Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ВОДОЛАЗНОЙ ТРАВМЫ Судебно-медицинская экспертиза назначается для определения причины смерти водолаза и решения ряда других вопросов, которые можно свести в следующие группы 1) вопросы о состоянии здоровья водолаза 2) вопросы, направленные на установление воздействия на организм водолаза ка ких-либо повреждающих факторов подводного спуска 3) вопросы, связанные с установлением на трупе механических повреждений, их характера, механизма и прижизненности; 4) установление наличия и концентрации этанола в крови и органах трупа 5) вопросы о правильности и своевременности оказанной медицинской помощи. Для получения необходимых данных для ответа на поставленные вопросы эксперт должен строить свою работу в определенной последовательности. Основными этапами судебно-ме дицинской экспертизы водолазной травмы могут быть изучение обстоятельств происшествия и медицинских документов, ознакомление с результатами технической экспертизы водолазного снаряжения, судебно-меди цинское исследование трупа, производство дополнительных исследований, оформление заключения. Изучение обстоятельств происшествия и медицинских документов В случаях водолазной травмы эксперт должен знать задание водолаза вид водолазного снаряжения, в котором он находился особенности обеспечения данного спуска характер действий водолаза непосредственно перед возникновением ив период развития аварийной ситуации. Большое значение имеют данные о состоянии здоровья водолаза непосредственно перед спуском и зане сколько дней до него, о его поведении перед спуском и жалобах. Сведения об этом могут быть установлены по записям в медицинской книжке, а также по результатам медицинского осмотра водолаза перед погружением. Ознакомление с результатами технической экспертиза водолазного снаряжения Особенности устройства и физиологическая характеристика различных образцов водолазного снаряжения во многом определяют возможность возникновения конкретного вида водолазной травмы. Поэтому эксперт должен знать, в каком аппарате водолаз спускался подводу. Кроме того, он обязан ознакомиться с результатами технической экспертизы водолазного снаряжения, и, при необходимости, получить консультацию поэтому вопросу у врача-физиолога аварийно-спасательной службы. Необходимость ознакомления сданными технической экспертизы вытекает из того, что при некоторых видах водолазной травмы какие-либо характерные патоморфологические признаки отсутствуют, а при других они бывают недостаточно четко выражены. В таких случаях судебно-меди цинское заключение может быть дано только после тщательного анализа всех обстоятельств происшествия с обязательным учетом результатов технической экспертизы водолазного снаряжения. Судебно-медицинское исследование трупа в случаях водолазной травмы должно быть проведено до появления гнилостных изменений, которые значительно усложняют диагностику декомпрессионной болезни, баротравмы 215 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ и других видов водолазного травматизма. При далеко зашедшем гнилостном распаде трупа определение причины смерти становится весьма затруднительным, а иногда вообще невозможным. Наружное исследование трупа проводится по общепринятым в судебной медицине правилам. При исследовании кожи в первую очередь обращают внимание на наличие признаков воздействия резких перепадов общего давления увеличение объема головы и шеи, синюхи лица, разрывов- кожи у углов рта, кровоизлияний в конъюнктиву, на наличие характерного кровоподтека в области ключиц (об жим водолаза подкожной эмфиземы шеи, груди, лица (баротравма на наличие распространенной подкожной эмфиземы, газовых пузырьков в подкожных венах, мраморность окраски кожи (декомпрессионная болезнь. При подозрении насмерть от декомпрессионной болезни и баротравмы легких до начала внутреннего исследования проводят рентгенографию головы и груди трупа в двух проекциях для выявления наличия и локализации газовых эмболов. В этих же случаях само внутреннее исследование начинают с производства пробы на воздушную эмболию и на пневмоторакс. Обязательно следует вскрыть крупные венозные К ионизирующим излучениям относятся излучения радиоактивных вещества, улучи, возникающие при ядерных реакциях, космическое, рентгеновское и ультрафиолетовое излучения. Все они обладают особым свойством — вызывать ионизацию окружающей среды. Это определяет сходство их биологического действия. Широкое использование в различных областях науки и техники разнообраз- стволы, в которых могут быть обнаружены аэротромбы — важный признак декомпрессионной болезни. Вовремя исследования головного мозга производят плавательную пробу с сосудистыми сплетениями боковых желудочков. Вскрытие спинномозгового канала, исследование позвоночника и спинного мозга производят при смерти от обжима (поиск