Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
3 а о л I га I а. О О а. | го а. ш с 5 58 У 56 ЯРУ Р 42 U 40 Я TQ 11 оо м 36 РУР зо L 28 П 26 У 24 Р 22 у 20 П 18 U Э Пе Око Ч р пс т р Тепловые удары > е нс рт и сеем а Тепловые \ щения вел \ ствие эк сикоза ^Tenno^v \вые судо\ J ^ P O , M J С А м аи на Л 1 льна истощения вследствие ПОТа я на ри ЭЙ f я н К С Р и Тепловой отек конечностей Ре т и ч с р Да е с кеда а я 1 Преходящее тепловое / истощение утомление) среда ч ч 3 ч 6 ч 12 ч 1 сут сут 5 сут 10 сут 20 сут 50 сут 100 сут Длительность теплового воздействия на организм 85. Виды общего действия высокой температуры на организм человека. Тот или иной вид тепловых поражений возникает в зависимости от величины средней температуры внешней среды и длительности ее воздействия [ А л фи м о в Н . Ни др, 1972] рис. 85). При длительной жаркой погоде с температурой воздуха в тени свыше + 40...45 С С возможна массовая гибель людей. Так, только в течение июля 1995 г. в г. Чикаго от перегревания умерли свыше 500 человек. Наибольшее значение для судебно-медицин ской экспертизы имеет тепловой удар, так как он нередко заканчивается смертью пострадавших. Тепловой удар наступает вследствие общего перегревания организма и повышения температуры тела выше41...42°С. Первые симптомы теплового удара (прекращение потоотделения, общая слабость, учащение пульса и дыхания, сухость во рту, жажда) могут появляться уже через 2—3 ч или даже раньше от начала пребывания человека в неблагоприятных условиях. Особенно быстро развивается перегревание организма при усиленной мышечной работе в закрытых помещениях с неблагоприятным микроклиматом — высокой температурой и влажностью воздуха, отсутствием вентиляции. При тяжелой форме теплового удара смерть может наступить внезапно. Однако чаще тяжесть состояния нарастает постепенно. После появления первых симптомов развиваются серьезные расстройства деятельности сердечно-сосудистой (вплоть до коллапса) и центральной нервной системы (бред, судороги, потеря сознания. При длительном переживании выявляются признаки водного и солевого истощения, острой почечной недостаточности. Иногда состояние, напоминающее тепловой удар, наблюдается после продолжительного действия солнечных лучей избирательно наголову. Возникающее при этом тяжелое расстройство деятельности центральной 189 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ нервной системы получило название солнечного удара. Солнечный удар может сочетаться с общим перегреванием тела, с ожогами I степени. Морфологическая картина, выявляемая на вскрытии трупов лиц, погибших как от солнечного, таки от теплового удара, сходна и не имеет каких-либо специфических признаков. Постоянно устанавливается резкое полнокровие и отек головного мозга и Организм человека относительно легко приспосабливается к низкой температуре окружающей среды, которая до некоторой степени даже повышает интенсивность обменных процессов. Жилище и одежда позволяют человеку жить и работать в самых тяжелых температурных условиях, что подтверждается успешной деятельностью арктических и антарктических экспедиций. Однако различные неблагоприятные условия (чрезмерно длительное воздействие низкой температуры, недостаточно теплая одежда, переутомление, вынужденное неподвижное положение и др) приводят к охлаждению отдельных частей тела или всего организма. Как правило, холодовая травма отмечается при температуре воздуха ниже С. Однако нередко она возникает и при температуре воздуха от 0 до + С. Особенно большое число подобных случаев наблюдалось вовремя войны среди солдат. Также, как и при действии высокой температуры, принято различать местное (отморожение) и общее (охлаждение) действие холода. его оболочек, иногда мелкие перивас- кулярные кровоизлияния в мозговом веществе, полнокровие внутренних органов груди и живота, точечные эк- химозы под серозными оболочками. В связи с этим диагностика теплового и солнечного удара только на основании данных вскрытия невозможна. Установить смерть от перегревания организма можно только с учетом обстоятельств дела, исключив данными вскрытия другие, возможные в конкретных случаях причины смерти. МЕСТНОЕ ДЕЙСТВИЕ ХОЛОДА ОТМОРОЖЕНИЕ) Отморожение связано с длительным понижением температуры тканей отдельных участков тела при сохранении температуры центрально расположенных органов и тканей организма в целом на достаточном уровне. Кроме длительности воздействия низкой температуры, большое значение имеют повышенная влажность и сильный ветер, так как при этом резко увеличивается теплопроводность одежды и обуви, что сопровождается быстрой потерей тепла. Сочетание таких неблагоприятных метеорологических условий нередко ведет к отморожению даже при температурах несколько выше нуля (траншейная стопа, окопная нога, гангрена от сырости. Кроме того, способствуют отморожению факторы, вызывающие местное расстройство кровообращения (тесная обувь, лыжные крепления, снижающие сопротивляемость организма (утомление, истощение, ранения и кровопотеря, а также алкогольное опьянение. Локализация отморожен и й. Как правило, отморожению подвергаются периферические части ко- Глава 15 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ 190 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ нечностей (пальцы стоп и кистей) и выступающие части лица (нос, ушные раковины, щеки. Чаще всего на стопах страдает I палец, а на кистях — III—IV пальцы. В целом, на конечности падает до 99,6% всех отморожений [Герасименко НИ, 1950]. Механизм патологических нарушений, возникающих при отмороже ниях, сложен. Кроме прямого повреждающего воздействия низких температур (вплоть до оледенения тканей, большое значение имеет нарушение питания тканей вследствие сосудистых изменений. Наступающий спазм и последующий паралич сосудов, в первую очередь капилляров и мелких вен, приводят к стазу, тромбозу, резкому расстройству и полному прекращению кровообращения. Классификация отморожений. В развитии отморожения различают 2 периода скрытый (дореактивный) и реактивный. Скрытый период соответствует сроку понижения местной температуры тканей. Установить