Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
реакций Среди других суп- равитальных реакций, которые могут быть использованы для определения давности смерти, можно назвать выявление посмертной деятельности потовых желез, разной сорбционной способности тканей, а также живых сперматозоидов в половых путях мужских трупов. Посмертнуюреак^шо потовых желез предложил использовать M.Wada (1957). По его методу участок кожи смазывают 2% спиртовым раствором йода, затем на это место наносят пасту (50 г амидона в 100 мл касторового масла, ив центральную часть обработанного таким образом участка подкожно вводят 1 мл 1% раствора адреналина (можно вводить также пилокарпин или ацетилхолин. Если с момента смерти прошло не более 30 что спустя 1—1 2 /2 ч начинается секреция потовых желез, проявляющаяся образованием пятен вокруг места инъекции. Поданным других исследователей, реакция потовых желез может быть получена только в течение первых 8—10 ч после смерти, а иногда она не выявляется даже на свежих трупах [Diirwald W., 1981]. Различная способность живых, умирающих и мертвых тканей воспринимать некоторые красители была известна давно. На использовании этого феномена основаны предложения многих исследователей по определению давности смерти, которые еще в практику не внедрены. Интерес представляет проба Shikata (1958) — определение давности смерти по некротическим изменениям в лейкоцитах трупной крови. Кровь, взятую шприцем из сердца, смешивают с трипановым голубым или конго красным. При этом окрашиваются только погибшие лейкоциты. Затем в обычной счетной камере подсчитывают число окрасившихся лейкоцитов. При давности смерти не более 10 ч бывает окра- 380 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ шено около 20% лейкоцитов, при сроке смерти от 10 до 20 ч — около 40%, давность смерти от 20 до 30 ч дает около 60% окрашенных лейкоцитов. При длительности посмертного периода евыше 30 ч проба становится ненадежной. Ю. А. Дмитренко (1982) предложил определять жизнеспособность миелокариоцитов костного мозга с помощью эозиновой пробы. По его данным, количество живых клеток снижается св первые 2 ч док ч после наступления смерти. Эозиновая проба при однократном исследовании дает возможность судить о давности смерти с точностью до 2—4 ч впервые сутки и 6—12 ч во вторые- третьи сутки посмертного периода. Сперматозоиды сохраняют жизнеспособность в трупе в течение нескольких часов. Вполне подвижные сперматозоиды можно наблюдать в течение первых 10 ч после смерти, слабое их движение может быть выявлено до 24 ч после смерти, а иногда и позже. УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ СМЕРТИ ПО ДРУГИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ В последние годы для установления давности смерти многими отечественными и зарубежными исследователями выполнено большое количество работ с использованием самых разнообразных лабораторных методик морфологических, гисто- и биохимических, биофизических, физико- химических и др. В результате получены интересные данные о динамике посмертных изменений в органах, тканях и жидких средах трупа, которые могут быть использованы для определения давности смерти. В частности, установлена динамика аутолитиче- ских изменений, содержания ДНК, РНК, гликогена, белков и липидов крови, ионов калия, натрия, водорода, электролитного состава жидких сред трупа, активности различных ферментов и мн.др. [Марченко Н.П., 1966; Бо- тезату ГА, 1971, 1975; Пашинян ГА, 1976; Мельников ЮЛ, Жаров В.В., 1978, и др. Однако большинство указанных методик из-за их сложности, во многом противоречивых результатов, большого разброса получаемых количественных характеристик еще не могут быть внедрены в экспертную практику. Изменения эмали зубов трупа могут быть использованы для определения давности смерти. Вскоре после смерти поверхность зубной эмали начинает покрываться микроскопическими трещинами. Для их выявления Imada (1959) рекомендует обрабатывать зубы 0,5% раствором нитрата серебра в течение 15 мина затем проявлять серебро 1% раствором галловой кислоты. Для удаления остатков нитрата серебра зубы чистят щеткой, смоченной 10% азотной кислотой. Через 6—8 ч после смерти на поверхности зубов, обработанных по такой методике, можно