Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
409 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 148. Способ разреза костей свода черепа трупа новорожденного. а — начало разреза 6 — образованные отверстия в костях свода черепа. почных сосудов, подлежащих тщательному макро- и микроскопическому исследованию. Для детального изучения состояния полости рта и глотки по срединной линии рассекают нижнюю челюсть, края ее раздвигают в стороны, а язык подтягивают кпереди. Далее приступают к проведению жизненных проб, для чего до извлечения органов накладывают необходимые лигатуры на трахею и пищевод — ниже гортани, на области входа ивы хода желудка ив зависимости от наличия и расположения воздуха несколько лигатур на тонкую и толстую кишку. Затем извлекают органы рта, шеи и груди водном комплексе и опускают их в сосуд с водой желудок и кишечник также опускают вводу. Исследование внутренних органов груди и живота проводится как натру пе взрослого. Однако здесь также есть некоторые особенности. При вскрытии легких следует выявить макроскопические признаки их расправления после начала дыхательных движений или, наоборот, полное или частичное отсутствие пневматизации. При исследовании сердца проверяют овальное отверстие и артериальный (боталлов) проток, которые у доношенных зрелых новорожденных должны быть заращены. Необходимо определить, имеются ли уродства (пороки) развития сердца и уточнить их характер. Особая техника применяется при вскрытии черепа что обусловлено необходимостью сохранить неповрежденными и осмотреть на месте намет мозжечка, серп большого мозга и синусы твердой мозговой оболочки. После отсспаровки мягких тканей изучают и описывают состояние родовой опухоли, родничков, костей свода черепа. Далее вскрывают полость черепа. Для этого вместо обычного циркулярного распила вырезают ножницами в костях свода черепа (теменных и лобной) два симметричных отверстия, оставляя неповрежденной костную полоску шириной 2—3 см вдоль стреловидного шва. Затылочную кость не разрезают (рис. 148). В образовавшиеся отверстия видны полушария головного мозга. После осмотра их извлекают, в результате чего открывается хороший обзор серна большого мозга, намета мозжечка и венозных синусов. Головной мозг новорожденного — желеобразной консистенции, поэтому перед исследованием желательно его поместить на 3—5 дней в 5% раствор формалина. Внутреннее исследование заканчивается обязательным вскрытием спинномозгового канала и спинного мозга. Из дополнительных исследований чаще всего применяют гистологическое и серологическое. Кроме внутренних органов, микроскопии подвергают также пуповину, пупочное кольцо, родовую опухоль и плаценту (если последняя доставлена на исследование вместе струпом новорожденного. Обязательно определяют групповую специфичность крови трупа. При наличии воспалительных явлений в области пупочного кольца содержимое пупочных сосудов подвергают бактериологическому исследованию. 410 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ Глава 39 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Смерть, наступившая внезапно или сравнительно быстро среди кажущегося здоровья, как правило, от како го-то скрыто протекавшего или остро развившегося заболевания, называется скоропостижной. Скоропостижная смерть может наступать через несколько секунд или минут от начала проявления признаков тяжелого состояния, однако чаще процесс умирания длится несколько больший промежуток времени, за который успевает выявиться определенная клиническая картина заболевания. Учитывая эту разницу вскорости умирания, некоторые авторы предлагают различать, кроме скоропостижной, еще внезапную смерть, понимая под последней очень быструю, секундную или минутную смерть. Однако большинство исследователей не находят существенного различия между внезапной и скоропостижной смертью и считают, что такое деление нецелесообразно. Таким образом, скоропостижная смерть характеризуется тремя основными признаками во-первых, она является следствием не повреждения, а какого-то заболевания скрыто протекавшего или остро развившегося во- вторых наступает она быстро в течение секунд, минут или нескольких часов, и, в-третьих, наступает неожиданно среди кажущегося здоровья Райский МИ, 1953]. Н.М.Дементь ева (1974) считает необходимым добавить к признакам скоропостижной смерти то, что такая смерть всегда является подозрительной на насильственную. Действительно, скоропостижная смерть, особенно детей, а также лиц молодого и зрелого возраста, наступившая среди видимого благополучия, оказывает на окружающих тяжелое впечатление и часто заставляет подозревать насильственный характер ее, например, отравление, поражение электрическим током, утопление и т. п. Иногда сама обстановка на месте обнаружения трупа наводит на мысль о насильственной смерти нахождение рядом струпом остатков каких-либо порошков, жидкостей, оголенных проводов, находящихся под напряжением, обнаружение трупа вводе, например, в ванне. При скоропостижной смерти иногда возникают обвинения в адрес врачей или учреждения, ранее лечивших умершего, в несвоевременной диагностике или несвоевременном и неправильном оказании медицинской помощи. Поэтому в случаях скоропостижной смерти назначается не патологоанатомическое, а судебно- медицинское вскрытие для исключения насильственной причины смерти. Опыт экспертной работы показывает, что большое число трупов людей, умерших дома от длительно протекавших хронических заболеваний, также как и трупы скоропостижно умерших, доставляют в судебно-медицинские морги, хотя подозрения на насильственный характер смерти в подобных случаях не возникает. Вскрытие таких трупов судебно-медицинскими экспертами производится для установления причины смерти и выдачи родственникам умершего врачебного свидетельства о смерти. Если врач, наблюдавший и лечивший такого больного на дому, составляет свидетельство о смерти, то надобности в судебно-ме дицинском вскрытии вообще не возникает. Естественно, такие случаи не интересуют органы расследования, по ним не возбуждается уголовное дело и не 411 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА назначается судебно-медицинская экспертиза. Однако результаты этой работы судебных медиков, особенно в обобщенном виде, имеют большое значение для органов здравоохранения. Все недочеты в диагностике заболеваний ив лечении больных на дому, недостатки в организации амбулаторной, скорой и неотложной медицинской помощи, выявленные экспертами, обсуждаются на заседаниях лечебно-конт рольных комиссий (ЛКК) или на кли- нико-патологоанатомических конференциях. Таким образом, судебно-ме дицинская экспертиза оказывает определенную помощь органам здравоохранения в устранении выявленных недочетов ив улучшении лечебно- профилактической работы. ПРИЧИНЫ И ГЕНЕЗ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ К скоропостижной смерти могут приводить самые различные заболевания. Любая болезнь при определенных условиях может неожиданно зако1гчить- ся смертью. Однако одни заболевания очень часто