механических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга, а также при поздней смерти от декомпрессионной болезни (выявление очагов размягчения и дегенерации вещества спинного мозга. В ряде случаев результаты вскрытия трупа существенно дополняет производство специальных методов исследования гистологического, рентгенологического, судебно-химического, исследования на диатомовый планктон. Составление заключения В заключении должны быть отражены подробные обстоятельства происшествия, данные технической экспертизы водолазного снаряжения, результаты вскрытия трупа и дополнительных исследований. После исследовательской части должен быть помещен развернутый судебно- медицинский диагноз и составлены мотивированные выводы с ответами на вопросы, интересукяцие следствие. ных источников ионизирующих излучений вызвало к жизни своеобразную группу патологических состояний — лучевые повреждения, под которыми понимают патологические изменения в организме, органах и тканях, развивающиеся в результате воздействия ионизирующего излучения. Среди них наибольшее практическое значение имеют лучевая болезнь и лучевые ожоги. Глава 18 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ 216 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ 96. Острое лучевое поражение головы и лица. Пострадавший получил в течением и н 11 0 0 0 Р. Смерть через 6 лет от абсцесса правой лобной доли головного мозга, осложнившегося разлитым гнойным менингоэнцефалитом. а — голова больного через 2 мес после облучения атрофия правого глазного яблока, эпиляция бровей и ресниц б — голова трупа некроз мягких тканей лба (наблюдение А.К.Гусь- ковой и МЯ.Чечелашвили). Возможности поражения разнообразны аварии на атомных реакторах, несоблюдение мер предосторожности в обращении с источниками ионизирующих излучений, при лучевой терапии, лечении радионуклидами и проведении экспериментов. Источники ионизирующего излучения могут находиться не только вне, но и внутри организма, куда некоторые из них проникают через желудочно-кишеч ный тракт, легкие, неповрежденную кожу. у-Лучи, жесткие рентгеновские лучи и нейтроны, в отличие от аи частиц, проникают глубоко в ткани и достигают внутренних органов. Они поэтому играют главную роль ввоз никновении и развитии лучевой болезни. Патогенетическое действие проникающей радиации зависит в первую очередь от величины энергии, поглощенной организмом. Одна и та же доза при общем облучении организма может дать тяжелую форму лучевой болезни, а при локальном — только местную реакцию. Сущность действия проникающей радиации на организм сводится к процессу ионизации, которому могут подвергнуться все элементы организма. Без облучения внутренних органов, особенно кишечника, лучевая болезнь не возникает. Местные поражения — радиационные ожоги — могут сопровождаться лучевой болезнью. Прил уч е вы хо ж о га х (рис) обычно с момента облучения до появления видимых изменений проходит до 14 дней. При очень больших дозах этот период сокращается до получаса. От термических лучевые ожоги отли- > ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ чаются геморрагиями. Экссудат пузырей почти не содержит лейкоцитов при наличии большого количества эритроцитов. Некроз тканей глубокий, без четкой демаркации. В стадии заживления ожоговые поверхности значительно инфицированы, в последующем образуются грубые рубцы, склонные к изъ язвлениям, или лучевая язва с затяжным течением и склонностью к рецидивам. Общее облучение организма вызывает лучевую болезнь. Лучевой болезнью называют сложный комплекс взаимосвязанных и последовательно развивающихся изменений в организме, которые закономерно возникают после облучения в дозах, превышающих допустимые, и характеризуют собой особую реакцию организма на действие радиации Краев- ский НА, 1957, 1980]. Лучевая болезнь бывает острой и хронической. В зависимости от величины поглощенной дозы острую лучевую болезнь по тяжести подразделяют на легкую (доза 100—200 рад, средней тяжести (200— 400 рад, тяжелую (400—600 ради крайне тяжелую (более 600 рад. Тяжелая и крайне тяжелая формы лучевой болезни могут протекать с лучевыми ожогами, выпадением волос, которые встречаются и при лучевой болезни меньшей тяжести, но при избирательном переоблучении отдельных участков тела. При крайне тяжелой форме лучевой болезни смерть может наступить вовремя облучения от лучевого шока. При вскрытии трупа в подобных случаях обнаруживаются резко выраженные гемодинамические расстройства, наступающие в результате повышения проницаемости капилляров и выражающиеся в отеке легких, застойном полнокровии внутренних органов. Клиническая картина лучевой болезни подразделяется на 4 периода начальный, или период первичной общей реакции (длящийся до 1—2 сут скрытый, или латентный, период видимого благополучия (длительностью от 15 дней до 5 нед период разгара, или выраженных клинических проявлений, и период восстановления или выздоровления. В зависимости от дозы облучения и особенностей организма период разгара продолжается 2—4 нед , а период восстановления — 3—6 мес, затягиваясь иногда до 2—3 лет. Хроническая лучевая болезнь развивается при длительном воздействии излучения в малых дозах, а также может явиться исходом перенесенной острой лучевой болезни. Наиболее характерными патомор- фологическими изменениями при смерти от лучевой болезни являются дистрофические изменения в кроветворных органах, множественные кровоизлияния, некротические и дистрофические изменения в различных органах и тканях. Дистрофические изменения в кроветворных органах выражаются в аплазии костного мозга, атрофии лим фоузлов и селезенки. Костный мозг на распиле при ранней смерти полнокровный, при поздней (через 1—2 нед после облучения) — бледный, сухой с красноватыми очагами регенерации. Селезенка уменьшена, на разрезе — сухая, серовато-красная. Лимфатические узлы вначале увеличены, полнокровны, а затем опустошены, атро- фичны. Микроскопически определяется распад лимфоцитов в лимфатических узлах, миндалинах, селезенке, фолликулах желудочно-кишечного тракта. В костном мозге уже км суткам остается лишь около 10% клеточного состава, а в период разгара — лишь строма и плазматические клетки. Геморрагии, некрозы и воспалительные изменения обнаруживаются в носоглотке, слизистой оболочке всего желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, в легких, надпочечниках, почках, других органах и клетчатке. Массивные кровоизлияния в просвет желудка и кишечника, легкие, над ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ почечники сих разрушением, в миокард могут иметь решающее танатоге- нетическое значение. В паренхиматозных органах наблюдаются резко выраженные деструктивные изменения — белковая и жировая дистрофия. В половых железах, особенно мужских, возникают типичные изменения прекращение митотического деления и гибель сперматогенного эпителия. В кале, мокроте, рвотных массах обнаруживается кровь. Обязательным осложнением лучевой болезни является инфекция, проявляющаяся чаще всего в виде пневмонии, некротической ангины, сепсиса. Инфекционные осложнения обычно и приводят к смерти. При лучевой болезни, развивающейся в результате попадания в организм радиоактивных веществ аэрогенным путем, на первый план выступает поражение легких, при введении их через пищеварительный тракт — кишечника. Наблюдаемые на высоте развития лучевой болезни патомор- фологические изменения в органах и ЯДЫ И ИХ СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Химические вещества, с которыми повседневно соприкасается человек, чрезвычайно разнообразны по своему составу и происхождению. Многие из них являются ядовитыми, способными при попадании в организм оказывать на него повреждающее действие и приводить к функциональными органическим нарушениям. Яд (ядовитое вещество — понятие относительное Одно и тоже ве- тканях не являются специфичными для поражения проникающей радиацией. Некоторые заболевания (геморрагическая ангина, острый лейкоз, чума, сибирская язва) могут иногда иметь сходные морфологические изменения. Поэтому при судебно-меди цинском исследовании трупов лиц с подозрением насмерть в результате воздействия проникающей радиации наряду с обычными (гистологическим, судебно-химическим, бактериологическим) методами исследования необходимо обязательно проводить цитологические исследования крови и костного мозга. До вскрытия необходимо проводить дозиметрический контроль при котором определяется степень зараженности радиоактивными веществами одежды и кожи трупа. При заражении выше допустимых уровней одежду и труп подвергают дезактивации перед вскрытием. Если лучевая болезнь развилась в результате внутреннего облучения, то обязательно изымают кусочки органов и тканей для обнаружения радиоактивных веществ. щество в одних случаях причиняет вред здоровью, в других оказывается безвредным, а при определенных условиях может использоваться как лекарство. В судебной медицине принято ядами называть такие вещества, которые, попадая в организм извне, уже в малых количествах в силу своих фи зико-химических свойств вызывают расстройство здоровья (отравление, иногда заканчивающееся смертельным исходом. Отравления по своему происхождению могут быть случайными или умышленными. Среди случайных различают бытовые и производствен- Глава 19 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ОТРАВЛЕНИЯ) 219 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ные отравления. Иногда встречаются медицинские отравления, когда больным по ошибке вводят большие дозы сильнодействующего вещества или же вместо одного лекарства больной получает в тех же дозах более ядовитое вещество. К умышленным относятся отравления-самоубийства (встречающиеся довольно часто в экспертной практике) и