Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ При подозрении на отравление су дебно-медицинский эксперт должен в первую очередь решить, было ли оно в данном случае. Далее необходимо выяснить, какой яд вызвал отравление, каким путем он попал в организм, в какой дозе ив каком виде, явилось ли данное отравление причиной смерти. Наряду с этими основными вопросами перед экспертом могут быть поставлены и другие, вытекающие из конкретных обстоятельств происшествия. Диагностика отравлений, закончившихся смертельным исходом, часто представляет собой сложную и ответственную задачу. Прежде чем ответить на поставленные вопросы, эксперт должен собрать и тщательно проанализировать все материалы, относящиеся к данному случаю следственные данные об обстоятельствах смерти, сведения о наблюдавшихся симптомах отравления, данные судебно- медицинского исследования трупа, результаты судебно-химического и других лабораторных исследований. Интересующие эксперта следственные данные могут содержаться в протоколах допроса свидетелей, наблюдавших картину отравления, атак же в протоколе осмотра места происшествия. Из материалов дела можно получить сведения о профессии умершего, об условиях и обстановке, при которых возникло и протекало отравление, о симптомах его, при каких явлениях наступила смерть. Данные о профессии отравившегося или его родственников и знакомых могут быть использованы для выяснения источника получения яда. Существенное значение для правильной оценки результатов вскрытия трупа и дополнительных исследований имеют сведения о характере первой помощи, о вводившихся противоядиях, их составе, применявшихся лекарственных средствах. Кроме того, эксперт должен располагать результатами токсикологического анализа промывных вод, полученных при оказании медицинской помощи. При неизвестных обстоятельствах наступления смерти большое значение приобретают данные осмотра места происшествия. В результате осмотра могут быть выявлены остатки яда на руках, в окружности рта, на одежде трупа или окружающих предметах. Остатки яда иногда обнаруживаются в оставшейся пище, питье, пустой посуде, пузырьках, вскрытых ампулах, в шприце, различного рода упаковках от лекарств. Рвотные массы и выделения (моча, кал, обнаруженные на месте происшествия, могут содер- 224 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ жать принятый яд, поэтому они должны быть собраны вчистую стеклянную посуду и направлены следователем в судебно-химическую лабораторию. Если отравившийся был доставлен в лечебное учреждение, то ценные для эксперта данные могут быть получены из истории болезни Иногда записи в истории болезни оказываются единственным источником сведений об обстоятельствах отравления, сообщенных врачу самим пострадавшим. Для диагностики отравления, особенно ядами, не вызывающими заметных морфологических изменений, большое значение имеют зафиксированные в истории болезни клинические проявления и динамика развития отравления, результаты токсикологических анализов, а также сведения о вводившихся лекарственных средствах и проведенных детоксикационных мероприятиях (гемосорбция, перитоне- альный диализ и др. Большое значение в диагностике отравлений имеет судебно-медицин ское исследование трупа На вскрытии могут быть выявлены признаки, характерные для действия определенного яда или группы ядов. Исследование трупа необходимо начинать с тщательного осмотра одежды, на которой могут быть обнаружены остатки жидких и порошкообразных ядов, рвотных масса в карманах — склянки, коробочки, различные упаковки с остатками яда. Одежду и обнаруженные в карманах предметы, подозрительные на содержание яда, следует направлять на судебно-химическое исследование. При наружном исследовании могут быть получены ценные признаки, указывающие на характер действовавшего яда. Прежде всего обращают внимание на трупные пятна, цвет которых при отравлении некоторыми ядами может быть необычным (оксид углерода, синильная кислота и ее препараты, метгемоглобинобразующие яды. Наличие пергаментных пятен на губах в виде потеков, иногда следов от брызги капель в окружности рта, на груди и руках может свидетельствовать о приеме едких ядов (кислоты, щелочи, фенол. Яд может быть введен