степень поражения в этот период не представляется возможным. Реактивный период наступает после согревания отмороженных частей тела, и только тогда становится ясной глубина поражения, в зависимости от которой различают 4 степени отморожения. Отморожение I степени характеризуется изменением окраски кожи и ее отеком. Кожа становится багрово- красной или темно-синей, отек равномерно захватывает всю пораженную поверхность. Субъективные ощущения обычно ограничиваются кожным зудом, иногда возникают жгучие боли, ломота в суставах. К концу недели болезненные явления исчезают, кожа принимает обычный вид. Изредка отмечается ее легкое шелушение. Для отморожения И степени характерно образование пузырей, которые появляются в течение первых 2—3 дней. Пузыри содержат желтоватую прозрачную жидкость, но иногда их содержимое желеобразной консистенции. Дном пузырей является неповрежденный ростковый слой эпидермиса. Кожа вокруг синюшна и отечна. В процессе заживления (2—3 нед) кожный покров восстанавливается полностью, выпавшие ногти отрастают вновь. После заживления отморо жений I—II степени длительно отмечается повышенная чувствительность к холоду. При отморожениях III степени наступает некроз всей толщи кожи, а иногда и подкожной клетчатки. При этом глубину омертвения тканей обычно удается выявить не сразу. Место поражения покрыто пузырями темно-красного, иногда почти черного цвета с геморрагическим содержимым, дно их темно-фиолетовое, нечувствительно к уколам. Иногда пузыри отсутствуют. Резко выраженный отек распространяется далеко за пределы пораженного участка. Омертвевшие ткани отторгаются в течение длительного времени, причем этот процесс обычно сопровождается нагноением. Образовавшаяся гранулирующая рана рубцуется и эпители- зируется г мес. Иногда заживление происходит под струпом (муми фицирующая форма отморожения. После заживления отморожения III степени долго держатся различные трофические расстройства, цианоз и отечность, расстройства чувствительности. Отморожение W степени характеризуется омертвением всей толщи пораженной части тела, в том числе и костей. Глубина некроза выявляется постепенно, выраженная демаркационная борозда образуется лишь к концу й недели. Впервые дни кожа пораженных участков синюшная, холодная на ощупь, нередко покрыта темными пузырями с багрово-красным дном. Ногтевые фаланги пострадавших пальцев, особенно рук, довольно быстро мумифицируются ткани остальных частей кистей и стоп находятся в состоянии влажного некроза. Отторжение омертвевших тканей затягивается намного недель и даже 191 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ месяцев, особенно в тех случаях, когда демаркационная линия проходит не по суставам, а на уровне диафизов костей. Период рубцевания и эпителиза- ции раны без рационального лечения также затягивается на несколько месяцев. Исходом отморожения IV степени является образование культи. Отморожения IV степени нередко осложняются восходящей гнойной инфекцией (флегмоны, лимфангиты, флебиты, артриты, остеомиелиты, сепсис. В отдаленном периоде отмечаются трофические язвы, эндартериит, асептический остеопороз и другие осложнения. Отморожения редко являются объектом судебно-медицинской экспертизы. В необходимых случаях производится установление степени тяжести вреда здоровью или размера стойкой утраты трудоспособности (обычно при отморожении IV степени. ОБЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ОХЛАЖДЕНИЕ) Длительное действие низкой температуры окружающей среды на организм человека при повышенной влажности воздуха и сильном ветре может приводить к нарушению механизма терморегуляции и постепенному понижению температуры тела. Способствуют охлаждению недостаточно теплая одежда, истощение, физическое и психическое утомление, неподвижность, обусловленная различными повреждениями, состоянием сна и алкогольным опьянением. Алкогольное опьянение занимает исключительно большое место в качестве фактора, способствующего смерти от охлаждения. Поданным В. П.Десятова и Т. Коваленко (1968), 76% погибших от охлаждения находились в состоянии опьянения. Алкогольное опьянение приводит к усилению теплоотдачи за счет расширения сосудов кожи и к уменьшению теплопроизводства, угнетая обмен веществ и создавая состояние неподвижности. Имеет значение недооценка пьяным создавшегося положения, понижение чувствительности к холоду. Патогенез и клиническое течение охлаждения. Процесс охлаждения носит фазовый характер [Шейнис В.Н., 1963]. В начальном периоде организм отвечает на действие низкой температуры усилением функций всех систем нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной. Резко усиливается обмен веществ, особенно быстро расходуются запасы гликогена в печении мышцах. Все это увеличивает теплопроизводство. Кроме того, за счет сужения сосудов кожи уменьшается теплоотдача. Первую фазу охлаждения, когда температура тела еще поддерживается на нормальных величинах, называют компенсаторной. В дальнейшем компенсаторные возможности организма истощаются и наступает снижение температуры тела, что сопровождается в первую очередь угнетением деятельности Ц НС. При снижении температуры тела до + С дыхание и пульс замедляются, сила сердечных сокращений ослабевает, снижаются артериальное давление и скорость кровотока, наступает кислородное голодание тканей при наличии кислорода в крови, интенсивность обмена веществ падает. Появляется резкая слабость, апатия, адинамия, бессвязность речи, бред, сонливость, помрачение сознания. Находящиеся в таком положении люди могут совершать различные неадекватные действия, способствующие их гибели. При дальнейшем падении температуры тела все жизненные функции постепенно угасают (заключительная фаза охлаждения) и при температуре +С наступает смерть. Особенно быстро процесс охлаждения протекает при попадании человека вхолодную воду смерть при этом наступает в течение короткого време- 192 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ни (1—1 х /г ч. Охлаждение на суше может затягиваться на многие часы и даже сутки. При внезапном попадании человека вхолодную воду смерть может наступить