отравления-убийства. Классификация ядов. Классифицировать яды можно по-разному в зависимости от тех задач, которые эта классификация должна решать. Для целей судебно-медицинской экспертизы деление ядов на отдельные группы должно служить решению основной задачи — распознаванию отравлений. Поскольку для этого эксперт использует клинические проявления интоксикации и морфологические изменения внутренних органов и тканей, в основу такой классификации должен быть положен клинико-морфологиче- ский принцип. Однако подобное деление ядов носит в известной мере условный характер, так как многие из них обладают сложными многосторонним действием с преимущественным поражением тех или иных органов или систем организма. В зависимости от характера действия на органы и ткани яды можно подразделить наследующие основные группы 1) едкие яды, вызывающие преимущественно резко выраженные морфологические изменения вместе их приложения 2) деструктивные яды, вызывающие дистрофические, некробио- тические и некротические изменения ряда органов и тканей, включая место приложения яда 3) яды, изменяющие гемоглобин крови 4) яды, не вызывающие заметных морфологических изменений органов и тканей, действующие преимущественно на центральную и периферическую нервные системы организма, нарушая их функции. При дальнейшем изложении будут рассмотрены только некоторые яды, чаще других встречающиеся в судеб но-медицинской практике. УСЛОВИЯ ДЕЙСТВИЯ ЯДОВ Характер и сила действия яда на организм зависят от многих условий. Нередко одно и тоже ядовитое вещество в различных условиях проявляет себя по-разному. Поэтому при проведении судебно-медицинской экспертизы необходимо учитывать в каждом конкретном случае не только свойства введенного яда, но и условия, в которых происходило его действие. Наиболее важными из этих условий являются физико-химические свойства яда, общее количество введенного яда, его концентрация, темп введения, пути поступления яда в организм, характер превращения яда в организме, общее состояние организма и его особенности, обусловливающие индивидуальную чувствительность к яду и др. Химическая структура ядовитых веществ является основным фактором, определяющим тот или иной характер действия яда на организм человека. Однако вещества, близкие по своей химической структуре, могут оказывать неодинаковое действие, а совершенно различные по своей природе яды нередко дают сходную клиническую картину отравления. Существенною роль в развитии отравления играет физическое (агрегатное) состояние яда Легче и быстрее всего проникают в кровь газообразные и парообразные вещества при их вдыхании. Жидкие и твердые растворимые вещества, принятые внутрь, поступают в кровь только после всасывания через слизистые оболочки, причем вещества, принятые в виде порошка, таблеток, действуют медленнее, чем их растворы. Нерастворимые вещества не всасываются и, как правило, не вызывают отравления. Наполнение желудка пищей затрудняет всасывание яда и тем самым способствует более постепенному развитию отравления и некоторому снижению токсического действия яда. Имеет значение характер пищи. Белковая пища препятствует всасыванию солей тяже ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ лых металлов, жирная пища замедляет всасывание этанола, кислая реакция пищевых масс способствует всасыванию цианидов, дубильные вещества, содержащиеся в чае, связывают некоторые алкалоиды. Яд оказывает действие когда он введен в организм в определенных количествах Небольшие дозы называются индифферентными, так как они не вызывают заметных нарушений здоровья. Минимальное количество вещества, вызывающее отравление, называется токсической дозой. Количество яда, которое может обусловить смертельный исход, составляет смертельную, или летальную, дозу. На величину этих доз прежде всего влияет химическая природа яда. Так, одна и та же доза 0,5 г является индифферентной для поваренной соли или гидрокарбоната натрия, лечебной — для хинина, анальгина, ацетилсалициловой кислоты, токсической — для кокаина и смертельной — для морфина, атропина. Характер действия некоторых ядов на организм зависит и от их концентрации в жидкости или во вдыхаемом воздухе. Существенное значение имеет также темп введения яда. Одно и тоже количество яда может дать неодинаковый эффект в зависимости оттого, с каким веществом принятый яд смешан. Ослабление или даже полное прекращение действия яда может произойти в тех случаях, когда сопутствующее вещество образует с ядом нерастворимое соединение или его нейтрализует. Действие яда усиливается, если он хорошо растворим в веществе, с которым принят, или если это вещество ускоряет процесс всасывания. При последовательном или одновременном введении ядов в их действии может наблюдаться синергизм или антагонизм Синергизм — усиление действия одного яда под влиянием другого, причем степень синергизма