путем инъекции под кожу или внутримышечно, поэтому необходимо очень тщательно при достаточном освещении осматривать кожный покров, на котором в таких случаях обнаруживаются точечные ранки от уколов иглой шприца. Естественно, должна учитываться возможность образования таких следов при оказании первой медицинской помощи или в процессе лечения. Не следует забывать и о необходимости морфологической оценки давности таких следов и соответствии их срокам возникновения предполагаемого отравления. При внутреннем исследовании обращают внимание на посторонний запах из вскрытых полостей и от внутренних органов трупа (этанол, уксусная кислота, дихлорэтан, ацетон, синильная кислота, ФОС и др. Необычный цвет крови и соответствующий оттенок внутренних органов и тканей позволит заподозрить отравление цианидами или ядами крови (оксид углерода, нитраты, анилин, гидразин и др. При отравлении едкими ядами обнаруживаются характерные воспалительные и некротические изменения слизистой оболочки языка, глотки, пищевода, желудка, иногда и тонкой кишки. Кроме того, некоторые едкие яды изменяют цвет слизистых оболочек за счет характерной окраски самого яда (азотная кислота) или образования производных гемоглобина — кислого или щелочного гематина (уксусная, соляная кислоты, едкие щелочи. Тщательный осмотр содержимого желудка и слизистой оболочки, особенно в глубине ее складок, позволяет иногда обнаружить частицы нераство- рившегося яда, кусочки ягод, листьев, клубней. Яды, вызывающие повышение проницаемости капилляров (этиленгликоль, фосфор, мышьяк и др. ), приводят к образованию множественных кровоизлияний во внутренних ор- 8 Пол ред. А. А. Матышева 225 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ганах и тканях. Для диагностики отравления многими ядами существенное значение имеет характер изменений в печении почках. Описание обнаруженных изменений внутренних органов целесообразно производить по определенной схеме 1) локализация изменений (название органа 2) форма, размеры, масса органа) содержимое количество, характер, цвет, запах 4) состояние внутренней поверхности полого органа (его слизистой оболочки) — цвет, рельеф, плотность, влажность, блеск, наложения, целость слизистого и под- слизистого слоев (наличие эрозий, язв, их локализация, форма, глубина, состояние краев, дна 5) состояние органа на разрезе (для паренхиматозных органов) — цвет, кровенаполнение, рисунок ткани, отделяемое с поверхности разреза. Нередко при отравлениях во внутренних органах каких-либо морфологических изменений не удается выявить или же они настолько нехарактерны, что не позволяют на основании только секционных данных диагностировать отравление. В таких случаях основное значение приобретают су- дебно-химическое, а при необходимости и другие лабораторные исследования гистологическое, микроскопическое, ботаническое, фармакологическое, бактериологическое. Полученные результаты сопоставляют с обстоятельствами дела, прижизненными проявлениями отравления, характером оказания медицинской помощи, данными судебно-ме дицинского исследования трупа и только после этого делают окончательный вывод о наличии отравления и яде, его вызвавшем. Важное место в диагностике отравлений занимает судебно-химиче- ское исследование В зависимости от конкретного случая этому виду исследования могут подвергаться кровь, внутренние органы и их содержимое, кусочки тканей трупа (кожа с подкожной клетчаткой, мышцы, промывные воды, выделения организма, а также остатки различных веществ, обнаруженных и изъятых на месте происшествия. При отравлении, закончившемся смертью, обязательному судебно-хи- мическому исследованию подвергаются внутренние органы трупа сих содержимыми ткани. Это исследование регламентируется специальными Правилами производства экспертизы вещественных доказательств в су- дебно-химических отделениях лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы (приложение 7 к приказу Минздрава РФ № 407 от 10.12.96 г. В зависимости от предполагаемого яда, послужившего причиной отравления, на судебно-химическое исследование направляют определенные органы, перечень которых предусмотрен указанными Правилами, а также приложением 1 к приказу Минздрава РФ № 407 от 10.12.96 г. В принципе целесообразно направлять на исследование органы (и ткани, через которые яд поступил в организм органы, в которых яд обычно депонируется, и теор ганы, через которые ядовитое вещество выводится из организма. При подозрении на отравление неизвестным ядом, а также при комбинированных отравлениях необходимо изымать в банку № 1 — желудок с содержимым в банку № 2 — по одному метру тонкой и толстой кишки с содержимым из наиболее измененных отделов в банку № 3 — не менее х /з наиболее полнокровных участков печени, желчный пузырь и его содержимое в банку № 4 — одну почку и всю мочу в банку № 5 — /s головного мозга в банку № 6 — не менее 200 мл крови в банку №7 — селезенку и не менее /* наиболее полнокровных участков легкого. Если подозревается введение яда через влагалище и матку, то следует взять эти органы в отдельную банку при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда берут участок кожи, подкожной клетчатки и прилегающих мышц из области предполагаемого введения. Положительные или отрицательные результаты судебно-химического исследования сами по себе еще не являются во всех случаях доказательством наличия или отсутствия отравле- 226 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ния. Обнаружение яда во внутренних органах и тканях трупа может быть связано не только с отравлением, но и с введением с лечебной целью лекарственных препаратов, в результате профессионального контакта с ядом на производстве, а также посмертно, при попадании в труп различных ядовитых веществ до, вовремя или после вскрытия. Отрицательный результат судеб- но-химического исследования не исключает возможности наступления смерти от отравления. Это может быть обусловлено рядом причин. В затянувшихся случаях отравлений ядовитое вещество до наступления смерти может быть полностью выведено из организма, некоторые яды за это время подвергаются различным превращениям, поэтому они или вовсе не обнаруживаются, или определяются в виде продуктов распада. Отдельные яды могут разрушаться посмертно в результате процессов гниения. Сильнодействующие яды, вызывающие смертельные отравления в очень небольших дозах, могут не открываться существующими методами химического анализа из-за незначительного содержания их в присланных для исследования биологических объектах. Отрицательные результаты иногда могут быть связаны также с допущенными нарушениями правил забора, хранения и выбора объекта для судеб- но-химического анализа. Гистологическое исследование внутренних органов и тканей при отравлениях следует считать обязательным. В одних случаях оно позволяет уточнить характер патологических процессов, вызванных действием яда вместе его приложения (кислоты, щелочи, в других — выявить характерные, иногда специфические изменения для конкретного яда или группы ядов (деструктивные яды, этиленгликоль. Кроме того, могут быть обнаружены морфологические признаки заболевания, явившегося причиной скоропостижной смерти (микроинфаркт, острый миокардит, токсический грипп и др. Микроскопическому исследованию обычно подвергают рвотные массы, содержимое желудка и кишечника, остатки пищи, изъятые с места происшествия с целью обнаружения в них частиц не растворившихся ядов, мелких частей ядовитых растений. Ботаническое исследование обнаруженных растительных остатков дает возможность определить их происхождение. Эти остатки могут служить единственным доказательством отравления, так как подобные отравления, как правило, не сопровождаются заметными изменениями во внутренних органах. Фармакологическое (биологическое) исследование дополняет судеб- но-химическое в тех случаях, когда химические реакции оказываются недостаточно чувствительными, чтобы выявить минимальное количества яда. Для этого вытяжки из внутренних органов вводят животным, реагирующим на незначительное содержание предполагаемого яда. Бактериологическое исследование объектов, взятых при исследовании трупа, производится при подозрении на пищевое отравление. Судебно-медицинское освидетельствование при отравлениях, закончившихся выздоровлением, проводится для решения вопросов о том, какой яд вызвал отравление, каким путем ив какой дозе он попал в организм. Степень тяжести последствий отравления определяют с учетом Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью ( см. гл. 24). При освидетельствовании большое значение имеют следственные материалы и данные медицинских документов. 