еще до развития глубокой гипотермии от сосудистого коллапса или холодового шока. Считается, что процесс охлаждения принципиально обратим. Это подтверждается многочисленными исследованиями патофизиологов и хирургов. При производстве сложных операций нередко специально охлаждают части или все тело больного, вызывая состояние искусственной гипотермии. При своевременном оказании медицинской помощи неоднократно удавалось возвратить к жизни пострадавших с температурой тела +Си даже ниже. Признаки смерти от холода. В специальной литературе описано большое количество признаков, помогающих устанавливать смерть от общего действия низкой температуры, однако не все они равноценны. Уже при осмотре трупа на месте его обнаружения следует обращать внимание на его характерную позу — конечности иго лова поджаты к туловищу (поза съежившегося от холода человека, однако нередко она может быть и иной, особенно при опьянении (рис. 86,87). У отверстий носа и рта можно обнаружить сосульки льда, а на ресницах — иней (признак МИ. Райского. Это — ценный признак прижизненности охлаждения, но при перевозке трупа в морг сосульки отваливаются. Нередко под трупом удается обнаружить ирота- явшее, а затем промерзшее ложе, иногда с примерзанием части одежды, однако последнее может свидетельствовать не только о прижизненности охлаждения, но и о том, что труп попал на это место еще теплым. При наружном исследовании обращает на себя внимание красный или розовато-красный цвет кожи и трупных пятен из-за избытка кислорода в крови трупа. Однако многие исследователи считают это посмертным явле- 86. Смерть от охлаждения. Поза зябнущего человека (эксперт Б.А.Аптэр). 87. Смерть от охлаждения в состоянии алкогольного опьянения. нисм, происходящим вследствие проникновения кислорода воздуха через разрыхленный эпидермис. Нередкой находкой является гусиная кожа, резкое сокращение мошонки и подтягивание яичек ко входу в паховый канал (признак Пупарева). Если действие холода было длительным, а пострадавший, борясь сох лаждением, пытался согреваться, тона трупе могут быть выявлены признаки отморожения, обычно I, реже II степени. В таких случаях отморожение локализуется на открытых или плохо защищенных частях тела. Наиболее важные диагностические признаки смерти от охлаждения выявляются при внутреннем исследовании трупа среди которых на первое место по значимости следует поставить мелкие кровоизлияния в слизистой оболочке желудка, описанные в 1895 г. СМ. Вишневским и получившие широкую известность под назва- 7 Под ред. А. Л. Матышсва 7 93 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ а 88. Пятна Вишневского на слизистой оболочке желудка (аи их микроскопическая картина (6). нием пятен Вишневского». Эти пятна имеют вид точечных или несколько больших размеров кровоизлияний бу ровато-красного, коричневого или почти черного цвета, которые располагаются на вершинах складок слизистой оболочки (рис. 88). Пятна Виш невского выявляются в 80—90% случаев смерти от охлаждения. Иногда их можно обнаружить и на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Выраженность пятен Вишневского зависит от длительности умирания если смерть наступает быстро, то они единичны или их вообще нет при смерти, наступающей через несколько часов от начала охлаждения, пятна множест венны и являются постоянной находкой. Пятна Вишневского хорошо сохраняются и могут быть обнаружены даже при повторном исследовании трупа через 6—9 мес после захоронения (рис. 89). Микроскопическое исследование показывает, что в области этих кровоизлияний встречаются некрозы слизистой оболочки, форма которых соответствует очертаниям кровоизлияний, а размеры несколько больше. Небольшие очаги некрозов можно обнаружить ив других внутренних органах ( д и е с см и ни ров ан н ы е некрозы, по С. С. Гирголаву). Образование пятен Вишневского связывают строфическими расстройствами стенок сосудов слизистой оболочки желудка, возникающими под влиянием холодовои травмы нервных клеток солнечного сплетения [Игна- товский АС, 1901] или центральной нервной системы [Касьянов МИ, 1952; Десятое В.П., 1967). Кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, напоминающие пятна Вишневского, изредка могут возникать при смерти и от других причин, особенно если процесс умирания был длительным. Однако этот признак, встречаясь с большим постоянством именно при охлаждении, имеет важное значение в диагностике данного вида смерти. Весьма характерно для смерти от охлаждения резкое переполнение сердца, аорты, крупных артериальных стволов и артерий внутренних органов 194 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ жидкой кровью и кровяными свертками Райский МИ, 1953; Десятое В.ГГ, 1977], чего почти никогда не бывает при других видах смерти. Масса крови, содержащейся в сердце, иногда равна или превышает массу самого сердца. Кровь в левой половине сердца имеет более светлую окраску, чем в правой, за счет ярко-красной крови, притекающей из легких. Особенно контрастна разница в окраске крови, вылитой на бедро трупа (В. П.Деся- тов. Внутренние органы груди и живота резко полнокровны. Легкие с поверхности и на разрезе — светло-крас ного цвета очагового или диффузного характера из-за избытка кислорода в крови. Нередко отмечается полнокровие и отек головного мозга и его оболочек, мелкие диапедезные кровоизлияния в мозговом веществе пустой, несколько уменьшенный желудок признак В. И. Пухнаревича). На слизистой оболочке почечных лоханок выявляются ярко-красные точечные кровоизлияния (признак П.А.Фабри- кантова),улиц, погибших в состоянии алкогольного опьянения переполненный мочевой пузырь. Биохимическим исследованием в печени, миокарде и скелетных мышцах выявляется полное или почти полное отсутствие гликогена, а при гистологическом исследовании — пролиферация и не- кробиотическис изменения клеток эпителия прямых канальцев почек признак МИ. Касьянова). ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ Диагностика смерти от охлаждения — сложный вид судебно-меди цинской экспертизы. Только при наличии комплекса приведенных выше диагностических признаков судебно- медицинский эксперт может уверенно поставить диагноз холодовой травмы. Особенно большое значение при этом 89. Пятна Вишневского на слизистой оболочке желудка трупа, эксгумированного через 4 1 / г мес после захоронения. имеют такие признаки, как пятна Вишневского; резкое переполнение полостей сердца, аорты и артерий кровью светло-красный цвет легких более светлая окраска крови в левых камерах сердца отсутствие гликогена в печени, миокарде, а также в других органах признак МИ. Касьянова; наличие отморожений на открытых участках тела. Пример судебно-медицинского диагноза. Общее охлаждение тела очаговые кровоизлияния в слизистой оболочке желудка (пятна Вишневского), отеки полнокровие подслизи- стого и мышечного слоев стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, точечные кровоизлияния в слизистых оболочках почечных лоханок, под висцеральной плеврой легких, отек головного мозга, полнокровие внутренних органов, переполнение мочевого пузыря, розова то-красный цвет трупных пятен, отсутствие гликогена в печени. Мелкие ссадины на лицеи кистях рук. Умеренно выраженный атеросклероз аорты и венечных артерий сердца. V 195 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Однако во многих случаях смерти от охлаждения обнаружить удается далеко не все эти признаки, вследствие чего диагностика значительно усложняется. При этом важное значение приобретает анализ и оценка обстоятельств наступления смерти и сопоставление их с результатами вскрытия, а также исключение других возможных причин смерти, в первую очередь отравления алкоголем, скоропостижной смерти и иногда смерти от повреждений. Обычно при судебно-химическом исследовании крови из трупов лиц, погибших от охлаждения, обнаруживают незначительное количество алкоголя, не превышающее о При концентрации этанола более о холодовая травма маловероятна — причиной смерти скорее является отравление алкоголем. Это связано стем, что при охлаждении организма алкоголь сгорает значительно быстрее, чем при смерти от других причин (В. П. Десятое. Особенно трудно установить причину смерти в случаях сочетания механической травмы с последующим охлаждением. Обычно при этом смерть наступает от охлаждения, а травма, создавая состояние неподвижности и вызывая кровопотерю, способствует охлаждению. Однако может быть и наоборот. Пример. Труп мужчины, 20 лет, покрытый свсжевыпавшим снегом, был обнаружен в конце ноября в лесопарке, на берегу канавы с проточной водой. Верхние и нижние конечности частично находились вводе, а голова и грудь — на грунте. Температура воздуха была — 11 "С, а воды + 5 СУ следователя, проводившего осмотр места обнаружения трупа, возникли версии ос мер т и от утопления или охлаждения. Однако при вскрытии каких-либо признаков утопления и охлаждения выявлено не было. Обнаружен ушиб головного и спинного мозга, переломы лобной кости и остистых отростков V—VI грудных позвонков, кровоизлияния в мягкие ткани головы, спины и поясницы. Дано заключение о том, что смерть последовала от закрытой тупой травмы головного и спинного мозга. Смерть от охлаждения вводе приходится дифференцировать от утопления, причем в типичных случаях сделать это нетрудно. Однако у погибших на море может быть выявлена комбинация признаков утопления и охлаждения (Клинцевич Г.Н., 1973]. Кроме установления причины смерти, при судебно-медицинской экспертизе холодовой травмы эксперту приходится решать и другие вопросы о времени и месте наступления смерти о наличии повреждений, несвязанных с действием низкой температуры о прижизненном или посмертном (в результате замерзания трупа) характере повреждений черепа и др. При решении вопроса о времени наступления смерти пострадавшего следует помнить о том, что трупные пятна и трупное окоченение при холо довой травме появляются несколько позже, чем при смерти, наступившей от других причин. Кроме того, фазы гипостаза и стаза удлиняются, и отчетливое изменение цвета трупных пятен при надавливании можно видеть даже через 3—4 сут после наступления смерти. Нередкой находкой на трупах лиц, погибших от холода, являются различные механические повреждения (до 75% случаев, по С. А. Ту- масову). Чаще всего это ссадины и кровоподтеки на лице, тыльной поверхности кистей рук, областей локтевых и коленных суставов, которые иногда ошибочно принимаются за следы борьбы. Эти повреждения возникают от ударов при падениях пострадавшего, при его движении ползком. Значительно реже встречаются более серьезные повреждения, возникшие до охлаждения и способствующие холодо вой травме. Третья группа повреждений, которые иногда удается обнаружить при исследовании трупа повреждения посмертного происхождения, среди которых наибольшее значение имеют те, которые возникают при замерзании трупа. Замерзание (оледенение) трупа. Смерть от охлаждения нередко называют замерзанием, хотя это неправильно, так как замерзает неживой ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ человека труп, если он длительно находился на морозе. В таком случае замерзнуть может труп человека, умершего от любой причины, а не только от охлаждения. Замерзание может быть полным или поверхностным, когда оледенению подвергаются лишь поверхностные слои тканей (обычно только кожа и подкожная клетчатка. Судебно-медицинское значение замерзания трупа определяется, во- первых, тем, что оно может вызвать различные повреждения, которые нередко трудно отличить от прижизненных, и, во-вторых, тем, что оно значительно затрудняет исследование трупа. Замерзание тканевой жидкости и крови вызывает множественные мельчайшие разрывы мягких тканей и внутренних органов, которые могут быть выявлены при микроскопическом исследовании. Иногда наблюдается отделение эпидермиса от дермы. Полное оледенение головного мозга нередко сопровождается расхождением швов или даже растрескиванием костей черепа и повреждением прилегающих мягких тканей. При оттаивании эти места пропитываются кровью и могут быть ошибочно приняты за прижизненные повреждения. В. И. Лысый (1975-1979), проведя специальные исследования, установил, что условием для образования посмертных повреждений костей черепа от действия низкой