может быть различной от простой суммы эффектов каждого яда до значительного взаимного усиления их действия (потенцирования. Например, известно, что этанол усиливает снотворный эффект морфина, барбитуратов одновременный прием анальгина и амидопирина приводит к более выраженному аналгезирующему действию. Антагонизм — ослабление действия одного яда другим за счет противоположного действия, оказываемого на организм (эзерин и атропин, или химического взаимодействия с другим веществом, приводящим к ослаблению его ядовитых свойств (например, цианид калия и глюкоза. Интенсивность действия яда зависит от путей его поступления в организм Яд может быть введен через рот, парентерально (подкожно, внутримышечно, внутривенно, через легкие, неповрежденную кожу и другими способами. Наиболее часто яды поступают в организм через рот. Всасываясь из желудка и тонкой кишки (фаза резорбции, они попадают в кровь и затем через систему воротной вены в печень, где частично обезвреживаются. Яды, введенные через прямую кишку или влагалище, минуют печеночный барьер и, следовательно, оказывают более выраженное действие при тех же дозах. Быстрее и почтив неизмененном виде ядовитые вещества поступают в кровь при парентеральном введении. Наиболее быстро и интенсивно оказывается общее действие ядов при внутривенном введении, а для газообразных и парообразных веществ — при вдыхании через легкие. Через неповрежденную кожу проникают только те вещества, которые хорошо растворимы в жирах и липоидах, например, тетраэтилсвинец, фенол, анабазина сульфат, гидразин и некоторые другие. При этом имеет большое значение длительность контакта и площадь соприкосновения кожи 221 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ вращениям (окислению, восстановлению, гидролизу и др) с образованием чаще всего безвредных соединений. В других случаях образуются промежуточные продукты, обладающие более выраженными токсическими свойствами (ацетальдегид, щавелевая кислота, формальдегид соответственно — при отравлении этанолом, этиленгликолем, метанолом. Одним из путей превращения ядовитых веществ вор ганизме является образование свободных радикалов, обладающих способностью повреждать внутриклеточные мембраны с последующей гибелью клеток. Как правило, некоторая часть яда выводится из организма в неизме ненном виде. Выделение ядов (фаза элимина ции) может происходить различными путями через почки, легкие, печень, слизистые оболочки, с секретом железы при внешней секреции. Чаще всего ядовитые вещества и продукты их превращения, в основном растворимые вводе, выделяются почками. Канальце- вый эпителий при этом подвергается дистрофическим, а иногда и некроти ческим изменениям (отравление дих- лоридом ртути, этиленгликолем, что может обусловить недостаточность выделительной функции почек. Соли тяжелых металлов частично выделяются через слизистую оболочку толстой кишки, в которой могут возникать воспалительные и некроти ческие изменения (сулемовый колит. Летучие вещества (алкоголь, эфирные масла, синильная кислота и др, выделяясь через легкие, сообщают выдыхаемому воздуху свойственный им запах. Печень вместе с желчью выделяет эфирные масла, наркотики, некоторые алкалоиды. Ряд веществ при повторных введениях обладают кумулятивным действием, те. способностью накапливаться в тканях и органах, вызывая более выраженное повреждающее действие. К индивидуальным особенностям, влияющим на выраженность симптомов отравления, могут быть отнесены пол, возраст, состояние здоровья, повышенная чувствительность организма и индивидуальная непереносимость некоторых ядов. Считается, что женщины в общем более чувствительны к ядам. Беременность и менструальный период понижают сопротивляемость организма к действию ядов. Чувствительность к ядам зависит также от возраста. Отравления у детей наступают при значительно меньших дозах ядовитых веществ. Это связано не только с меньшей массой тела, но ив значительной мере качественно иной реакцией на большинство ядов, обусловленной особенностями центральной нервной системы и недостаточным еще развитием защитных свойств организма ребенка. Заболевания сердца, печени, почек, сопровождающиеся нарушением детоксикационной и выделительной функций организма, могут обусловить повышение чувствительности людей к ядам, более тяжелое течение отравления, а также наступление смерти даже от нетоксических доз яда. В лечебной практике встречаются случаи индивидуальной генетически обусловленной непереносимости лекарств (идиосинкразии или аллергической реакции, когда введение лекарственного вещества в обычных и даже малых количествах может вызвать тяжелое состояние с быстрым наступлением смерти. Такая медикаментозная аллергия наблюдается на многие лекарственные вещества антибиотики, сульфаниламиды, ацетилсалициловую кислоту, амидопирин, димедрол, новокаин и др. В практической работе нередко