Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Определение давности наступления смерти — один из основных вопросов, на который приходится отвечать судебно-медицинскому эксперту при осмотре трупа на месте его обнаружения и при исследовании трупа в морге. До последних лет давность смерти определялась в основном по степени выраженности трупных изменений, однако точность этого определения была весьма невелика. В последние 15—20 лет судебные медики начали интенсивно изучать давно известный феномен переживания органов и тканей и их способность реагировать на различные внешние раздражения после смерти организма как целого — так называемые суправи- тальные реакции, с целью использования их для определения давности смерти. В результате этого изучения ряд суправитальных реакций предложены для внедрения ив настоящее время внедрены в экспертную практику, что несколько повысило точность установления времени смерти. Для проведения полноценного исследования трупных изменений и су правитальных реакций врач должен иметь набор необходимых приборов и инструментов (см. гл. 31). жении потерпевшего при получении повреждений и косвенно также могут свидетельствовать о происходившей борьбе. Однако следует помнить о том, что повреждений, специфичных только для борьбы и обороны, несу ществует. Поэтому на такой вопрос эксперт не должен отвечать в категоричной форме. В письме Главного судебно-меди цинского эксперта МЗ РСФСР по определению давности смерти (1986) рекомендуется следующий порядок исследования трупных изменений и суп равитальных реакций 1) определение наличия признака Белоглазова и пятен Лярше; 2) определение температуры различных областей тела трупа на ощупь 3) измерение ректальной температуры трупа 4) исследование трупного окоченения 5) исследование реакции двуглавой мышцы плеча на механическое раздражение, а при наличии соответствующего прибора — на электрическое раздражение скелетных мышц 6) исследование трупных пятен 7) исследование реакции гладких мышц глаза на химическое или электрическое раздражение. Для решения указанного вопроса в последние годы ведется также широкое изучение посмертных изменений вор ганах, тканях и жидких средах трупа с помощью ряда современных лабораторных методик — гистохимических, биохимических, биофизических и др. Однако данные этих исследований еще во многом противоречивы, подчас требуют сложной уникальной аппаратуры и реактивов и пока что не могут быть внедрены в экспертную практику. Глава 36 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ 371 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ СМЕРТИ ПО ТРУПНЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ Установление давности наступления смерти по степени выраженности трупных изменений не утратило своего значения до настоящего времени. Для повышения точности определения многие исследователи пытались перейти от субъективной оценки результатов изучения трупных изменений к объективным методам их исследования. Наибольших успехов в этом отношении удалось добиться при изучении трупных пятен и охлаждения трупа. Исследование трупных пятен Даже простое определение стадии трупных пятен (гипостаз, стаз, имбибиция — см. гл. 33) путем надавливания пальцем и наблюдения за изменением цвета трупного пятна вместе давления помогает ориентировочно судить о давности смерти. Значительно точнее можно определять время наступления смерти, если применить метод дозированного надавливания на трупное пятно при помощи специальных динамометров [Бакулев С.Н., 1949— 1966; Туровец Н.П., 1956—1962, и др. С . Н . Баку лев) установил, что исчезновение или степень поблед- нения трупных пятен зависит не только от силы, но и от продолжительности давления. Поэтому как сила, таки время надавливания на трупное пятно должны быть постоянными. Н. П. Туровец рекомендовал надавливать на трупное пятно динамометром на площади 1 см с постоянной величиной 196 кПа (2 кгс/см 2 ) в течение 3 с с последующим измерением времени, необходимого для восстановления цвета пятна. Так как развитие трупных пятен в определенной степени зависит от кровенаполнения сосудов трупа, которое, в свою очередь, связано с причиной смерти и танато- генезом, автор провел раздельное исследование случаев быстрой (асфик- сической) смерти смерти, наступившей послед лите ль ной агонии в третью группу вошли трупы лиц, смерть которых сопровождалась выраженной кровопотерей. Динамометрическое исследование трупных пятен позволило Н. П. Ту- ровцу в стадиях гипостаза и стаза выделить по две фазы (табл. 12), что дает возможность определять время смерти с большей точностью. В результате