обнаружить единичные микротрещины. Постепенно число трещин увеличивается, и через 19— 30 ч после смерти вся эмаль бывает покрыта сетью таких трещин. Посмертные изменения роговицы изучены К. И. Хижняковой (1968), Р. X. Вирабовым (1971) и др. Выявлено, что морфологическая картина изменений роговицы зависит от температурных условий и положения век имеется или отсутствует глазная щель. Ранним признаком посмертного распада роговицы является набухание клеток базального слоя эпителия, выявляемое через 2 ч после смерти. Далее происходит постепенное нарастание распада клеток эпителия и отторжение их. Простота методики изготовления и окраски отпечатков роговицы дает возможность рекомендовать ее для применения в экспертной практике, в том числе и при осмотре трупа на месте его обнаружения. Косвенно о давности смерти можно судить по содержимому желудоч но-кишечного тракта, мочевого пузыря, по некоторым данным, выявляе- 381 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА мым при осмотре места происшествия, по энтомофауне трупа и подавно сти пребывания трупа в земле и воде. Исследование содержимого желу дочно-кишечного тракта может помочь в определении давности смерти в тех случаях, когда известно время последнего приема пищи. Если желудок заполнен почти непереваренными частицами пищи, то можно считать, что прием ее происходил не более, чем зач до смерти. Эвакуация пищевой массы из желудка в двенадцатиперстную кишку начинается спустя 2—4 ч после поступления пищи в желудок. Средняя скорость продвижения пищевой кашицы по кишечнику составляет 1,8—2 м/ч, поэтому она достигает начала толстой кишки уже через 3—З'/г ч, печеночный изгиб проходит через 6 ч, а селезеночный — через 12 ч после еды. Подробные сведения поданному вопросу можно найти в монографии К. И. Хижняковой и Л. Н. Моралева Исследование желу дочно-кишечного тракта при определении давности смерти (1986) ив письме Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ О модификации секционного исследования желудочно-ки шечного тракта и его содержимого при определении времени наступления смерти (1986). Если на вскрытии обнаружен пустой желудок, то можно считать, что пища не принималась в течение 2—3 ч до наступления смерти. Степень наполнения мочевого пузыря также может быть использована для суждения о давности смерти в том случае, если труп был обнаружен в постели. При пустом мочевом пузыре следует считать, что смерть наступила вначале ночи если пузырь полон, то можно предположить, что смерть наступила перед утром. При осмотре места обнаружения трупа может быть выявлено много данных, позволяющих судить о времени пребывания трупа на этом месте, а если будет установлено, что место обнаружения трупа является и местом смерти, то по этим данным можно судить и о ее давности. Такие данные можно получить по датам писем и других почтовых отправлений, по датам газет, обнаруженных в карманах одежды трупа и возле него повремени, которое указывают остановившиеся или еще идущие часы по состоянию следов крови обрастанию трупа паутиной по толщине слоя пыли на трупе и окружающих предметах по сравнению состояния почвы и растений под трупом и около него, прорастанию трупа растениями и их корнями и др. В частности, уже через 6—8 дней растения под трупом бледнеют из-за потери хлорофилла. Наличие живых паразитов на трупе также может ориентировочно указывать на время смерти вши живут на трупе в течение 3—6 дней после смерти на трупах, находящихся под водой, вши выживают до 24 ч, а блохи — до 16 ч [Евгеньев-Тиш ЕМ, 1963]. Сведения об энтомофауне трупа, которые Moiyr помочь при установлении давности смерти, приведены в гл. 33. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ПРЕБЫВАНИЯ ТРУПА В ЗЕМЛЕ И ВОДЕ Косвенно о времени смерти можно судить по давности пребывания трупа в земле и воде. Однако при нахождении трупа в земле или под водой даже в течение первых дней после смерти в нем наступают поздние трупные изменения. Развитие этих изменений находится под влиянием многих эн- дои экзогенных факторов, протекает во времени крайне вариабельно, поэтому использовать их для более или менее точного определения давности смерти не представляется возможным см. гл. 33). Особенно трудно определять время смерти при обнаружении скелети- рованного трупа. Даже использование комплекса современных методов исследования костных останков непосредственной микроскопии, эмиссионного спектрального анализа, выявле- 382 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ ния остатков белков в костной ткани, декальцинация костей в ультразвуковом поле — дает возможность определять давность смерти в этих случаях лишь с точностью в несколько лет [Ру- бежанский А.