227 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Глава 20 ОТРАВЛЕНИЯ НЕКОТОРЫМИ ЯДАМИ ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЯДАМИ Едкие яды обладают выраженным местным действием, которое проявляется в виде химического ожога различной степени — от гиперемии до некроза и даже полного разрушения тканей, с которыми соприкасается яд. Наряду с местным, эти яды после всасывания в кровь оказывают общее действие в результате резкого нарушения обменных процессов. К едким ядам относятся кислоты (минеральные и органические, щелочи, фенол, хлоргексидин. Кислоты. Кислоты оказывают повреждающее действие свободными водородными ионами. Чем выше концентрация кислоты и степень диссоциации, тем сильнее ее действие на ткани. Водородные ионы обезвоживают ткани и свертывают белки, что приводит к коагуляционному некрозу. Повреждающее действие кислот зависит также от продолжительности контакта с тканями. При длительном контакте кислота некротизирует глуб- жележащие ткани, разрушает сосуды и вызывает изменения гемоглобина крови, который превращается в кислый гематин или гематопорфирин. Некротизированные ткани пропитываются измененной кровью и приобретают при этом буровато-красный и даже черный цвет. По периферии пораженных участков развивается воспаление. После всасывания в кровь кислота вызывает поражение внутренних органов в результате глубокого нарушения тканевого обмена, в связи срез ким сдвигом рН среды в кислую сторону. Органические кислоты диссоциируют слабо и свое повреждающее действие оказывают главным образом целой молекулой. Они обычно вызывают более поверхностный некроз с выраженной воспалительной реакцией. Смертельная доза кислоты зависит от ее концентрации. Считается, что для крепкой серной кислоты она составляет около 5 мл, азотной — 5— 10 мл, соляной — 10—15 мл, уксусной в виде эссенции) — 15—20 мл. При проглатывании крепкой кислоты отмечаются сильные жгучие боли походу пищевода ив области желудка, неукротимая рвота с примесью крови, иногда частиц некротизирован- ной слизистой оболочки. Общее состояние прогрессивно ухудшается, пульс и дыхание учащаются, наблюдается двигательное возбуждение, постепенно нарастает сердечная слабость. В результате раздражения слизистой оболочки гортани кислыми рвотными массами и парами кислоты появляется кашель, может наступить спазм голосовой щели и отек слизистой оболочки гортани. В течение первых часов после приема яда смерть наступает от шока, асфиксии или же от внутреннего кровотечения. Чаще смертельный исход наблюдается к концу х суток при явлениях тяжелой общей интоксикации. В более поздние сроки смерть может наступить от пневмонии, острой почечной недостаточности, атак же от тяжелых осложнений, связанных с перфорацией пищевода (медиасти- нит) или желудка (перитонит. В случаях выживания отравившегося на пораженных участках пищевода и желудка образуются глубокие язвы с последующим рубцеванием, сужением или развитием непроходимости. При наружном исследовании трупа в окружности рта можно обнаружить следы химического ожога в виде желтовато-серых или бурых пергаментных пятен переходная кайма губ, слизистая оболочка полости рта в местах соприкосновения с ядом плотно ватая, серого цвета (рис. 97). 228 ОТРАВЛЕНИЯ НЕКОТОРЫМИ ЯДАМИ При внутреннем исследовании в случаях отравления серной кислотой отмечается грязно-серая окраска и уплотнение слизистой оболочки пищевода, местами отслоение не- кротизированных участков ее. В желудке обнаруживается буроватая жидкость сильнокислой реакции с примесью частичек отторгнувшейся слизистой оболочки. Внутренняя поверхность желудка неровная, местами утолщена, уплотнена, в других участках лишена слизистой оболочки, изъязвлена, интенсивно пропитана измененным гемоглобином, отчего имеет бурую, иногда почти черную окраску. На отдельных участках может наблюдаться разрушение всей стенки желудка с перфорацией ее. В двенадцатиперстной и начальном отделе тонкой кишки обычно обнаруживаются воспалительные изменения в виде резкого набухания, полнокровия