Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
в1гутриутробной жизни. В экспертной практике продолжительность внутриутробной жизни новорожденного определяют в основном по длине его тела. При длине тела более 25 см производят деление на 5 и получают число лунных месяцев внутриутробной жизни. Если при делении получается остаток, то его считают показателем жизни в следующем месяце. При длине плода менее 25 см из полученной величины извлекают квадратный корень. Определить длину плода, а следовательно и продолжительность его жизни в утробе матери, можно по размерам отдельных частей его тела. Так, длина тела новорожденного в сантиметрах равна длине бедренной кости, умноженной на коэффициент 5,18, или длине плечевой кости, умноженной на 6,13. Относительным показателям срока внутриутробной жизни плода являются масса плаценты и длина пуповины. Обычно у доношенного масса плаценты равна 1 /$ массы плода. Масса плаценты к концу го лунного месяца составляет 175 г, к концу го — 275 г, 403 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 145. Легкие недышавшего новорожденного. Микрофотография. го — 3 7 5 г, го - 450 г, го — 500 г. Длина пуповины к 7-му лунному месяцу составляет 42 см, 8-му — 46 см, 9-му — 4 7 см, 10-му — 5 0 см по МГ. Сердюкову). Определение живорожденности или мертворожденности Критерием живорожденности является возникновение внеутробного легочного дыхания у жизнеспособного плода. Мсрт- ворожденностью называется рождение плода, у которого после родов не появилось самостоятельное дыхание. Приказом МЗ РФ № 3 1 8 от 04.12.92 г. Российская Федерация перешла на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живо- и мертворожденности. В соответствии с этими рекомендациями, живорождением считается полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсации пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо оттого, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех родившихся живыми и мертвыми, имеющими массу тела при рождении 500 г и более. Для определения живорожденно сти применяют так называемые жизненные пробы — легочную и кишечную. Кроме того, легочную ткань подвергают гистологическому исследованию. Наличие воздуха в легких иже лудочно-кишечном тракте до вскрытия может быть установлено при рентгенографии трупа. Рентгенография позволяет не только судить о живо рожденности, но и помогает определять продолжительность внеутробной жизни младенца по степени распространения воздуха в желудочно-кишеч ном тракте. Легочная жизненная проба основана на изменении плотности дышавших легких по сравнению с недышав- шими. Легкие недышавшего новорожденного безвоздушны и плотны рис. 145), равномерно темно-крас ные, поверхность их гладкая, однородная. Они малы по объему, лежат в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность не- дышавших легких больше единицы (1,05—1,056), поэтому они тонут вводе. На разрезе их ткань равномерно красноватая, малокровная. С первым вдохом ребенка легкие начинают расправляться и наполняться воздухом, объем их увеличивается, относительная плотность становится меньше единицы, поэтому они плавают вводе. С поверхности и на разрезе они пестрые, мраморного вида, свет ло-красные участки чередуются с более темными, при давлении с поверхности разреза выделяется не только кровь, но и кровянистая пена. Техника проведения легочной пробы сводится к следующему. До СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ вскрытия грудной полости отсепаро- вывают трахею и перевязывают ее вместе с пищеводом. После этого вскрывают грудную полость, извлекают легкие, сердце и вилочковую железу в едином комплексе и опускают их в просторный сосуд с водой. Если комплекс тонет, то от него отделяют сердце, затем вилочковую железу. Если и одни легкие тонут, то отрезают от них отдельные доли и помещают их вводу если и они тонут, то от них отделяют кусочки, похожие на расправившиеся, и опускают их туда же. Отдельные кусочки сдавливают под водой и наблюдают, не выделяются ли из них пузырьки воздуха. Экспертная оценка результатов этой пробы подчас бывает нелегкой. Положительный результат (легкие плавают вводе) наблюдается в случаях, если новорожденный дышал. Также не тонут гнилые дышавшие и неды- шавшие легкие, поэтому легочная проба является недостоверной при гнилостных изменениях трупа. Частично плавают легкие мертворожденного, которому производилось искусственное дыхание, а также замерзшие и не полностью оттаявшие легкие как живо, таки мертворожденного. Отрицательный результат (когда легкие тонут) встречается у мертворожденных, а также при вторичном ателектазе, когда спадаются легкие дышавшего младенца, но жившего недолго. Обычно вторичный ателектаз развивается у недоношенных новорожденных. При гистохимических исследованиях легочной ткани в таких случаях нередко отмечается отсутствие или