температуры является неодновременность промерзания головы и шеи. Повреждения черепа возникают в тех случаях, когда первыми промерзают ткани и органы шеи, что бывает, если, например, на голове надет теплый головной убора шея ничем неприкрыта. Замерзание шеи препятствует вытеснению содержимого полости черепа через большое затылочное отверстие и сосуды в процессе последующего замерзания головы, что ведет к нарастанию внутричерепного давления. Переломы черепа при замерзании головы образуются вследствие растяжения костной ткани, поэтому, в отличие от прижизненной травмы, края их — без сколов компактного слоя, плоскость перелома отвесная, свободно лежащих мелких костных отломков по краям переломов не наблюдается. Перед вскрытием замерзший труп подвергают оттаиванию. По Правилам судебно-медицинского исследования трупов (1928) рекомендовано оттаивание трупа при комнатной температуре, без ускорения этого процесса применением высокой температуры. При этом оттаивание может затягиваться на несколько дней, что неизбежно влечет за собой загнивание мягких тканей и органов, пропитывание их гемолизированной кровью. Это затрудняет выявление повреждений и патологических изменений и их экспертную оценку. В. И. Лысый рекомендует ускорять процесс оттаивания путем массивного орошения трупа горячей водой (при температуре около + С) или обдувания его струей теплого воздуха с одновременным исследованием оттаявших органов. По мнению автора, это позволяет резко сократить время исследования трупа (от нескольких дней до 3—6 ч) и наблюдать морфологическую картину органов и тканей без гнилостных изменений. В Правилах судебно-медицин ской экспертизы трупа 1991 и 1996 гг. каких-либо указаний по методике оттаивания замерзшего трупа не имеется. При судебно-медицинском исследовании трупа в случае холодовой травмы рекомендуется следующий план работы эксперта 1) наружное исследование трупа сфотографирован и ем) рентгенография головы замерзшего трупа в двух стандартных проекциях 3) взятие кусочков кожи в местах ознобления и отморожения для гистологического исследования 4) в процессе внутреннего исследования взятие объектов для гистологического исследования, кусочков печении миокарда для определения гликогена поврежденных костей черепа для эпистереомикроскопическо- го исследования 5) взятие крови и мочи для определения этанола. 197 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Глава 16 ЭЛЕКТРОТРАВМА Электрическая энергия может оказать вредное действие на организм человека посредством электрического тока, электромагнитного поля и ионизированного воздуха. Однако под электротравмой обычно понимают повреждения, вызванные воздействием электрического тока. Электрический ток, в отличие от большинства других повреждающих факторов, может поражать человека через различные предметы, находящиеся под напряжением, и даже на расстоянии, без непосредственного контакта с токонесущим проводником. Опасность поражения особенно велика потому, что человек не обладает органом чувств, который сигнализировал бы ему о близости электричества. Электротравма возможна в результате действия технического или атмосферного электричества. В практике судебно-медицинской экспертизы в абсолютном большинстве случаев встречаются поражения электрическим током. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ДЕЙСТВИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА Прикосновение человека к проводнику тока может иметь различные последствия в одних случаях никакого повреждения вообще не бывает в других возникают различные по тяжести расстройства здоровья наконец, в-треть их,— наступает смерть пострадавшего. Это разнообразие исходов объясняется тем, что действие электрического тока на организм человека зависит от многих факторов, которые в каждом конкретном случае электротравмы могут по-разному комбинироваться. Факторы повреждающего действия электрического тока на организм человека Среди повреждающих факторов, влияющих на исход электротрав мы, различают физическую характеристику тока, условия его действия и особенности организма пострадавшего. Такое деление очень условно, так как все эти факторы тесно между собой связаны и взаимно обусловлены. Степень реакции организма на электротравму определяется, главным образом, величиной (силой) тока, проходящего через тело, временем контакта и путем (петлей) тока в организме. Согласно закону Ома величина тока в каком-либо участке проводника прямо пропорциональна разности потенциалов между его концами и обратно пропорциональна сопротивлению этого проводника. Поэтому величина тока, проходящего через тело, определяется напряжением между точками входа и выхода тока и сопротивлением тканей и органов на пути тока в организме. Опытным путем установлено, что прохождение тока величиной в 0,025 А через тело является уже опасным, а ток в 0,08—0,1 А в большинстве случаев смертелен. Так как величина тока является производной, зависящей от напряжения и сопротивления, то ток в 0,1 А может пройти через тело при самых различных сочетаниях напряжения, возникающего между точками входа и выхода тока, и сопротивления кожи (например, при напряжении 220 В и сопротивлении 2200 Ом при напряжении 50 В и сопротивлении 500 Ом. В современной электротехнике используются электрические приборы и оборудование, работающие при самых различных напряжениях вцепи от долей до сотен тысячи даже миллионов вольт. Принято считать, что чем выше напряжение, тем больше опасность смертельного поражения. В экспертной практике наибольшее количе- 198 ЭЛЕКТРОТРАВМА ство смертельных случаев отмечается при контакте с низким напряжением (100—250 В, что связано, главным образом, с широким распространением данного напряжения в быту. В тоже время описаны несмертельные поражения током в десятки и сотни тысяч вольт. Эти случаи объясняются тем, что при контакте с высоким напряжением часто возникает вольтова дуга, вызывающая обугливание и резкое повышение сопротивления обуглившихся тканей, что быстро прерывает контакт. Существенное значение для исхода электротравмы имеют особенности организма, среди которых главное место занимает