Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА Судебно-медицинское исследование трупа производится в тех случаях, когда для органов дознания, предварительного следствия или суда требуется установить причину смерти и выяснить ряд других вопросов, связанных со смертью человека. Предложенная классификация процесса разрушения трупа с участием насекомых может быть использована для определения давности наступления смерти. Однако продолжительность каждого указанного периода и стадии зависит от многих условий, учесть которые не всегда возможно. Поэтому определение времени смерти по трупной энтомофауне может быть только ориентировочным. В значительной степени повреждаются трупы, находящиеся вводе. В поедании их мягких тканей принимают участие некоторые рыбы, ракообразные и другие представители водной фауны (рис. 125). При этом части тела, прикрытые одеждой, как правило, не повреждаются. 34 ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА Поводами для судебно-меди цинского исследования трупов являются прямые указания или подозрение на насильственную смерть. Поэтому такое исследования обязательно назначается в следующих случаях 1) при насильственной смерти независимо от места и времени наступления ее 2) при смерти, подозрительной на насильственную, в том числе при скоропостижной или при смерти от неизвестной причины вне лечебного учреж- 345 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА дения; при смерти в лечебном учреждении впервые сутки пребывания больного, если диагноз заболевания не установлен при смерти больного в лечебном учреждении, если в органы прокуратуры поступила жалоба о неправильном лечении, обусловившем смерть 3) при смерти неизвестных лиц (независимо от места и причины ее. Трупы других больных, умерших в лечебных учреждениях, могут подвергаться патологоанатомическому вскрытию. Последнее, в отличие от су дебно-медицинского, не является обязательным. Оно назначается по усмотрению начальника (главного врача) лечебного учреждения для проверки клинического диагноза, правильности лечения больного и медицинской документации. Выявляемые при натологоанато- мических вскрытиях дефекты диагностики, лечения и документации обсуждаются в лечебно-контрольных комиссиях и на клинико-патологоанато- мических конференциях. Это способствует повышению квалификации врачей и улучшению лечебной работы. Основными задачами судеб но-медицинского исследования трупа являются установление причины смерти и ответы на другие вопросы, интересующие органы следствия и суд. В зависимости от причини обстоятельств смерти, эти вопросы могут быть очень разнообразными установление времени наступления смерти определение характера телесных повреждений, происхождения и механизма или способа их причинения определение состояния покойного к моменту происшествия (наличие заболеваний, алкогольного опьянения) и т. п. При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, одновременно решаются также и указанные выше задачи патологоанатомического вскрытия. Судебно-медицинское исследование трупа обычно назначается органами дознания или предварительного следствия. В отдельных случаях, главным образом при необходимости повторного исследования, оно может быть назначено судом. Органы дознания и предварительного следствия оформляют назначение этого исследования либо постановлением о производстве судебно-медицинской экспертизы, либо письменным отношением. Постановление выносится только в тех случаях, когда возбуждено уголовное дело. ПОРЯДОК И МЕТОДИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА Судебно-медицинское исследование трупов производится с соблюдением норм, предусмотренных Уголов но-процессуальным кодексом РФ, специальных Правил судебно-медицин ской экспертизы трупа, введенных в практику приказом МЗ РФ № 407 от 10.12.96 г, и Инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы (1978). Обычно трупы исследуют в судеб но-медицинских моргах или в прозекторских патологоанатомических отделений. Здесь имеются достаточно хорошие условия для полноценного производства этих исследований. Изредка, при невозможности доставить труп в морг, исследование приходится производить во временно приспосабливаемых помещениях, а в летнее время — даже на открытом воздухе. В таких случаях следственные органы должны обеспечить необходимые условия для производства вскрытия. При исследовании трупа желательно присутствие следователя, назначившего экспертизу. Поэтому он должен быть поставлен в известность о месте и времени производства этого исследования. На вскрытия трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, обычно приглашаются лечащие врачи, которые 346 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА могут давать пояснения эксперту она блюдавшихся ими симптомах болезни, о произведенных диагностических и лечебных мероприятиях. Согласно Правилам, судебно- медицинская экспертиза трупа может быть начата после появления ранних трупных изменений. В научных и научно- практических целях можно вскрывать труп и до появления указанных изменений, но только после констатации факта смерти в