резкое недоразвитие антиателек- татического вещества — сурфактанта. Считается, что сурфактант, располагаясь по поверхности альвеол, понижает поверхностное натяжение и препятствует их спадению. Отсутствие поверх ностно-активного вещества в альвеолах при вторичном ателектазе говорит о том, что причиной спадения легких и смерти новорожденного в таких случаях является недостаточность сур- фактантной системы, хотя ее роль в развитии дыхательной недостаточности окончательно еще не установлена. Желудочно-кишечная проба Одновременно с началом самостоятельного дыхания (а иногда даже и ранее его) у младенца появляются глотательные движения, вовремя которых воздух попадает в желудочно- кишечный тракт. Желудок и кишки при этом приобретают способность плавать вводе, на этом и основана желудочно- кишечная проба. Для ее выполнения до извлечения органов груди и живота желудок перевязывают у входа и выхода двумя лигатурами. Лигатуры накладывают также на петли тонкой и толстой кишки. Извлеченный комплекс, также как и легкие, испытывается на плавучесть. Степень наполнения воздухом желудка и кишечника может быть различной в зависимости от длительности внеутробной жизни, поэтому органы могут плавать целиком или частично. Плавание всего комплекса или только одного желудка указывает на живорожденность. Однако воздух в желудок может попасть и при проведении ИВЛ. На загнивших трупах эта проба также не доказательна ввиду образования в кишечнике гнилостных газов. Обычно результаты легочной и желудочно-кишечной проб совпадают. Однако возможны и другие комбинации результатов этих проб легкие плавают, желудок и кишки тонут — новорожденный жил, дышал короткое время, за которое воздух не успел проникнуть в желудочно- кишечный тракт. Если легкие тонут, а желудок плавает, то это может быть показателем вторичного ателектаза. Правда, последний вариант встречается очень редко. Гистологическое исследование легких является обязательным при установлении живо- или мертворожденное. Альвеолы и бронхиолы легких мертворожденного спавшиеся, различной формы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластиче- 405 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ские волокна располагаются в виде пучков и спиралей. В дышавших легких альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. При некоторых формах врожденной легочной недостаточности, особенно у недоношенных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживаются гиалиновые мембраны. Они не встречаются у мертворожденных [Поттер Э, 1971], поэтому гиалиновые мембраны можно считать признаком живорожденности. Для установления живорожденно сти предлагается использовать гистологическое исследование пуповины, пупочного кольца иродовой опухоли, а также исследование белковых фракций сыворотки крови с помощью электрофоретического метода и неорганических элементов органов и тканей трупов новорожденных методом эмиссионного спектрального анализа [Смольянинов В.М. и др, 1974]. Установление жизнеспособности. Жизнеспособностью называется возможность новорожденного продолжать жизнь вне материнского организма. Чтобы плод был жизнеспособным, он должен достигнуть известной степени доношенности (зрелости) и не иметь уродств, несовместимых с жизнью. Жизнеспособность появляется несколько раньше наступления полной зрелости, которая обычно наступает к концу го лунного месяца. Нежизнеспособным новорожденный может быть в результате глубокой недо ношенности или врожденных уродств. По инструкции МЗ СССР от 1966 г. плоды при сроке беременности менее 28 нед, массой менее 1000 г и длиной менее 35 см считаются нежизнеспособными. Однако применение современных методов выхаживания позволяет сохранить жизнь новорожденным со значительно меньшей массой тела (от 500 г. Среди пороков развития встречаются незаращения грудной или брюшной стенок, отсутствие головного мозга и т. п. Продолжительность внеутробной жизни Судебно-медицинскому эксперту обычно приходится устанавливать продолжительность внеутробной жизни, измеряемую несколькими минутами или часами. Для решения этого вопроса используют изменения признаков, характеризующих новорожденность и живорожденность младенца изменения пуповины и пупочного кольца, степень рассасывания родовой опухоли, выхождение мекония. Определять продолжительность вне утробной жизни можно по степени заполнения воздухом желудочно-ки шечного тракта на заполнение желудка требуются минуты вся тонкая кишка заполняется воздухом зач. Позднее воздух появляется в толстой кишке и заполняет ее зач. Все эти признаки дают возможность лишь ориентировочно устанавливать продолжительность внеутробной жизни. Причины смерти плодов и новорожденных Различают антенатальную (наступившую до начала родов, интранатальную (в процессе родового акта) смерть плода и постпатальную смерть новорожденного (смерть живого