пропед. Пропедик xdxdxdxd задача 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
1. Дайте определение синдрому «Митральная недостаточность». Укажите основные причины хронической и острой митральной недостаточности. 2. Дайте описание внутрисердечной гемодинамики при митральной недостаточности. Укажите камеру сердца, осуществляющую основную компенсацию при данном пороке сердца. 3. Опишите очерёдность и механизм повышения давления в артериальной и венозной части малого круга кровообращения при митральной недостаточности. Назовите методы инструментальной диагностики, позволяющие её выявить. 4. Опишите подробно аускультативную мелодию митрального стеноза, смещение перкуторных границ относительной сердечной тупости, свойств верхушечного толчка при данной патологии. 5. Что можно сказать о структурных изменениях левого желудочка при митральном стенозе . 1. Митральная недостаточность - это неполное смыкание створок клапанов во время систолы желудочков, сопровождающееся регургитацией (возвратным движением) из левого желудочка в левое предсердие. Причины хронической митральной недостаточности: Ревматическая болезнь сердца;Дегенеративные изменения клапанного аппарата ; ИЭ; Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, антифосфолипидный синдром, системная склеродермия); Болезни миокарда (ИБС, дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия). Причины острой митральной недостаточности: Инфекционный эндокардит; Разрыв сухожильной хорды (идиопатический, миксоматозная дегенерация, ИЭ, ОРЛ, травма); Болезни папилярных мышц (коронарная болезнь -разрыв папилярной мышцы, дисфункция левого желудочка). 2. Часть крови регургитирует из ЛЖ в ЛП, и вызывает его перегрузку объемом. Затем ЛП дилатируется. При длительной прогрессии может развиться легочная гипертензия и дисфункция ПЖ. Основные компенсаторные процессы происходят за счёт мощного Левого Желудочка. 3. Перегруженное объемом ЛП становится полостью с низким сопротивлением. Через время после декомпенсации ЛЖ повышается диастолическое давление. В дальнейшем происходит повышение давления в венозной(внутри - кровь с О2), а затем и в артериальной(внутри кровь с СО2) части сосудов малого круга кровообращения. Подтверждение. На ЭКГ о гипертензии малого круга свидетельствует гипертрофия ПЖ. САД в разных полостях сердца позволяет определить трансторакальная эхо-КГ. При рентгенографии усилен легочный рисунок. 4. Мелодия митрального стеноза - "Ритм перепела" Усиленный (хлопающий) I тон, интенсивность которого снижается по мере прогрессирования стеноза тон открытия митрального клапана диастолический шум с максимумом на верхушке (мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический), который необходимо выслушивать в положении на левом боку патологический III тон (ритм перепела). Изменение границ сердечной тупости: - смещение правой границы ОСТ вправо - смещение вверх верхней границы ОСТ - митральная конфигурация со сглаживанием талии сердца - расширение абсолютной тупости = дилатация ПЖ Верхушечный толчок при митральном стенозе, чаще всего нормальный или сниженный, что отражает нормальную функцию левого желудочка и снижение его объема. 5.Концентрическая гипертрофия, которая развивается для поддержания «фиксированного» сердечного выброса. 1. Дайте определение понятию «комбинированный аортальный порок». 2. Перечислите основные причины, приводящие к развитию данного порока. 3. Опишите гемодинамические изменения при этом пороке. Когда и как развивается относительная митральная недостаточность? Что сложнее выявить в комбинированном аортальном пороке аускультативно: стеноз или недостаточность? Почему? 4. Какие проявления порока можно выявить при обследовании пациента (жалобы, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация): 1) в стадии компенсации порока; 2) в стадии декомпенсации порока? 5. Какие изменения по данным ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенологического исследования обнаруживают при комбинированном? Укажите наиболее информативный метод диагностики данной патологии и почему. 1. Комбинированный аортальный порок характеризуется стенозом и недостаточностью клапана одновременно, обычно имеет неярко выраженные признаки двух состояний. При комбинированных пороках поражены несколько клапанов, и в каждом из них могут быть как изолированные патологии, так и их сочетание. 2. Комбинированные пороки в 70% встречаются у людей больных ревматическими заболеваниями. Обычно в таких случаях к имеющемуся стенозу устья аорты добавляется недостаточность аортального клапана, возникшая в следствии ревматизма или отрыва сосочковой мышцы. Чаще всего недостаточность преобладает, но иногда более существенным оказывается стеноз. 3.Гемодинамические изменения: Снижение сократительной функции левого желудочка - увеличение конечного диастолического объема и давления - компенсаторная гиперфункция левого предсердия («митрализация» порока) и развитие легочной гипертензии (венозной, пассивной)- компенсаторная гиперфункция и гипертрофия правого желудочка с последующим развитием его недостаточности и появлением застоя в большом круге кровообращения. Относительная митральная недостаточность развивается в отсутствие повреждения клапанного аппарата при дилатации полости левого желудочка и расширении фиброзного кольца. Такие изменения встречаются при дилатационной кардиомиопатии, прогрессирующем течении артериальной гипертензии и ИБС, миокардитах, аортальных пороках сердца. Сложнее выявить в комбинированном аортальном пороке аускультативно стеноз, т.к. при недостаточности часть крови регургирует обратно. 4. 1) Жалоб скорее всего не будет. При осмотре можно выявить чрезмерную пульсацию сосудов шеи, и пальпаторно ее подтвердить. Перкуторно на стадии компенсации можно будет определить смещение левой границы сердца влево ( признак компенсаторной гипертрофии ЛЖ). Аускультация позволит выявить тот порок который будет преобладать (недостаточность или стеноз). 2) При декомпенсации появятся жалобы, указывающие на сочетанность пороков. Это будет головокружение, одышка при физ нагрузке или даже в покое, чувство пульсации в шее, лежа на спине, общая слабость, боли за грудиной, ускоренное сердцебиение. Остальные признаки при методах обследования лишь будут усилены и соответствуют пункту 1) 5. При рентгенологическом исследовании обнаруживают типичную аортальную конфигурацию сердца, увеличение левого желудочка и восходящей части аорты, их усиленную пульсацию. ЭхоКГ выявляет отсутствие диастолического смыкания аортальных створок, иногда их фиброз, кальциноз, вегетации. ЭКГ - картина гипертрофии ЛЖ. ЭхоКГ является наиболее информативным методом диагностики пороков сердца, а также определения степени его выраженности, состояния камер сердца, эффективности компенсации и пр. 1. Опишите нарушения гемодинамики при недостаточности клапана легочной артерии. Назовите этиологические факторы для развития порока. 2. Опишите клинические проявления порока: Осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация. 3. Какие инструментальные методы можно использовать? Кратко опишите предполагаемые изменения. Каким методам отдать предпочтение? 1. Гемодинамика: Регургитация крови из ЛА в ПЖ вызывает его перегрузку объёмом, и последующую гипертрофию с дилатацией. Это приводит в дальнейшем к относительной недостаточности трикуспидального клапана и развивается правожелудочковая недостаточность. Этиология: относительная недостаточность клапана ЛА встречается при пороках сердца с тяжелой лёгочной гипертензией, тромбоэмболией ЛА. Факторы: ЛГ, митральные пороки, хронические заболевания легких, тромбоэмболия ветвей ЛА. Также недостаточность могут вызывать ревматизм, бак эндокардит, сифилис и синдром Марфана 2. Осмотр: увеличение живота, отеки, набухание шейных вен, изменение фаланг пальцев - барабанные палочки, пульсация в области мечевидного отростка грудины Аускультация: протодиастолический шум во втором межреберье у левого края грудины или несколько ниже(шум Грэхема Стилла), акцент 2-го тона над лёгочной артерией. Пальпация: положительный сердечный толчок и эпигастральная пульсация Перкуссия: границы сердца расширены вправо, расширены вправо и границы сосудистого пучка 3. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка Рентгеноскопия; выбухание ствола легочной артерии, признаки легочной гипертензии. ЭхоКГ: выявление диастолической регургитации из легочной артерии в правый желудочек. ЭхоКГ: определяет давление крови в ЛА, гипертрофию и дилатацию ПЖ. Предпочтительным методом будет ЭхоКГ, так как он более информативный. Больная 27 лет, в последнее время предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость. Объективно: границы сердца несколько расширены вправо. Аускультативно: во втором межреберье слева от грудины ІІ тон ослаблен, грубый систолический шум, усиливается на вдохе, не проводится. На рентгене ОГК: увеличение правых отделов сердца, обеднение легочного рисунка. ЭКГ: начальные признаки гипертрофии правого желудочка. 1. Какой порок сердца можно предположить у пациентки? 2. Опишите основные нарушения гемодинамики при этом пороке. 3. Как изменятся физикальные данные (жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) при прогрессировании порока? 4. Какие признаки порока по данным эхокардиографии? 1. Тетраду Фалло или изолированный стеноз Легочного ствола. Объективный осмотр указывает на наличие стеноза ЛА, который входит в тетраду Фалло, однако может быть и самостоятельным пороком. Диагноз может быть уточнен при помощи ЭхоКГ. 2. Отверстие клапана лёгочной артерии сужено, в результате чего затрудняется ток крови из правого желудочка. Возникшая нагрузка приводит к его гипертрофии. С течением времени эластичность миокарда ПЖ снижается и вызывает повышение Диаст. АД. Затем повышается давление в ПП, и оно гипертрофируется. При данном пороке в общем отмечается увеличение правых отделов сердца. 3. Жалобы: слабость, одышка, при прогрессировании порока - отеки и тяжесть в правом подреберье (область печени). Осмотр: цианоз конечностей, пульсация у мечевидного отростка, сердечный горб, увеличенная печень и ее пульсация. Пальпация: систолическое дрожание во 2-3 межреберье слева у грудины. Положительный сердечный толчок. Перкуссия: расширение границ относительной сердечной тупости вправо. Аускультация: слабый второй тон над ЛА, грубый систолический шум во 2-3 межреберье слева. 4. Данные ЭхоКГ указывают на турбулентный ток крови и разность давлений между ПЖ и ЛА. Возможно изменение клапана лёгочной артерии в случае его фиброза или кальциноза. 1.Дайте определение вторичной( симптоматической) гипертензии. Перечислите основные причины ее развития. 2.Опишите симптомы у пациента при вторичной артериальной гипертензии на фоне синдрома Иценко-Кушинга (жалобы,осмотр, пальпация,перкуссия,аускультация). 3.Перечислите необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования данного пациента и опишите возможные результаты в них. 4.Назовите возможные осложнения при данной патологии 1. Вторичная(симптоматическая) гипертензия — это форма повышения артериального давления, которая связана с определенными заболеваниями или повреждениями органов/систем, участвующих в регуляции АД. Основными причины: поражение почек (стеноз почечных артерий, гломерулонефрит, пиелонефрит, туберкулез, кисты, опухоли); болезни коры надпочечников (синдром Иценко - Кушинга, опухоли с гиперсекрецией кортикостерона, врожденные аномалии биосинтеза кортикостероидов); в) болезни мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома); заболевания аорты (коарктация, аортоартериит); прием гипертензивных лекарств (к примеру, глюкокортикоидов). 2. Жалобы: головная боль в затылочной области, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами боли в области сердца, учащенное сердцебиение, общая слабость. Осмотр: трофические изменения кожи, ожирение, отеки. Также лунообразное лицо, картина ожирения по центрипетальному типу, фиолетовые стрии на животе. Пальпация: высокий, усиленный верхушечный толчок Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца. Аускультация: акцент 2 тона над аортой. 3. Для пациента с синдромом Иценко-Кушинга при наличии АГ в первую очередь необходимо взять анализы крови и мочи. Необходимо определить в них уровни гормонов (вазопрессин, альдостерон и и др. минералокортикоиды, серотонин), т.к. при этом синдроме повышение давления в первую очередь обусловлено именно гормонами (избыток АКТГ). Также провести КТ исследование черепа и надпочечников, узи надпочечников. К дополнительным можно отнести ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию сердца, суточный мониторинг АД. Результатами обследования могут быть повышенные показатели гормонов в крови, а также наличие этих гормонов в моче. На КТ и узи ожидаемо можно увидеть увеличение надпочечников, опухоль гипофиза(при КТ черепа). Дополнительные исследования будут свидетельствовать об АГ, это увеличение тени сердца на рентгене, признаки гипертрофии левых отделов на ЭКГ, повышенные показатели при суточном мониторинге. 4.Инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность, нарушение зрения, инсульт. Вы обследуете пациента с острым коронарным синдромом (ОКС). Какие Вы ожидаете получить данные при: 1. Сборе жалоб. 2. Осмотре. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Какие методы исследования необходимо провести. Какие Вы ожидаете изменения? Какие осложнения могут развиться у пациента? Дайте краткий письменный ответ по каждому пункту. 1. Жалобы: Резчайшие боли за грудиной характер боли: сжимающий, давящий, распирающий, жгучий. Иногда отмечается волнообразное усиление и уменьшение боли Локализация: За грудиной, в прекардиальной области,иногда охватывает всю переднебоковую поверхность грудной клетки. Иррадиация: в левую руку, плечо, ключицу, в шею, в нижнюю челюсть, в межлопаточное пространство. Также: общая слабость, чувство нехватки воздуха,потливость, тошнота или рвота, одышка, чувство беспокойств. Осмотр: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен - неблагоприятный синдром. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости ( кардиомегалия). Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов): - наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца; - появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося. Аускультация лёгких: выявление дополнительных шумов (хрипов). 2. Методы: Исследование крови на маркёры ОКС. Измеряется уровень специфических ферментов: ЛДГ, креатинкиназа, миоглобин, тропонины, АЛТ, АСТ и др. При ОКС они повышаются, что говорит о распаде мышцы (миокарда). Кровь из вены ; Общий анализ крови: исследование СОЭ, уровень лейкоцитов. Кровь из пальца. Ангиография (её вид – коронарография) – рентгенэндоваскулярная методика, исследуется уровень кровотока в сосудах сердца, наличие в них тромбов, сгустков с помощью. Рентгенография органов грудной клетки. Уточняет состояние сердца и лёгких. Не требует специальной подготовки, противопоказаний нет. УЗИ сердца. Определяет участки нарушения кровоснабжения и сократимости сердца. Не требует специальной подготовки, противопоказаний нет. Холтеровское мониторирование - поиск нарушения ритма сердца, эпизоды ишемии. На 24 часа присоединяется специальный прибор и постоянно замеряет состояние артериального давления и пульса. Противопоказаний и особой подготовки метод не требует. 3. Осложнения ОКС : Нарушения ритма и проводимости, постинфарктная стенокардия ,рецидив ИМ, острая СН ,острая аневризма аорты ,разрыв МЖП, отрыв папиллярных мышц, психические нарушения (психоз, депрессия) КомментарииКомментарий: начинается с ЭКГ: депрессия или элевация сегмента... 1. Укажите наиболее характерные клинические признаки аортальной недостаточности (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 2. Назовите основные причины возникновения аортальной недостаточности. Какие могут развиваться осложнения 3. Выберите наилучший дополнительный метод выявления синдрома (лабораторный или инструментальный). 1. Жалобы: усиленная пульсация в области шеи, в голове; сердцебиение, усиление сердечных ударов ( в положении лежа), боли стенокардитического характера; головокружение, наклонность к обморокам; одышка; тремор; тяжесть и боли в правом подреберье. Осмотр: бледность кожных покровов, пляска каротид, а также видимая пульсация других крупных поверхностных артерий. Симптом Мюссе (покачивание головы в такт пульсу), Мюллера (пульсация язычка и миндалин), симптом Квинке (капиллярный пульс). Перкуссия: Расширение границ сердца влево и вниз Часто виден "куполообразный" верхушечный толчок,пульсирует медленно, но очень энергично. Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в 6-м, 7-м межреберьях кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, усиленный, куполообразный, приподнимающий. Аускультация: Слышен диастолический шум на аорте и в точке Боткина - Эрба , который усиливается сидя при наклоне туловища вперёд. Второй тон на аорте ослаблен, кроме сифилитической природы порока. Может выявляться пресистолический шум Флинта, который обусловлен относительным митральным стенозом. 2. Причины: ревматические болезни, инфекционный эндокардит, сифилис, атеросклероз, артериальная гипертензия или аневризма аорты или гипертрофия ЛЖ (относительная аорт. недостаточность), врожденные дефекты клапанного аппарата. Осложнения: левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма и различные аритмии, недостаточность кровообращения, в т.ч. венечного - ИМ, гипоксия, отек легких и сердечная астма. 3. Допплеровское сканирование, МРТ, катетеризация сердца. |