установленном порядке и оформлении соответствующего акта. Изменения трупа вследствие гнилостных процессов или каких-либо воздействий факторов внешней среды не могут служить предлогом для отказа от вскрытия. До начала исследования трупа эксперт должен ознакомиться с постановлением или отношением о назначении этого исследования, а также с другими представленными ему документами. Уяснив сведения об обстоятельствах смерти и свои задачи, эксперт намечает план и тактику предстоящего исследования, те. определяет его методы, варианты технических приемов вскрытия, последовательность их применения. Затем в соответствии с намеченным планом он приступает кис следованию трупа. Походу исследования или сразу же по окончании вскрытия составляют протокольную запись обо всем, что было при этом обнаружено. Эта запись затем включается в основной документ, завершающий все исследование — в акт или заключение эксперта. Полное судебно-медицинское исследование трупа подразделяется на наружное, внутреннее и дополнительные исследования. Наружное исследование трупа производится тщательно и подробно протоколируется независимо оттого, осматривался труп на месте происшествия или нет. Оно начинается с осмотра одежды, имеющейся на трупе. Особое внимание обращается на повреждения и различные следы (крови, спермы, мочи, рвоты, отпечатки протектора колеса автомашины и т. п. Повреждения на одежде сопоставляются с повреждениями на теле. Нередко после осмотра одежды возникает необходимость подвергнуть ее медико-криминалистическому, химическому или биологическому исследованию. В таких случаях ее отправляют в судебно-медицинскую лабораторию. Наружное исследование самого трупа и описание его обычно производят в такой последовательности 1) общая анатомо-конституциональная характеристика трупа (пол, возраст, рост, масса, телосложение, питание 2) наличие и степень выраженности трупных изменений 3) особенности отдельных частей тела и повреждения на них (начиная с головы и заканчивая конечностями. На голове осматривают волосистую часть, лицо, глаза (веки, конъюнктивы, роговицы, зрачки, носи его отверстия, губы (красная кайма и слизистая оболочка, зубы, полость рта, ушные раковины и слуховые проходы. Затем осматривают шею. При наличии странгуляционной борозды ее подробно описывают. Далее осматривают грудь, живот и спину. У женщин исследуют состояние молочных желез, определяют наличие отделяемого из сосков. При осмотре наружных половых органов определяют правильность их развития, наличие язви рубцов. У мужчин путем надавливания на половой член проверяют, нет ли отделяемого из мочеиспускательного канала, а в случае необходимости его следует вскрыть. У женщин наружные половые органы осматривают при раздвинутых и согнутых ногах. Осматривают также задний проходи окружность его. При осмотре конечностей определяют, нет ли неестественной подвижности. При ее выявлении производят разрез, осматривают состояние костей и суставов. В случае перелома определяют его характер, отмечают наличие, 347 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА расположение и другие особенности отломков, а также состояние окружающих мягких тканей. На кистях обязательно осматривают ладони, пальцы и межпальцевые промежутки. Все выявленные при осмотре повреждения подробно описывают по общепринятой схеме (см. гл. 5). Для определения размеров и других особенностей кровоподтеков делают крестообразные разрезы. Обычный визуальный осмотр ссадин и ран следует дополнить осмотром через лупу или операционный микроскоп. В процессе осмотра труп и отдельные повреждения фотографируют, составляют также схематические рисунки повреждений. В ряде случаев, например, при огнестрельной или взрывной травме, производят рентгенографию поврежденных частей тела. Внутреннее исследование. При внутреннем исследовании обязательно вскрывают три основные полости черепа, грудной клетки и живота, а также шею Если какая-либо из этих полостей не вскрыта и се органы не исследованы, то такое вскрытие считается дефектными труп подлежит повторному исследованию. При подозрении на повреждение или заболевание спинного мозга вскрывают позвоночный канал и исследуют спинной мозг. В случае смерти от транспортной травмы и падения с высоты обязательно делают разрезы мягких тканей спины, ягодиц и нижних конечностей для выявления кровоизлияний, отслойки кожи, переломов лопаток, остистых отростков позвонков, крестца. Вскрытие начинают либо с головы, либо с груди и живота. Обычно первой вскрывают ту часть тела, где предположительно локализуются основные изменения, вызвавшие смерть. Для вскрытия полости черепа разрез кожи проводят от одного сосцевидного отростка височной кости к другому через темя. Кожу с апоневрозом отделяют от костей и отвертывают в виде лоскутов кпереди и кзади. Делают распили отделяют крышу черепа, разрезают твердую мозговую оболочку и извлекают головной мозг. Извлеченный мозг осматривают со всех поверхностей и затем рассекают специальными разрезами — по методу Вирхова или Флексига. Методом выбора следует считать исследование головного мозга по Флексигу — разделение его наверх