Ф., 1978, и др. Большие возможности имеются у судебно-медицинской экспертизы для установления давности пребывания трупа вводе. Причем если будет установлено, что причиной смерти явилось утопление, то время пребывания трупа вводе будет соответствовать давности смерти. Давность пребывания трупа вводе ориентировочно можно определить по степени мацерации его кожи. Процесс мацерации зависит от многих факторов, среди которых основное значение имеет температура воды — в теплой она развивается быстрее, чем в холодной [Дидковская СП., 1959; Сундуков ВА., 1986; Ren H., 1969 и др. У новорожденных младенцев мацерация развивается значительно медленнее, так каких кожа тонкая и покрыта первородной смазкой. Первые признаки мацерации появляются на коже ладоней и подошв, далее она распространяется на другие части тела, однако здесь бывает выражена значительно слабее и вскоре сводится на нет гнилостными изменениями. При температуре воды + С начальные признаки мацерации в виде побеления и разрыхления эпидермиса, окаймляющего ногтевые ложа пальцев, отмечаются впервые ч. Далее, к концу х суток побеление и мелкая морщинистость кожи распространяются по ладонной и подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев и пяточных областей. Ясно выраженные признаки мацерации резкое побеление, набухание и грубая морщинистость кожи ладоней и подошв (рука прачки) появляются на е сутки (рис. 141, 142). Км суткам эпидермис теряет связь с дермой и при легком потягивании отделяется лоскутами. Конечные признаки мацерации — самопроизвольное отде- 141. Выраженная мацерация кожи стоп. 142. Отделение эпидермиса кисти (перчатка смерти. ление эпидермиса кистей рук вместе с ногтями (перчатка смерти) отмечаются после 8—15 сути мозолистая огрубевшая кисть принимает вид нежной холеной руки. Это может затруднить опознание трупа. Зависимость темпа мацерации от температуры воды представлена в табл. 17. 383 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ТАБЛИЦА 17. Сроки развития мацерации в зависимости от температуры воды по С.П.Дидковской) Под влиянием воды волосы теряют связь с кожей. В теплое время года уже через 10—15 дней они легко выдергиваются при потягивании, а после дневного пребывания вводе волосы начинают самопроизвольно отделяться, и км суткам может наступить полное облысение. Н.В.Попов (1946) отмечал, что в коже головы при этом остаются мелкие отверстия, по которым можно определить, что волосы выпали посмертно. Гнилостные изменения трупа, находящегося вводе, имеют некоторые особенности. Летом, при температуре воды +С, уже через 2—3 сут в результате гниения и образования гнилостных газов труп приобретает положительную плавучесть и всплывает. Первый признак гниения — грязно- зеленая окраска кожи — на трупах утопленников нередко вначале появляется не на животе, а на голове и груди. Зимой, в холодной воде, трупы находятся в подводном положении неделями и месяцами, так как гнилостные процессы резко замедляются. Мягкие ткани и внутренние органы трупа в таких случаях подвергаются омылению и превращаются в жиро воск. Полное превращение трупа в жи ровоск происходит в течение года и более. При длительном пребывании вводе на трупе нередко развиваются водоросли. К 18—20-му дню они могут полностью покрыть весь труп, одевая его как бы в шубу. Некоторые виды водорослей, пройдя цикл развития, через 28— 30 сут спадают струпа, а через неделю процесс его обрастания водорослями повторяется. Таким образом, ни один из изученных к настоящему времени признаков, ни один из предложенных методов исследования не может гарантировать необходимой точности при определении давности смерти. Поэтому судебно-медицинский эксперт, решая этот вопрос, должен всеми доступными методами выявить максимальное количество признаков, указывающих на время