слизистой оболочки. Внутренние органы полнокровны, с выраженными дистрофическими изменениями. В более поздние сроки смерти (на е сутки) наблюдаются тяжелые изменения почек (токсический некронефроз, рис. 98), печени деструкция гепатоцитов, жировая дистрофия, пневмония, перитонит. При отравлении азотной кислотой наблюдается желтая или зелено вато-желтая окраска пораженных тканей в результате соединения содержащихся в кислоте окислов азота с белками тканей ксантопротеиновая реакция. В практике судебно-медицинской экспертизы чаще встречаются отравления уксусной кислотой из-за ее широкого применения в быту. При отравлении уксусной кислотой некро- тизированные участки слизистой оболочки желудка, иногда и начальной части тонкой кишки диффузно пропитываются кислым гематином, отчего она приобретает буро-темно-красную, почти черную окраску. Отравление этой кислотой часто сопровождается аспирацией паров ее и тяжелым поражением легких (токсическая пневмо- 97. Отравление серной кислотой. Химический ожог в окружности рта. 98. Отравление уксусной кислотой. Токсический некронефроз. ния). Общее действие уксусной кислоты связано с ее выраженным гемоли- зирующим действием. На вскрытии обнаруживается специфический запах от содержимого желудка, в печени — очаги некроза и кровоизлияний, в почках — некроз канальцевого эпителия, гемоглобиновые цилиндры. Щелочи. Едкие щелочи (едкий натр, едкое калии др) оказывают дей- 229 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ствие своими гидроксильными ионами. При местном действии они вызывают разжижение, расплавление белков с образованием щелочных альбумина- тов (колликвационный некроз. Пораженные ткани в результате омыления жиров становятся мягкими, набухшими, скользкими на ощупь. Щелочи легко проникают вглубь тканей, разрушают эритроциты, превращают гемоглобин в щелочной гематин. Некротизиро- ванные ткани, пропитанные щелочным гематином, приобретают темно-бурый цвет. Общее действие щелочей связано с развитием алкалоза и глубокого нарушения обмена веществ. При приеме внутрь едких щелочей ощущается металлический щиплющий вкус во рту, жгучая боль походу пищевода ив области желудка. Вслед за этим появляются тошнота, рвота буроватыми сильно щелочными массами с клочками отторгнувшейся слизистой оболочки. При больших дозах яда обычно быстро развивается шоковое состояние, коллапс. Если отравление длится несколько дней, то нередко присоединяются осложнения в виде пневмонии, гнойного медиастинита, перитонита. Выздоровление протекает очень медленно, часто развиваются рубцовые сужения пищевода и желудка. На вскрытии в случае ранней смерти наблюдается набухание и сероватый, серовато-зеленоватый цвет слизистой оболочки желудка, глотки, пищевода. В желудке — содержимое буроватого цвета с щелочной реакцией. Слизистая оболочка его набухшая, мутно-серого, зеленовато-серого или темно-бурого цвета, местами отслоена, стенка желудка разрыхлена, мягкая, легко рвется. Аналогичные, но менее выраженные изменения могут наблюдаться в двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишки. В связи с аспирацией паров щелочи часто наблюдаются набухание и покраснение слизистой оболочки гортани, а также пневмонические фокусы в легких. Смертельная доза едких щелочей — 15—20 мл. Гидроксидам м они я ( нашатырный спирт) представляет собой слабую щелочь, поэтому местное действие его обычно выражено слабо и проявляется главным образом в виде сильного раздражения и воспаления слизистых оболочек желудочно-ки шечного тракта. Быстро всасываясь в желудке, гидроксид аммония попадает в кровь и оказывает выраженное общее действие в основном на центральную нервную систему, сопровождающееся возбуждением и последующим ее параличом. На вскрытии обычно наблюдается отечность и красная окраска слизистой оболочки рта, языка, глотки, пищевода. В желудке — содержимое кровянистого характера с щелочной реакцией и запахом аммиака, слизистая оболочка его резко набухшая, ярко- красного цвета, иногда с участками поверхностного некроза. Большая летучесть гидроксида аммония обусловливает резкое раздражение верхних дыхательных путей и развитие токсической пневмонии. Смертельная доза водного раствора аммиака — 25—30 мл (в