проведенных исследований автор пришел к выводу о том, что время смерти следует определять не столько по той или иной стадии развития трупного пятна, сколько повремени, необходимому для восстановления его первоначальной окраски после надавливания динамометром. Комплексное физико-химическое исследование трупных пятен, произведенное В. И. Кононенко (1971), позволило дать наиболее полную и развернутую характеристику процессов, протекающих в трупном пятне в зависимости от времени наступления смерти, и выделить в процессе их развития, наряду с общеизвестными стадиями, 7 периодов посмертного кро- вераспределения в сосудах кожи (до 3 ч после смерти гиперваземии (от 3 до 6 ч внутрисосудистого гемолиза от 6 до 18 ч вазодеструкции (от 18 до 24 ч имбибиции (от 24 до 36 ч протеолиза (36—60 ч) и путрифика- ции (60—120 ч после наступления смерти. Однако, в зависимости от влияния различных эндо- и экзогенных факторов, указанные периоды формирования трупных пятен могут несколько сокращаться или удлиняться. Установление периодов развития трупных пятен производилось в основном поданным осмотра, динамометрии и разреза кожи в зоне трупных пятен. Разрез имеет особое значение на трупах лиц со смуглой или корич нево-черной окраской кожи. В. И. Ко ноненко считает, что метод динамометрии дает возможность определять время смерти в течение первых 12— 372 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ ТАБЛИЦА 12. Время восстановления окраски трупного пятна после надавливания динамометром в зависимости от давности смерти по Н.П. Туровцу) 24 ч после ее наступления с точностью до 2—4 ч, нос обязательным учетом вида смерти и танатогенеза (табл. 13). Динамометрия применима и при исследовании переместившихся трупных пятен впервые ч с момента их образования на новом месте с точностью до 4—6 ч. В. В. Билкун (1980—1982) предложил фотодинамометр оригинальной конструкции, который дает возможность объективно оценивать состояние трупных пятен и регистрировать результаты их изучения на стрелочном или записывающем приборе, что значительно повышает точность производимых исследований. Измерение температуры трупа. Скорость охлаждения трупа зависит от многих эндо- и экзогенных причин см. гл. 33), учесть которые не всегда представляется возможным. В связи с этим существуют противоречивые рекомендации по использованию результатов термометрии трупа для определения времени смерти. Одна из первых попыток в этом направлении была предпринята Burmann (1861), который установил, что падение температуры тела трупа зач в среднем составляет 0,889 С. Он предложил формулу для определения времени, прошедшего с момента смерти 3 6 , 9 - Т 0,889 ' t = где I — время, прошедшее с момента смерти, ч Т — температура трупа, С. Однако проведенные в дальнейшем исследования показали, что охлаждение трупа обычно протекает неравномерно во времени, в связи с чем измерение его температуры в подмышечной области было признано малопригодным для решения вопроса о времени наступления смерти Мельников ЮЛ, Жаров В.В., 1978]. Значительно большие возможности откры- 373 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ТАБЛИЦА 13. Время восстановления окраски трупных пятен после дозированного надавливания на них по В.И.Кононенко) ваются при измерении ректальной температуры и особенно — температуры внутренних органов, которые защищены от внешних воздействий слоем кожи, подкожной клетчатки и мышц, поэтому их охлаждение происходит более равномерно. Одновременное измерение температуры трупов в подмышечной впадине, в прямой кишке ив печени (с введением в печень игольчатых электродов электротермометра) показало, что температура в подмышечной области уравнивалась с температурой окружающей среды зач, в прямой кишке — зачав печени — спустя 25 ч после смерти, причем падение внутрипеченочной температуры происходило более равномерно. По результатам непрерывного измерения ректальной температуры у 100 трупов F. Fiddes и Т. Patten (1958) предложили для определения времени смерти следующую ^юрмулу: I - 2/э(36,8"С-Т т ), где Тт— температура трупа, измеренная в прямой кишке, "С. Поданным авторов, эта формула позволяет почти точно устанавливать время смерти впервые ч после ее наступления. Хотя ректальная температура, как оказалось, падает также не совсем равномерно, в настоящее время на практике рекомендуется ее измерение. Для этого термометр со шкалой от С до С необходимо вводить впрямую кишку трупа на глубину 10 см на 10 мин [Ботезату ГА, 1987, и др. С. Henssge (1982) разработал номограммы (рис. 136,137) для определения давности смерти раздетых трупов, лежащих в условиях