младенца после родов. Смерть плода и новорожденного может быть насильственной и ненасильственной. Ненасильственная смерть может наступить до, вовремя и после родов. Насильственная смерть, как правило, встречается после родов и очень редко — вовремя или до родов. Ненасильственная смерть плода до родов может быть обусловлена болезненными состояниями организма беременной женщины, среди которых имеют значение острые инфекционные заболевания (грипп, пневмония и др, хронические заболевания (малярия, сифилис, токсикозы беременной, де- компенсированные пороки сердца, а также некоторые аномалии развития плода. Наиболее частой причиной ненасильственной смерти плода до родов является внутриутробная асфиксия от предлежания плаценты, ее ин- 406 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ фаркта, отслойки, при истинном узле пуповины, ее прижатии или обвитии вокруг шеи. Во многих случаях каких-либо характерных морфологических изменений при смерти от асфиксии плода обнаружить не удается — выявляются лишь признаки быстро наступившей смерти. Иногда вследствие острого расстройства мозгового кровообращения образуются внутричерепные кровоизлияния, чаще в мягкие мозговые оболочки. Признаками внутриутробной асфиксии являются также массивная аспирация околоплодных води выход большого количества мекония в полость плодного пузыря. Толстая кишка зрелого плода к моменту родов переполнена меконием и достигает 2— 3 см в диаметре. При внутриутробной асфиксии вследствие частичного или почти полного освобождения толстой кишки от мекония просвет ее спадает ся (до нескольких миллиметров в диаметре — Э. Поттер). К ненасильственной смерти вовремя родов может привести функционально узкий таз, даже при его нормальных размерах (когда размеры головки плода превышают размеры тазового кольца, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, инфекция, разрыв матки, аномалии ее развития. Смерть плода вовремя родов встречается также при его поперечном и косом положении, при массе плода более 5000 г, при многоплодии и др. Все эти состояния приводят к асфиксии плода. Наиболее часто смерть вовремя родов наступает вследствие родовой травмы. Из-за сильного сдавления головки в родовых путях могут возникать трещины, переломы и вдавления костей черепа, чаще — радиальные трещины теменных, реже — вдавленные переломы лобной и теменных костей. Эти переломы отличаются от послеродовых повреждений тем, что при родовой травме не образуется ран. Переломы черепа при родовой травме нередко сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями. Однако обычно массивные смертельные обо- лочечныс и внутримозговые кровоизлияния возникают при разрывах намета мозжечка или серпа большого мозга с повреждением венозных синусов. Реже встречается родовая травма позвоночника, других костей, внутренних органов. Рождающийся плод может получить повреждения при самопомощи женщины. В этих случаях могут быть обнаружены ссадины на лице, шее, разрывы углов рта и др. Их возникновение обусловлено попыткой ускорить рождение ребенка. Ненасильственная смерть новорожденного после родов может наступить при глубокой недо ношенности, наличии пороков развития, несовместимых с жизнью, при врожденном токсоплазмозе, гемолитической болезни новорожденных и др. Насильственная смерть плода до родов и вовремя родов встречается очень редко. Обычно она наступает в результате механической травмы, хотя описаны случаи смерти от отравления, например, этанолом, после приема беременной незадолго до начала родов алкогольных напитков. Насильственная смерть новорожденного может быть детоубийством, убийством или несчастным случаем. В своем заключении эксперт должен описать механизм образования обнаруженных повреждений и разграничить повреждения, возникшие в результате родовой травмы или действий матери при самопомощи от повреждений, причиненных новорожденному после родов. Различают детоубийство пассивное и активное. Пассивное детоубийство заключается в оставлении новорожденного без помощи и надлежащего ухода, в результате чего он может погибнуть от общего охлаждения тела или от голода. Признаками оставления без помощи могут быть неперевязанная пуповина, следы крови и большое количество сы ровидной смазки на теле, слизь и кровь в полости рта и носоглотки. 