Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
кого-либо органа либо утрата органом его функций В УК непосредственно упомянуты потеря зрения, речи и слуха. Подп отер ей зрения понимается полная неизлечимая слепота на оба глаза или такое состояние, когда потерпевший не может различить очертаний близких предметов. К потере слуха относится полная и неизлечимая глухота на оба уха или невозможность слышать громкую речь на очень близком расстоянии (3—5 см от ушной раковины. Потерю зрения на один глаз и потерю слуха на одно ухо Правила также рассматривают как утрату органа, и поэтому признаку относят их к тяжкому вреду здоровью. Потеря слепого глаза квалифицируется по длительности расстройства здоровья. Подп отер ей речи понимается неизлечимая потеря способности выражать свои мысли сочлененными звуками, понятными для окружающих. В Правилах приводятся также другие примеры потери органа или утраты его функции) потеря руки, ноги — как отделение их от тела, таки утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность. Потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги 2) повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, те. потерей способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению 3) потерю одного яичка, являющуюся потерей органа. Пример. Гр. 3. вовремя сна жена на почве ревности нанесла опасной бритвой резаную рану в области основания полового члена. При осмотрев хирургическом отделении врач записал в истории болезни «... у корня полового члена поперечно оси его резаная рана, половой член держится накожном лоскуте, кавернозные тела и уретра пересечены кожа передней поверхности мошонки разрезана, из зияющей раны выпадают яички. Произведена хирургическая обработка раны, остановлено кровотечение, ушита уретра, вставлен постоянный 264 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ катетер, отсеченный член подшит к культе. Мошонка ушита. В дальнейшем половой член стал омертвевать, в связи с чем произведена его ампутация. Судебно-медицинский эксперт оценил данное повреждение как причинившее тяжкий вред здоровью вследствие потери органа — полового члена, влекущее за собой утрату производительной способности. Психическое расстройство. Диагностика психического расстройства и установление причинной связи между ними полученной травмой относится к ведению судебно-психиатрической экспертизы и проводится судебными психиатрами. Оценка степени тяжести такого последствия телесного повреждения производится с участием судебно-ме дицинского эксперта. Расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть. Различают общую и профессиональную трудоспособность см. гл. 25). Одинаковые повреждения вызывают одну и туже степень утраты общей трудоспособности у всех людей, утрата же профессиональной трудоспособности будет неодинаковой у людей разных профессий. Различают также временную и стойкую утрату трудоспособности. При определении тяжести вреда здоровью имеется ввиду стойкая утрата общей трудоспособности которая может быть установлена лишь после определившегося исхода повреждения. Размеры ее устанавливаются по официальной Таблице процентов утраты трудоспособности в результате различных травм, которая является составной частью Правил судебно- медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью (приложение 2 к приказу МЗ РФ № 407 от 10.12.96 г. У инвалидов стойкая утрата трудоспособности в связи с полученными повреждениями определяется, как у практически здоровых людей, независимо от инвалидности и ее группы. У детей утрата трудоспособности определяется по тем же критериям, что и у взрослых. 101. Линейный рубец на правой щеке. Отсутствие обезображения лица. 102. Дефект носа от укуса. Обезображеиие лица. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ Полная утрата профессиональной трудоспособности по новому УК является признаком тяжкого вреда здоровью. Определение утраты профессиональной трудоспособности — см. гл. 25. Прерывание беременности Если повреждения наносятся беременной женщине, то это может вызвать аборт или преждевременные роды с гибелью плода. Такие повреждения оцениваются как тяжкий вред здоровью. Специальным акушерско-гинеко- логическим исследованием должно быть установлено, что прерывание беременности не связано с индивидуальными особенностями организма и с какими-либо заболеваниями, а стоит в прямой причинной связи только с нанесением телесных повреждений. Поэтому судебно-медицинская экспертиза производится совместно с акушером-гинекологом. Срок беременности значения не имеет. Неизгладимое обезображение лица Установление обезображения лица относится к компетенции судебных органов, так как это понятие не является медицинским. Судебно-меди цинский эксперт определяет лишь характер и степень тяжести самого телесного повреждения, исходя из обычных признаков. Если органы расследования и суд ставят вопрос о возможности изгладимости последствий повреждения, например рубца, то эксперт должен ответить также на этот вопрос. Под изгладимостью