безветрия. При температуре воздуха +23,2 С С и ниже следует пользоваться номограммой, указанной на рис. 136; при температуре окружающего воздуха + Си выше используют номограмму, изображенную на рис. 137. Для того, чтобы определить давность смерти по этой методике, необходимо знать ректальную температуру трупа и массу его тела. Поданным С. Henssge, точность определения давности смер- 374 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ 136. Номограмма для определения давности смерти при температуре окружающей среды + Си ниже (по C.Henssge). тис помощью номограмм составляет ±2 г ч. Мы неоднократно использовали эти номограммы при производстве экспертиз и убедились в их высокой надежности. Н.П.Марченко и В. И.Кононенко (1968) для определения давности смерти предложили использовать результаты измерения внутригрудной температуры трупа, которая, по их данным, менее всего зависит от внешней среды. Измерение производится датчиком электротермометра, который вводится через рот в пищевод до уровня диафрагмы. Для определения давности смерти авторы предложили формулу , = — • где Тж нормальная температура живого человека (С Тт— внутригрудная температура трупа Тч— коэффициент, соответству- 375 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 137. Номограмма для определения давности смерти при температуре окружающей среды + Си выше (поющий вычисленному среднему значению падения внутригрудной температуры зач (табл. 14). Если, например, внутригрудная температура трупа оказалась Сто время, прошедшее с момента смерти, равно 36,6-27,5 0,8 t = = 11,4 (ч. Поданным В. И. Кононенко (1971), измерение внутригрудной температуры трупа помогает определять давность смерти на протяжении первых 28—36 ч с точностью 3—6 ч. Изучив динамику температуры в постмортальном периоде, В. Ю. Тол- столуцкий (1995) выделил три варианта танатогенеза: гипертермический, нормотермический и гипотермиче- ский, что позволяет улучшить диагностику давности наступления смерти. Наиболее точно время смерти по 376 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ ТАБЛИЦА 14. Скорость снижения внутригрудной температуры трупа по Н.П.Марченко и В.И.Кононенко, 1968) предлагаемым формулам можно определить при нормотермическом варианте танатогенеза. Таким образом, результаты исследования трупных пятен и измерения температуры трупа в совокупности с другими методиками исследования позволяют ответить на вопрос о давности смерти. Неоднократные интервальные через 1—2 ч) исследования трупных пятен и особенно температуры трупа позволяют с большей точностью высказываться о времени смерти. УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ СМЕРТИ С ПОМОЩЬЮ СУПРАВИТАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ Способность отдельных органов и тканей трупа, в первую очередь скелетных мышц, реагировать на различные внешние раздражения была известна давно, но только в 1916 г. S. Zsako впервые предложил использовать эти посмертные реакции для определения времени наступления смерти. В настоящее время для этого используют механическое, электрическое и химическое раздражение мышца также некоторые другие суправитальные реакции. Механическое раздражение мышц. При поколачивании неврологическим молоточком но определенным точкам на теле трупа (рис. 138) возникает ответная реакция в видело кального сокращения определенных мышечных групп. Так, удар в точке, расположенной на лучевой кости на 4—5 см ниже локтевого сустава, приводит к разгибанию кисти удары по тылу кисти в межпястных промежутках сопровождаются сближением соответствующих пальцев, удар попе редней поверхности бедра в нижней трети приводит к сокращению четырехглавой мышцы удару внутреннего края лопатки сопровождается приведением ее к позвоночнику. Получение ответной реакции мышц в нескольких точках свидетельствует о том, что с момента смерти прошло не более l'/2 ч. Через г ч после смерти указанные мышечные сокращения прекращаются (табл. 15, 16). Образование так называемой ТАБЛИЦА 15. Время появления мышечного валика на двуглавой мышце плеча по В.В.