407 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 146. Сдавление шеи петлей. Детоубийство. Активное детоубийство предполагает совершение каких-либо действий по отношению к новорожденному и осуществляется различными способами. При этом чаще смерть новорожденных наступает от механической асфиксии закрытия отверстий носа и рта (рукой, мягкими предметами, введения вдыхательные пути инородных тел (тряпки, бумага и др, сдавле- ния шеи руками, петлей, сдавления груди и живота, утопления (рис. 146). Если новорожденный тотчас после родов попал вводу, например, при родах в ванне, над ведром с водой, то воздух не успевает попасть вдыхательные пути и желудок. Такой труп будет иметь все признаки мертворожденного. Сложно бывает различить повреждения, возникшие от удавления руками, и повреждения, образовавшиеся при самопомощи женщины вовремя родов. Обычно повреждения при самопомощи бывают более обширными, грубыми, располагаются не только на лицеи шее, но ив полости рта, иногда возникают разрывы углов рта, вывихи и переломы челюстей. Механические повреждения, наносимые тупыми и острыми предметами, встречаются сравнительно редко. Если на трупе новорожденного обнаружены повреждения черепа и головного мозга, то следует проводить дифференциальную диагностику с родовой травмой и повреждениями, возникающими при так называемых стремительных родах. Иногда перечисленные действия могут совершаться по отношению к мертворожденному или нежизнеспособному младенцу. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ В соответствии с рекомендациями ВОЗ, вскрытию подлежат трупы плодов (живо- и мертворожденных) с массой тела 500 г и более, длиной 25 см и более, при сроке беременности 22 нед и более. Однако эти рекомендации касаются родов в родовспомогательных и других лечебных учреждениях, а вскрытия в таких случаях являются патологоанатомическими. Что касается судебно-медицинской экспертизы, тов соответствии с информационным письмом Главного судмедэксперта МЗ РФ (1993), обязательному судебно-медицинскому исследованию подлежат трупы новорожденных только с массой тела более 1000 г и длиной тела более 35 см при наличии постановления правоохранительных органов. Трупы с меньшей массой и длиной тела судебно-меди цинской экспертизе не подлежат. Исследование трупа новорожденного отличается от исследования трупа взрослого, что объясняется необходимостью решения специальных вопросов, а также некоторыми особенностями анатомического строения тела новорожденного. Поэтому в процессе вскрытия трупа плода и новорожденного эксперт применяет особые технические приемы. 408 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ Наружное исследование начинается с тщательного изучения и описания всех предметов, которые доставлены вместе струпом ив которые труп был завернут. При изучении трупных изменений следует иметь ввиду, что трупные пятна на трупах плодов и новорожденных обычно выражены слабо. В тоже время трупное окоченение развивается очень быстро и уже через 20— 30 мин бывает выраженным. Также быстро развивается и высыхание. Производятся подробные измерения трупа мягкой сантиметровой лентой измеряют длину тела, окружность головки, груди, живота, расстояние от мечевидного отростка и от лобка до пупочного кольца, а циркулем — размеры головки, ширину плечиков, расстояние между большими вертелами бедренных костей. Труп обязательно взвешивают. При осмотре кожи обращают внимание на наличие сыровидной смазки, следов крови, мекония цвет кожи бледность, синюха, желтуха наличие в коже кровоизлияний и высыпаний. Отмечают форму головки (родовая опухоль, деформации, уродства, степень развития и длину волос, плотность хрящей носа и ушей, состояние полости рта. Подробно описывают пуповину ее размеры влажность, гладкость наличие узлов состояние свободного конца, особенности материала и узла (если пуповина перевязана наличие или отсутствие демаркационного кольца, воспалительных явлений в области основания пуповины. Если струпом доставлена плацента, то она также подлежит подробному изучению и описанию. При осмотре наружных половых органов определяют правильность их развития, наличие яичек в мошонке у мальчиков, прикрыты ли малые половые губы большими у девочек. На верхних и нижних конечностях обязательно определяют длину ногтей. На. Секционный разрез при судебно-меди цинском исследовании трупа новорожденного. ружное исследование трупа заканчивается изучением ядер окостенения в нижних эпифизах бедренных костей, в таранных и пяточных костях. Для выявления ядра окостенения в нижнем эпифизе бедра ногу максимально сгибают в коленном суставе и производят дугообразный разрез ниже надколенника. Образовавшийся лоскут мягких тканей вместе с надколенником откидывают кверху и обнажают нижний эпифиз бедренной кости, через который и производят серию поперечных разрезов до обнаружения на плоскости разреза ядра окостенения. Перед началом внутреннего исследования необходимо произвести рентгенографию трупа для выявления воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте. Само внутреннее исследование начинают с производства жизненных плавательных проб. Секционный разрез начинают от нижней губы, проводят его по срединной линии через подбородок, шею, грудь, и, не доходя 1,5—2 см до основания пуповины, раздваивают его. Отсюда каждая ветвь разреза доводится до середин паховых связок (рис. 147). Такой разрез обеспечивает целость пу- |