но разряженное оружие. Иногда версия об обстоятельствах получения повреждения, выдвинутая освидетельствуемым на допросе, при показе не может быть им воспроизведена. Тогда он здесь же выдвигает новую версию или признается в ложности первой и показывает, как было получено повреждение на самом деле. На втором этапе следственного эксперимента судебно-медицинский эксперт просит освидетельствуемого принять позу и расположить орудие оружие) в таком положении, при ко СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ тором наиболее вероятно получение повреждений. Например, освидетель- ствуемый рассказали вовремя следственного эксперимента пытался показать, что отрубание двух пальцев левой кисти произошло навесу. Из экспертной практики известно, что пальцы отрубить навесу невозможно Поэтому на втором этапе эксперимента пальцы освидетельствуемого должны быть уложены на твердую подложку в таком положении, в каком они, вероятнее всего, находились в момент происшествия. Обычно основные этапы следственного эксперимента фотографируют и снимки прилагают к его протоколу. Нередко производят кино- или ви деосъемку главных этапов этого эксперимента (см. гл. 32). При судебно-медицинской экспертизе по поводу подозрения на симуляцию, аггравацию, искусственную болезнь ив сложных случаях самопов реждений экспертиза производится комиссионно. В качестве членов комиссии привлекают специалистов в зависимости от характера заболевания или повреждения. Иногда для компетентного решения поставленных вопросов освиде тельствуемого приходится помещать на стационарное обследование. Об этом следователь должен вынести отдельное постановление. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СЛЕДОВ БЫВШИХ РАНЕНИЙ Судебно-медицинская экспертиза по поводу бывших ранений производится в тех случаях, когда их происхождение, характер и давность вызывают сомнения у органов следствия и суда. Известны, например, случаи, когда преступник при совершении преступных действий или при попытке его задержания получил ранение, но скрылся, а будучи задержан спустя несколько месяцев или лет, объясняет обнаруженный у него на теле рубец как результат повреждения, полученного при иных обстоятельствах ив другое время. Иногда экспертизе приходится решать вопрос о характере и давности перенесенных боевых ранений убывших военнослужащих в связи с утерей медицинских документов, подтверждающих такие ранения и дающие им право наряд льгот. Во всех таких случаях в процессе экспертизы надо установить, действительно ли на теле освидетельствуемого имеются следы перенесенного ранения, каково могло быть происхождение и какой был характер этого ранения (огнестрельное — рис. 106, коло то-резаное, ушибленное, сквозное, слепое, с повреждением или без повреждения костей и т. п, когда, в какой срок давности оно причинено, а при наличии двух разных версий следственной и самого освидетельст вуемого) о происхождении и сроках ранения высказать мнение о том, какая из них может соответствовать истине. Следами перенесенных ранений могут быть рубцы на коже, различные изменения в кости на месте ее повреждения, наличие инородных тел в тканях, связанные с этим функциональные нарушения. Однако рубцы и изменения в костях нередко образуются в результате термических и лучевых поражений, а также при некоторых заболеваниях. Поэтому такие следы у освидетельст вуемого требуют дифференциально- диагностического подхода к определению их происхождения. При опросе освидетельствуемого, наряду с обстоятельствами ранения, надо выяснить, какое применялось лечение, особенно хирургическое, как долго заживала рана, какие были осложнения. Эти сведения необходимо учитывать при оценке обнаруженных следов, так как хирургические вмешательства рассечение, иссечение, ушивание, 280 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ скелетное вытяжение и т. па также процессы длительного нагноения ран существенно влияют на форму и размеры будущего рубца и на другие последствия. При освидетельствовании осматривается все тело для выявления возможных других следов ранений, кроме предъявленных При осмотре рубца фиксируются точная его локализация, форма, размеры, уровень по отношению к окружающей коже, цвет и оттенки, наличие пигментации, плотность, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, возможная импрегнация инородными частицами, а также функциональные нарушения в связи с рубцом. Осмотр рекомендуется производить с лупой и при естественном освещении. Для выявления малозаметных рубцов можно пользоваться горячими компрессами, благодаря которым на фоне гиперемированной кожи выявляются бледные рубцовые участки. Для этого же применяют и ультрафиолетовые лучи, но исследуемый участок кожи предварительно должен быть промыт с мылом и обсушен. Для выявления характера васкуляризации рубца применяется непосредственная микроскопия при этом на поверхность рубца для просветления рогового слоя наносят каплю кедрового или вазелинового масла. Вопросы исследования и оценки рубцов подробно изложены в работе ИМ. Серебренникова (1962). Автором приведены и ориентировочные данные об изменениях внешнего вида рубца в различные сроки (табл. 5). Характер васкуляризации рубца, по капилляроскопическим наблюдениям того же автора, изменяется следующим образом кровеносные сосуды постепенно прорастают от периферии к центру молодого рубца и просветы их расширяются к концу го месяца они проходят уже через весь рубец и анастомозируют между собой в последующий период (к 6—12 мес) количество сосудов уменьшается, про Рубцы после сквозного пулевого ранения живота и послеоперационные рубцы. светы их суживаются при сроке более 1 года сосудов мало, и располагаются они гнездами. Состояние васкуляризации в совокупности с другими признаками используется для определения давности рубца. Для выявления наличия, характера и объема последствий костных повреждений, а также инородных тел металлических осколков, пуль и т. п) применяется рентгенографическое исследование. Результаты всех проведенных исследований оценивают в отношении их значимости для суждения о происхождении, характере и давности ранения. По этим позициям их сопоставляют сданными, сообщенными в постановлении о назначении экспертизы, и с рассказом освидетельствуемого. Затем формулируют ответы на поставленные вопросы. 281 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ ТАБЛИЦА 5. Внешние свойства рубцов при их обычном формировании по И.М.Серебренникову) Основной ответ о ранении может быть дан либо в форме вывода, допускающего возможность происхождения ранения при обстоятельствах ив срок согласно одной или другой версии, либо в форме отрицания такой возможности. Любой из этих выводов должен быть обоснован объективными данными, полученными при экспертизе. Глава 27 |