приводят к скоропостижной смерти, а другие — очень редко одни являются причиной неожиданной смерти детей, другие — взрослых и стариков. Скоропостижная смерть детей, особенно впервые годы жизни, наступает, главным образом от заболеваний органов дыхания — острых вирусных или (реже) бактериальных респираторных инфекций. Эти заболевания являются причиной 70—80% от всех случаев скоропостижной смерти детей раннего возраста. Обычно каких-либо клинических проявлений заболевания не наблюдается, хотя нередко у ребенка незадолго до смерти отмечают повышение температуры тела, слизистые выделения износа, затрудненное дыхание, беспокойство, отказ от груди и другие симптомы. В последнее время неожиданная смерть детей первого года жизни на фоне видимого клинического благополучия получила название синдрома внезапной смерти (СВС). К СВС относят такую смерть, при которой, кроме отсутствия клинических проявлений заболевания, при полноценном посмертном исследовании не выявлено адекватной причины смерти. В патологоанатомической и судебно-ме дицинской практике такие случаи составляют 8—10% от смертей детей первого года жизни вне лечебных учреждений [Цинзерлинг А.В. и др, 1987). Обычно смерть детей наступает неожиданно для окружающих вовремя сна. На вскрытии выявляются признаки быстро наступившей смерти разлитые трупные пятна, жидкая кровь в полостях сердца ив сосудах, точечные кровоизлияния под эпикар дом, под висцеральной плеврой, в капсуле вилочковой железы, полнокровие внутренних органов. Кроме того, практически во всех указанных случаях обнаруживается увеличение органов лимфоидной системы (вилочковой железы, лимфатических узлов, пейеровых бляшек) и гипоплазия надпочечников. Нередко размеры вилочковой железы превышают возрастные нормативы в 2—3 раза, иона занимает все переднее средостение. Результаты лабораторных исследований секционного материала — бактериологического, иммунофлюоресцентного — являются отрицательными. Формулируя диагноз и определяя причину смерти в таких случаях, судебно-медицин ский эксперт должен указать синдром внезапной смерти. Считается, что в танатогенезе СВС ведущую роль играют различные формы апноэ, преимущественно центрального происхождения, а также нарушения сердечного ритма, возникающие в различных фазах сна. Значительно чаще СВС развивается на фоне клинических признаков острой респираторной инфекции. В таких случаях вопрос о причине смерти (СВС или ОРВИ) должен решаться в зависимости от степени выраженно- 412 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ сти клинико-морфологических проявлений ОРВИ. Кроме болезней органов дыхания, причинами скоропостижной смерти детей могут быть заболевания пищеварительного тракта (чаще всего токсические диспепсии, инфекционные заболевания. Большое значение имеет при этом быстрое развитие общей реакции детского организма, которая часто носит характер тяжелого токсикоза. Скоропостижная смерть ребенка, если она наступила вовремя кормления грудью, может вызвать подозрение на «присыпание». В случаях смерти детей в яслях и детских садах обвинение в плохом уходе, несвоевременном выявлении заболевших может быть предъявлено работникам этих учреждений. В подростковом и юношеском возрасте причиной скоропостижной смерти могут явиться эндокардиты, миокардиты различной этиологии, чаще ревматической, и врожденные пороки сердца. В зрелом и пожилом возрасте основной причиной скоропостижной смерти являются заболевания сердеч но-сосудистой системы, среди которых чаще всего встречаются атеросклероз и гипертоническая болезнь. Именно эти заболевания являются причиной 85—90% случаев скоропостижной смерти взрослых. Наиболее частой непосредственной причиной смерти при этом является острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда и кровоизлияние в головной мозг. Скоропостижная смерть от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто причиной скоропостижной смерти взрослых является атеросклероз и гипертоническая болезнь, которые нередко сочетаются, взаимно отягощая друг друга. Атеросклероз является одной из самых распространенных болезней человека, в основе которой лежит ли- поидная инфильтрация стенок артерий с последующим реактивным развитием в этих местах соединительнотканных утолщений — бляшек, что приводит к уплотнению стенок и сужению просвета артерий. Многочисленные исследования показали, что нередко уже в детском возрасте липоидные пятна хорошо выражены в аорте, а к 20 годам они появляются в венечных артериях сердца. В возрасте 20—30 лет липоидоз распространяется на систему мозговых артерий, артерий внутренностей и конечностей, а в местах первичного отложения липоидов (аорта, венечные артерии сердца) появляются атеросклеротические бляшки. Этиология и патогенез атеросклероза окончательно не выяснены. В настоящее время выделяют большое количество так называемых факторов риска, определяющих темп развития атеросклероза, среди которых наибольшее значение имеют гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, длительные психоэмоциональные перегрузки, малоподвижный образ жизни, избыточное и нерациональное питание, отягощенная наследственность. Кроме того, выделяют еще несколько десятков факторов, способствующих возникновению и усиливающих развитие атеросклероза. Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования показали, что заболеваемость атеросклерозом во многих странах мира растет, что атеросклероз помолодел. В наши дни инфаркт миокарда — наиболее грозное осложнение атеросклероза — в возрасте 20—30 лет не является редкостью, а влет он стал частым явлением. Считают, что причиной этого является ускоренная урбанизация и постоянно возрастающая интенсивность жизни, те. атеросклероз является болезнью современной цивилизации. Атеросклеротический процесс проходит определенные фазы вначале появляются жировые пятна или полоски далее развиваются фиброзные бляшки при распаде жиробелковых 413 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА комплексов образуются атероматоз- ные изменения с изъязвлениями и кровоизлияниями в толщу бляшки, тромботическими наложениями на ее поверхности процесс завершается кальцинозом. Наиболее опасен сточки зрения наступления скоропостижной смерти атеросклероз с преимущественным поражением венечных артерий сердца. При этом атеросклсротические бляшки чаще всего выявляются в области устьев венечных артерий ив местах отхождения от магистральных стволов крупных ветвей. Излюбленная локализация единичных бляшек верхняя треть передней нисходящей ветви левой венечной артерии. Различают 3 стадии клинического течения этого заболевания ишемическую, которая характеризуется приступами стенокардии тромбонекро- тическую с ее наиболее тяжелыми грозным осложнением — инфарктом миокарда, и фиброзную, которая обычно обозначается как атеросклеротический кардиосклероз. Скоропостижная смерть может наступить в любой из этих трех стадий заболевания. Как правило, к моменту вскрытия трупа эксперт не имеет никаких сведений о клиническом течении заболевания или эти сведения