сопротивление тканей и органов в первую очередь — кожи. Сопротивление внутренних органов обычно невелико их можно рассматривать как солевой раствор, сравнительно хорошо пропускающий электрический ток. Сопротивление кожи может колебаться в очень широких пределах — от 10 кОм до 2 МОм. Это зависит от многих факторов толщины рогового слоя, влажности, количества потовых желез, кровенаполнения, загрязнения кожи различными веществами, наличия повреждений. Особенно большое значение имеет толщина рогового слоя и влажность кожи. И. П. Тишков еще в 1886 г. доказал, что соскабливание рогового слоя эпидермиса с кожи трупов понижает ее сопротивление почтив раз. Сопротивление кожи, смоченной водой, падает на 40—60%. Поэтому летом, когда потоотделение обычно выше, чем зимой, число смертельных поражений электротоком в несколько раз больше. Это дало основание ЮГ. Юди ну (1951) говорить о сезонности элек тротравмы. Многие внешние условия и обстановка на месте происшествия могут оказывать значительное действие на сопротивление тела человека, уменьшая или увеличивая его. Среди этих условий можно назвать наличие и состояние одежды и обуви, способ включения в электросеть (одно- или двухполюсный, площадь и плотность контакта, влажность окружающей среды и др. Одежду и обувь можно рассматривать как дополнительную изоляцию тела человека. Большим сопротивлением обладают резиновые, кожаные и шелковые части одежды и обуви шерсть, лени хлопок в этом отношении стоят на последнем месте [Виг- дорчик НА, 1940]. Однако повышенная влажность одежды и наличие в ней металлических деталей резко снижают ее сопротивление. Двухполюсное включение предполагает соприкосновение разных частей тела человека с двумя точками находящегося под напряжением проводника, например, правой и левой руки. При таком способе включения имеет значение величина сопротивления как вместе входа, таки вместе выхода тока. При однополюсном включении ток проходит через тело только в случае его заземления. Площадь контакта и сила прижатия к проводнику также влияют на сопротивление кожи чем больше площадь, тем при прочих равных условиях меньшее сопротивление встречает ток. Таким образом, сопротивление кожи, имеющее огромное значение для исхода электротравмы, так как оно определяет величину тока, проходящего через тело, зависит от многих факторов и может быть различным водно и тоже время на разных участках тела или иметь разное значение в одних и тех же местах, нов разное время. Продолжительность действия тока на организм (время контакта) — очень важное условие среди определяющих исход электротрав мы, ибо чем оно больше, тем большее количество электричества проходит через тело и тем более тяжелые расстройства возникают во внутренних органах. Длительность контакта нередко зависит от обстоятельств поражения. Фиксирующая электротравма, на ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 90. Некоторые варианты петель тока. пример, может быть при захватывании проводника ладонью. Судорожное сокращение сгибателей пальцев, возникающее при этом, не дает возможности пострадавшему освободиться. Отбрасывание и падение человека в момент соприкосновения с проводником тока быстро прерывает контакт. Широко известен в электропато логии так называемый фактор внимания [Jellinek S., 1903]. Под этим понимают благополучный исход электро травмы в тех случаях, когда человек ждал удара током. Видимо, здесь основное значение имеет время контакта — думая о возможности поражения, человек мгновенно отдергивается от токонесущего предмета при соприкосновении с ним. Исход электротравмы зависит и от пути тока в организме или так называемой петли тока. В зависимости от места входа и выхода различают до 20 петель тока (рис. 90). Наиболее опасным является прохождение тока через сердце, что бывает при соприкосновении с проводником двумя руками или при однополюсном включении одной рукой и заземлении через нижние конечности. Весьма опасно также прохождение тока через головной мозг. Наименее опасна нижняя петля — через обе ноги. Такой путь тока возможен при поражении так называемым шаговым напряжением Под этим понимают разность потенциалов между стопами при передвижении по участку земли, через который проходит ток высокого напряжения. Однако прохождение тока по ногам приводит их мышцы в состояние судорожного сокращения, в результате чего пораженный падает, и тогда уже в соприкосновение с электризованной землей приходят другие части тела, что может вызвать смертельное поражение. Точный путь тока в организме установить трудно, так как ему приходится встречаться с органами и тканями, имеющими разное сопротивление. Считают, что ток в основном идет по кровеносным сосудами мышцам. Однако иногда он выходит из тела и снова входит в тело на сгибательных поверхностях у крупных составов. Кроме указанных факторов и условий, определяющих исход электро травмы, определенное значение имеет тип тока. Считается, что переменный ток более опасен, чем постоянный. Особенно опасен переменный ток с частотой 40—50 Гц, так как при прохождении через сердце он легко вызывает мерцание желудочков. Переменный же ток высокой частоты (сотни тысячи миллионы герц) не только 200 ЭЛЕКТРОТРАВМА не представляет опасности для человека, но применяется с лечебной целью диатермия, УВЧ и др. Механизм действия электрического тока на организм человека Различают местное и общее действие электрического тока. Местное действие тока на ткани и органы связано с процессом перехода электрической энергии в другие формы в момент прохождения через тело и может проявиться в виде теплового, механического и электролитического. При этом наиболее ярко выражен эффект теплового действия. Выделение тепла при прохождении тока через проводник прямо пропорционально квадрату величины тока, времени его воздействия и сопротивлению проводника (закон Джоуля — Ленца). Образование тепла в местах контакта может приводить к ожогам кожи и обугливанию, а также к частичному расплавлению неорганической части костей с образованием костных бус. В отдельных случаях возможно диффузное нагревание всего тела до + СВ результате механического действия