смерти, и оценить их в комплексе с учетом условий, в которых находился труп. Определяя давность смерти, он указывает интервал времени (от — до, когда смерть могла наступить. Причем точность решения этого вопроса уменьшается с увеличением давности смерти если впервые сут она составляет несколько часов, при развитии гниения — несколько дней, тов случае далеко зашедшего процесса распада мягких тканей и внутренних органов, а тем более в стадии скелети- рованного трупа, точность определения давности смерти составляет месяцы и годы. 384 ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Для повышения точности диагностики давности смерти рекомендуется трупные изменения и суправитальные реакции исследовать неоднократно (не менее 2 раз) с интервалом в 1—2 ч. Кроме того, необходимо помнить, что все данные, приведенные в этой главе, соответствуют климатическим условиям средней полосы европейской части РФ. В зонах с экстремальными климатическими условиями трупные изменения и суправитальные реакции развиваются в иные сроки. За последнее время частота судеб но-медицинских исследований трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях от различных видов травмы, заметно возросла. Это объясняется прежде всего улучшением работы станций скорой помощи. Сказываются также и общие успехи хирургии — возможность производства срочных сложных операций, которые в недавнем прошлом были еще недоступны. И хотя эти мероприятия не всегда оказываются эффективными в связи с тяжестью травмы, все же нередко врачам удается несколько отсрочить наступление смерти пострадавших даже в безнадежных случаях. Аналогичная тенденция наблюдается и при смерти от острых отравлений. Судебно-медицинское исследование таких трупов, как правило, значительно сложнее, чем исследования трупов лиц, погибших на месте происшествия, поскольку первичная морфология травмы к моменту смерти пострадавшего оказывается в той или иной степени измененной, а записи в истории болезни нередко недостаточно полноценны. Так, поданным Т. X. Наубатова (1986), К. Ш. Шагылыджова (1986), в условиях жаркой аридной зоны развитие трупных пятен, трупного окоченения и высыхание роговицы и склеры ускоряются в 2—3 раза, охлаждение трупа резко замедляется или вообще не наступает к концу первых суток после смерти, а сроки суп- равитальных реакций сокращаются в два раза. На форзаце этой книги приведена таблица для ориентировочного определения давности смерти. ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МОРФОЛОГИИ ТРАВМЫ УЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Изменение первичной морфологии повреждений у умерших в лечебном учреждении происходит вследствие естественного процесса заживления, гнойно-некротических осложнений, хирургических вмешательств и других медицинских манипуляций. Эти изменения затрудняют решение многих вопросов судебно-медицин ской экспертизы, в том числе о количестве, характере, точных размерах и локализации повреждений, механизме их образования, об особенностях орудия травмы и др. Чем больше времени прошло после травмы, тем более измененными оказываются повреждения, а некоторые из них, имеющие важное значение для судебно-медицинской диагностики, вследствие процессов заживления могут полностью исчезнуть. Так, поданным В. А. Козлова (1974), в случаях тупой травмы следы скольжения и сотрясения тела в виде небольших Глава 37 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 13 Под ред. Л. А. Матышсва 3 8 5 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ссадин, кровоподтеков, мелкоочаговых кровоизлияний и поверхностных надрывов внутренних органов сохраняются обычно не дольше 2 нед после травмы. Большие кровоизлияния в мягких тканях хотя и сохраняются длительно (5 нед и более, но могут распространяться на значительно большую площадь от источника кровотечения, что снижает их ценность при решении вопросов о месте приложения травмирующего воздействия. Нагноившиеся гематомы также могут распространяться на большие расстояния — спускаться, например, из области таза на бедро, расплавлять здесь клетчатку и отслаивать кожу, что затрудняет решение вопроса, произошла ли отслойка кожи вследствие переезда колесом автомашины или это только результат гнойного воспаления гематомы. Значительные изменения картины повреждений и связанные с этим трудности судебно-медицинской диагностики возникают в результате хирургических вмешательств — рассечения или иссечения ран, их зашивания, ампутации поврежденных конечностей, удаления части или всего поврежденного органа, трепанации черепа и т. п. Так, в случае иссечения краев огнестрельных ран невозможно отличить входную рану от выходной, а рассечение обоих концов колото-резаной раны в большинстве случаев не позволяет установить число лезвий и ширину клинка, которым была причинена эта рана. При трепанации черепа вследствие разрезания, отслаивания и раздвигания мягких тканей в них образуются значительные кровоизлияния, которые нередко сливаются с первичными травматическими кровоизлияниями. Это затрудняет установление числа травматических воздействий наголову и точной их локализации. Если тре- панационное отверстие накладывается на область трещины, то иногда невозможно определить длину и направление этой трещины. Удаление части или всех осколков вдавленного перелома, обработка его краев не позволяют определить точную форму и размеры этого перелома, следовательно и судить об особенностях ударяющей поверхности предмета, причинившего перелом. Изменяют картину повреждений и другие медицинские манипуляции. Например, при гигиенической обработке кожи удаляются некоторые характерные загрязнения, указывающие на механизм травмы, а в результате бритья волос при подготовке операционного поля нередко образуются множественные ссадины, очень похожие на следы скольжения по неровной поверхности. Значительные повреждения могут образоваться в процессе реанимации см. ниже, которые иногда трудно от дифференцировать от повреждений, полученных пострадавшим в момент происшествия. В результате лечебных мероприятий изменяется и общая морфологическая картина, характерная для того или иного патогенеза травматической смерти. Существенное воздействие при этом оказывают мероприятия, направленные на борьбу с шоком и кровопотерей, в частности, шгтенсивная трансфузионная терапия. Например, если пострадавшему, умирающему от массивной кровопотери, переливаюг в большом количестве кровь и кровезамещающие жидкости, то у такого умершего характерных морфологических признаков смерти от кровопотери можно не обнаружить. В связи с изменениями первоначальной картины травмы очень важное значение для судебно-медицинской экспертизы приобретают данные о повреждениях, записанные п истории болезни на пострадавшего. К сожалению, во многих историях болезни описания повреждений страдают неполнотой и недостаточной точностью, о наличии у пострадавшего ссадин и кровоподтеков в них иногда вообще не упоминается. Однако каковы бы ни были эти описания, без них судебно-медицинский эксперт обойтись не может. 386 ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ. УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Широкое применение методов реанимации и интенсивной терапии в случаях различных повреждений, при острых отравлениях, заболеваниях и неотложных состояниях нередко сопровождается возникновением разнообразных осложнений. Эти осложнения обычно утяжеляют течение основного повреждения (заболевания, а иногда превышают его по тяжести и являются непосредственной причиной смерти. Все осложнения и патологические процессы, возникающие при реанимации и интенсивной терапии, в настоящее время объединяются термином реанимационная патология из которой выделяется реанимационная травматология [Рапопорт ЯЛ, 1966]. Кроме того, исходом успешной реанимации в отдельных случаях могут быть различные патологические состояния, связанные с гипоксическими поражениями внутренних органов, в первую очередью головного мозга, которые В. А. Неговский (1971) предложил называть «постреанимационной болезнью. Внедрение в медицинскую практику методов реанимации и интенсивной терапии породило много проблем, причем не только медицинских, но также морально-этических и юридических, среди которых можно назвать, например, определение момента прекращения безуспешных реанимационных мероприятий, констатацию факта и времени наступления смерти момент прекращения сердечных сокращений или момент прекращения реанимационных мероприятий) и др. Возникли новые сложные проблемы и перед судебной медициной, так как все чаще судебно-медицинским экспертам приходится исследовать трупы людей, которым в процессе лечения применялись методы реанимации и интенсивной терапии. При этом эксперту приходится решать ряд чрезвычайно трудных вопросов отдифферен цировать патологические процессы, обусловленные травмой (заболеванием, от последствий применявшихся методов реанимации выявить осложнения реанимационных процедур и методов интенсивной терапии, которые иногда фактически становятся ятрогенной (второй) болезнью определить их роль в танатогенезе и др. Для решения указанных вопросов судебно-медицинский эксперт должен иметь ясное представление о применяемых в практике методах реанимации и интенсивной терапии, о том, как эти методы изменяют клиническую и патологоанатом и ч с скую картину травмы (заболевания, о наиболее типичных осложнениях этих методов, о характерной макро- и микроскопической картине этих осложнений. Классификация осложнений реанимации и интенсивной терапии наиболее полно разработана Н. К. Пермя- ковым (1979, 1985) и приведена ниже. I. Травматические осложнения реанимации и интенсивной терапии. 1. Осложнения сердечной реанимации а) повреждения приоткрытом массаже сердца б) повреждения при закрытом массаже сердца в) травма при пункции сердца и катетеризации крупных вен г) травматический синдром Маллори — Вейсса при закрытом массаже сердца. 2. Осложнения легочной (дыхательной) реанимации а) осложнения интубации трахеи б) осложнения трахеостомии; в) осложнения искусственной вентиляции легких. 3. Казуистика реанимационной травмы. II. Нстравматические осложнения реанимации и интенсивной терапии. 1. Патология трансфузионной терапии а) острое расширение сердца б) воздушная эмболия в) тромбозы и эмболии г) поеттрансфузионный шок д) нитратная интоксикация е) пирогенные реакции ж) синдром массивных трансфузий; з) патология управляемой гемодилю- ции; и) патология парентерального питания и т. п. 13* 387 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА 2. Патология методов детоксикации организма а) осложнения при промывании желудка, кишечном диализе б) осложнения при гемодиализе с помощью аппарата искусственная почка в) осложнения при псритонеальном диализе г) осложнения при искусственном кровообращении и др. 3. Патология гипербарической оксигенации. Осмотический нефроз при использовании методов форсированного диуреза. 5. Септические осложнения катетеризации вен. 6. Осложнения эндоартериальных манипуляций. Болезни оживленного организма. 1. Постаноксическая энцефалопатия. 2. Кардиопульмональный синдром. 3. Печеночно- почечный синдром. 4. Гастроэнтеральный синдром. 5. Пост гипоксическая эндокринопатия. К настоящему времени достаточно подробно изучены и описаны лишь травматические осложнения реанимации. Открытый массаж сердца обычно применяют в стационарах при внезапной его остановке входе различных оперативных вмешательств. В результате такого массажа почти всегда возникают множественные кровоизлияния под эпикард, эндокард ив толщу миокарда. При смерти больных через несколько дней микроскопически выявляется выраженный отек, разволокнение миокарда, разрывы и некроз мышечных волокон, лейкоцитарные инфильтраты. В некоторых случаях развивается фибринозный перикардит. Приза крытом массаже сердца особенно часто образуются переломы ребер и грудины, которые нередко считаются критерием добросовестно проведенного массажа. Анализ секционного материала института им. Н. В. Склифосовского показал, что такие переломы возникали в 36% случаев [Калитеевская В.Ф. и др, 1977]. Как правило, при этом образуются множественные двусторонние или только левосторонние переломы ребер по окологрудинной и среднеключич- ной линиям. Чаще ломаются III—V ребра. В области переломов обычно определяются тонкие подплевральные кровоизлияния, однако при неоднократных запусках сердца кровоизлияния могут быть обширными, распространяющимися в мышцах груди ив клетчатке средостения. На коже груди иногда образуются ссадины различной формы и величины. Наружный массаж сердца иногда приводит к повреждениями внутренних органов разрывам перикарда, надрывам миокарда с гемотампона- дой сердца (обычно не более 100—150 мл разрывам пристеночной плевры и ткани