скудны, отрывочны, недостаточны. Нередко последующий опрос родственников умершего также не дает никаких данных — покойный не жаловался на боли в области сердца, работал до последнего дня и часа. Тот факт, что смерть часто наступает в обычной рабочей обстановке, а также на улице, в транспорте ив т. п. местах говорит о том, что и незадолго до смерти скоропостижно умершие чувствуют себя практически здоровыми. Это дает основание считать, что среди умерших скоропостижно многие страдали без болевой формой атеросклероза венечных артерий сердца. Когда вовремя вскрытия эксперт обнаруживает тяжелый стенозирую- щий коронаросклероз, он легко устанавливает причину скоропостижной смерти и может объяснить ее генез, который в таких случаях связан сост рым нарушением коронарного кровообращения. Однако опыт экспертной работы показывает, что далеко не во всех случаях имеется соответствие между тяжестью морфологической картины атеросклероза и наступлением скоропостижной смерти. Так, многие лица с тяжелыми поражениями (стенозирующий атеросклероз с тромбозом и обширными рубцами в миокарде) доживают до глубокой старости и погибают от насильственной смерти например, от транспортной травмы. В тоже время сравнительно молодые люди иногда умирают скоропостижно, причем на вскрытии могут быть обнаружены лишь начальные признаки атеросклероза венечных артерий сердца в виде единичных бляшек. В таких случаях генез смерти может быть объяснен спазмом пораженных склеротическим процессом венечных артерий. Кратковременный спазм дает клиническую картину стенокардии продолжительный спазм может привести к инфаркту миокарда или быстрой смерти, если наступившее расстройство коронарного кровообращения не может компенсироваться за счет активного включения в действие анасто мозов и коллатералей. А именно в молодом возрасте, при относительно слабовыраженных атеросклеротических поражениях и небольшой длительности ишемической болезни, коллатеральное кровообращение является недостаточными не может компенсировать наступившее острое расстройство коронарного кровообращения. Выраженность морфологических изменений при острой коронарной недостаточности зависит не только от наличия коронаросклероза, но и от быстроты умирания. При очень быстрой смерти в миокарде не успевают образоваться видимые очаги некроза, выявляются лишь признаки очагового расстройства кровообращения. Специальные исследования (особенно 414 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ А. В. Смольянникова и сотр, А. В. Ка пустина и сотри др) показали, что при смерти от острой коронарной недостаточности нередко могут быть выявлены характерные микроскопические изменения очаги острого плазматического пропитывания интимы венечных артерий, особенно над бляшками, мелкие кровоизлияния в бляшки, а на их поверхности — свежие пристеноч ные тромбы. В миокарде на фоне резкого полнокровия капилляров часто обнаруживаются периваскулярные кровоизлияния, отек стромы и фрагментация мышечных волокон. Эти же исследования свидетельствуют о том, что во многих случаях фатальный приступ, независимо от времени появления его признаков, отмечаемых самим больным или окружающими его лицами, продолжается не менее 2—5 ч. За это время возникают множественные очаговые некрозы отдельных мышечных волокон, которые носят характер либо коагуляцион- ных, либо колликвационных. Указанные изменения миокардиоцитов особенно хорошо выявляются при фазо- во-контрастной и поляризационной микроскопии, а также с помощью специальных гистологических методов окраски, выявляющих состояние сократительного аппарата кардиомио- цитов. Если ишемия мышцы сердца длилась более 3—4 что на вскрытии можно обнаружить признаки инфарктами ока р да. Наиболее частой причиной инфаркта является стенозирую- щий коронаросклероз с тромбозом венечных артерий. Следовательно, на вскрытии нужно искать тромбы в венечных артериях. Макроскопически некротический очаг в мышце сердца хорошо заметен, если от момента нарушения венечного кровообращения до смерти прошло не менее суток. При этом область некроза представляется в виде участка грязно вато-серого или желтовато-серого (после 3—4 сут — зеленоватого) цвета, иногда западающего, часто с границами темно-красного цвета (зона кровоизлияний. Микроскопическое исследование в этот период позволяет обнаружить некроз мышечных волокон и стромы миокарда, а также демаркационный вал, состоящий в основном из лейкоцитов. В последующем некроти- зированные мышечные волокна рассасываются и замещаются грануляционной тканью, которая превращается в плотный рубец. Весь этот процесс организации длится от 4 до 8 нед. Постинфарктные рубцы — обычно гомогенные, сплошь состоят из соединительной ткани, равномерно окрашиваются пикрофуксином в красный цвет рубцовые поля, развившиеся постепенно в результате прогрессирующего кардиосклероза, имеют мозаичное строение очаги склероза сочетаются с участками мышечной ткани разных размеров. Определить структуру рубца в большинстве случаев можно лишь после гистотопографиче- ского исследования [Дементьева НМ, 1964]. Постинфарктный крупноочаго вый кардиосклероз необходимо дифференцировать от мелкоочагового заместительного и диффузного миокар- дитического. Инфаркты обычно локализуются в передней ( 5 0 — 6 0 % ) , задней (30— 40%) стенках левого желудочка вблизи от верхушки сердца ив межжелудоч ковой перегородке (10—12%). При омертвении всей толщи миокарда (тотальный инфаркт) может произойти разрыв сердца с последующей тампонадой перикарда и быстрой смертью. Разрыв обычно наступает востром периоде (на е сутки. В клинической практике он встречается редко. Судебные медики видят разрыв сердца чаще. Это связано, по-видимому, с бессимптомным течением инфарктов миокарда, встречающихся в экспертной практике больной чувствует себя практически здоровым, ведет обычный образ жизни, выполняет работу, часто связанную с физическими психическим напряжением, что и приводит к высокому проценту разрывов. 415 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА На вскрытии в таких случаях выявляется резко растянутый перикард, в котором содержатся жидкая кровь и крупный сверток крови. По удалении этого свертка становится видным разрыв сердца, который чаще локализуется в зоне миома ля ц и и сердечной мышцы, но может возникнуть и на границе инфарцированного и здорового участков. В конце х годов в практике вра чей-клиницистов появилась новая нозологическая форма — ишемическая, или коронарная, болезнь сердца (ИБС), которая была включена в Международную классификацию болезней го пересмотра (1965). Указанная классификация была введена в действие в нашей стране с 01.01.70 г, и с этого времени диагноз ишемическая болезнь сердца широко вошел в медицинскую практику. По определению группы экспертов ВОЗИ Б С представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция, по мнению экспертов, чаще всего, хотя и не всегда, связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий. В соответствии с этим определением, ИБС следует считать в первую очередь понятием клиническими, во- вторых понятием сборным, так как причиной ишемии миокарда могут быть самые разнообразные патологические процессы атеросклеротиче- скис, микроциркуляторные, токсические, инфекционно-аллергические и др. [Чазов Е.