могут образоваться ссадины, раны, трещины и переломы костей, а также разрывы одежды и обуви. В редких случаях возможны повреждения внутренних органов Электролитическое действие проявляется в разложении жидкостей организма, однако оно выражено слабо и выявить его обычными методами при исследовании трупа не представляется возможным. Общее или биологическое) действие тока на организм заключается в непосредственном нарушении тех электрических процессов, с которыми теснейшим образом связаны жизненные явления. Под действием электрического тока расстраиваются процессы возбуждения и торможения, в результате чего страдает деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Возникают рефлекторные сокращения как попе речнополосатых, таки гладких мышц. Это, в свою очередь, приводит к сужению просвета трахеи, бронхов, сосудов, что вызывает затруднение дыхания и повышение артериального давления. Прямое действие тока на сердце и ЦНС приводит к резким нарушениям жизненных функций и быстрой смерти. Непосредственной причиной смерти при быстрой гибели пострадавшего на месте происшествия могут быть так называемый электрошок, первичная остановка сердечной деятельности или дыхания. Остановка дыхания наступает либо от рефлекторного раздражения дыхательного центра, либо, при прохождении тока через голову, от его непосредственного действия на дыхательный центр. Кроме того, может иметь значение и спазм дыхательной мускулатуры. Прекращение сердечной деятельности происходит от развивающейся фибрилляции миокарда. Однако может наступать и рефлекторная остановка сердца вследствие угнетающего влияния через блуждающий нерв. Тот или иной механизм быстрой смерти при электротравме до некоторой степени зависит от характера тока. Считается, что токи высоких напряжений действуют преимущественно на дыхательный центра токи низкого напряжения — на сердце. Непосредственной причиной поздней смерти (через несколько дней или даже недель) обычно являются ожоги или массивные кровотечения из некротизированных сосудов, иногда расположенных на удалении от основного очага поражения. Многие исследователи описывают синдром так называемой мнимой смерти, или электрической летаргии, когда после поражения электротоком пострадавший представляется мертвым, а затем, особенно после оказания помощи, возвращается к жизни. АД. Каплан (1948), например, считает, что медицинская помощь пострадавшим, оказанная впервые мин, приводит к оживлению почтив случаев. 201 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 9 1 . Электрометки на I пальце правой кисти. а — на ладонной поверхности б — на тыльной поверхности. 92. Электрометки на подошвенной поверхности стоп (эксперт Е.Ф.Газов). Изменения тканей и органов при электротравме. Прохождение электрического тока через тело в большинстве случаев сопровождается образованием определенных морфологических изменений, выявление которых имеет большое значение для диагностики электротравмы. Особенно характерные изменения возникают на коже в местах входа и выхода тока, среди которых различают электрометки, электрические ожоги, механические повреждения, фигуры молнии. Эле к т роме т ка, или электрический знак, является наиболее специфическим для действия тока повреждением кожи. Морфология электроме ток может быть различной. На участках с толстым роговым слоем эпидермиса (ладони, подошвенные поверхности стоп) нередко возникают элект рометки, имеющие вид круглых или овальной формы образований серова то-белого или желтоватого цвета, плотные на ощупь. Края их валикооб- разно возвышаются над поверхностью кожи, центр несколько западает рис. 91, 92). Размеры таких электро меток обычно невелики, 0,8—1 см в диаметре, однако могут быть и больше. Кожа вокруг них не изменена, волосы не опалены. При большой площади контакта электрометки иногда повторяют контур проводника. Электрометки могут выявляться не только в местах входа и выхода, но и на протяжении петли тока, обычно на сги- бательных поверхностях в области крупных суставов [Каплан АД, 1948] Образование электрометок в этих местах объясняется проскакивапием тока между соприкасающимися участками кожи. Микроскопическая картина элект рометки весьма характерна На участках кожи с толстым роговым слоем эпидермиса поверхность электромет ки представляется неровной, с внедрившимися мелкими частицами металла проводника. В роговом слое имеются множественные полости (пустоты) различных формы и размеров. Иногда они располагаются группами, отделяясь друг от друга тонкими пере ЭЛЕКТРОТРАВМА 93. Микроскопическая картина электрометки. а — пустоты в роговом слое эпидермиса б — вытягивание ядер клеток базального слоя эпидермиса. Ув.: а —56; 6—280 городками. Нередко такие пустоты имеются в зернистом и шиповатом слоях эпидермиса. Роговой слой или вся толща эпидермиса могут быть полностью отслоены от подлежащих слоев кожи. Клетки базального и нижних отделов шиповатого слоев эпидермиса и их ядра вытягиваются перпендикулярно или под углом к поверхности кожи и образуют щеткообразные, метелкооб- разные или кистеобразные фигуры. Границы ядер остаются четкими, ядра интенсивно окрашиваются. Сосуды дермы расширены, заполнены гемолизи- рованной кровью (рис. 93). Металлизация кожи в области электрометки имеет большое значение, ибо определение металла специальными методами исследования (методом цветных отпечатков, гистохимическим, спектрографическим) помогает определить, с каким проводником пострадавший находился в контакте, а иногда установить и его форму. Однако типичные электрометки образуются не всегда. На местах стон ким роговым слоем кожи они могут иметь вид сухой мозоли, ссадины или даже розеолы, что значительно затрудняет их распознавание и диагностику электротравмы. При микроскопическом исследовании могут выявляться различные изменения. В сохранившихся участках эпидермиса, в клетках корневых влагалищ волос, выводных протоков потовых желез и эндотелия сосудов следует искать характерное для действия электротока вытягивание ядер. Не так уж редко электрометки вообще отсутствуют — это бывает при прохождении тока через участки кожи сочень низким сопротивлением. Поданным