нюю и нижнюю половины горизонтальным разрезом на уровне середины подкорковых ядер. При этом лучше выявляются очаги кровоизлияний, опухоли и др. Для того, чтобы полнее изучить всю толщу области подкорковых ядер, классический метод Флекси га целесообразно дополнить еще 2—3 горизонтальными срезами по 0,5 см толщиной, а затем оба полушария вскрыть вертикальными разрезами через 0,5—1 см от лобных полюсов до затылочных. Далее отделяют твердую мозговую оболочку от основания черепа для осмотра костей. При необходимости долотом вскрывают придаточные полости носа, полости уха и глазницы. Для вскрытия шеи, грудной и брюшной полостей обычно проводят разрез по средней линии от верхнего края щитовидного хряща до лобка, обходя пупок слева (рис. 126). В косметических целях разрез на шее иногда проводят не по средней линии, а по боковой поверхности или вообще ее не разрезают. В последнем случае грудную клетку и живот вскрывают Т-об разным разрезом, проводя горизонтальный разрез по ключицам. На груди мягкие ткани отпрепаровывают, пересекают хрящевые части ребер и отделяют грудину. После вскрытия полостей их осматривают и приступают к исследованию внутренних органов. Существует несколько методов исследования органов. Метод Шора. Органы шеи, груди, живота и таза извлекают из трупа единым комплексом и исследуют разрезами без отделения друг от друга. Лишь для взвешивания некоторые из них затем отделяют от комплекса. 348 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПАМ е то д Абрикосов а . Внутренние органы извлекают и исследуют в виде пяти комплексов 1) органы шеи и грудной клетки 2) кишечник 3) селезенка 4) печень с желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой 5) почки с надпочечниками, мочеточниками и органами малого таза. Методы Шора и Абрикосова наиболее часто применяются в практике. Метод полной эвисцерации по Шору удобнее тем, что позволяет до конца исследования сохранить анатомо-то- пографические связи органов. При вскрытии по методу Шора органоком- плекс, извлеченный из трупа, помещают на препаровальный столик дорсальной стороной кверху. После исследования органов, расположенных на этой стороне, изучают органы, находящиеся на вентральной стороне комплекса. Каждый орган осматривают снаружи, ощупывают, измеряют и при необходимости взвешивают. По Правилам рекомендуется взвешивать головной мозг, сердце, легкие раздельно, печень, селезенку, почки раздельно. Отмечают состояние поверхности органа, наличие подоболо- чечных кровоизлияний, наложений, спаек с окружающими органами и тканями. Пальпаторно определяют его плотность. На разрезах изучают цвет ткани, толщину слоев и четкость их границ, выраженность рисунка строения, кровенаполнение, имеющиеся изменения и повреждения. Каждый орган подробно описывают, даже еаш в нем не обнаруживается никаких патологических изменений. Это нужно для контроля за правильностью заключения, особенно в случаях повторных экспертиз. Обязательно указывают необычные запахи (этанола, уксусной кислоты и др, исходящие от вскрытых полостей и органов. Изложение данных внутреннего исследования в заключении (акте) по усмотрению вскрывающего можно производить как походу вскрытия, таки по системам органов. 126. Секционные разрезы для вскрытия шеи, грудной и брюшной полостей. а — прямой разрез б — разрез Лешке вразрез Фишера; г — разрез Медведева. От обычного порядка вскрытия могут быть некоторые отклонения. При подозрении на пневмоторакс после срединного разреза кожи на груди и отпрепаровывания кожно-мышеч- ных лоскутов наливают воду в образованные этими лоскутами карманы и производят проколы межреберных мышц концом ножа. При наличии пневмоторакса из плевральной полости вводу выходят пузырьки воздуха. Пробу на пневмоторакс можно также проводить с помощью аппарата для чрескожной пункционной диагностики [Лебедев АН, 1983]. При подозрении насмерть от воздушной эмболии разрез кожи начинают от уровня рукоятки грудины книзу, а саму грудину вычленяют лишь частично, перепилив ниже уровня II ребра, чтобы не повредить яремные и подключичные сосуды. Затем вскрывают 349 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 127. Рентгенографическое исследование для выявления газа в полостях сердца перикардиальную полость, в нее наливают воду и производят проколы предсердий и желудочков сердца под водой. При воздушной эмболии из проколов выделяются пузырьки воздуха. Если в секционной имеется рентгеновский аппарат, то перед описанной пробой нужно произвести рентгенографическое исследование для выявления газа в полостях сердца и крупных сосудах. Наиболее целесообразно проводить его путем подкладывания под сердце рентгеновской пленки, завернутой в черную светонепроницаемую бумагу рис. 127). При этом выявлению пузырьков воздуха в сердце не будут мешать тени позвоночника, ребер и мышц, маскирующие их при обычной методике рентгенографии грудной клетки. Пробы на воздушную эмболию и пневмоторакс доказательны лишь при отсутствии признаков гниения. Вскрытие позвоночного канала может производится либо обычным способом, либо но А.А.