Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
III. Экспертиза при спорных половых состояниях 1) установление пола 2) установление девственности 3) определение производительной способности 4) установление беременности, бывших родов и аборта 5) установление заражения болезнью, передающейся половым путем. IV. Экспертиза при половых преступлениях 1) определение имевшего место полового сношения и связанных с ним повреждений (при изнасиловании 2) установление развратных действий 3) установление насильственных действий сексуального характера. V. Другие виды экспертизы 1) установление возраста 2) исключение или установление отцовства и материнства (при спорном отцовстве, материнстве ив делах о подмене детей 3) определение алкогольного опьянения 4) установление тождества личности. Иногда судебном ед и ц и нс кий эксперт или иной врач привлекаются к освидетельствованию — разновидности судебно-следственного осмотра, предусмотренному Уголовно-процес суальным кодексом РФ (ст. 181 УПК РФ, см. гл. 3). Врач, участвующий в освидетельствовании, помогает следователю в осмотре. При этом он выполняет функции специалиста и никаких письменных заключений не дает (см. гл. 32). 9 Под ред. А. А. Матышева 257 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ ПОРЯДОК И МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ Судебно-медицинская экспертиза живых лиц производится по постановлению органов следствия или по определению суда. По делам частного обвинения экспертиза может проводиться по направлению органов дознания чаще всего милиции) или народного суда. К делам частного обвинения, которые возбуждаются только по жалобе потерпевшего и могут прекращаться в случае примирения сторон, относятся, например, умышленное причинение легкого вреда здоровью (ст. 115 УК РФ, побоев (ст. 116), клевета (ст. 129, ч. 1 и 2), оскорбление (ст. 130 УК). Производство экспертизы по инициативе администрации учреждений и предприятий, общественных организаций и частных лиц не допускается. Лишь в особых случаях, требующих срочного исследования (например, при изнасиловании, если своевременное получение постановления о производстве экспертизы невозможно, судебно-медицинское исследование потерпевших может, в порядке исключения, проводиться по заявлению потерпевших, их законных представителей или должностных лиц. В таких случаях составляется акт судебно-ме дицинского освидетельствования, который передается затем в следственные органы. В последние годы в некоторых бюро СМЭ стали производиться (на хоздоговорной основе) освидетельствования по личной инициативе пострадавших с выдачей справки, в которой фиксируют обнаруженные повреждения. Естественно, такая справка не является экспертным документом и не может служить доказательством в суде. При производстве экспертизы су дебно-медицинские эксперты и вра чи-эксперты руководствуются соответствующими статьями уголовного и уголовно-процессуального кодексов, а также положениями Правили методическими письмами Главного судеб но-медицинского эксперта Минздра ва СССР и РФ. В большинстве случаев экспертиза живых лиц производится врачом единолично, те. он сам проводит все необходимые исследования и дает заключение. Иногда для специальных исследований или решения вопросов, относящихся к какой-нибудь медицинской специальности, эксперт обращается за помощью к консультантам- специалистам (рентгенологу, невропатологу, окулисту и др. В делах частного обвинения эксперт обычно сам направляет освидетельствуемого к консультанту, получает от последнего письменное заключение, которое использует при составлении своих выводов. При проведении экспертизы по постановлению следственных органов более правильно с процессуальной точки зрения включать консультан тов-специалистов в состав экспертной комиссии. Экспертиза по определению степени утраты трудоспособности, а также сложные случаи экспертиз живых лиц по другим поводам проводятся комис сионно с участием судебно-медицин ского эксперта и врачей других специальностей. Перед производством экспертизы нужно обязательно установить личность освидетельствуемого путем проверки паспорта или иного, заменяющего его, документа с фотографией. Это продиктовано тем, что на экспертизу могут приходить подставные лица. При отсутствии документа личность освидетельствуемого удостоверяется представителем органа следствия (дознания, о чем делается отметка в заключении эксперта. В тех случаях, когда личность освидетельствуе мого не может быть установлена, он должен быть сфотографирована фотоснимки наклеены на экспертный документ и его дубликат. Следователь вправе присутствовать при экспертизе, если освидетель- ствуемый является лицом того же по ПОВОДЫ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ ла или, хотя он другого пола, ноне возражает против такого присутствия. Экспертизу лиц, не достигших 16 лет, следует проводить в присутствии родителей, заменяющих их взрослых или педагога. В редких случаях органы расследования или суд назначают экспертизу по медицинским документам без непосредственного обследования потерпевшего. Такие случаи допустимы в порядке исключения, когда потерпевший отсутствует, а медицинские документы представлены в подлиннике и содержат достаточно полные сведения, необходимые для решения экспертных вопросов. Экспертиза живых лиц производится в светлом, теплом помещении, при дневном освещении. В отдельных экстренных случаях допускается использование достаточного искусственного освещения. В зависимости от обстоятельств обследование живых лиц может производиться в различных условиях в амбулаториях, поликлиниках и стационарах, в судебных помещениях, в местах заключения. В порядке исключения экспертиза может быть выполнена на дому у освидетель ствуемого. Категорически запрещается проведение экспертизы на дому у врача. В судебно-медицинской амбулатории организуются специальные кабинеты для обследований в связи с установлением характера и степени тяжести телесных повреждений, для обследований при спорных половых состояниях и половых преступлениях и др. Судебно-медицинские эксперты районных и межрайонных отделений бюро, а также нештатные врачи-эксперты обычно проводят экспертизу живых лиц на базе районных лечебных учреждений. Администрация медицинского учреждения, в котором освидетельствуе- мый находится на стационарном обследовании или лечении, обязана создать соответствующие условия для проведения экспертизы, предоставить эксперту необходимые документы и обеспечить консультацию специалистов. Экспертиза на дому у освидетель ствуемого проводится по указанию следователя в тех случаях, когда он не может явиться на экспертизу. Во избежание возможных обвинений эксперта в неправильных или незаконных действиях, при проведении экспертизы на дому обязательно должен присутствовать следователь или представитель суда. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ Методика проведения судебно-ме дицинской экспертизы живых лиц во многом определяется поводом, по которому она проводится, целью и задачами экспертизы. Естественно, что каждый вид экспертизы имеет свои особенности. Однако последовательность работы эксперта при каждом освидетельствовании обычно является следующей 1) ознакомление с обстоятельствами дела 2) изучение медицинских документов 3) опрос освидетельствуемого сбор анамнеза 4) осмотр освиде тельствуемого; 5) проведение специальных исследований 6) составление экспертного документа. Ознакомление с обстоятельствами дела. Прежде всего эксперт изучает постановление следователя или определение суда. Следователь также предоставляет возможность эксперту ознакомиться с материалами дела, необходимыми для дачи заключения. Изучение медицинских документов. При экспертизе живых лиц эксперт обязан ознакомиться с имеющимися медицинскими документами, относящимися к данному делу. Ценность этих документов, особенно амбулаторной карты и истории болезни, прежде всего заключается в том, что в них имеется описание первоначаль- 259 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ ной картины повреждении, характер которых может измениться в результате хирургической обработки, процессов заживления и развития осложнений. Медицинские документы содержат также объективные сведения о состоянии освидетельствуемого, результаты анализов и специальных методов исследования, без которых иногда невозможно решение экспертных вопросов. Медицинские документы являются частью материалов дела и должны быть представлены в распоряжение эксперта в виде подлинников По делам частного обвинения эксперт может сам запрашивать нужные медицинские документы через администрацию лечебных учреждений. Опрос освидетельствуемого не должен носить характер допроса. Эксперт должен задавать только необходимые для проведения экспертизы вопросы, не высказывать сомнения в правдивости объяснений освидетельствуем ы м тех или иных обстоятельств, касающихся сути событий, в связи с которыми проводится экспертиза. Объяснения освидетельствуемо го необходимы для выяснения их соответствия или несоответствия объективным данным. Решение этого вопроса является одной из важных задач многих видов экспертизы живых лиц. В процессе опроса эксперт выясняет также жалобы освидетельствуемого в связи с телесным повреждением или заболеванием, по поводу которых проводится экспертиза. Осмотр освидетельствуемого имеет целью выявить объективные данные, необходимые для решения поставленных перед экспертизой вопросов. Осмотр проводится в соответствии с обычным планом врачебного амбулаторного обследования в зависимости от сути экспертизы и характера решаемых вопросов. При осмотре подозреваемых в совершении преступлений нужно иметь ввиду заинтересованность этих лиц в сокрытии имеющихся у них повреждении и следов, связанных с преступлением. Осмотри описание повреждений проводятся по общей схеме, принятой в судебной медицине (см. гл. 5). Необходимые антропометрические измерения делают по единой, принятой у нас в стране, методике. Проведение специальных исследований