И., 1978]. Однако опыт прозекторской и экспертной работы свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев (до 97— 98%) морфологической основой ИБС является атеросклероз коронарных артерий различной выраженности. Казалось бы, в таких случаях эксперту нет нужды начинать судебно- медицинский диагноз с определяющего понятия ишемическая болезнь сердца. Нов связи стем, что этот диагноз широко вошел в клиническую практику, нередко возникает необходимость в сличении клинического и судебно-медицинского диагнозов, а также для унификации статистических данных, судебные медики в соответствующих случаях должны употреблять в судебно-медицинском диагнозе общепринятую в настоящее время формулировку — ишемическая болезнь сердца. Президиум Всесоюзного кардиологического общества в 1973—1974 гг. провел специальное совещание для выработки рекомендаций по формулированию диагноза в случаях ИБС. Совещание признало целесообразным, чтобы сразу после обобщающей формулировки ишемическая болезнь сердца ставить в диагноз в порядке приоритета одну из трех основных форм заболевания острый инфаркт миокарда, острую коронарную недостаточность, или грудную жабу, кардиосклероз. И только после них в диагнозе должны получать отражение морфологические проявления ишемической болезни атеросклероз коронарных артерий, их тромбозы, аневризма сердца, разрыв сердца и др. Пример. Ишемическая болезнь сердца острый инфаркт задней стенки левого желудочка, выраженный атеросклероз венечных артерий сердца, тромбоз огибающей ветви левой венечной артерии. Такое построение диагноза не отвечает требованиям этиологического и патогенетического принципа, применяемого во всех других случаях, и является исключением из правил формулирования медицинского диагноза. Другие локализации атеросклероза редко являются причиной скоропостижной смерти. Лишь при атеросклерозе артерий головного мозга осложненном тромбозом, может развиться очаг ишемического размягчения мозгового вещества или (чтобы вает редко) — кровоизлияние в мозг. Обычно такое кровоизлияние являет СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ ся осложнением гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь является одной из частых причин скоропостижной смерти. Однако в связи стем, что она нередко сочетается с атеросклерозом, установление на вскрытии истинной причины смерти иногда бывает затруднено. Одним из главных признаков гипертонической болезни считается гипертрофия сердца, особенно его левого желудочка, которая может появиться уже в первом (функциональном) периоде болезни. Если масса сердца превышает 400 га толщина мышцы левого желудочка более 1,5 см, то можно думать о гипертонической болезни. Иногда на вскрытии выявляется высокая степень гипертрофии — масса сердца достигает 800—900 г, толщина левого желудочка — 2,5—3 см (бычье сердце. Первоначальные микроскопические изменения сводятся к утолщению мышечных волокон миокарда, увеличению размеров их ядер, диффузному или очаговому миофиброзу, развивающемуся на почве нарушения питания, дистрофии и некрозу отдельных мышечных волокон. Скоропостижная смерть в начальном периоде заболевания иногда может вызвать трудности при постановке диагноза и установлении причины смерти. В таких случаях необходимо тщательное ознакомление с медицинскими документами, данными диспансерного обследования, сопоставление результатов вскрытия с обстоятельствами наступления смерти. В связи стем, что гипертрофия сердца может возникать от многих причин, оснований для постановки диагноза гипертонической болезни на вскрытии больше в тех случаях, когда определяются характерные изменения в артериальной системе и вторичные изменения во внутренних органах. Наибольшее значение имеет выявление плазматического пропитывания и гиалиноза стенок артериол почек, головного мозга, поджелудочной железы, кишечника, капсулы надпочечников. Гиалиноз приводящих арте риол почек сопровождается гибелью запустевающих нефронов и развитию на их месте соединительной ткани — образуется артериолосклеротический нефросклероз. Почка уменьшается, ее поверхность становится мелкозернистой, корковое вещество истончается (первично-сморщенная почка. При мозговой форме гипертонической болезни гиалиноз мелких артерий, артериол и капилляров может приводить к резким расстройствам мозгового кровообращения, причем к скоропостижной смерти ведет наиболее грозное—кровоизлияние в вещество головного мозга (апоплексия, инсульт. Диагностика данного осложнения гипертонической болезни на вскрытии затруднений не представляет. Помимо характерных изменений сердца и часто почек, эксперт устанавливает массивный очаг кровоизлияния в мозговом веществе (рис. 149). Нередко излившаяся кровь прорывается в систему желудочков головного мозга. Таким образом, при гипертонической болезни скоропостижная смерть обычно наступает от острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или от кровоизлияния в головной мозг. В последнее время в особую нозологическую форму выделены церебро- васкулярные заболевания — как и ИБС — в связи сих социальной значимостью. По сути своей эти заболевания являются церебральными проявлениями атеросклероза или гипертонической болезни. При этом острое нарушение мозгового кровообращения, которое может приводить к скоропостижной смерти, развивается в результате спазма, тромбоза или тромбоэмболии церебральных и пре- церебральных (сонных, позвоночных) артерий. Морфологическими проявлениями этого процесса могут быть транзиторная ишемия головного мозга (спазм артериол, плазматическое пропитывание их стенок, иериваску- 14 Поп ред. А. А. Матышева 417 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 149. Массивное кровоизлияние в левое полушарие головного мозга при гипертонической болезни лярный отек, единичные мелкие геморрагии, дистрофические изменения мозговых клеток) или кровоизлияние в мозг. Среди других заболеваний сердеч но-сосудистой системы, которые могут закончиться скоропостижной смертью, следует назвать ревматизм, миокардиты, тромбофлебиты, суб- арахноидальные кровоизлияния различной этиологии и сифилитические поражения сосудов. Ревматизм в первую очередь заболевание сердечно-сосудистой системы. При этом поражается эндокард, миокарда часто и перикард (ревматический панкардит). Скоропостижная смерть может встречаться при стертых, амбулаторных формах ревматизма, когда диагноз не установлен, или от его последствий. Непосредственной причиной смерти может быть острая сердечная недостаточность на почве ревмокардита или сформировавшегося порока сердца, тромбоэм- болическис поражения сосудов различных органов, иногда — инфаркт миокарда, развившийся в результате ревматического васкулита венечных артерий сердца. Диагностика ревматизма на вскрытии облегчается в случае обнаружения бородавчатого эндокардита. Тромб о э м боли чески е осложнения, приводящие к инфарктам легких, печени, почек, селезенки, а также кровоизлияниям в вещество головного мозга, как правило возникают на фоне цветущего эндокардита. Также нетрудно поставить диагноз в случае сформировавшегося порока сердца Однако для выяснения природы порока обязательно проводится гистологическое исследование. Микроскопически наиболее характерным для ревматизма считается обнаружение специфических ревматических ашоф-талалаев- ских гранулем. Ревматический миокардит всегда сопровождающий течение ревматизма, может явиться причиной скоропостижной смерти в молодом возрасте. 