Солохину (1958), косым распилом. При подозрении насмерть от аборта и при сексуальных убийствах необходимо тщательно исследовать наружные и внутренние половые органы женщины. При обычной эвисцера- ции это затруднительно, так как при извлечении органокомплекса перере заются влагалище и прямая кишка. Для исключения этих трудностей К. И. Хижнякова (1978) предложила секционный разрез не заканчивать на лобке, а продолжать дальше, окружая наружные половые органы и задний проход. После отсепаровывания мягких тканей производят выпиливание лобковых костей и через образовавшееся окно вместе с органокомплексом целиком выделяют неповрежденные половые органы и прямую кишку. Это позволяет провести тщательное их изучение. Взятие объектов для дополнительных исследований Результаты вскрытия трупа могут быть существенно дополнены . специальными лабораторными исследованиями гистологическим, химическим, медико-кримина листическим и др. Для производства этих исследований в процессе осмотра и вскрытия трупа берут различные объекты. Что ив каких случаях изымается от трупа — подробно описано в Правилах судебно-медицинской экспертизы трупа (приложение 1 к приказу МЗ РФ № 407 от 10.12.96 г. Некоторые лабораторные исследования может выполнить врач, производивший вскрытие трупа. Другие исследования могут быть произведены только специалистами судебно-меди цинской лаборатории или иного науч но-практического учреждения. В таких случаях изымаемые объекты, должным образом упакованные, направляют в соответствующую лабораторию вместе с сопроводительным документом. В ряде случаев, особенно при насильственной смерти, сопровождавшейся наружным кровотечением, требуется определить группу крови покойного Для этого кровь берут в пробирку или небольшую склянку или также смачивают сю сложенную в 4 слоя марлю, которую высушивают при комнатной температуре. Взятые объекты направляют в биологическое отделение судебно- медицинской лаборатории. Кусочки тканей и органов для гистологического исследования вырезают с соблюдением некоторых условий. В препарате должна быть как измененная, таки здоровая ткань желательно, 350 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА чтобы в него попали все слои органа. Размеры кусочков должны обеспечивать хорошую фиксацию, поэтому толщина их должна быть не более 0,8 см, а длина и ширина — 1,5—2 см. В качестве фиксирующей жидкости обычно применяют 10% раствор формалина. Порядок и методика судебно- гистологического исследования регламентированы специальными Правилами производства судебно- медицинской экспертизы в гистологических отделениях Бюро судебно- медицинской экспертизы (1996 г. Взятие объектов для судебно-хими- ческого исследования При подозрении на отравление неизвестным ядом для исследования посылают не менее 2 кг внутренних органов. Консервирование их запрещается. Лишь в жаркое время года ив предвидении длительной транспортировки, если нет подозрения на отравление этанолом или нитритами, можно залить органы этанолом ректификатом, направив одновременно для контроля образец этого спирта. Изъятые органы помещают в чистые сухие стеклянные банки (см. гл. 19). Во всех остальных случаях выбор экспертом тех или иных органов для судебно-химического исследования зависит от характера отравления и от времени, прошедшего с момента приема яда до смерти. Кроме внутренних органов, могут изыматься кожа, клетчатка, волосы, кости, части одежды и т. п. Для определения наличия и количества этанола обычно направляют на исследование по 10 мл крови и мочи. Кровь для этого берут из полостей сердца или крупных сосудов конечностей. Иногда для этого берут еще часть головного мозга, желудочное содержимое, спинномозговую жидкость. Взятие объектов для бактериологического и бактериоскопического исследования Кровь для бактериологического исследования берут из сердца, полых вен или синусов мозга стерильно пастеровской пипеткой или шприцем в количестве 20—30 мл. Кусочки органов размерами по 1—2 см изымают после предварительного обжигания поверхности органа горящими тампонами со спиртом или раскаленным металлическим шпателем, помещают в стерильную посуду и без промедления направляют в бактериологическую лабораторию. При необходимости на медико-кри миналистическое исследование направляют одежду, кожу, хрящи, кости с повреждениями, паренхиматозные органы с раневыми каналами, другие объекты. Взятие материала для исследования на диатомовый планктон На наличие планктона исследуют почки, костный мозг длинных трубчатых костей, мышцу сердца, легкие (см. гл. 13). Исследование костного мозга особенно целесообразно при загнивании и скелетировании трупа. Для этого в лабораторию направляют целиком обе бедренные и плечевые кости. Почку также берут целиком в капсуле, а ножку ее перевязывают. Для контрольного исследования нужна вода из водоема, в котором обнаружен труп. При невозможности получить образец воды, в качестве контроля используют ткань легких. Чтобы не занести диатомеи извне, при взятии органов пользуются стерильными инструментами и склянками, обработанными дважды дистиллированной водой. ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ |