Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Тема 2.Чувствительный анализатор, симптомы его поражения на разных уровнях. Рецепция – способность организма преобразовывать информацию из внешней и внутренней среды в нервные импульсы Рецептор – специализированная структура (клетка или группа клеток), воспринимающая воздействия внешней или изменения внутренней среды организма определенной модальности и преобразующая их в нервные импульсы Чувствительность – способность организма воспринимать информацию из внешней и внутренней среды (воспринимаемая психикой часть рецепции). Анализатор – функциональное объединение структур, осуществляющее восприятие, проведение и анализ информации (общая схема строения анализатора: рецептор – проводящие пути – корковый центр). Классификация чувствительности по модальности информации: Экстерорецепция – информация из внешней среды: 1) дистантная – источник информации не соприкасается с рецептором: -звуковые колебания - слух, -электромагнитное излучение видимого спектра - зрение; 2) контактная – источник информации напрямую соприкасается с рецептором: -общее воздействие на кожу и слизистые – общая поверхностная чувствительность -стреохимическое воздействие на слизистые оболочки – специализированная хеморецепция (вкус, обоняние). Интерорецепция – информация из внутренней среды организма: химический состав крови (хеморецепция, осморецепция) давление крови(барорецепция) Проприоцепция – информация от рецепторов структурных элементов опорно-двигательного аппарата: 1) взаиморасположение отдельных частей тела – общая глубокая чувствительность Где находится тело первого нейрона пути глубокой чувствительности? в межпозвоночном спинальном ганглии 1. Особенности анализируемой информации по модальности – Простая – воспринимается информация одной модальности: 1)Общаяповерхностная (экстероцептивная) чувствительность: -болевая (ноцицепция) – информация о нарушении целостности кожи или слизистых, -температурная – информация о теплопроводности и температуре контактирующего объекта -чувство давления – информация о наличии факта прикосновения объекта -тактильная (осязание) – информация об особенностях фактуры поверхности контактирующего объекта 2)Общаяглубокая(проприоцептивная) чувствительность суставно-мышечное чувство – кинестезия, в том числе чувство движения кожной складки – дерматокинестезия, вибрационная чувствительность (сейсмостезия) – информация о механических колебаниях низкочастотного диапазона (до 1 кГц) тела или его частей, чувство веса (баростезия) - информация о силе, с которой тело действует на горизонтальную опору. Сложная – синтез информации нескольких модальностей локализационная (топестезия) - точное узнавание места точечного раздражения кожи, формирование внутреннего ощущения схемы тела дискриминационная - способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения на определенном расстоянии, разрешающая способность анализатора двумерно-пространственная (графестезия, дерматолексия) – способность оценивать изменения фактуры на протяженности (особенности поверхности) контактирующего объекта трехмерно-пространственная (стереогноз) - способность оценивать пространственную форму контактирующего объекта 2.Особенностианализируемойинформацииобщей чувствительности по типу обработки: Протопатическая(таламическая или витальная): малодифференцированное восприятие внешних воздействий для выявления угрожающих жизни и целостности организма объектов, которое проявляется как слабо локализуемое неприятное тянущее, иногда жгучее, подобное боли ощущение, является продуктом филогенетически более древней системыобработки, связанной с проведением по слабо - и немиелинизированным волокнам типа В и С, включением систем ретикулярной формации и первичного центра обработки чувствительности – таламуса; Эпикритическая (корковая, гностическая): дифференцированное восприятие внешних воздействий с четким определением модальности и формированием соответствующего ощущения, в норме – полностью подавляет протопатическую составляющую чувствительности; является продуктом филогенетически более молодой системы обработки в коре больших полушарий, Закон Гэда (1903) – в процессе регенерации чувствительного нерва происходит сначала восстановление протопатической, а затем эпикритической чувствительности, обратное верно – под длительным действием повреждающих факторов сначала повреждается эпикритическая, а затем протопатическая чувствительность. Как называется путь, формирующийся из аксонов третьих нейронов пути поверхностной чувствительности? таламо-кортикальный путь Анализатор общей чувствительности: морфофизиология пути поверхностной (экстралемнисковой) чувствительности 1. Контактные экстерорецепторы: Болевые (ноцицепторы) – свободно лежащие нервные окончания: -механические (эпикритические) – стимул: механическое, потенциально разрушающее действие на кожу, -термические (эпикритические и протопатические ) – стимул: температура кожи свыше 45°С или ниже -5°С, -полимодальные ноцицепторы (протопатические) – стимул: любой повреждающий (механический, термический, химический) стимул; –Температурные (терморецепторы): -тепло – рецепторы TRPV1-4 – стимул: температура кожи от 27 до 45°С -холод – рецепторы TRPM8 – стимул: температура кожи от -5 до 27°С, Тактильные или осязательные (механорецепторы 1 типа - поверхностные, с небольшими, очерченными полями, то есть с высокой разрешающей способностью): -диск Меркеля (медленно адаптирующийся к воздействию) -тельце Мейсснера (быстро адаптирующийся к воздействию). Давления (механорецепторы 2 тип – глубокие, с обширными полями и низкой разрешающей способностью): -тельце Гольджи-Маццони (медленно адаптирующийся к воздействию) -тельце Фатера-Пачини (быстро адаптирующийся к воздействию). Как называется путь, формирующийся из аксонов вторых нейронов пути поверхностной чувствительности?
Как называется путь, формирующийся из аксонов первых нейронов пути поверхностной чувствительности? ганглио-спинальный тракт Периферический нерв→ 1) чувство осязания и давления – по толстым миелиновым волокнам типа А-бета (7-15 мкм, 40-90 м/с); 2) эпикритическая болевая и холодовая чувствительность - толстые миелиновые типа А- дельта (3-5 мкм, 5-20 м/с) 3) протопатическая болевая и тепловая – безмиелиновые типа С (0,3-1 мкм, 0,5-2 м/с) Спинномозговой узел (ganglion sensorium nervi spinalis, тело I нейрона) → задние корешки спинного мозга; Собственное ядро заднего рога спинного мозга той же стороны - гомолатерально (nucleus proprius cornu posterii, тело II нейрона) → перекрест через переднюю спайку на противоположную сторону – контрлатерально (косо вверх на 2-3 сегмента выше) → латеральный и передний спиноталамический тракт (топическое расположение внутри трактов подчиняется закону эксцентрического расположения проводников Ауэрбаха-Флатау: дистальные отделы (ноги) расположены кнаружи, проксимальные (руки) – кнутри): 1) латеральный спино-таламический путь (tractus spinothalamicuslateralis): температурные волокна - располагаются более латерально, и болевые - медиально, 2) передний спино-таламический путь (tractus spinothalamicusanterior): волокна идущие от механорецепторов: осязание – латерально и давление – медиально; Вентробазальные ядра таламуса (nuclei ventralis posterolateralis etposteromedialis, тело III нейрона) → таламокортикальный путь → через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы → лучистый венец (corona radiata); Постцентральная извилина (gyrus postcentralis), верхняя и средняя треть (первичное чувствительное корковое поле). Где находится тело второго нейрона пути суставно-мышечного чувства? в ядрах заднего столба спинного мозга Черепные нервы (протопатическая [волокна типа С], болевая, температурная, тактильная, чувство давления [волокна типа А]): 1) тройничный нерв (nervus trigeminus, V1 – nervus ophthalmicus, V2 – nervus maxillaris, V3 – nervus mandibularis) – информация от кожи лица, слизистых преддверия рта, пазух лицевого черепа, оболочек передней и средней черепной ямки, 2) языкоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus) – информация от полости среднего уха, ротоглотки и гортаноглотки, мягкого неба, задней трети языка, 3) блуждающий нерв (nervus vagus) – информация от оболочек задней черепной ямки, гортани, внутренних органов, плевры, брюшины → Черепной узел (тело I нейрона) → корешок V, IX и X черепного нерва: 1) тройничный ганглий (ganglion trigeminale, гассеров узел) – V нерв, 2) нижний ганглий (ganglion inferius) – IX нерв, 3) нижний ганглий (ganglion inferius) – X нерв; Спинномозговое ядро тройничного нерва гомолатерально (nucleusspinalis nervi trigemini, тело II нейрона – аналог задних рогов спинного мозга, имеет значительную протяженность в связи с чем в нем выделяют отдельные части, отвечающие за периоральные, средние и периаурикулярные отделы – зоны Зельдера) → перекрест через тройничную петлю (lemniscus trigeminalis)контрлатерально в области моста → присоединяется к медиальной петле и спиноталамическим путям → Вентральное заднемедиальное ядро таламуса (nucleus ventralis posteromedialis, тело III нейрона) → таламокортикальный путь → через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы → лучистый венец (corona radiata); Постцентральная извилина (gyrus postcentralis), нижняя треть(первичное чувствительное корковое поле). Где перекрещивается путь сознательного глубокого суставно-мышечного чувства? в межоливном слое продолговатого мозга Анализатор общей чувствительности: морфофизиология пути глубокой (лемнисковой) чувствительности (Часть 1) 1. Проприорецепторы: Мышечные веретена – состоят из интрафузального мышечного волокна(похожи на эмбриональные волокна) и рецепторного аппарата, возбуждаются при расслаблении (пассивном удлинении) мышцы и тормозятся при сокращении (параллельное включение с мышцей): фазные (1 тип рецепторов - аннуло-спиральные, «ядрацепочки»), активируются в ответ на внезапное удлинение мышцы - основа сухожильных рефлексов, тонические (2 тип рецепторов – гроздьевидные, «ядрасумки»), активируются в ответ на медленное удлиннение мышцы - основа поддержания мышечного тонуса. Сухожильные рецепторы (тельца Гольджи) – состоят из афферентных волокон, расположенных среди соединительнотканных волокон сухожилия - возбуждаются при натяжении мышцы и тормозятся при расслаблении (последовательное включение с мышцей) - тормозит перерастяжение мышцы. Рецепторы вибрации – свободные нервные окончания надкостницы 2. Путь глубокой чувствительности для тела и конечностей (Рисунок 3): Периферический нерв → проприоцепция - толстые миелиновые типа А-альфа (диаметр – 10-20 мкм, скорость проведения - 60-120 м/с); Спинномозговой узел (ganglion sensorium nervi spinalis, тело I нейрона) → задние корешки спинного мозга (не заходя в задние рога спинного мозга) → задние канатики спинного мозга гомолатерально: 1) тонкий пучок Голля (fasciculus gracilis) расположен ближе к средней линии – несет информацию от нижней части туловища и ноги [Co1, S1-S5, L1-L5, Th5-Th12], 2_ клиновидный пучок Бурдаха (fasciculus cuneatus) - расположен ближе к заднему рогу - несет информацию от верхней части туловища и руки [Th1-Th4, C1-C8]; → Тонкое и клиновидное ядра в продолговатом мозге гомолатерально (nuclei gracilis et cuneatus, тело II нейрона) → перекрест на уровне продолговатого мозга с образованием медиальной петли (lemniscus medialis), к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна пути поверхностной чувствительности и волокна от чувствительных ядер черепных нервов; Вентробазальные ядра таламуса (nuclei ventralis posterolateralis etposteromedialis, тело III нейрона) → таламокортикальный путь → через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы → лучистый венец (corona radiata); Постцентральная извилина (gyrus postcentralis), верхняя и средняя треть(первичное чувствительное корковое поле). Из каких путей формируется медиальная пеля? бульбо-таламического и спино-таламического Путь глубокой чувствительности для лица и головы (Рисунок 4): Тройничный нерв (nervus trigeminus, проприоцепция [волокна типа А] от мышц лицевого черепа, нижней челюсти и зубов) → Среднемозговое ядро тройничного нерва гомолатерально (nucleusmesencephalicus nervi trigemini, тело I нейрона, «погруженный ганглий» - отличительная особенность всех позвоночных, имеющих нижнюю челюсть) → Собственное ядротройничного нерва гомолатерально (nucleus principalis nervi trigemini, тело II нейрона) → перекрест через тройничную петлю(lemniscus trigeminalis) контрлатерально в области моста → присоединяется к медиальной петле и спиноталамическим путям → Вентральное заднемедиальное ядро таламуса (nucleus ventralis posteromedialis, тело III нейрона) → таламокортикальный путь → через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы → лучистый венец (corona radiata); Постцентральная извилина (gyrus postcentralis), нижняя треть (первичное чувствительное корковое поле). Общие закономерности трехнейронных путей анализатора общей чувствительности Первый нейрон находится в спинномозговом (черепном) узле. Аксоны вторых нейронов совершают перекрест. Третий нейрон находится в заднем вентральном комплексе таламуса, его аксон проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец и оканчивается в постцентральной извилине. Корковые зоны анализатора чувствительности (Рисунок 5): первичная (проекционная) зона (поле 3) - постцентральная извилина(gyrus postcentralis): анализ ощущений отдельных свойств объектов, топографически имеется «обратное соматотопическое представительство» (сверху вниз – нога-тело-рука-голова) – формирование первичных эпикритических ощущений; -вторичная (проекционно-ассоциативная) зона (поле 5 – руки и голова – и поле 7 – тело и ноги) – верхняя теменная долька (lobulus parietalis superior): анализ и синтез из отдельных качеств общего представления о форме и фактуре объекта – формирование сложных видов чувствительности; -третичная (ассоциативная) зона (поля 39 и 40) – угловая извилина (gyrusangularis) – высший анализ и синтез чувствительной информации, включая зрение и слух, формирование символов. 1. Правила исследования чувствительности: -возраст старше 5 лет; -оценка субъективных симптомов расстройств чувствительности 1) боль, 2) парестезии, 3) онемения, – оценка «объективных» расстройств чувствительности специальными методами в покое, при комнатной температуре, в тишине, при закрытых глазах пациента путем сравнения чувствительности в двух точках: 1) сравнение по сторонам тела (право и лево), 2) сравнение в дистальных и проксимальных отделах конечностей, 3) сравнение по сегментам тела и корешкам (Рисунок 6), 4) сравнение по зонам иннервации отдельных нервов. 2. Исследование поверхностной чувствительности: – Болевая: - покалывание одноразовой иглой, - альгезиметр – прибор, действие которого основано на определении глубины погружения иглы, необходимой, чтобы вызвать болевое ощущение; –Температурная: - прикосновение пробирок с холодной (+20-250С) и горячей (+40-500С) водой; - прикосновение металлической (высокая теплопроводность – ощущение холода) и пластмассовой (низкая теплопроводность – ощущение тепла) частями молоточка; - термоэстезиметр - цилиндр с пластиковым и металлическим концами; Тактильная и чувство давления: -прикосновение кисточкой или ваткой (площадь до 1 см2 или более 2 см2); -набор монофиламентов Фрея – нейлоновые нити различного диаметра, позволяющие осуществлять давление на кожу пациента с различной силой (5 г/мм2, 10 г/мм2, 20 г/мм2 и т.д.), для оценки порогов чувствительности, исследователь осуществляет последовательное прикосновение к коже монофиламентами различного диаметра в течение 2 секунд до сгибания последнего и его укорочения на 35 мм. Исследование глубокой чувствительности. а) Суставно-мышечное чувство (кинестезия): 1) счет пальцев на руках и ногах – пациенту с открытыми глазами предлагается ознакомиться с порядком нумерации пальцев (от 1 – большой до 5 – мизинец), затем исследующий берется за палец, исследуемый должен определить его порядковый номер, в норме должен угадывать все пальцы, допускается ошибка в 2-4 пальцах ноги. 2) пассивные движения в суставах, чаще терминальных фаланг пальцев на ногах и на руках, при отсутствии чувствительности - исследуются более крупные проксимальные суставы – голеностопный, лучезапястный, коленный, локтевой, исследуемый должен определить направление движения (к голове / от головы); 3) чувство движениякожной складки (дерматокинестезия) – суррогатный аналог предыдущего метода для других точек тела, исследуемый должен определить направление движения кожной складки; 4) чувство положения – одной конечности придают определенное положение и просят придать симметричной конечности аналогичное; 5) пробы на скрытую сенситивную атаксию - обвести нарисованный круг; написать «8» в воздухе. б) Вибрационная чувствительность: 1) градуированный камертон (128 Гц) прикладывают к костным выступам (дистальные фаланги пальцев, шиловидный отросток лучевой кости, локтевой отросток, ключица, медиальная лодыжка, бугристость большеберцовой кости, большой вертел, крыло подвздошной кости), камертон держат за ножку, не прикасаясь к браншам, затем интересуются у пациента, чувствует ли он вибрацию и просят сообщить о моменте исчезновения чувства. Уровень вибрации отражается на цифровой 8-балльной шкале на дистальной части бранш и определяется по оптическому феномену, создающему иллюзию пересечения линий. В норме показатель - выше 8 баллов для рук и 7 баллов для ног. 2) неградуированный камертон (128 Гц), проверка происходит аналогичным образом, но замеряется время до исчезновения чувства, в норме – для рук – 12-16 с, для ног – 10-12 с. в) Чувство веса (барестезия) – помещение на тело предметов сходной величины и формы (гирек), но различной массы. Исследование сложных видов чувствительности. Чувство локализации – точное узнавание места точечного раздражения кожи. Дискриминационная чувствительность – способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, наносимых одновременно на кожу при использовании циркуля Вебера (минимально – кончик языка 1 мм, максимально – лопаточная область 60-70 мм). Двухмерно-пространственное чувство (графестезия, дерматолексия) – узнавание фигур, начерченных тупым предметом на коже. Стереогноз – узнавание предметов посредством ощупывания одной рукой. Исследование симптомов натяжения - общее название болей, возникающих при пассивных движениях конечностей и обусловленных натяжением рефлекторно спазмированных мышц и, в меньшей степени, корешков спинномозговых нервов. а) Шейного уровня: - Ласега верхний (шейный) – лежа на спине, наклоны головы в стороны приводит к появлению боли в шее. - Нери – лежа на спине, сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице или шее, реже – в грудном отделе позвоночника по типу прострела (симптом Лермитта). - Спурлинга (феномен «межпозвоночного отверстия») – вызывается резким пассивным наклоном головы, повернутой в больную сторону. б) Поясничного уровня (Рисунок 7): - Ласега нижний – лежа на спине, нога разогнута в коленном суставе, при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной ноги (1 фаза) возникает резкая болезненность в проекции седалищного нерва в подколенной ямке и по задней поверхности бедра (стволовой) или в пояснице (корешковый), при последующем сгибании ноги в коленном суставе (2 фаза) боль прекращается, дополнительно указывается угол подъема прямой ноги до возникновения боли; - Сикара – лежа на спине, резкое тыльное сгибание стопы приводит к возникновению боли в проекции седалищного нерва по задней поверхности голени и бедра; - Мацкевича – лежа на животе, при сгибании ноги в коленном суставе появляется боль по передней поверхности бедра (в проекции бедренного нерва); - Вассермана – лежа на животе, при поднятии выпрямленной ноги вверх (при этом вторая рука исследующего фиксирует крестец, прижимая таз к кушетке для исключения разгибания в поясничном отделе позвоночника) появляется боль по передней поверхности бедра (в проекции бедренного нерва). Виды нарушений чувствительности: симптомы раздражения 1. Болевые симптомы: боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения (ВОЗ, 1994): – Классификация по локализации: Местные боли – ощущение боли в месте нанесения раздражения; Проекционные боли - в зоне иннервации одной из ветвей нервного ствола и проецирующиеся в соответствующую кожную зону (дистально) и фантомные боли - боли, возникающие при ампутации конечности из-за рубцовых изменений с вовлечением культи нерва, "чувство несуществующей конечности". Иррадиирующие боли - в зоне иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой ветви того же нерва (проксимально); Отраженные боли - боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов и локализующиеся в зонах Захарьина-Геда; – Классификация по характеру боли и расположению рецепторов: Ноцицептивная – боль, возникающая вследствие действия повреждающего фактора на периферические болевые рецепторы: - поверхностная соматическая – возникает при действии фактора на рецепторы кожи, слизистых, подкожной жировой клетчатки, носит острый жгучий характер, проявляется местно и хорошо локализуется, движения не влияют на выраженность (язва, ожог), - глубокая соматическая – возникает при действии фактора на кости, суставы, мышцы, сухожилия, плевру, брюшину, носит тупой, ноющий характер, может иррадиировать куда-либо, но хорошо локализуется, движения усиливают боль (артрит, люмбаго), - висцеральная – возникает при действии фактора на паренхиматозные и полые органы, носит тупой, ноющий характер, может иррадиировать кудалибо, плохо локализуется, движения могут уменьшать боль (стенокардия); Нейропатическая – боль, возникающая вследствие повреждения нервной системы и изменения проведения и обработки болевых импульсов: - собственно нейропатическая (невралгия) – приступообразная простреливающая характер по типу прохождения электрического тока, иррадиирует по ходу пораженного нерва, плохо локализуется (тригеминальная невралгия), - симпатическая (каузалгия) - приступообразные боли жгучего характера с выраженным эмоциональным оттенком, локализующиеся в области иннервации пораженного нерва, усиливающиеся при прикосновении или волнении, при этом охлаждение, смачивание водой уменьшают страдание (симптом «мокрой тряпки») и таламическая боль – жгучая, мучительная боль по гемитипу с выраженной эмоциональной и вегетативной реакцией. Парестезии – возникающие спонтанно неболевые ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, стягивания: - повреждение периферических проводящих путей - искажение проводимой сенсорной информации с возникновением «шума» (невропатии, радикулопатии), - очаг патологической импульсации в соматосенсорной коре – формирование простой соматосенсорной галлюцинации (джексоновский сенсорный тип парциальной эпилепсии) Гиперестезия – усиление общей чувствительности – и гиперальгезия – чрезмерная болевая чувствительность (снижение порога возбудимости рецепторов). Виды нарушений чувствительности: симптомы выпадения 1) Утрата поверхностной чувствительности – нарушение проведения информации от рецептора к коре на любом уровне по ходу пути поверхностной (экстралемнисковой) чувствительности: - Анестезия и гипестезия –выпадение/снижение поверхностной чувствительности, - Аналгезия и гипалгезия – выпадение/снижение болевой чувствительности, - Термоанестезия и термогипестезия – выпадение/снижение температурной чувствительности; 2) Утрата глубокой чувствительности – нарушение проведения информации от рецептора к коре на любом уровне по ходу пути глубокой (лемнисковой) чувствительности: 2.1 Сенситивная атаксия - нарушение координации движений вследствие утраты суставно-мышечного чувства, проявляется резким усилением дискоординации при выключении зрительного контроля (закрывание глаз): - динамическая - нарушение координации при произвольных движениях в конечностях (пальце-носовая и пяточно-коленная проба), - статическая - нарушение способности удержания тела в вертикальном положении (проба Ромберга); 3) Утрата вибрационной чувствительности. Сложные расстройства чувствительности 1) Дизестезия – нарушение адекватности ощущения вызвавшему его раздражителю, чаще всего связано с нарушением функции рецепторов, реже с нарушением обработки информации в коре: - Аллодиния –восприятие неболевого воздействия как болевого, например, термалгия - восприятие холодового и теплового воздействия как болевого. - Полиестезия – ощущение действия множества раздражителей при воздействии одного реального фактора - Гиперпатия – избыточная реакция при нанесении стандартного раздражения в сочетании с повышенным порогом восприятия (сужение «чувствительно коридора» - слабые импульсы не воспринимаются, а сильные воспринимаются как чрезмерные), характеризуется отсутствием точной локализации раздражения, длительным латентным периодом и длительным периодом последействия. 2) Соматоагнозии – нарушение процесса распознавания комплексов соматосенсорных стимулов и, соответственно, узнавания предметов, связано с нарушениями вторичных полей коры: - Аутотопагнозия – неузнавание частей своего тела, псевдомелия (амелия) – ощущение лишней конечности или ее утраты. - Пальцевая агнозия – неспособность узнать, показать и назвать свои пальцы, пошевелить названным пальцем. - Право-левая дезориентация – неразличение правой и левой руки, ноги, стороны - Астереогноз – неузнавание предметов наощупь, - Анозогнозия – отсутствие осознания явного, видимого другим, дефекта, например, гемиплегии или афазии 3) Синестезия – явление восприятия, когда при раздражении одного органа чувств (вследствие иррадиации возбуждения с нервных структур одной сенсорной системы на другую) наряду со специфическими для него ощущениями возникают и ощущения, соответствующие другому органу чувств. (синопсия – цветовые образы при прослушивании музыки). Чувствительность: типы расстройств (Часть 1) 1. Периферический тип – в основе лежит нарушение проведения по волокнам периферической нервной системы (Рисунок 8): 1.1 Мононевритический вариант – связан с повреждением отдельного нерва, в том числе и черепного: 1) симптомы выпадения: - ассоциированное выпадение глубокой и поверхностной чувствительности, - со стороны поражения (гомолатерально), - зона соответствует области иннервации данного нерва; 2) симптомы раздражения: - боли по типу невралгии или каузалгии, - парестезии, - зона соответствует области иннервации данного нерва; 3) основные причины: - компрессия нерва (туннельные синдромы, опухоли, аномалии сосудов, кровоизлияния), - травма нерва (осложненный перелом кости) - воспаление нерва (герпес-вирус, боррелиоз, лепра) - дисметаболические нарушения (сахарный диабет), - аутоиммунные нарушения (дифтерия, ревматические заболевания)) 1.2 Полиневритический вариант – связан с повреждением наиболее длинных волокон нервов (чем длиннее волокно, тем выше шанс его повреждения под действием факторов среды): 1) симптомы выпадения: - ассоциированное выпадение глубокой и поверхностной чувствительности, - обычно симметрично, - зона расположена в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков»; 2) симптомы раздражения: - боли по типу невралгии или каузалгии, - парестезии, - зона расположена в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков»; 3) основные причины: - дисметаболические (диабетическая, алкогольная), - воспалительные (хроническая воспалительная демиелинизирующая, острая сенсорная (атактическая)), - инфекционные (дифтерийная, ВИЧассоциированная); 1.3 Корешковый вариант – связан с повреждением отдельного спинно-мозгового корешка и/или спинального ганглия: 1) симптомы выпадения: - ассоциированное выпадение глубокой и поверхностной чувствительности, - со стороны поражения (гомолатерально), - зона соответствует области иннервации данного корешка (сегмента тела) – «лампас» на конечностях или «пояс» на туловище; 2) симптомы раздражения: - боли по типу невралгии или каузалгии, - парестезии, - зона соответствует области иннервации данного корешка; 3) основные причины: - вертеброгенные компрессии (грыжа диска, смещение позвонка, остеофит, перелом позвонка), - сдавление объемным образованием (опухоль), - воспаление (радикулит, спондилит); Какие боли называются иррадиирующими? обусловленные распространением раздражения нерва с одной ветви нерва на другую Сегментарный тип – в основе лежит нарушение функционирования серого вещества сегмента спинного мозга (Рисунок 9): Сегментарно- диссоциированный 2.1 Заднероговый вариант – связан с повреждением заднего рога спинного мозга (тело 2 нейрона пути поверхностной чувствительности): 1) симптомы выпадения: - выпадение только поверхностной чувствительности, - со стороны поражения (гомолатерально), - зона соответствует области иннервации сегмента тела, есть нижняя граница – «лампас» на конечностях, «пояс» на туловище, «полукуртка» - при вовлечении шейного утолщения и верхнегрудных сегментов; 2) симптомы раздражения: – НЕТ; 3) основные причины: - сирингомиелия, - гематомиелия, - интрамедуллярная опухоль; 2.2 Переднеспаечный вариант – связан с повреждением передней спайки (аксоны II нейрона пути поверхностной чувствительности с обеих сторон): 1) симптомы выпадения: - выпадение только поверхностной чувствительности, - с обеих сторон (билатерально), - зона соответствует области иннервации симметричных сегментов тела, есть нижняя граница – «лампас» на конечностях, «пояс» на туловище, «куртка» - при вовлечении шейного утолщения и верхнегрудных сегментов; 2) симптомы раздражения: – НЕТ; 3) основные причины: - сирингомиелия, - гематомиелия, - интрамедуллярная опухоль 3. Проводниковый тип в основе лежит нарушение функционирования проводящих путей на разных уровнях (Рисунок 10): 3.1. Спинальный вариант – связан с поражением боковых и передних канатиков (аксон II нейрона пути поверхностной чувствительности) И/ИЛИ задних канатиков (аксон I нейрона пути глубокой чувствительности) 1) симптомы выпадения (могут встречаться изолированно): - выпадение поверхностной чувствительности: - контрлатерально (с противоположной стороны) - с уровня на 2-3 сегмента ниже, - без нижней границы; - выпадение глубокой чувствительностигомолатерально (на той же стороне) с уровня повреждения, без нижней границы; 2) симптомы раздражения – НЕТ; 3) основные причины: 3.1.1 только глубокая чувствительность: - спинная сухотка (нейросифилис), - атаксия Фридрейха и другие наследственные атаксии, - фуникулярный миелоз; 3.1.2 глубокая и поверхностная чувствительность: - поперечный миелит (инфекционный, аутоиммунный), - травма, - спинальный инсульт, - экстамедуллярная опухоль; Язвенная болезнь, у алкоголиков 3.2 Стволовой вариант – связан с поражением проводящих путей на уровне ствола и спинального ядра тройничного нерва (или его части) 1) симптомы выпадения: - выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на теле: - контрлатерально (с противоположной стороны) - без нижней границы; - выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на лице: - гомолатерально (с той же стороны) лицо целиком или по зонам Зельдера (ядро занимает несколько «этажей» верхешейных сегментов спинного мозга и ствола, поэтому возможно выпадение чувствительности на лице в виде «скобок», чем ниже сегмент, тем дальше от ротового отверстия) 2) симптомы раздражения – НЕТ; 3) основные причины: - ишемический инсульт в стволе, - внутримозговая опухоль; 3.3 Капсулярный вариант – связан с поражением проводящих путей на уровне внутренней капсулы или лучистости: 1) симптомы выпадения: - выпадение поверхностной и глубокой чувствительностина теле и лице – «гемитип», - контрлатерально (с противоположной стороны), - без нижней границы; 2) симптомы раздражения – НЕТ; 3) основные причины: - ишемический/геморрагический инсульт, - демиелинизирующие заболевания, - внутримозговая опухоль Наиболее важное отличие периферического типа нарушения чувствительности от проводникового: обязательно наличие боли и/или парастезий Таламический тип – связан с поражением центров первичной обработки соматосенсорного анализатора 1) симптомы выпадения: выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на теле и лице – «гемитип», контрлатерально (с противоположной стороны), без нижней границы; 2) симптомы раздражения: таламическая боль; 3) основные причины: ишемический/геморрагический инсульт, внутримозговая опухоль; Корковый тип – связан с поражением постцентральной извилины или ее части: 1) симптомы выпадения: - выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на верхней и/или нижней конечности и/или лице - «монотип» - контрлатерально (с противоположной стороны), 2) симптомы раздражения: - приступы парестезий в отдельном участке тела (контрлатерально), - джексоновский сенсорный марш– распространение парестезий от места, соответствующего очагу повреждения, до вовлечения всей контрлатеральной половины тела. P.S. Помимо указанных выше классических типов нарушения чувствительности при осмотре могут выявляться: 1) их сочетания, связанные с одновременным наличие нескольких очагов (инсульт с гемигипостезией у пациента с сахарным диабетом и диабетической полиневропатией), 2) неспецифические типы расстройств чувствительности, связанные с повреждением структур ретикулярной формации, 3) функциональные расстройства Какие симптомы возникнут у больного при поражении заднего столба спинного мозга на уровне D6 сегмента справа? утрата глубокой чувствительности с уровня Th6 и ниже поражения справа по проводниковому типу |