418 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ Смерть обычно наступает от острой сердечной недостаточности при диффузной форме миокардита, когда к специфическим изменениям присоединяются резко выраженные признаки неспецифического воспаления — диффузный отеки клеточная инфильтрация стромы миокарда. Диагностика ревматической природы миокардита у секционного стола затруднена, правильный диагноз может быть поставлен только после микроскопического исследования. Миокардит ы не ревматической этиологии могут приводить к скоропостижной смерти, так каких прижизненная диагностика трудна и больные часто в течение длительного времени не получают необходимого стационарного лечения. В судебно-ме дицинской практике, как правило, встречаются случаи стертого, амбулаторного течения заболевания. Вот дельных случаях наблюдается идиопа- тичсский миокардит, те. несвязанный с инфекционным заболеванием. Диагностика миокардита на вскрытии при отсутствии клинических данных трудна и основывается на микроскопическом исследовании. Тромбофлебит ы и тромбозы вен нижних конечностей и таза могут вести к быстрой смерти от тромбоэмболии легочного ствола или легочных артерий и их ветвей. Обычно установить причину смерти в таких случаях на вскрытии не представляет особого труда. Облегчает решение этой задачи осмотр полости правого предсердия, правого желудочка сердца, просвета легочного ствола, легочных артерий и их ветвей на месте, до извлечения комплекса органов. Сложнее установить источник тромбоэмболии. Чаще всего выявить место первичного возникновения тромбов удается в венах нижних конечностей и таза. Для этого необходимо проводить кольцевидные поперечные разрезы икроножных мышц, мышц бедра, таза. Вены этих областей тела в таких случаях имеют вид темных плотных жгутов, на разрезе просветы их заполнены тромботически- ми массами темно-красного цвета. Иногда источником тромбоэмболии легочного ствола и причиной скоропостижной смерти являются за- тромбированные вены матки и таза в послеродовом периоде у женщин или затромбированные вены в местах произведенных операций. У мужчин такое грозное осложнение нередко развивается в послеоперационном периоде после простатэктомии. Сифилитические поражения сосудов могут вести к скоропостижной смерти, однако в последние годы третичный сифилис встречается относительно редко. Наибольшее значение имеет сифилис восходящей части аорты (сифилитический мезо- аортит, исходом которого является аневризма. Разрыв такой аневризмы обычно заканчивается быстрой смертью. Считается, что аневризмы аорты выше диафрагмы всегда сифилитические, ниже диафрагмы — атеросклеротического происхождения. Большие трудности для экспертизы представляют кровоизлияния в вещество головного мозга и его оболочки, если на вскрытии не выявляются признаки гипертонической болезни или атеросклероза. Надо полагать, что во многих таких случаях речь идет или о самом начальном периоде гипертонической болезни, но уже давшем мозговой криз и кровоизлияние на почве длительного спазма мозговых сосудов, или о своеобразном ангионеврозе с преимущественной локализацией спастических явлений в системе мозговых артерий. Особо следует остановиться на скоропостижной смерти от субарахно- идальных кровоизлияний которые вот дельных случаях представляют значительные трудности при решении вопроса об их этиологии. Кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку могут быть травматическими или спонтанными. Как правило, травматические субарахноидаль- М' 419 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 150. Массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние. а — сверток крови в паутинной мозговой оболочке 6 — аневризма основной артерии, обнаруженная после удаления свертков крови. ные кровоизлияния являются очаговыми, несимметрично располагаются на верхнебоковых поверхностях полушарий головного мозга соответственно местам удара или противоудара, редко достигают значительной толщины. Спонтанные субарахноидальные кровоизлияния выглядят иначе. Наибольшей выраженности они достигают на основании мозга, где имеют вид толстых темно-красных свертков крови, заполняющих все цистерны, откуда поднимаются кверху, равномерно охватывая боковые поверхности полушарий и постепенно истончаясь. Нередко отмечается прорыв крови в систему мозговых желудочков. Наиболее частой причиной таких массивных субарахноидальных кровоизлияний является разрыв аневризмы мозговой артерии, обнаружить которую на вскрытии далеко непросто. Следует произвести кропотливую препаровку сосудов основания мозга, осторожно удаляя свертки крови струей воды (рис. 150). Чаще всего аневризмы локализуются в области разветвлений мозговых артерий. По образному выражению Ю. А. Медведева и ДЕ. Манко (1993), аневризмы мозга — это болезнь" артериальных тройников виллизиева круга. Кроме того, необходимо гистологическое исследование вещества мозга и мягкой мозговой оболочки для выявления патологических процессов в стенках сосудов, ибо пороки их развития (мальформации) нередко могут быть выявлены только под микроскопом. Особые трудности в трактовке результатов вскрытия возникают тогда, когда смерти от субарахноидального кровоизлияния предшествовала легкая травма, например, удар ладонью или кулаком по лицу или голове. В таких случаях'решить вопрос о том, связано ли кровоизлияние с травмой, или оно является спонтанным, только повремени совпавшим с легкой травмой, бывает очень трудно, тем более, что разрыву аневризмы способствует подъем артериального давления, сопровождающий физическое и психическое напряжение, прием алкоголя и т. п. отрицательные последствия бытового конфликта. В каждом подобном случае следует подходить к решению вопроса сугубо индивидуально, учитывая конкретные обстоятельства происшествия, силу 420 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ травмы и степень патологических изменений стенок мозговых сосудов. Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний. Несмотря на резкое снижение числа инфекционных заболеваний и полную ликвидацию многих из них в нашей стране, они все же стоят на втором месте в качестве причины скоропостижной смерти (2—4% от всех случаев. Чаще всего к быстрой смерти приводит грипп. Обычно от инфекционных заболеваний скоропостижно умирают дети и лица молодого возраста. Люди пожилого возраста и старики редко умирают скоропостижно от инфекционных болезней, так как реактивность их организма часто бывает пониженной, поэтому заболевание развивается постепенно, своевременно распознается, и больной получает необходимую медицинскую помощь. Молодой же, окончательно не сформировавшийся организм, может отвечать на внедрение инфекции очень бурной, сверх острой реакцией, и смерть может наступать быстро. Естественно, в подобных случаях прижизненная диагностика весьма затруднена. Поэтому первым диагноз инфекционного заболевания в таких случаях ставит судебно-медицинский эксперт, что имеет большое эпидемиологическое значение. Постановка диагноза инфекционного заболевания требует от эксперта соблюдения специальных правил вскрытия и уборки трупа а также предупреждения родственников о порядке захоронения. При смерти ото со б о опасных инфекций (чума, натуральная оспа, сибирская язва, холера, сап) вскрытия производятся в специальных противочумных костюмах. Желательно присутствие на вскрытии вра ча-специалиста по особо опасным инфекциям. Вовремя вскрытия извлекать органы из трупа не рекомендуется, их осматривают, разрезают на месте, что дает возможность меньше загрязнять секционную кровью и другими жидкостями трупа. Если подозрение насмерть от особо опасного инфекционного заболевания возникло вовремя вскрытия, то необходимо принять все меры для предупреждения распространения инфекции. Из секционной удаляют в соседнее помещение, без права выхода из него, всех присутствующих, за исключением лиц, непосредственно участвующих во вскрытии. Прекращается сток промывных вод в канализацию, их собирают в емкости с дезинфицирующими растворами. О возникшем подозрении немедленно сообщают главному врачу и органам здравоохранения (по телефону или через лиц, не бывших в секционной. Участники вскрытия обрабатывают дезинфицирующими растворами открытые части тела, растворами антибиотиков или 70% этанолом слизистые оболочки рта, глотки, носа. Далее они переодеваются в защитную одежду и после прибытия специалиста по особо опасным инфекциям продолжают вскрытие [Чалисов ИА., Хазанов АТ, 1980]. Труп лица, умершего от особо опасного инфекционного заболевания, родственникам не выдается. Порядок захоронения в таких случаях регламентирован Санитарными правилами устройства и содержания кладбищ, утвержденными Минздравом РФ. Все лица, находившиеся в секционной, и участники команды по погребению после окончания работы проходят полную санитарную обработку с дезинфекцией одежды и обуви, а затем их изолируют на срок инкубационного периода установленного заболевания. Трупы лиц, умерших от острозаразных болезней (дифтерия, скарлатина, дизентерия, брюшной тиф и др, выдают для погребения в наглухо заколоченном гробу. На дно гроба и на труп насыпают дезинфицирующие вещества (хлорная известь и др. Лица, производящие захоронение, должны быть предупреждены об уголовной ответственности ( пост СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА УК РФ) за распространение заразных болезней. Они должны доставить труп в заколоченном фобу непосредственно к месту захоронения, без заезда домой или в другие места. После вскрытия и отправки трупа на захоронение производят дезинфекцию инструментов, секционной и всех подсобных помещений. Врачи санитар, производившие вскрытие, проходят санитарную обработку. Секционная диагностика гриппа основывается на установлении характерных изменений вдыхательных путях. Почти во всех случаях удается обнаружить гиперемию и набухание слизистой оболочки верхних дыхательных путей, кровоизлияния в слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Постоянно отмечается резкое полнокровие легких, кровоизлияния, выпотевание отечной жидкости в просвет альвеол и бронхов — геморрагический токсический отек. Отмечается также выраженный отеки полнокровие головного мозга и его оболочек. При гистологическом исследовании выявляется резкое полнокровие капиллярной сети головного мозга, эритроцитарные тромбы, периваску- лярный отеки дистрофические изменения клеток коры и подкорковых узлов. Нередкой находкой при вскрытии трупа лица, умершего от гриппа, особенно после го дня от начала заболевания, является пневмония Гриппозное воспаление легких обычно ви- русно-бактериальной (чаще стафилококковой) этиологии, носит геморрагический характер. На разрезе определяется пестрота легких геморрагические участки чередуются с воспалительными и некротическими, причем участки воспаления имеют разную степень давности. Почти постоянно встречается гнойно-геморрагический и некротический трахеит. Среди других осложнений гриппа могут иметь место плевриты, перикардиты, ме нингиты и энцефалиты. Для уточнения диагноза обязательно следует взять на гистологическое исследование кусочки из различных отделов дыхательных путей иго ловного мозга, а также мазки и отпечатки на предметные стекла со слизистой оболочки носа, гортани, трахеи и бронхов. Материал для вирусологического исследования изымают стерильным инструментом в стерильную посуду (кусочки из разных отделов легких, бронхов, трахеи из области бифуркации, кровь из полостей сердца. Наибольшей диагностической ценностью обладает метод иммунофлюо- рссцентного анализа, при котором вирусные антигены выявляются в 85— 90% случаев. Другие инфекционные заболевания (скарлатина, дифтерия, малярия, эпидемический гепатит, дизентерия и др) редко встречаются в практике су дебно-медицинской экспертизы, хотя в последние годы их число стало увеличиваться. Поэтому эксперты должны знать морфологические признаки этих заболеваний и при малейшем подозрении изымать из трупа материал для бактериологического исследования. При смерти от дизентерии берут содержимое нижних отделов толстой кишки (отрезок кишки длиной 15— 20 см между лигатурами, кровь, мезентериальные лимфоузлы, кусочки печени если подозревается дифтерия, то изымают пленки и отделяемое с пораженных слизистых оболочек, а также кровь при смерти от брюшного тифа — кровь из сердца, желчный пузырь с содержимым, кусочки печени, селезенки, мезентериальные лимфо узлы, содержимое тонкого и толстого отделов кишечника. Указанные объекты изымают с помощью стерильных инструментов, в стерильную посуду, и направляют в бактериологическую лабораторию максимально быстро. Скоропостижная смерть от заболеваний органов дыхания. Среди заболеваний органов дыхания наиболее частой причиной скоропостижной смерти являются воспалительные процессы, особенно в раннем детском возрасте. Чаще всего на вскрытии вы СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ является картина острого респираторного заболевания, стенозирующего ларинготрахеита, бронхита, бронхио- лита, бронхопневмонии. При бронхопневмонии обращает на себя внимание пестрота поверхности разреза легких на общем красном фоне видны множественные серовато-красные выбухающие очаги воспаления, темно-красные участки ателектаза и бледно-серые — эмфиземы. При надавливании с поверхности разреза воспалительных очагов выделяется мутная жидкость, а из перерезанных бронхов — слизисто-гнойные нробочки. При гистологическом исследовании определяется резкое полнокровие ткани легких и