легкого с развитием гемо- и пневмоторакса разрывам печении селезенки с гем опер и тоне умом (до 300—400 мл разрывам слизистой оболочки кардиального отдела желудка, которые сходны с повреждениями при синдроме Маллори— Вейсса. Применение электрического дефибриллятора нередко сопровождается образованием поверхностного ожога кожи, форма и размеры которого соответствуют контурам электрода дефибриллятора. При наложении электродов непосредственно на перикард или сердце образуются ожоги перикарда и миокарда с распространенными очагами некроза мышечных волокон в субэпикардиальной зоне. Малые хирургические манипуляции (пункция сосудов, венесекция и катетеризация крупных сосудов, пункция сердца, наложение различных шунтов и т. п) нередко приводят к травматическим осложнениям, которые иногда являются непосредственной причиной смерти. Чаще всего такие осложнения возникают при пунк- ционной катетеризации подключичных вен, которая получила широкое распространение в системе мероприятий интенсивной терапии. Из-за технических погрешностей при пункции подключичной вены могут быть повреждены подключичная артерия, плечевое сплетение, грудной лимфатический проток, трахея, воз ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ вратный нерв. Сама вена может быть проколота насквозь, причем нередко при этом одновременно повреждается пристеночная плевра и ткань легкого. Это ведет к гемогидротораксу или гемотораксу, иногда смертельному, или, что бывает реже к пневмотораксу. Весьма опасным осложнением является попадание воздуха в венозное русло через иглу или катетер. Через иглу диаметром 1,5 мм за 1 св подключичную вену может войти до 100 см воздуха, что приводит к быстрой смерти от воздушной эмболии. При введении катетера в вену его конец нередко достигает сердца, травмируя стенку правого предсердия или створки трехстворчатого клапана. Описаны случаи, когда конец катетера протыкал стенку сердца насквозь, что вело к гемоперикарду и тампонаде сердца. Иногда конец оторвавшегося катетера или весь катетер ускользает в просвет вены, попадает в полость правого желудочка сердца, где может находиться длительно или вызывать смертельную эмболию легочной артерии. Длительное нахождение катетера для трансфузионной терапии в подключичной или другой вене нередко приводит к ее тромбозу (вплоть до полной облитерации просвета сосуда) с возможным последующим развитием тромбоэмболии легочной артерии. Однако чаще пребывание катетера в вене дольше 5 дней приводит к инфекционным осложнениям — нагноению мягких тканей вместе введения катетера, тромбофлебиту, развитию кате- теризационного» сепсиса, которому свойственна особая тяжесть течения. Осложнения пункционной катетеризации подключичной вены в 30— 3 5 % случаев имеют прямое отношение к танатогенезу, причем в 20% случаев они являются непосредственной причиной смерти. При пунктировании сердца для введения в его полость лекарственных веществ могут образоваться надрывы миокарда кончиком иглы, если она введена недостаточно глубоко, а при глубоком введении — протыкание сердца насквозь. При этом, если сердце продолжает сокращаться или осуществляется его эффективный массаж, возникает гемоперикард, иногда сопровождающийся тампонадой сердца. При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, которым проводились реанимационные мероприятия, нередко выявляются обширные кровоизлияния в местах переломов костей и повреждений внутренних органов, а также в плевральных и брюшной полостях, в полости перикарда. Особенно значительными такие кровоизлияния бывают в случаях длительного эффективного массажа сердца, когда в сосудах поддерживается кровоток. Это обстоятельство затрудняет оценку механизма и времени возникновения указанных кровоизлияний и значения их в танатогенезе. Осложнения легочной реанимации могут возникать при трахеосто- мии, интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Так, вследствие недостаточного гемостаза возникает кровотечение из краев тра- хеостомы, которое может привести к смерти или вызывает смертельную аспирацию крови. Длительное нахождение в трахее интубационных и трахеостомических трубок приводит к развитию пролежней, некрозу и изъязвлению ее слизистой оболочки. В течение короткого времени может возникнуть диффузный язвенно-некротический или диф- теритический трахеит или трахеобронхит. В отдельных случаях обнажившиеся хрящевые кольца трахеи некротизируются и подвергаются сек вестрации. При переходе воспалительного процесса на окружающие ткани развивается флегмона паратрахеаль- ной клетчатки, гнойный медиастинит; при аррозии крупных кровеносных сосудов — вторичные профузные, иногда смертельные, кровотечения. При ИВЛ с помощью различных аппаратов возможна быстрая смерть 389 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА пострадавшего от гипоксии при внезапном выходе из строя аппарата, возникновение баротравмы легких при неправильном выборе объема вентиляции и десинхронизации ИВЛ со спонтанным дыханием. Описаны случаи введения воздуха в желудок, что приводило к его разрыву и гибели пострадавших. Однако наиболее частыми грозным осложнением ИВЛ являются воспалительные заболевания дыхательных путей, чему способствуют отсутствие эффективных методов стерилизации аппаратов ИВЛ, трудности санации трахеобронхиального дерева. Для доказательства причинной связи воспаления легких с аппаратным дыханием необходим тщательный клинико-анатомический анализ данных, полученных при вскрытии, так как причиной пневмоний при травмах могут быть аспирация желудочного содержимого, нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения и др. В настоящее время трансфузион- ная терапия занимает одно из главных мест в интенсивной терапии и реанимационных мероприятиях. Применение различных трансфузионных сред нередко сопровождается развитием разнообразных осложнений. Наиболее подробно изучены осложнения при переливании крови, среди которых различают 1) осложнения, связанные с техническими погрешностями при переливании крови (острое расширение сердца, тромбозы, эмболии 2) осложнения реактивного характера (поеттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови, анафилактический шок, цитратная интоксикация, поеттрансфузионная пирогенная реакция, синдром массивных переливаний крови 3) перенос возбудителей инфекционных заболеваний при переливании крови (СПИД, гепатит, сифилис и др. Среди смертельных гемотрансфу- з ионных осложнений абсолютное большинство связано с переливанием несовместимой крови, несмотря на существование совершенно четких инструкций, регламентирующих переливание. В тяжелых случаях смерть наступает впервые часы после возникновения гемотрансфузионного шока, однако чаще пострадавшие погибают на й неделе, после развития острой почечной недостаточности. Патологоанатомическая картина наиболее отчетлива при поздней смерти, когда она складывается из признаков гемолитической анемии и гемо- глобинурийного нефроза. Внутрисо- судистый гемолиз приводит к прокрашиванию интимы сосудов, желтушно- сти склер и кожи. При смерти впервые дни корковый и мозговой слои почек интенсивно окрашены гемоглобином. Через 2—3 дня, по мере выведения гемоглобина, корковый слой почек бледнеет, на его фоне отмечается бурая радиальная исчерченность пирамид. Микроскопически определяется некроз эпителия извитых канальцев, а в просвете прямых канальцев — гемо- глобиновые цилиндры. Иногда выявляются признаки уремии катаральный энтероколит, мелкоочаговая пневмония, фибринозный перикардит, водянка полостей. Однако обычно в связи с активной интенсивной терапией до развития выраженных признаков уремии дело не доходит. При судебно-медицинской экспертизе следует обязательно брать кровь трупа, остатки перелитой крови из ампул и система также (при прямом переливании) кровь донора для определения ее групповой специфичности. Желательно и биохимическое исследование трупной крови для количественного определения остаточного азота. Синдром массивных трансфузий — одно из частых осложнений трансфу- зионной терапии, когда в короткий промежуток времени переливается кровь и другие жидкости в количествах, исчисляемых десятками литров. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Этот синдром — почти неизбежный спутник лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Однако в большинстве случаев разграничить на вскрытии изменения, вызванные массивным переливанием и признаки, обусловленные самой травмой, практически невозможно. Поданным Е . А . Луж ник о в а (1982), |