Билкуну, 1986)' Высота мышечного валика документируется фотосъемкой с масштабной линейкой. идиому окулярной опухоли или мышечного валика, наблюдается дольше — в течение 6—8 ч после смерти. Мышечный валик образуется от сильного удара тупым твердым предметом с узкой поверхностью (обухом ножа, ребром металлической линейки и т. п. Наиболее отчетливо идиомускуляр- ный валик заметен при ударе по двуглавой мышце плеча. Впервые ч 377 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 138. Точки для раздражения мышц (noS.Zsako). после смерти валик возникает или сразу после удара, или через 3—5 си исчезает в срок от 15—20 с дог мин. В период от 8 до 11 ч после смерти вместе удара, наоборот, возникает вмятина (см. табл. 15). Мышечный валик можно получить и при ударе по средней трети передней поверхности бедра. Электрическое раздражение мышц Раздражение мышц лица и рук с помощью портативного источника постоянного тока [Prokop О, 1960, и др позволяет определять время смерти в течение первых 8—10 ч (табл. 16). Ток подводится через игольчатые электроды, вводимые в мышцы у наружных углов глазу углов рта, в мыш цы-сгибатели предплечья. Оригинальную конструкцию прибора для измерения электровозбуди мости мышц трупа с использованием переменного тока предложил Н. П. Мар ченко (1966). Использование этого прибора показало, что в течение первых 2—3 ч после смерти на раздражение отвечают мышцы глаз, рта, шеи, верхних и нижних конечностей. ТАБЛИЦА 16. Время реакций мышц трупа пои) Примечание. В скобках указано среднее время. 378 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ Через 5—7 ч исчезает ответная реакция всех мышц, кроме мышц глаза, которые реагируют на электрораздра жение в течение 11—12 ч. Снижение электровозбудимости мышц определяется лишь временем посмертного периода. Вид и причина смерти, пол, возрасти факторы внешней среды на течение этого процесса обычно не влияют, что повышает его ценность при определении давности смерти. Для исследования электровозбу димости мышц В. В. Билкун (1980) разработал специальные портативные электрораздражители мышц ЭРМ-1 и ЭРМ-2, преобразующие постоянное напряжение 4,5 В в высоковольтное (120 и 500 В. По его данным, дольше всего на раздражение отвечают мышцы глаз и нижних конечностей — до 12—14 ч после смерти. Наиболее быстро угасает электровозбудимость в мышцах шеи и нижней трети лица (к 5 ч после смерти. Однако при кровоизлияниях в окологлазничную клетчатку ив мягкие ткани век срок элек тровозбудимости в мышцах глаза удлиняется до 16—28 ч. Изучая электровозбудимость внутриглазной мускулатуры с помощью прибора ЭРМ-1, В. В. Билкун установил, что впервые часы после смерти под воздействием электротока зрачок сужается (рис. 139); далее, через 7—12 ч после смерти, сужение зрачка сочеталось сего деформацией в последние часы первых суток и первые часы вторых зрачок утрачивает способность к сужению, но сохраняет способность к деформации (до 25— 30 ч после смерти. Автор считает, что учет реакции зрачка на электровоз буждение помогает с большей точностью ив течение более длительного времени после смерти ответить на вопрос о ее давности, чем с помощью химических реактивов. Для регистрации реакции зрачка в поздние сроки после смерти В. В. Билкун сконструировал специальное устройство для микропупиллометрии, в которое вхо- 139. Реакция зрачка при раздражении глазного яблока электротоком (по В.В.Билкуну). а — зрачок до раздражения б — вовремя раздражения дит портативный микроскоп с системой подсветки и крепления его наго лове трупа. Это устройство позволяет регистрировать малейшие изменения зрачка в ответ на электрораздражение в течение вторых суток после смерти. Для выезда на место происшествия В. В. Билкун сконструировал два варианта чемодана эксперта (рис. 140), в состав которого входят все необходимые предметы, в том числе приборы оригинальной конструкции для исследования суправитальных реакций (ЭРМ-1, ЭРМ-2, гидравлический фо тодинамометр и др, с комплексным блоком питания и подсветкой. 379 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 140. Чемодан конструкции В В.Билкуна для выезда судебно-медицинского эксперта на место происшествия. В настоящее время В. В. Билкун объединил приборы ЭРМ-1 и ЭРМ-2 в один — генератор тестовых воздействий, который входит в чемодан второго поколения для работы врача-специ алиста в области судебной медицины на месте происшествия. Химическое раздражение мышц В настоящее время предложено применять химические вещества для выявления реакции мышц, сужающих и расширяющих зрачок. Закапывание 1% раствора атропина или пилокарпина в глаза трупа приводит соответственно к расширению или сужению зрачка, наблюдаемому в течение первых 5—6 ч после смерти, а введение этих растворов непосредственно в переднюю камеру глаза сопровождается соответствующей реакцией зрачка в течение 20—24 ч. Однако в некоторых случаях зрачковая реакция заканчивается к 8—12 ч после смерти. Впервые ч посмертного периода имеет место так называемая двойная реакция после введения атропина происходит расширение зрачка, а последующее введение пилокарпина приводит к его сужению. Использование других суправи- тальных |