наличие серозного, серозно-фибринозного, геморрагического или гнойного экссудата в альвеолах и бронхах с десквамацией эпителия. При вскрытии трупов детей, умерших от острых респираторных заболеваний, нередко определяются признаки тимико-лимфатического состояния увеличение вилочковой железы и всего лимфатического аппарата, гипоплазия надпочечников [Митяева НА, 1968, 1973]. Считается, что индивидуумы с тимико-лимфатическим состоянием малоустойчивы и могут погибать от незначительных эндо- или экзогенных вредностей. Болезни органов дыхания у взрослых реже приводят к скоропостижной смерти. Вследствие пониженной реактивности в пожилом возрасте и уста риков воспаление легких иногда протекает бессимптомно и может внезапно привести к смерти вследствие развившейся острой сердечно-легочной недостаточности. Несколько чаще скоропостижно умирают больные туберкулезом легких. Как правило, смерть наступает в результате легочного кровотечения при фиброзно-кавернозной форме заболевания. Различные опухоли дыхательных путей и легких также могут вызвать скоропостижную смерть. Опухоли гортани, если они обладают даже незначительной способностью изменять свое положение, могут при известных условиях вызвать внезапное затруднение дыхания и смерть от остро наступившей асфиксии. При злокачественных опухолях легких скоропостижная смерть наступает от острого легочного кровотечения. Скоропостижная смерть вовремя приступа бронхиальной астмы встречается очень редко. На вскрытии характерных для данного заболевания признаков выявить не удается. При микроскопическом исследовании иногда определяется картина бронхоспазма. Диагноз ставят на основании сопоставления клинической картины заболевания с результатами вскрытия и исключения других, возможных в данном случае, причин смерти. Скоропостижная смерть от заболеваний центральной нервной системы. Различные заболевания ЦНС значительно чаще приводят к скоропостижной смерти в молодом, чем в пожилом и старческом возрасте. Опухоли головного мозга и его оболочек иногда дают нечеткую клиническую симптоматику, поэтому правильный диагноз своевременно может быть не установлен, и скоропостижная смерть таких больных является полной неожиданностью для окружающих. Обычно смерть наступает в случае развития острого отека и сдавления головного мозга или кровоизлияния в опухоль и окружающую мозговую ткань. В большинстве случаев на вскрытии удается легко установить диагноз. Для уточнения природы опухоли необходимо гистологическое исследование. При смерти от эпилепсии морфологические находки несиеци- фичны. Могут быть выявлены повреждения языка от прикуса зубами, старые рубцы отбывших прикусов, кровоподтеки, ссадины и раны, полученные при падении и судорогах вовремя припадка. Установление диаг- 423 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 151. Сверток крови, имеющий форму слепка кишки. Смертельное кровотечение из аррозированного сосуда на дне язвы двенадцатиперстной кишки. ноза основывается на сопоставлении данных вскрытия с обстоятельствами наступления смерти и с анамнестическими данными, а также на исключении всех других, возможных в данном случае причин смерти. Изредка к скоропостижной смерти ведут воспалительные заболевания головного мозга или его оболочек (энце фалиты, абсцессы мозга, менингиты, пахименингиты и др. Особое значение имеет геморрагический пахименингит, который необходимо отличать от травматических суб- дуральных и эпидуральных кровоизлияний. При смерти от геморрагического пахименингита на твердой мозговой оболочке, обычно с внутренней стороны, находят участки кровоизлияний различной давности, которые нередко наслаиваются друг на друга. Скоропостижная смерть от заболеваний органов пищеварения у взрослых встречается редко. Изредка она наступает от острой кровопотери из варикозно-расширенных вен пищевода, из крупного кровеносного сосуда стенки желудка или кишки, разрушенного опухолевым процессом или язвой. При этом на вскрытии можно обнаружить огромные свертки крови, имеющие форму слепка желудка или тонкой кишки (рис. 151). На дне язвы или в толще опухоли удается увидеть зияющий крупный сосуд. Однако иногда видимого источника кровотечения найти не удается. По-види мому, в некоторых случаях кровотечение может быть диапедезным. Изредка скоропостижная смерть наступает от тромбоза или эмболии брыжеечных артерий или геморрагического панкреонекроза. Закупорка основного ствола верхней брыжеечной артерии сопровождается омертвением всей тонкой кишки и почти всей правой половины толстой. Геморрагический панкреонекроз, как правило, сопровождается обширным омертвением поджелудочной железы. На вскрытии определяется несколько увеличенная за счет кровоизлияний и отека железа, кровоизлияния могут распространяться в забрю- шинную клетчатку ив брыжейку поперечной ободочной кишки. Как и при тромбозе брыжеечных артерий, при геморрагическом панкреатите в брюшной полости может быть кровянистый выпот. Необходимо гистологическое исследование для отличия панкреонекроза от посмертного аутолиза поджелудочной железы. Скоропостижная смерть при аллергических состояниях. Встреча сенсибилизированного организма с соответствующим аллергеном может приводить к различным аллергическим процессам дерматитам, сосудистым реакциям типа крапивницы, ангио- невротическому отеку, приступу бронхиальной астмы, различным васкули- там, анафилактическому шоку и др. С судебно-медицинской точки зрения, наибольший интерес представляют ангионевротический отеки анафилактический шок, так как именно они могут приводить к скоропостижной смерти Нередко такие тяжелые состояния развиваются после введения больным различных лекарственных веществ в обычных терапевтических дозах Неожиданная смерть больного в лечебном учреждении может явиться поводом для обвинения медицинских работников (врачей, медицинских сестер) в неправильном лечении,введе нии токсических доз лекарства. 424 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ Анафилактический шок может развиться после введения самых различных лекарственных веществ (сульфаниламидных препаратов, новокаина, различных сывороток и т. п, но чаще всего возникает после парентерального введения антибиотиков, наиболее часто — пенициллинов. Интервал между предыдущим введением препарата и введением, приведшим к шоку, может быть самым различным — от нескольких дней до десятка лет. Обычно тяжелое состояние развивается тотчас же или спустя несколько минут после введения препарата появляется чувство общей слабости, сильное удушье, артериальное давление падает до нуля, пульс становится нитевидным, больной теряет сознание, и может быстро наступить смерть. На вскрытии обычно каких-либо специфических изменений выявить не удается. При замедленном темпе умирания иногда определяются тромбы в мелких артериях и артериолах головного мозга, спазм бронхов, развитие острой эмфиземы легких, эозинофильные инфильтраты в легких, сердце, коже [Северова Е.Я., Велише- ва Л.