бывает трудно разграничить отравление большими дозами яда, аллергию и идиосинкразию. При длительном и частом приеме некоторых ядов может наблюдаться привыкание к ним. Организм постепенно начинает переносить токсические и даже заведомо смертельные дозы. Возможность привыкания существует, очевидно, в отношении многих 222 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ядовитых веществ, однако чаще всего это наблюдается при приеме мышьяка, снотворных, обезболивающих, мочегонных, гипотензивных средств. В основе привыкания лежит значительное увеличение активности ферментов, участвующих в разрушении вводимого яда, возможно происходит синтез специальных, так называемых индуцированных ферментов. Вследствие относительно малой специфичности инактивирующих ферментных систем, нередко наблюдается так называемое перекрестное привыкание, когда длительный прием одного яда вызывает ускоренное разрушение других ядов, близких по токсическому действию. Например, привыкание к одному виду снотворного может распространиться на всю группу снотворных веществ, независимо от их химической природы. Разновидностью привыкания является болезненное влечение к некоторым веществам — так называемое пристрастие В основе его лежит способность отдельных веществ оказывать воздействие на высшую нервную деятельность, например, вызывать приятное возбуждение (эйфорию) или успокоение. Желание повторно воспроизвести это состояние постепенно становится непреодолимыми человек превращается в наркомана. Наркоманией называют злоупотребление теми веществами, которые включены в список наркотических средств (наркотических веществ и наркотических лекарственных средств, в том числе синтетических и природных. Этот список составляется Постоянным комитетом по контролю наркотиков при Минзд раве РФ и периодически пересматривается и дополняется. Пристрастие к другим веществам, не включенным в указанный список (лекарственным препаратам, парам бензина, ацетона, различных средств бытовой химии, называют токсикоманией. В настоящее время известно большое число веществ, способных вызывать пристрастие. К их числу относятся морфин, героин, текодин, омно- пон, промедол, снотворные — барбитураты (нембутал, барбамил и др) и небарбитурового ряда (нитрозепам, бромурал), транквилизаторы (сиба- зон, нозепам, элениум и др, а также растительные препараты — опий, препараты индийской конопли (гашиш, марихуана, анаша) и др. Внезапное лишение наркомана привычного для него возбуждающего или успокоительного вещества вызывает особое состояние организма, так называемую абстиненцию (синдром воздержания Абстиненция сопровождается тяжелым расстройством функций центральной нервной системы, а также дыхания и кровообращения. Находясь в состоянии абстиненции, наркоман испытывает непреодолимую потребность приема новых доз наркотика и способен совершить любое преступление с целью получения яда. ТЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ По своей продолжительности отравления могут быть острыми, под- острыми и хроническими. Острое отравление наступает обычно при однократном приеме токсических или летальных доз. Оно может развиться в течение нескольких минут и быстро закончиться смертельным исходом (синильная кислота, оксид углерода. Однако чаще отравление возникает через некоторый промежуток времени после приема яда, длительность которого зависит от характера яда и скорости всасывания его в кровь. Продолжительность острого отравления обычно составляет несколько часов или суток. Подо строе отравление, как и острое, возникает обычно от однократного приема яда, но развивается более постепенно и протекает в течение 1—3 нед. Такое течение отравления может быть связано с приемом меньших доз яда, замедленным вса- 223 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ сыванием или выделением его из организма (дихлорид ртути. В этих случаях обычно на первый план выступают изменения, связанные с поражением отдельных внутренних органов (головного мозга, печени, почек и др. На длительность отравления ивы раженность симптомов существенно влияют различные лечебные мероприятия, разработанные и успешно применяющиеся в настоящее время в лечебных учреждениях. К их числу относятся активная детоксикация (ранний гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция и др, специфическая антидотная терапия, неспецифи ческая интенсивная симптоматическая терапия и др. Хроническое отравление связано с неоднократным поступлением в организм небольших (субтокси ческих) доз яда на протяжении длительного времени. Картина отравления развивается постепенно, иногда принимает атипичный характер, имитируя некоторые заболевания центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания (тетраэтилсвинец, ртутьсодержащие ядохимикаты. Смерть обычно наступает через несколько недель и даже месяцев после приема ядовитого вещества. |