понимают уменьшение размеров рубца и изменение его окраски в связи с естественным процессом заживления или в результате консервативного лечения рис. 101). Возможность устранения обезображения лица с помощью косметической операции не должна при этом учитываться, и такие повреждения считаются неизгладимыми. Пример. Гр. X. вовремя драки откусили кончик носа. В больницу пришел сам, откушенный кончик носа принес в носовом платке. Пришитый кусочек носа не прижился рис. 102). Больному предложена косметическая операция для восстановления дефекта носа, на которую он дал согласие. Находился на лечении в течение 13 дней. Заключение укушенная рана носа с образованием дефекта по признаку кратковременного расстройства здоровья причинила легкий вред здоровью. Образовавшийся дефект левого крыла носа неизгладим. Суд квалифицировал данное повреждение как вызвавшее тяжкий вред здоровью, так как оно повлекло за собой неизгладимое обезображение лица. Вообще следует отметить, что по общепринятому в судебной медицине и уголовном праве взгляду не следует учитывать при определившемся исходе повреждений возможность различных пластических и косметических операций, тем более, что пострадавший не обязан давать согласие на их проведение, а результаты этих операций далеко не всегда оправдывают возлагающиеся на них надежды. ВРЕД ЗДОРОВЬЮ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ К этой категории относится причинение вреда здоровью «... неопасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в ст. 111 настоящего Кодекса, но вызвавшего длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть (ст. 112 УК). Правила по определению степени тяжести вреда здоровью уточняют содержащиеся в этой статье понятия. Под длительным расстройством здоровья имеют ввиду срок свыше 3 нед более 21 дня. Следовательно, если процесс заживления повреждения или восстановления функций какого-либо органа длится свыше 3 нед, то такие повреждения следует считать причинившими вред здоровью средней тяжести. Не следует смешивать длительность расстройства здоровья с продолжительностью временной нетрудоспособности и длительностью лечения. 266 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ Эти сроки могут совпадать, но далеко не всегда и не полностью. Эксперт обычно учитывает продолжительность нетрудоспособности (по листку нетрудоспособности) и длительность лечения (по медицинским документам, но решающую роль при определении тяжести повреждений должна играть длительность расстройства здоровья, те. непосредственно связанные с повреждением последствия. Пример. Мужчину 45 лет столкнули с лестницы, он упали не мог встать. Доставлен в больницу, где определили закрытый перелом правого бедра в средней трети. Заживление протекало хорошо, через 2 мес был выписан из больницы. Заключение закрытый перелом правого бедра вызвал длительное расстройство здоровья свыше 3 над, и поэтому данное повреждение причинило вред здоровью средней степени. К значительной стойкой утрате трудоспособности менее чем на одну треть относят утрату общей трудоспособности от 10 до 30%. Определение процента утраты общей трудоспособности проводят по упомянутой выше таблице. ЛЕГКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ В ст. 115 УК РФ имеется ввиду вред здоровью, вызвавший кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности. Упомянутыми выше Правилами дополнено, что кратковременное расстройство здоровья считается продолжительностью не свыше 3 нед (21 дня. Стойкую утрату трудоспособности в размере 5% следует рассматривать как незначительную. Побои (ст. 116 УК) не составляют особого вида повреждений. Они характеризуются многократным нанесением ударов. Если после побоев на теле потерпевшего остаются повреждения, не вызывающие кратковременного расстройства здоровья, то их описывают, отмечают механизм образования, ноне расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют. Если побои не оставляют после себя никаких объективных следов, то судебно-меди цинский эксперт в своем заключении отмечает жалобы потерпевшего, указывает, что объективных признаков повреждений не обнаружено, и не определяет тяжесть вреда здоровью. В подобных случаях установление факта побоев относится к компетенции су- дебно-следственных органов. СПОСОБЫ ПРИЧИНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ Уголовным кодексом предусматривается повышенная ответственность за причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев или иными насильственными действиями истязания, ст. 117 УК). Истязания и мучения не представляют особого вида повреждений, а лишь указывают на особенности их происхождения или способа нанесения. По действующим Правилам под мучениями понимают действия, причиняющие страдания путем длительного лишения пищи, питья или тепла, либо помещения или оставления жертвы во вредных для здоровья условиях и другие сходные действия. Истязаниями называют действия, связанные с многократным или длительным причинением боли щипание, сечение, причинение множественных, но небольших повреждений тупыми или остроколющими предметами, воздействие термических факторов и иные аналогичные действия. Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждения как мучения и истязания решение этого вопроса относится к компетенции органов следствия и суда. Однако эксперт должен установить наличие и характер повреждений, различие в давности их нанесения, орудие и признаки способа причинения повреждений по медицинским данным. 267 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ Мучения и истязания могут причинять вред здоровью. При решении вопроса о степени тяжести в этих случаях руководствуются соответствующими положениями Правил. Пример. Гр. К, 36 лет, муж дважды ударил кулаком по лицу, а когда она упала, вывернул ей руки за спину и многократно прижигал папиросой кожу на спине и на руках. При осмотре экспертом установлено в левой скуловой области — багровый кровоподтек размерами см, на внутренней поверхности правого плеча — четыре округлых кровоподтека по 2 см в диаметре на правом и левом плечах, на правом предплечье, а также на спине в межлопа т очной области округлых пятна диаметром 1 см с темно-красной поверхностью и опалением пушковых волос по периферии. В заключении эксперт указал, что означенные повреждения могли быть причинены при указанных обстоятельствах и относятся к повреждениям, не причинившим вреда здоровью. Эксперт также отметил, что имеющиеся у гр. К. повреждения имеют признаки действий, связанных с многократными длительным причинением боли. МЕТОДИКА УСТАНОВЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ) Врач, выполняющий судебно-ме дицинскую экспертизу по определению тяжести вреда здоровью, прежде всего обязан ознакомиться с материалами дела и медицинскими документами, если они имеются. Затем он переходит к сбору анамнестических данных. При опросе потерпевших следует выяснить, когда, при каких обстоятельствах и кем были причинены повреждения, чем они наносились, в какие области тела, количество ударов и т. д. Очень важно установить, что делал потерпевший вслед за получением травмы, где и кем была оказана первая помощь. Отмечают жалобы потерпевшего в момент экспертизы. При сборе анамнеза эксперт должен избегать наводящих вопросов например, о потере сознания, тошноте, рвоте, так как нередко пострадавшие из желания сильнее наказать обидчика аггравируют и охотно подтверждают подобные вопросы врача. Можно также встретиться с патологической или намеренной симуляцией. Далее эксперт переходит к осмотру потерпевшего, обращает внимание на общее состояние, а затем изучает и описывает имеющиеся телесные повреждения по принятой в судебной медицине схеме. Незажившие раны следует осматривать в условиях, отвечающих требованиям асептики. При экспертизе нередко возникает необходимость проведения специальных видов исследования рентгенографического, лабораторного и др. икон сультации специалистов. Собрав все необходимые данные, эксперт переходит к их анализу, оценке и формулированию своих выводов. Характер повреждения (диагноз. При установлении диагноза необходимо учесть число повреждений анатомический характер повреждений (ссадина, кровоподтек, рана, переломит. д особенности, связанные с повреждающим орудием и механизмом его воздействия ушибленная рана, колото-резаная рана и т. д дополнительные особенности анатомического характера повреждений проникающая или непроникающая рана, сквозные, слепые или касательные раны и др локализацию повреждений. Например два кровоподтека на верхнем и нижнем веке правого глаза три проникающие колото-резаные раны живота с повреждением печени сквозное огнестрельное пулевое ранение правого бедра с оскольчатым переломом бедренной кости. Механизм возникновения повреждений, а также вид орудия или средства, которыми могло быть причинено повреждение определяются на основании изучения объективных данных, полученных как самим экспертом, таки другими специалистами. При этом имеют значение результаты исследования самого повреждения, одежды и других вещественных доказательств. Давность нанесения повреждения устанавливается на основании изуче- 268 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ния выраженности процессов заживления повреждений к моменту осмотра. По этим изменениям трудно установить точное время нанесения повреждений, и эксперт обычно ограничивается выводом о том, что повреждения могли или не могли быть нанесены в то время, как об этом указано в материалах дела или рассказе освидетельствуемого. Степень тяжести телесного повреждения, вызвавшего вред здоровью. Прежде всего нужно определить, было ли повреждение опасным для жизни. Если это будет установлено, то его следует отнести к тяжкому вреду здоровью, независимо от исхода. Если вред здоровью не был опасным для жизни, то его оценка определяется последствиями или исходом. При оценке исхода повреждения прежде всего нужно выяснить, не повлекло ли оно за собой последствий, характеризующих тяжкий вред здоровью потери зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату органом его функций прерывание беременности психическое расстройство заболевание наркоманией или токсикоманией полную утрату профессиональной трудоспособности. Если имеются последствия в виде стойкой утраты общей трудоспособности, то нужно установить процент этой утраты. И наконец, 1гужно определить длительность расстройства здоровья, связанного с повреждением. Вывод о степени вреда здоровью должен обязательно содержать квалифицирующий признак опасность для жизни, стойкую утрату общей трудоспособности в определенном проценте и т. п. В тех случаях экспертизы, когда установлены несколько квалифицирующих признаков, при оценке тяжести вреда здоровью исходят из признака, обусловливающего большую тяжесть. При множественных повреждениях, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обусловленную каждым повреждением, оценивают раздельно. Если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, то производят совокупную оценку тяжести вреда здоровью. При разной давности повреждений оценку тяжести каждого из них производят раздельно. Важное значение имеет вопрос о том, следует ли учитывать при оценке тяжести повреждений врачебные вмешательства. Выше уже отмечалось, что при определении опасности для жизни повреждений принимают во внимание их обычное течение без учета оказания медицинской помощи. Иное дело при оценке исхода повреждения. В этом случае должен оцениваться реальный вред, причиненный здоровью освидетельствуемого. В практической экспертной работе принципа оценки повреждения поре альному исходу придерживаются всегда, когда врачебное вмешательство улучшает исход повреждения. Сложнее обстоит дело в тех случаях, когда диагностические и лечебные мероприятия утяжеляют повреждение или ухудшают его исход. Большинство судебных медиков и юристов считают, что врачебные вмешательства, ухудшающие исход повреждения, не следует принимать во внимание как обстоятельства случайные, хотя это и противоречит принципу оценки неопасных для жизни повреждений по их реальному исходу. В Правилах 1996 г. указано, что ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливают комиссионно с участием соответствующих специалистов. Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах. Если эти осложнения явились следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции его организма, то они не подлежат судебно-медицин ской оценке тяжести вреда здоровью. Не меньшие трудности возникают ив тех случаях, когда исход поврежде- 2 6 9 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ ния связан с индивидуальными особенностями потерпевшего, присоединением случайной инфекции. Видимо, при оценке реального исхода повреждения следует учитывать характер причинно-следственной связи между повреждением и его исходом последствиями, выяснить, является ли эта связь прямой или она случайная. Действующие Правила закрепляют сложившуюся экспертную практику, указывая, что обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений, а также другие последствия повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов оказания медицинской помощи, сами по себе не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести вреда здоровью. В подобных случаях эксперт обязан указать в своем заключении характерна ступившего ухудшения или осложнения ив какой причинной связи оно находится сданным телесным повреждением. Этот вопрос целесообразно решать ко миссионно с участием клиницистов. Тяжесть вреда здоровью не определяют, если — диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен Трудоспособностью называется совокупность врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги. Общая трудоспособность — это способность человека к неквалифицированному труду, тек выполнению простейших трудовых процессов. — исход неопасного для жизни вреда здоровью неясен освидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью — отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью. В подобных случаях в выводах должны быть изложены причины, не позволяющие решить вопрос о тяжести вреда здоровью, и указано, какие сведения необходимы для его решения, а также определены сроки повторного освидетельствования. Не допускается составление так называемых предварительных выводов, содержащих предположительное суждение о степени тяжести телесных повреждений вреда здоровью. В случаях смерти при наличии телесных повреждений судебно-медицин ский эксперт в своих выводах, наряду с решением других вопросов, обязан указать и обосновать причину смерти, наличие или отсутствие причинной связи между повреждением и смертью, атак же вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью (см. гл. 35). Под профессиональной трудоспособностью понимают способность человека к работе в определенной профессии (рабочий-строитель, юрист, музыкант Специальная трудоспособность — это способность человека к профессиональной деятельности по определенной специальности (рабо чий-строитель-штукатур, юрист-сле дователь, музыкант-пианист, врач- хирург. Глава 25 |