ЮГ. Юдина (1951) и В. Е. Дру жинина (1965), даже опытные эксперты не находили электрометки в 10— 12% случаев. Невидимую метку можно выявить, поместив контактировавшую с электрическим током кожу нач в 20% раствор уксусной кислоты. Электрометка при этом набухает [Ogi- wara Т, 1968]. Клиническое течение электрометок отличается отсутствием воспалительной реакции и безболезненностью. Поэтому при несмертельном поражении электрическим током пострадавшие и врачи обращают на них мало внимания. Иногда несмертельная электро травма осложняется развитием элект рогенного отека или электрического некроза Отек обычно располагается на небольшом участке вокруг электромет ки, но может быть хорошо выражен и 203 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ занимать большую площадь — пес лицо или целую конечность. Электрические некрозы выявляются через 3—4 нед после поражения и могут захватывать значительные участки кожи, мягких тканей и костей. Описаны, например, случаи омертвения почти всего свода черепа или части стенки грудной клетки. В основе отека и некроза лежит поражение сосудов разной степени тяжести. Электрические ожоги образуются при выделении вместе контакта большого количества тепла. Обычно это бывает при поражении токами высокого напряжения, вольтовой дугой. Как правило, электрические ожоги сопровождаются некрозом всей толщи кожи, а нередко обугливанием или выгоранием мягких тканей и костей с образованием дефекта. В некоторых случаях возможно отделение дистальных отделов конечностей в области голеностопного или лучезапястного суставов за счет сгорания в этих местах мягких тканей и частично костей. Электрические ожоги безболезненны вследствие деструкции чувствительных нервных окончаний не только в области самого поражения, но ив окружающей коже. У пострадавших, оставшихся в живых, общая площадь и глубина поражения обычно становятся ясными не ранее, чем через 2—3 нед, и оказываются в 2—3 раза больше первоначальной. Этот феномен прогрессирующего некроза, в результате чего постепенно расширяется зона омертвевших тканей — отличительная черта элект роожогов. Причиной является поражение кровеносных сосудов некроз их стенок, тромбоз. Повреждение сосудистых стенок приводит в поздние сроки после травмы (через 2—3 нед) к их аррозирова- нию и вторичным кровотечениям, иногда смертельным. Механические повреждения при поражении током низкого напряжения встречаются редко. Как правило, они имеют вид обычных ссадин, рваных, ушибленных или резаных ран. Во всех подозрительных случаях необходимо тщательное гистологическое, гистохимическое исследование. Изменения внутренних органов при смертельной электро травме обычно не имеют ничего специфического. На вскрытии отмечаются признаки быстро наступившей смерти полнокровие, жидкая кровь в крупных сосудах и полостях сердца, мелкие кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки. При длительном прохождении тока высокого напряжения во внутренних органах могут быть найдены мелкие некротические очаги и кровоизлияния, обычно периваскулярные. Более характерные изменения возникают в мышцах и костях. В мышцах часто выявляются отсутствие поперечной исчерченности и множественные очаги некроза. В результате обширного повреждения мышц при поражении током высокого напряжения миоглобин в большом количестве выходит в кровь, и к концу го часа после травмы его можно обнаружить в моче. Если пострадавший прожил несколько часов, тов почках при микроскопии выявляется картина пигментного нефроза. В специальной литературе описаны несколько форм повреждения костной ткани от воздействия тока расщепление, пятнистый остеопороз, костные слияния, образование костных жемчужин и др. Обычно эти изменения костей выявляются через несколько недель у пострадавших, оставшихся в живых. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ДЕЙСТВИИ АТМОСФЕРНОГО ЭЛЕКТРИЧЕСТВА (МОЛНИИ) Молния представляет собой разряда т м ос ф ер ног о электричества очень большого напряжения (несколько миллионов вольт) и величины (десятки тысяч ампер. Удар молнии вызывает расщепление и обгорание деревьев, повреждение зданий и сооружений, оплавление металлических предметов и иногда земли. Выделение 204 ЭЛЕКТРОТРАВМА большого количества тепла вместе ударам о л ни и вызывает мощный взрывоподобный эффект с образованием сильной световой вспышки, ударной воздушной волны и громового звука. Поражение человека молнией — редкий вид травмы. Как правило, удар молнии приводит к смерти пострадавшего, хотя описаны случаи и несмер тельных поражений. Видимо, при этом повреждения причиняются ударной волной (оглушение, отбрасывание пострадавшего) или через электризованную в результате удара молнии землю. Следы действия молнии на коже трупа могут иметь вид ожогов, ран, иногда — отрывов частей тела. Нередко на коже выявляются характерные знаки (фигуры) молнии (рис. 94, 95) в виде древовидно разветвляющихся светло-розовых или красных полос, возникающих вследствие расширения кожных сосудов. Они держатся обычно недолго, исчезая через несколько часов, иногда — через сутки. При микроскопическом исследовании знаков молнии можно обнаружить достаточно характерную картину эпидермис резко уплощен, уплощены и сглажены сосочковые выступы дермы ядра клеток эпидермиса в основном сохраняют свои контуры, интенсивно воспринимают краску. Иногда встречается обугливание рогового слоя или всей толщи эпидермиса. Сосуды собственно кожи резко расширены, переполнены кровью, которая имеет вид однородной массы. В дерме и на границе с подкожной клетчаткой всегда наблюдаются кровоизлияния. Одежда и обувь трупа часто бывают разорваны и опалены. Лохмотья, оставшиеся от одежды, иногда разбрасываются вокруг трупа. Металлические детали одежды и металлические предметы, находящиеся в карманах, часто оплавляются или сплавляются. 94. Фигура молнии на животе (эксперт В.И.Бе- резный). 95. Повреждения кожи в виде ссадин и кровоподтеков при смертельном поражении шаровой молнией. В кошельке могут быть обнаружены сплавившиеся монеты. В отдельных случаях каких-либо следов действия молнии на трупе обнаружить не удается. 205 |