Во многих случаях решение экспертных вопросов невозможно без применения специальных методов исследования. Последние может выполнить либо сам эксперт, либо другой специалист, владеющий соответствующим методом. Чаще всего при этом проводят рентгенографию и различные лабораторные исследования. Если эти исследования являются составной частью экспертизы и результаты их необходимы для ответов на поставленные самим экспертом вопросы, он изымает и посылает соответствующие объекты (моча, сперма, мазки из влагалища и пр) безучастия следователя. Взятые материалы, соответствующим образом упакованные, направляют на исследование с сопроводительным письмом эксперта. Результаты всех специальных исследований и заключения консультан тов-специалистов должны быть в письменном виде представлены эксперту, который вносит эти данные в документ, составляемый при экспертизе. Рентгенограммы, результаты других исследований и письменные заключения специалистов должны быть обязательно приложены к этому документу. Во многих случаях экспертизы живых лиц особое значение имеет исследование одежды главным образом для выявления повреждений и разнообразных следов загрязнений. Это прежде всего относится к экспертизе при половых преступлениях и при установлении характера телесных повреждений. 2 6 0 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ Предметы одежды, находившиеся на потерпевших и подозреваемых в момент происшествия, обычно изымаются не экспертом, а следователем и направляются на исследование в су дебно-медицинскую лабораторию. Если одежда не была предварительно изъята, а экспертиза производится в отсутствие следователя, то эксперт обязан поставить его в известность о необходимости изъятия одежды и направления ее на исследование. Потерпевших в этих случаях предупреждают, чтобы они не стирали и не чинили одежду. В делах частного обвинения, связанных с нанесением легкого вреда здоровью , судебно-медицинский эксперт обычно сам исследует одежду. При необходимости он прибегает к помощи специалистов медико-кри- КЛАССИФИКАЦИЯ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ Самым частым видом экспертизы живых лиц является установление наличия и степени тяжести телесных повреждений (вреда здоровью) применительно к статьям УК. Экспертиза такого рода назначается в каждом случае, когда органам дознания, следствия и суду требуется определить степень вины и меру наказания виновного за причинение вреда здоровью (нанесение телесных повреждений. В Уголовном кодексе РФ ответственность за причинение вреда здоровью (телесных повреждений) предусмотрена статьями 111—118. В соответствии с этими статьями вред здоровью по степени его тяжести подразделяется натри категории тяжкий, средней тяжести и легкий. миналистического отделения судеб но-медицинской лаборатории, которые также осуществляют все необходимые при экспертизе фотографические работы. Составление экспертного документа. Во всех случаях, когда экспертиза проводится по постановлению следователя или определению суда, составляют документ, именуемый Заключение эксперта. В остальных случаях составляют Акт судебно-медицинского освидетельствования. Если при производстве экспертизы выявляется необходимость повторного амбулаторного или стационарного обследования, то эксперт производит сбор анамнеза, осмотри описание имеющихся изменений, а заключение дает после истечения срока наблюдения. Классификация телесных повреждений (вреда здоровью) по их тяжести, содержащаяся в УК, является юридической Ее не следует смешивать с обычными врачебными представлениями о тяжести повреждений. Определением тяжести в соответствии с юридической классификацией повреждений занимаются врачи, так как почти все критерии для отнесения повреждений к той или иной категории по степени тяжести являются медицинскими, в которых компетентен только врач. Кроме степени тяжести вреда здоровью (телесных повреждений, Уголовный кодекс предусматривает различную степень умысла при нанесении повреждений. Повреждения могут быть причинены умышленно при отягчающих обстоятельствах и без таковых, в состоянии сильного душевного волнения, при превышении пределов необходимой обороны и, нако- Глава 24 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ 261 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ В скобках приведены данные, содержащиеся в Правилах судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью, 1996 г. нец, неосторожно. Однако решение этих вопросов целиком относится к компетенции юридических органов. При производстве экспертизы врач должен руководствоваться соответствующими статьями УК, а также специальными Правилами судебно- медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, утвержденными МЗ РФ в декабре 1996 г. Характеристика отдельных категорий вреда здоровью по степени тяжести дана в табл 4. ТЯЖКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ Тяжким считается причинение вреда здоровью «... опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха или како го-либо органа либо утрату органом его функций, или выразившегося вне изгладимом обезображении лица, а также причинение иного вреда здоровью, опасного для жизни или вызвавшего расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть или с заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности либо повлекшее за собой прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией (ст. 111 УК РФ. Исходя из положений этой статьи, различают следующие критерии тяжкого вреда здоровью (телесного повреждения. Опасность для жизни Определение понятия опасности для жизни и перечисление опасных для жизни повреждений даны в упомянутых Правилах. Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изме- 262 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ няет оценку вреда здоровью как опасного для жизни. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, таки заболевания и патологические состояния. Копа сны м для жизни повреждениям Правила относят I) проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга 2) открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа 3) ушиб головного мозга тяжелой степени ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела 4) проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга 5) переломо-вы- вихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуги шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга 6) вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков 7) закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга 8) переломили перелом-вы вих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга 9) ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы 10) ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов I I ) ранения живота, проникающие в полость брюшины 12) ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки 13) открытые ранения органов забрюшин- ного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы 14) разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала 15) двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности 16) открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной и болыпеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов 17) повреждение крупного кровеносного сосуда — аорты, сонной (общей, внутренней, наружной, подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен 18) термические ожоги III—IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела ожоги III степени более 20% поверхности тела ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела. К опасным для жизни относятся также повреждения, заболевания и патологические состояния, которые закономерно осложняются угрожающим жизни состоянием. К таким состояниям относятся 1) шок тяжелой степени (III—IV степени) различной этиологии 2) кома различной этиологии 3) массивная кровопотеря 4) острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения 5) острая почечная или острая печеночная недостаточность 6) острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;7)гнойно-септические состояния 8) расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии 9) сочетание угрожающих жизни состояний. Не следует смешивать понятия опасность для жизни повреждений и 263 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ опасность для жизни способа нанесения повреждений, последнюю устанавливает не эксперта следователь и суд. Опыт судебно-медицинской экспертной работы показывает, что опасность для жизни является самым частым критерием для отнесения вреда здоровью к категории тяжких. Пример. Женщина 23 лет получила удар перочинным ножом в спину. Была доставлена в больницу, где диагностирована колото-реза ная рана на уровне четвертого межреберья по лопаточной линии справа, проникающая в плевральную полость. Легкое не повреждено. После расширения и осмотра раны на нее были наложены швы. Послеоперационное течение без осложнений. Спустя 12 дней выписана из больницы. Заключение колото-резаная рана спины, проникающая в плевральную полость, является опасной для жизни и поэтому причинила тяжкий вред здоровью. При судебно-медицинской оценке степени тяжести сотрясения и ушиба головного мозга следует руководствоваться методическими рекомендациями К трактовке и экспертной оценке клинического диагноза сотрясения и ушиба головного мозга (1975 г. По этим рекомендациям закрытая череп но-мозговая травма подразделяется на сотрясение головного мозга, ушибы головного мозга без сдавления и со сдавлением. В зависимости от тяжести, ушибы головного мозга могут быть легкими, средней тяжести и тяжелой степени. Судебно-медицинская экспертиза должна проводиться обязательно с участием невропатолога. При этом следует учитывать не только клинический диагноз, но и результаты всестороннего обследования больных и наблюдения за ними. Если повреждения не являются опасными для жизни, то степень тяжести оценивают по их исходу и последствиям для здоровья и трудоспособности пострадавшего. Потеря зрения, речи, слуха или ка |