виде 2 5 % раствора. При смертельных отравлениях кислотами и щелочами на судебно- химическое исследование следует изымать желудок, тонкую и толстую кишку сих содержимым, глотку, пищевод, печень, почку, участки кожи со следами действия яда. Фенол (карболовая кислота) не диссоциирует с образованием водородных ионов и действует на организм целой молекулой. Фенол может проникать в организм через пищеварительный тракт, при вдыхании паров, а также через неповрежденную кожу. Действуя местно, фенол свертывает белки и обезвоживает ткани, при этом он очень быстро всасывается, оказывая резко выраженное возбуждающее действие на ЦНС с последующим быстрым параличом дыхательного центра. Прием фенола внутрь сопровождается сильными болями по 230 ОТРАВЛЕНИЯ НЕКОТОРЫМИ ЯДАМИ ходу пищевода и желудка, рвотой, однако в силу анестезирующего действия боли вскоре прекращаются, небы стро нарастают симптомы общего действия яда возбуждение, судороги, резкие расстройства дыхания и кровообращения, снижение температуры тела, потеря сознания. Смерть вострых случаях чаще всего наступает в течение первых часов, иногда минут. При вскрытии трупа обнаруживаются характерные изменения на слизистой оболочке языка, глотки, пищевода серовато-белые сухие плотные струпы, желудок сильно сокращен, слизистая оболочка его плотная, ломкая, сухая, серовато-белого цвета. От содержимого желудка ощущается запах фенола. Смертельная доза для жидкой карболовой кислоты — около 10 мл. Хлоргексидин — антисептическое средство, применяемое для обработки рук хирургами, для стерилизации инструментов. Выпускается в виде 20% исходного раствора, из которого приготавливают рабочие растворы. Отравления возникают при попадании через рот неразведенного раствора по ошибке вместо лечебных жидкостей, при промывании брюшной полости входе операции, а также при других нарушениях методики использования препарата. После приема хлоргексидина возникает вялость, адинамия, бессознательное состояние, арефлексия, сужение зрачков. Смерть наступает при явлениях печеночно- почечной недостаточности. При исследовании трупов в случаях перорального отравления наблюдается коагуляционный некроз слизистых оболочек рта, глотки, пищевода, желудка, начального отдела тонкой кишки с желтушным окрашиванием некротизированных тканей, выраженные дистрофические и некробиотиче- ские изменения в ткани печении почек. Смертельная доза хлоргексидина не установлена. Методика судебно-ме дицинского обнаружения яда во внутренних тканях пока не разработана. ОТРАВЛЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЯДАМИ Группу деструктивных ядов составляют различные по химической природе вещества соли и органические соединения тяжелых металлов, хлорорганические ядохимикаты, мышьяк, фосфор и др. Все они враз ной степени обладают раздражающими прижигающим действием, но главное, что объединяет эти яды это характер общего действия их на организм они вызывают резко выраженные дистрофические и даже некроти ческие изменения в различных внутренних органах. Некоторые яды этой группы, кроме того, поражают центральную и периферическую нервную систему и капилляры. Ртуть и ее соединения. Металлическая ртуть при приеме В1гутрь отравления не вызывает ввиду слабой растворимости в желудочно-кишечном содержимом. Однако в мелкодисперсном состоянии ив виде паров ртуть легко всасывается и может вызвать тяжелое отравление. Судебно-медицинское значение имеют неорганические и органические соединения ртути, в частности, дихлорид ртути и ртутьсодержащие ядохимикаты (гранозан и др. Д их лор и др тут и (сулема) — белый мелкокристаллический порошок, хорошо растворимый вводе. Промышленностью выпускается в виде таблеток пои гс добавлением небольшого количества хлорида натрия для лучшего растворения. Дихло рид ртути является сильным протоплазматическим ядом, с белками тканей образует ртутные альбуминаты, легко всасывающиеся в кровь. При приеме яда внутрь ощущается жжение и неприятный металлический вкус во рту, сильные боли походу пищевода ив желудке, которые сопровождаются рвотой с примесью крови, иногда поносом. Постепенно развивается олигурия, переходящая в анурию. Сердечная деятельность слабеет, появляются судороги, сознание утрачива- |