С., 1972]. Вовремя вскрытия трупа обязательно изымают материал для гистологического и судебно-химиче- ского исследования, в том числе берут место введения препарата (кожа, подкожная клетчатка и мышцы. Экспертиза при лекарственной болезни, приведшей к скоропостижной смерти, сложна и обычно проводится комиссией, в состав которой, кроме судебно-медицинского эксперта, входят клиницисты. Ан г ионе в рот и чески йоте к , как правило, также развивается после приема лекарств. Локализация отека может быть самой различной — на лице, конечностях, на слизистой оболочке дыхательных путей и даже во внутренних органах (легких, головном мозге, печени. Быстрая смерть от асфиксии может наступить прирезком отеке слизистой оболочки дыхательных путей, например, гортани, с закрытием их просвета. Диагностика отека на вскрытии обычно затруднений не представляет. Скоропостижная смерть при беременности иродах. У женщин скоропостижная смерть может иногда наступить в связи с патологическим течением беременности. Чаще всего это бывает при токсикозах беременных, особенно при эклампсии. Наиболее характерные изменения вовремя вскрытия обнаруживаются в печени. Последняя бывает несколько увеличена и имеет пестрый вид под капсулой — множественные кровоизлияния с ландкартообразными краями, на разрезе очаги кровоизлияний чередуются с участками некроза серовато-желтого цвета. При микроскопическом исследовании определяется дискомплексация печеночной ткани, умеренная жировая дистрофия и некроз печеночных клеток, в основном попе риферии долек. Сравнительно редко скоропостижная смерть наступает при внематочной беременности от разрыва трубы, вызвавшего массивное кровотечение в брюшную полость. Следует помнить, что вскрытие трупа беременной или умершей вовремя родов женщины нужно начинать с пробы на воздушную эмболию в нижней полой вене ив сердце. УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ НАСТУПЛЕНИЮ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ Опыт экспертной работы свидетельствует о том, что причинами скоропостижной смерти являются такие же болезни, от которых большинство заболевших людей или излечиваются, или умирают только после длительно текущего болезненного процесса, нередко с продолжительными ремисси ями. Естественно возникает вопрос — почему это так Принято считать, что наступлению скоропостижной смерти способ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ствуют различные неблагоприятные условия (факторы риска наступления внезапной смерти, к которым относят физическое напряжение, психоэмоциональные переживания, прием алкогольных напитков, курение табака, неблагоприятные метеорологические условия, переполнение желудка и мн. др. Физическому напряжению придают большое значение как фактору, способствующему наступлению скоропостижной смерти улиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Пом не ни ю многих исследователей, смерть таких людей в 40—50% случаев наступает после физической нагрузки, иногда, казалось бы, очень незначительной (физзарядка, подъем на несколько ступенек лестницы, переход из положения лежа в положение сидя, при акте дефекации, при половом сношении и т. п. Известно, что здоровое сердце может значительно увеличить свою работу при физической нагрузке и повысить минутный объем кровообращения с 4—5 дола у спортсменов даже дол, те. почтив раз. Болезненно же измененное сердце иногда не выдерживает даже небольшой физической нагрузки, особенно внезапно возникшей — наступает острая коронарная недостаточность и скоропостижная смерть. Психоэмоциональное напряжение также играет большую роль в скоропостижной смерти, особенно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Особое значение придается неожиданному воздействию отрицательных эмоций, когда они оказывают почти шоко- подобное действие. При этом повышается артериальное давление, что усиливает нагрузку на неполноценное сердце, создает предпосылку к острому нарушению кровообращения в головном мозге. Повседневные наблюдения из экспертной практики указывают на то, что прием алкогольных напитков имеет несомненное значение в наступлении скоропостижной смерти. Примерно в 25—30% случаев смерть наступает или вскоре, или через некоторое время после употребления алкоголя, причем дозы алкоголя могут быть и очень небольшими (50—60 г водки. По-види мому, этанол иногда оказывает спастическое действие на венечные артерии сердца, которые, в связи с поражением атеросклеротическим процессом, обладают повышенной и измененной реактивностью. Кроме того, прием алкоголя увеличивает нагрузку на сердце. В последнее время появились данные о том, что алкогольная интоксикация прямо способствует поражению миокарда вследствие нарушениям е та боли з м а в сердечной мышце, даже без изменения коронарного кровотока. Хроническая алкогольная интоксикация может приводить к склерозу мелких и средних коронарных артерий, к гибели части мышечных волокон и развитию очагового кардиосклероза, к развитию кардио- миопатии (см. далее. Курение табака нередко способствует возникновению спазма венечных артерий сердца, может приводить к склеиванию тромбоцитов и развитию тромбоза. У людей, выкуривающих более 20 сигарет вдень, возможность возникновения инфаркта миокарда и наступления внезапной смерти возрастает в 3 раза [Gorlin R., 1980]. Издавна было подмечено влияние неблагоприятных метеорологических условий на состояние больных спора жением сердечно-сосудистой системы, а также наскоро пост и жну ю смерть таких больных. Особое значение придавалось резким колебаниям атмосферного давления, температуры воздуха, скорости ветра и т. п. В последние годы судебные медики начали разрабатывать этот вопрос на большом экспертном материале применительно к различным климатическим зонам нашей страны [Плисский СМ, 1967; Аракелян Л.А., 1969; Бурш- тейн ЕМ, 1970; Шагылыджов К.Ш. и др, 1980; Черкезишвили ВТ, 1981, и др. Как правило, метеотропные реакции у больных с атеросклерозом и осо- 426 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ бенно у больных гипертонической болезнью возникают при прохождении теплого и холодного фронта с одновременным падением атмосферного давления, те. при скачкообразном переходе одного класса погоды в другой. Поэтому наибольшее количество реакций наблюдается в ранние весенние или поздние осенние месяцы. При повышенной метеочувствительности наблюдаются нарушения мозгового и коронарного кровообращения, вплоть до развития инсультов и инфарктов миокарда [Майстрах Е.В., 1974]. Естественно, что в повседневной жизни многие из названных выше условий часто сочетаются между собой, например, алкогольное опьянение и психоэмоциональное напряжение бытовой конфликт, действие повышенной температуры с физическим утомлением (мытье в бане, особенно с одновременным приемом алкогольных напитков, и т. п. Сочетание этих неблагоприятных воздействий в определенный конкретный моменту данного человека и приводит к декомпенсации жизненно важных систем организма и быстрой смерти, хотя по силе своего воздействия каждый из названных факторов, может быть, и не превышал обычные повседневные нагрузки, легко переносимые в прошлом. |