Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
основными методами деток- сикации организма при отравлениях являются 1) методы усиления естественной детоксикации организма (промывание желудка, очищение кишечника, форсированный диурез, лечебная гипервентиляция) ; 2) методы искусственной детокси кации организма, среди которых различают интракорпоральные (перито- неальный диализ, кишечный диализ, гастроинтестинальная сорбция) и экс тракорпоральные (гемодиализ, гемо- сорбция, плазмосорбция, лимфосорб- ция, замещение крови, плазмаферез); 3) методы антидотной детоксика ции. Эти методы в настоящее время широко вошли в практику токсикологических центров при интенсивном лечении различных экзогенных интоксикаций. Однако многие из детоксикационных методов приводят к тяжелым осложнениям. Даже такое простейшее мероприятие, как промывание желудка, иногда сопровождается аспирацией желудочного содержимого с последующим развитием воспаления легких. Метод форсированного диуреза неизбежно приводит к развитию своеобразного поражения почек — осмотическому нефрозу Масса почек при этом увеличена в l 1 /^—2 раза, достигая 400—600 г Пермяков Н.К., Зим и на Л.Н., 1982]. Почки набухшие, капсула снимается легко, поверхность почек всегда гладкая. На разрезе выявляется расширенный бледно-красный корковый слой, пирамиды — темно- красные, четко контурируются. Микроскопически определяются резко увеличенные в размерах эпителиальные клетки, вследствие чего просвет канальцев сужен. При кратковременном применении диуретиков эти изменения вскоре исчезают, функция канальцевого эпителия восстанавливается. При длительном применении осмотически активных веществ гид- ропические изменения эпителия прогрессируют и могут перейти вострую почечную недостаточность. Среди патологии методов искусственной детоксикации серьезное танато- генетическое значение имеют инфекционные осложнения — развитие разлитого гнойного перитонита при производстве перитонеального диализа, нагноение области постоянного артериовенозного шунта с исходом в «шунт-сепсис» при экстракорпоральном гемодиализе. Диагностика этих осложнений на трупе обычно не вызывает затруднений. Другие осложнения экстракорпо ральной детоксикации (разрушение форменных элементов крови, нарушение электролитного равновесия и др) не имеют характерной морфологической картины и могут быть выявлены вот дельных случаях лишь после тщательного клинико-анатомического анализа. Болезни оживленного организма. После успешной реанимации организм пострадавшего еще длительно находится в особом патологическом состоянии, которое в основном определяется гипоксическими поражениями жизненно важных органов [Негов- ский ВА., 1971]. Ведущее место при этом занимает поражение головного мозга — постаноксическая энцефалопатия, так как именно гипоксия ЦНС чаше всего определяет исходы успешной реанимации. При тяжелых гипоксических поражениях пострадавшие после оживления обычно погибают в течение 3—5 дней. Если смерть наступила в течение первых суток, то головной мозг макроскопически представляется отечным, набухшим, с вклинением мозжечка в большое затылочное отверстие через 2—3 сут могут выявиться симметричные некрозы в области се СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА рых узлов полушарии, а также пластинчатые и диффузные некрозы коры. В редких случаях наблюдается тотальный некроз головного мозга. Гистологически при смерти впервые часы после оживления выявляются лишь незначительные изменения тинкториальных свойств клеток мозга, на й сутки отмечается распад ганглиозных клеток и их аксонов с образованием очагов опустошения в коре, а на е сутки — деструкция миелиновых волокон белого вещества мозга Пермяков Н.К., 1985]. При смерти в результате реанимационных и трансфузионных осложнений обычно необходим сложный кли- нико-анатомический анализ. В связи с этим судебно-медицинская экспертиза в таких случаях производится ко миссионно с участием соответствующих квалифицированных специалистов (реаниматологов, гематологов и др. Для повышения качества экспертиз в случаях реанимационных осложнений необходима разработка методов секционного исследования, приемов клинико- анатомического анализа, принципов построения судебно-меди цинского диагноза и формулирования ответа на вопрос о причине смерти при различных вариантах влияния осложнений реанимации на течение травмы заболевания. СМЕРТЬ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ ИВ БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В медицинской практике мало найдется более трагичных случаев, чем смерть на операционном столе — как для участников бригады, таки для родственников умершего. Обычно в таких случаях производится патологоанатомическое вскрытие с последующим разбором на клинико-патолого- анатомической конференции. Судеб но-медицинская экспертиза назначается только при возбуждении уголовного дела, обычно по заявлению родственников. Поводами к судебно-медицинской экспертизе при смерти больного на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде могут быть 1) производство операции попово ду травмы или ее осложнений 2) подозрение на неправильную подготовку больного к операции, неправильное производство самой операции 3) подозрение на наркозную смерть 4) сомнение в правильности ведения ближайшего послеоперационного периода. Непосредственные причины смерти на операционном столе чрезвычайно разнообразны. В самом начале операции внезапная смерть может наступить от рефлекторной остановки сердца, ларинго- и бронхоспазма, посту- рального сердечно-сосудистого коллапса, операционного, психоэмоционального шока и др. Масочный вводный наркозу неподготовленных копе рации больных (доставленных скорой помощью) может осложняться рвотой с аспирацией рвотных масс и быстрой смертью. К такому же исходу иногда приводит регургитация — пассивное заливание содержимого желудка вдыхательные пути. Смерть от асфиксии может наступить также от попадания вдыхательные пути зубных протезов. Быстрое внезапное создание во вдыхаемом воздухе высокой концентрации анестетика, быстрое внутривенное введение концентрированного раствора обезболивающего средства может привести к коллапсу, внезапной остановке сердца. Наиболее частой причиной смерти в процессе производства операции является острая массивная невоспол- ненная кровопотеря. Кроме того, к смерти может привести рефлекторная остановка сердца (при длительных ин- 392 ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ тенсивных манипуляциях на рефлексогенных зонах, передозировка обезболивающего препарата, воздушная эмболия и др. После операции или в ближайшем послеоперационном периоде смерть может наступить от асфиксии вследствие закупорки трахеобронхиалыюго дерева слизью, аспирации рвотных масс, крови от остановки дыхания после его восстановления (рекурариза- ция, синдром неокончившегося действия мышечных релаксантов); от острой кровопотери. Нередко причиной смерти является послеоперационная пневмония, ателектаз легких. Смертельные осложнения местной анестезии связаны в основном с повышенной чувствительностью пациента к анестетику или сего передозировкой. Случаи смерти больных вовремя или вскоре после хирургического вмешательства нередко представляют значительные трудности при выяснении причины смерти и танатогенеза, так как патологоанатомические данные нередко скудны и неспецифичны. Поэтому до вскрытия трупа необходимо тщательно изучить медицинские документы (историю болезни, операционный журнал, наркозную карту и др, побеседовать с анестезиологом и оперировавшим хирургом, с разрешения следователя пригласить их на вскрытие. Вовремя изучения медицинской документации ив ходе беседы с лечившими и оперировавшими врачами необходимо выяснить характер травмы заболевания, по поводу которой производилась операция, уточнить показания к операции и к выбору вида анестезии, не было ли нарушений в технике проведения наркоза и оперативной техники, правильно ли проводилось послеоперационное лечение, правильно ли ив полном ли объеме выполнены реанимационные мероприятия. Обязательно следует выяснить, в какой момент операции появились симптомы ухудшения состояния больного ив чем они конкретно выражались. Вовремя вскрытия трупа особо тщательно исследуют место операции. До извлечения органов изучают все, что было сделано хирургом операционные разрезы, вставленные дренажи, катетеры, определяется прочность наложенных швов, анастомозов, состояние окружающих тканей (кровоизлияния, серозных полостей (наличие крови, экссудата. Также до эвисцера- ции необходимо осмотреть глотку, гортань, трахею и главные бронхи. Само вскрытие следует начинать с проведения пробы на воздушную эмболию. В процессе внутреннего исследования из трупа необходимо взять кусочки всех внутренних органов для гистологического исследования. При подозрении на передозировку анестетика, для судеб- но-химического исследования изымается кровь, спинномозговая жидкость, моча, вещество головного мозга, участок кожи с прилежащей подкожной жировой клетчаткой и мышцами вместе инъекций. На судебно-химическое исследование следователь должен направить также остатки средства, использованного для наркоза. При смерти от неостановленного кровотечения обязательно изымают кровь для биохимического исследования с целью изучения состояния компонентов свертывающей системы. Задачей врача, производившего вскрытие трупа, является проведение максимально полного исследования, изъятие объектов для необходимых в данном конкретном случае дополнительных лабораторных исследований и максимально полное протоколирование всего обнаруженного. Анатомические препараты органов, явившихся объектами оперативного вмешательства с какими-либо дефектами, следует сохранять для демонстрации членам экспертной комиссии и на клинико-па- тологоанатомической конференции. Решение экспертных вопросов и составление заключения в таких случаях производится комиссионно. В комиссию включаются опытные хирургии анестезиологи (см. гл. 49). 393 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Прежде чем приступить к непосредственному исследованию трупа, эксперт должен подробно ознакомиться с медицинскими документами на умершего, в том числе с сопроводительным листом (талоном) станции скорой помощи, с историей болезни и приложениями к ней. В сопроводительном листе обычно указывается время вызова скорой помощи, где был взят больной, когда и что с ним случилось, предварительный диагноз, оказанная помощь, когда и куда доставлен. История болезни, предоставляемая эксперту, должна быть полностью оформленной, содержать достаточно подробный эпикриз и окончательный клинический диагноз. К ней могут быть приложены и другие медицинские документы, например, больничный лист, результаты анализов, рентгенограммы, этикетки от ампул перелитой крови и т. п. Если эти документы не приложены, то эксперт может, а в случае надобности — должен их затребовать. Из всех этих документов в протокольную часть экспертного заключения (акта) выписывают необходимые данные, в том числе обязательно время поступления и условия транспортировки больного, о его состоянии при поступлении в лечебное учреждение, о всех обнаруженных у него повреждениях, о произведенных оперативных вмешательствах (дата, часы, что обнаружено, что сделано — иссечено, удалено, ушито и т. пи других лечебных мероприятиях, о переливании крови ее группа, количество, группа крови самого больного) и кровезамещаю- щих жидкостей, о течении болезни, ее осложнениях, реанимационных мероприятиях, времени наступления смерти. Окончательный диагноз приводится полностью в той формулировке, как он записан в истории болезни. На исследование трупа следует приглашать лечащих врачей (с разрешения следователя, если его производят по постановлению. Они при этом могут дать эксперту очень важные пояснения о наблюдавшихся у больного симптомах, об особенностях имевшихся у него повреждений, о произведенных операциях и т. п. Кроме того, участие лечащих врачей в исследовании трупа способствует повышению их знаний в отношении морфологии травмы и других патологических процессов, а также уяснению ими судеб но-медицинского значения истории болезни и другой медицинской документации. При наружном и внутреннем исследовании трупа должны быть обнаружены и описаны все повреждения или их следы, отмечены их особенности, указывающие на давность повреждений (цвет кровоизлияния, характер грануляций, гнойного отделяемого, цвет и плотность рубца и др. Выявляют и описывают также все следы медицинских вмешательств. Если раны или операционные разрезы уши ты, то проверяют состояние швов, особенно на внутренних органах, прочность лигатур на сосудах, проходимость анастомозов. Для выявления формы, размеров и характера краев ушитых повреждений швы на них следует осторожно разрезать остроконечными ножницами. Переломы костей надо исследовать особенно тщательно, так как по сравнению с повреждениями мягких тканей они менее подвержены изменениям в процессе заживления и развития осложнений. Поданным В.А.Козлова (1974), на препаратах, изготовленных из поврежденных длинных трубчатых костей, при давности травмы 1—1 1 / 2 мес можно достаточно четко выявить рельеф перелома, наличие осколков, 394 ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ трещин и по ним определить локализацию и направление травматического воздействия. Взятие трупного материала для лабораторных исследований (гистологического, судебно-химического и др) производится по общим правилам см. гл. 34). При подозрении на наличие у покойного инфекционных осложнений сепсис, газовая инфекция и т. п) обязательно берут материал для бактериологического исследования. Если берут материал для судебно-химического исследования на наличие этанола (в случае смерти в е сутки после травмы, следует выяснить, не вводились ли больному противошоковые жидкости или другие лекарственные вещества, содержащие алкоголь, ив каком количестве. Иногда в лечебном учреждении в течение некоторого времени сохраняются ампутированные у пострадавшего части конечностей, удаленные органы или иссеченные края ран. В таком случае их надо истребовать, осмотреть и при необходимости изъять для лабораторных исследований. Если при хирургической операции из тела пострадавшего были извлечены инородные предметы (отломок клинка, пуля, дробь и т. пи они небыли переданы следователю, то их также надо осмотреть, напомнить следователю о необходимости их изъятия и направления на специальное исследование. Такие же инородные тела, обнаруженные экспертом при вскрытии трупа, после их осмотра и описания передаются следователю. В тех случаях, когда первоначальная картина повреждений у пострадавшего оказывается значительно измененной, ас помощью данных, записанных в истории болезни, невозможно с достаточной точностью ее восстановить, необходимо исследовать одежду пострадавшего и повреждения на ней. Для этого она должна быть изъята следователем и предоставлена эксперту. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ И ФОРМУЛИРОВАНИЯ СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗА Многие судебные медики Райский МИ, 1953; Касьянов МИ, 1956; Шалаев Н.Г., 1959, и др уже давно обосновывали необходимость составления в экспертном заключении су дебно-медицинского диагноза, предлагали ему различные названия и разные места в заключении эксперта, разрабатывали требования к диагнозу и принципы его построения. В формах судебно-медицинской документации, утвержденных МЗ СССР 10.09.76 г. и уточненных в 1987 г, был впервые предусмотрен судебно-медицинский диагноз в заключении эксперта по исследованию трупа, однако не приведено каких-либо указаний на принципы его построения и особенности формулирования при различных повреждениях и заболеваниях. В Правилах судебно-медицин ской экспертизы трупа указано на необходимость составления судебно-ме дицинского диагноза и кратко сформулирован принцип его построения. Судебно-медицинский диагноз в первую очередь необходим самому эксперту, так как формулирование диагноза развивает его врачебное и экспертное мышление и облегчает ему составление обоснованных ответов на вопросы следствия и суда. Если погибший до момента смерти находился на лечении, то формулирование судебно- медицинского диагноза необходимо для его сличения с клиническим. Наконец, диагноз весьма полезен следствию и суду, так как он значительно облегчает восприятие заключения эксперта, в особенности медицинской сущности повреждения или заболевания. Как известно, диагноз — это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки, те. в терминах, СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА предусмотренных принятой в настоящее время Международной классификацией болезней девятого пересмотра (МКБ-9). Исходя из этого определения, следует считать, что судебно-ме дицинский диагноз, формулируемый после исследования трупа, должен представлять собой краткое врачебное заключение о сущности повреждения или заболевания, обусловившего смерть данного человека, и о состоянии последнего перед смертью, выраженное в терминах современной медицинской науки. Проект этого диагноза (в черновике) необходимо составлять сразу же после вскрытия трупа с учетом данных медицинских документов (истории болезни, амбулаторной карты и др, если они имеются. Окончательно диагноз формулируется после получения экспертом результатов дополнительных исследований (гистологического, судебно-хи- мического и др) и помещается в заключении или акте перед выводами ответами на вопросы следствия. При составлении судебно-меди цинского диагноза необходимо учитывать данные приказа МЗ СССР № 316 от 20.06.59 г, в котором приведены принципы построения клинического и патологоанатомического диагнозов. Основным принципом построения диагноза в настоящее время является этиологический и патогенетический, в соответствии с которым в нем различают три части основное повреждение или заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания или повреждения. Кроме того, рекомендуется включать в диагноз хирургические вмешательства (операции) и даты их производства. Таким образом, в случае смерти от травмы общая схема диагноза должна быть следующей 1) основное повреждение и его ближайшие последствия (кровоизлияния, пневмоторакс, аспирация крови и т. п 2) осложнения основного повреждения 3) хирургические вмешательства по поводу основного повреждения и его осложнений (с указанием дат их производства 4) сопутствующие заболевания, повреждения, состояния. Под основным повреждением или заболеванием следует понимать повреждение или заболевание типа нозологической формы, которое само по себе или через свои осложнения привело к функциональным расстройствам, обусловившим соответствующую клиническую картину, или явившимися причиной смерти. Например, основным повреждением, которое в силу тяжести нередко само по себе является причиной смерти, может быть черепно-мозговая травма с переломом костей черепа и ушибом головного мозга. Основным заболеванием, приведшим к смерти в силу своей тяжести, может быть рак желудка. В тоже время такое основное повреждение, как закрытый перелом бедренной кости, или такое основное заболевание, как гипертоническая болезнь, обычно приводят к смерти через осложнения. Осложнениями основных заболеваний и повреждений считаются такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а этиоло гически и патогенетически связаны с основным, например перитонит, развившийся после проникающего коло то-резаного ранения живота с повреждением кишки тромбоэмболия легочного ствола при флеботромбозе вен нижних конечностей кровоизлияние в головной мозг при гипертонической болезни и т. п. Если осложнений несколько, то они должны размещаться в диагнозе соответственно времени их развития (если это установлено) или в порядке их тяжести — от более к менее тяжелому. К сопутствующим заболеваниям относят самостоятельные нозологические формы, протекающие одновременно с основным или присоединяющиеся к нему, ноне связанные с ним 396 ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ и его осложнениями ни этиологиче ски, ни патогенетически. Иногда они могут утяжелять течение основного заболевания или повреждения. Например, ожоговая травма протекает значительно тяжелее и чаще приводит к смерти пострадавших при наличии у них сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Под сопутствующими повреждениями понимают такие повреждения, которые причинены иным повреждающим фактором, чем основное, или которые образовались ранее основного в результате иного происшествия. Например, у погибшего от сквозного огнестрельного пулевого ранения груди с повреждением сердца и левого легкого (основное повреждение) обнаружены ссадины и кровоподтеки лица и кистей рук (сопутствующие повреждения. В некоторых случаях основное и сопутствующее повреждение (заболевание) в процессе лечения могут поменяться местами, если течение сопутствующего заболевания внезапно утяжеляется и оно приводит к летальному осложнению. Например, пострадавший госпитализирован по поводу ожоговой травмы, ожог занимал 5% поверхности тела, ожоговая болезнь протекала относительно легко. Вовремя пребывания в стационаре имевшаяся у него хроническая ишемическая болезнь сердца (сопутствующее заболевание) обострилась, развился инфаркт миокарда, который явился причиной смерти. В окончательном клиническом, а также в судебно-медицин ском диагнозах в данном случаев качестве основного заболевания должна быть указана ХИБС, а ожоги — в качестве сопутствующего повреждения. Формулировка первого раздела диагноза (основное повреждение) должна содержать указание на вид травмы, например Автомобильная травма, Травма отпадения с высоты, Травма от удара тупым предметом, Огнестрельное пулевое ранение, Колото- резаная рана и т. п. Необходимость этого диктуется принятыми формами отчетности по судебно-медицинской экспертизе и интересами научной разработки видов травматизма. Название вида травмы выносится в диагнозе на первое место. В тех случаях, когда эксперт не может установить вид травмы, диагноз формулируется без указания ее вида. Далее в этом разделе диагноза должна идти обобщающая формулировка характера повреждений, представляющая собой краткое врачебное заключение о сущности травмы, ее главных особенностях и основной локализации. В обобщающей формулировке должна быть указана также множественность или сочетанность повреждений, например Тупая множественная травма живота или Тупая сочетанная травма груди, живота, таза и нижних конечностей. Такая формулировка позволяет следователю и суду при чтении диагноза сразу же уяснить сущность травмы, ее главные особенности и основную локализацию, а эксперту помогает ясно и четко ответить на вопрос о причине смерти. При единичных (одиночных) повреждениях нередко формулировки вида травмы, ее сущности и особенностей совпадают и могут быть выражены одной фразой, например Огнестрельное пулевое сквозное ранение левой половины груди, Резаная рана шеи с повреждением гортани. При множественных и сочетанных повреждениях после такого обобщения дают перечень обнаруженных повреждений и их ближайших последствий, сгруппированных в определенной последовательности. Чаще всего такую группировку, особенно при сочетанной травме, удобнее и правильнее проводить по частям (областям) тела, тес учетом регионального принципа. Начинать этот перечень следует с повреждений той части тела, которые играли ведущую роль в наступлении смерти (танатогенетический принцип. 397 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА Таким образом схема построения первого раздела судебно-медицинского диагноза (основное повреждение) должна включать 1) вид травмы 2) обобщающую формулировку характера травмы 3) перечень обнаруженных повреждений и их ближайших последствий, сгруппированных с учетом регионального и танатогенетического принципов. Особенно важно формулировать первый раздел диагноза с учетом данной схемы в случаях современной тупой травмы (транспортной, падения с высоты и др, которая характеризуется большим количеством повреждений, образующихся в разных частях тела, ибо все эти повреждения, возникающие практически одномоментно в результате действия одного травмирующего фактора, должны быть отнесены к первому разделу диагноза (в основное повреждение, хотя значимость их для исхода может быть различной. Формулировка первого раздела диагноза относительно проста в случаях единичной (изолированной) травмы, например (один) закрытый оскольча- тый перелом левой бедренной кости, жировая эмболия легких и головного мозга (один) закрытый разрыв правого легкого, правосторонний пневмоторакс (одно) колото-резаное ранение живота с повреждением корня брыжейки тонкой кишки, гемоперитоне- ум и т. п. В таких случаях слово изолированная, одиночное, один при формулировании диагноза можно опускать. Значительно сложнее сформулировать его при множественных и сочетанных повреждениях. Например. Автомобильная травма. Тупая сочетанная травма груди, живота и нижних конечностей — закрытые множественные переломы IV—X правых ребер с разрывом пристеночной плевры, очаговые кровоизлияния в ткань правого легкого, в клетчатку их воротив обе легочные связки кровоизлияние в правую плевральную полость (600 мл — два разрыва правой доли печении надрыв серповидной связки печени, очаговые кровоизлияния в стенках восходящей и поперечной ободочной кишки кровоизлияние в полость брюшины (1000 мл — открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети с ушиб- ленно-рваной раной на ее передненаружной поверхности закрытый поперечный перелом левой большеберцовой кости, обширные циркулярные кровоизлияния в мягких тканях голеней. Множественные ссадины на лице слева и на тыле левой кисти. Массивная кровопотеря малокровие внутренних органов и тканей тела, мелкие кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова). Операции лапароцентез, катетеризация левой подключичной вены, лапаротомия с ушиванием разрывов печени (12.01.92 г. Наличие этанола в крови и моче в концентрации \,Ь%с и 2,5 о соответственно. При формулировании диагноза желательно выделять каждую его часть абзацем. Давать указанным частям диагноза соответствующие подзаголовки основное повреждение, осложнения и т. пне принято, однако к перечню хирургических вмешательств целесообразно дать подзаголовок операции. В некоторых случаях скоропостижной смерти, при наличии двух и более тяжелых заболеваний, выявленных при исследовании трупа, не всегда бывает возможным выделить из них основное. Изредка такие же затруднения мо- iyr возникнуть при обнаружении комбинированных повреждений, те. повреждений, образовавшихся от разнородных факторов (например, отравление едким ядом и тяжелая тупая травма отпадения с высоты. В таких случаях эти заболевания и повреждения расценивают как конкурирующие основные заболевания (повреждения, под которыми понимают две или более нозологические формы, каждая из которых сама по себе или через свои осложнения могла привести к смерти. Следует полагать, что никакой конкуренции между этими заболеваниями нет наоборот, они действуют водном направлении, взаимно утяжеляя друг друга. 398 ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В УЛУЧШЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ Кроме обслуживания правоохранительных органов, деятельность су дебно-медицинской экспертизы в нашей стране направлена также на всемерное содействие органам здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению. В связи с этим одной из задач су дебно-медицинских экспертов и всех бюро СМЭ является выявление грубых дефектов в диагностике и лечении и своевременная информация руководства органов здравоохранения о таких случаях. Эту задачу эксперты решают в основном тогда, когда пострадавший, труп которого направленна судебно-медицинское исследование, находился некоторое время на стационарном или амбулаторном лечении. После вскрытия эксперт производит анализ всех выявленных повреждений и патологических изменений и синтезирует их в виде судебно-медицинско го диагноза с обязательным учетом данных истории болезни. Этот диагноза также краткий эпикриз о причине смерти эксперт должен записать в историю болезни. Сопоставление клинического и су дебно-медицинского диагнозов дает эксперту возможность выявить ошибки диагностики. К расхождениям клинического и судебно-медицинского диагнозов относятся такие случаи, когда в окончательном клиническом диагнозе выставлена не та нозологическая форма, которая обнаружена на вскрытии, неправильно установлена этиология и локализация болезненного процесса, либо заболевание (повреждение) вообще не было диагностировано при жизни. При совпадении диагнозов по основному заболеванию расхождение может быть по важнейшим осложнениям или важнейшим сопутствующим заболеваниям. Выявленные дефекты диагностики, лечения и медицинской документации обсуждаются на клинико-пато- логоанатомических конференциях которые проводятся в нашей стране с 1935 г. На этих конференциях путем ретроспективного анализа клинических и секционных данных устанавливают сущность и особенности случая, причины ошибочной диагностики, причины смерти больного. Кроме того, на клинико-патолого- анатомических конференциях обсуждаются все случаи, представляющие научно-практический интерес, редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания, случаи лекарственных болезней, случаи смерти больных после операций и диагностических манипуляций. Клинико-патологоанатомическая конференция, в соответствии с приказом МЗ СССР № 375 от 04.04.83 г, устанавливает категорию расхождения клинического и морфологического диагнозов которая определяет роль неправильной диагностики в неблагоприятном исходе. При этом I категория расхождения диагнозов определяется в тех случаях, когда заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (тяжесть состояния больного, кратковременность его пребывания в данном учреждении и т. п. Вторая (II) категория расхождения диагнозов устанавливается тогда, когда заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований. При этом учитывается, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен. Третья (III) категория определяется в тех случаях, когда неправильная 399 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Положение о бюро судебно-меди цинской экспертизы (1978) обязывает судебно-медицинских экспертов по всем случаям выявления грубых дефектов диагностики и лечения организовывать и проводить судебно-медицинские клинические и клинико-патологоана- томические конференции. Следует помнить, что окончательное решение по всем вопросам о дефектах медицинской помощи и медицинской документации принимается комиссией по изучению смертельных исходов соответствующего органа здравоохранения, а в случаях возбуждения уголовного дела — судеб но-медицинской экспертной комиссией (см. гл. 49). ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ Исследование трупов новорожденных младенцев и плодов имеет свои особенности как в отношении техники вскрытия, таки в отношении специальных вопросов, которые обычно ставят следственные работники перед судебном ед и ц и нс к им экспертом) был ли младенец новорожденным 2) был ли он доношенным (зрелым 3) какова продолжительность его внутриутробной жизни 4) родился ребенок живым или мертвым 5) был ли новорожденный жизнеспособным 6) какова продолжительность его жизни после рождения 7) оказывалась ли ему необходимая помощь и осуществлялся ли за ним надлежащий уход 8) какова причина его смерти. Для ре- На клинико-патологоанатомиче- ских конференциях должны присутствовать все врачи данного лечебного учреждения и врачи других лечебно- профилактических учреждений,кото рые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах. Только при этом конференция выполняет свою роль повышения квалификации врачей. Анализ и обобщение судебно-ме дицинского материала по скоропостижной смерти, по отравлениям, различным видам травматизма помогают органам здравоохранения улучшать диспансерное обслуживание населения, разрабатывать меры профилактики, повышать качество медицинской помощи населению. шения этих вопросов эксперт должен знать некоторые разделы акушерства и владеть специальными методиками исследования трупа новорожденного. Определение новорожденности. Судебно-медицинское понятие новорожденности отличается от принятого клиницистами. Акушеры и педиатры считают, что новорожденность — это период жизни, длящийся 3—4 нед после родов, в течение которого организм новорожденного адаптируется к условиям жизни вне организма матери. С судебно-медицинской точки зрения, новорожденность — очень короткий отрезок времени новорожденным считается младенец, проживший после рождения не более суток. Это обусловлено юридическим определением дето убийства—убийство матерью своего ребенка непосредственно вовремя родов или сразу же после них (ст. 106 УК РФ. Новорожденность определяется по наличию пуповины, родовой опухоли, Глава 38 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ 400 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ 143. Общий вид трупа новорожденного с пуповиной. сыровидной смазки и следов крови, а также наличию плаценты (рис. 143) и мекония в толстой кишке. Пуповина — шнуровидный орган, соединяющий плод с плацентой, через который осуществляется плодно-пла- центарное кровообращение. У доношенного она обычно имеет длину 50— 60 см и толщину 1,5—2 см. Иногда пуповина бывает короче или длиннее средних размеров. Длинная пуповина может обвить шею плода и быть причиной внутриутробной асфиксии или задушения вовремя родов. Тотчас после родов пуповина влажная, сочная, бледно-голубовато- сероватая, слегка скрученная. Через 6—12 ч после рождения младенца у места ее прикрепления к брюшной стенке на коже появляется красноватая кайма — демаркационное кольцо — асептическое воспаление в тканях на месте будущего отделения пуповины. Полной выраженности оно достигает к концу х суток. В течение х суток пуповина становится вялой, морщинистой, голубоватый оттенок исчезает. На й сутки она становится более сухой, буровато-желтоватой; на е сутки буро-черной и обычно к этому сроку отпадает. Иногда этот процесс затягивается до 10—11 сут. После отпадения пуповины на передней брюшной стенке у места ее бывшего прикрепления обнаруживаются рубцующиеся грануляции. Наличие влажной сочной пуповины без признаков демаркационного кольца (или с начальными признаками его образования) несомненное доказательство новорожденности. Об этом же говорит и ненарушенное соединение пуповины с последом. При судебно-медицинском исследовании пуповина должна быть тщательно изучена и описана. Особое внимание обращают на свободный ее конец (обрезан, оборван, перевязан он или нет, если да, то каким материалом, узлом. Родовая опухоль располагается на предлежащей части плода — голове или ягодицах и мошонке. Она образуется в результате пропитывания мягких тканей серозной жидкостью с примесью крови. На разрезах родовая опухоль имеет студневидный характер и красновато-желтоватую окраску. Рассасывается она обычно в течение 2—3 дней. Если сжатие головки было длительными сильным, то может образоваться кровоизлияние под надкостницу костей черепа. Такое повреждение называется головной кровяной 401 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА опухолью — кефалогематомой. В зависимости от величины кефалогема- тома рассасывается через 2—4 нед. Меконий (первородный кал) представляет собой темно-зеленую (изредка коричневатую или красноватую от примеси крови) гомогенную массу, которая может быть обнаружена в толстой кишке, в области заднего прохода и на ягодицах. Обычно меконий удаляется из кишечника через 1—2 дня, реже задерживается до 3—4 сут. Сыровидная смазка — жирная се ровато-белая масса — продукт сальных желез, состоящий из холестерина и солей жирных кислот с примесью клеток эпидермиса и пушковых волос. Она покрывает кожу новорожденного. Иногда сыровидной смазки немного, тогда она может быть обнаружена только в складках кожи, в подмышечных впадинах, в паху. При хорошо проведенном туалете новорожденного она отсутствует. Так как родовая опухоль, первородный кали сыровидная смазка сохраняются до 2—3 сут после родов — они не могут рассматриваться как абсолютное доказательство новорожденности. Вывод о новорожденности младенца эксперт делает на основании анализа всей совокупности обнаруженных признаков. Следы крови на теле трупа могут свидетельствовать о новорожденности, если происходят из родовых путей материте. если на трупе отсутствуют повреждения, которые могли бы быть источником кровотечения. Такие следы необходимо изымать для определения их групповой специфичности. Одновременно для этой же цели следует брать и кровь из сосудов плода новорожденного Плаценту (детское место) иногда доставляют для судеб но-медицинского исследования вместе струпом новорожденного. Если она соединена с пуповиной, то это является доказательством новорожденности. Определение доношенности (зрелости. Доношенность и зрелость — понятия очень близкие, поэтому они иногда отождествляются. Однако это не совсем правильно. Под доношенно- стыо понимается нормальный срок нахождения плода в материнском организме (в среднем 10 лунных месяцев, или 280 дней, а иод зрелостью — степень его физического развития к моменту родов. По мере увеличения срока беременности возрастает и степень зрелости плода, и по достижении X лунного месяца плод обычно становится зрелым. Однако иногда и недоношенный плод, рожденный несколько ранее обычного срока, может быть зрелым. Доношенность (зрелость) плода определяется группой признаков, к которым относят размеры и массу тела, наличие ядер окостенения и др. Длина тела доношенного плода колеблется от 47 до 62 см, но чаще бывает около 50 см. Как показали исследования И. Я. Купова и соавт. (1975) и др, в настоящее время длина тела доношенных новорожденных достигает в среднем 52—54 см — акселерация ска- ТАБЛИЦА 18. Средние размеры тела доношенного новорожденного по А.Т.Хазанову и ИА.Чалисову, 1976) Признак Длина Масса Окружность головки Размеры головки прямой большой косой малый косой большой поперечный малый поперечный Ширина плечиков Расстояние между вертелами бедренных костей Окружность груди Окружность аорты над клапанами Окружность легочного ствола Размер 5 0 - 5 4 см г 32—34,5 см 12 см 13,5 см 9,5 см 9,2—10 см 8 см 1 1 - 1 2 см 9 - 1 0 см см мм мм СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ залась и на увеличении размеров плода (табл. 18). Новорожденные, имеющие длину тела менее 45 см, считаются недоношенными. Определение доношенно- сти (зрелости) новорожденных ростом от 45 до 47 см включительно производится в каждой конкретной экспертизе на основании тщательного учета и анализа всех признаков, характеризующих это состояние. Масса тела доношенного младенца подвержена значительным колебаниям. В среднем она бывает равна 3—3,5 кг. Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2,5 кг, считаются плодами с низкой массой при рождении до 1,5 кг сочень низкой до 1,0 кг—с экстремально низкой. Все размеры тела и масса, характеризующие зрелость, относятся только к одиночным плодам. При многоплодной беременности рост и масса новорожденных меньше. При вскрытии трупа устанавливают характерный признак доношенно- сти (зрелости) — наличие ядер окостенения в пяточной кости (диаметром 8—10,5 мм, в таранной (6,5—9 мм) ив нижнем эпифизе бедренной кости (5—7 мм) — ядро Бскляра. Ядра окостенения выглядят красноватыми образованиями округлой формы рис. 144), расположенными на серо вато-голубоватом фоне хрящевой ткани. Этот признак сохраняется даже при значительном загнивании трупа. Красный цвет ядра обусловлен тем, что в точке окостенения развивается большое количество кровеносных сосудов. Доношенность (зрелость) характеризуется также достаточным развитием подкожного жирового слоя, наличием пушковых волос только вобла сти плечевого пояса, волос на голове длиной не менее 2—3 см. Хрящи носа и ушей должны быть эластичными, плотными, ногти на руках — заходить за концы пальцев, на ногах — доходить до их концов. Половые органы должны быть правильно сформированы, у мальчиков яички находятся в мошон- 144. Ядро окостенения в нижнем эпифизе бедра новорожденного. ке, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор. Установление продолжительности |