пропед. Пропедик xdxdxdxd задача 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Больной Т.,48 лет, жалуется на одышку с затруднением выдоха при обычной ходьбе, кашель со скудной мокротой. Над легкими – коробочный перкуторный звук, нижние границы легких опущены, верхние- подняты, дыхание ослабленное везикулярное, рассеянные сухие хрипы. 1. Какое заболевание можно предположить? В какую фазу дыхания у данного пациента лучше будут выслушиваться хрипы? 2. Какое вынужденное положение занимает пациент во время приступа и почему? 3. Перечислите основные жалобы при заболеваниях органов дыхания. Дайте краткое описание. 4. Какая форма грудной клетки будет у данного пациента? Какие патологические формы грудной клетки вы знаете? 5. Какие методы инструментальной диагностики наиболее информативны? По каким показателям можно оценить тяжесть представленной патологии? 1. ХОБЛ с синдромами гипервоздушности легких и бронхиальной обструкцией. В фазу выдоха, так как будет создаваться препятствие свободному току воздуха. 2. Больные, как правило, сидят или стоят с упором на руки (как бы «виснут» на руках), что приводит к поднятию плечевого пояса. При таком положении тела поднимается плечевой пояс и снижается внутрибрюшное давление (т.е. создаются условия для большего опущения диафрагмы, что увеличивает объем грудной полости). 3. Основные: нарушение носового дыхания, насморк, боли в грудной клетке, кашель, задышка, приступы удушья, кровохарканье. Дополнительные, такие как: общая слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры. 4. У данного пациента вероятнее всего будет Бочкообразная (эмфизематозная) форма грудной клетки.По своей форме она несколько напоминает гиперстеническую грудную клетку.Такая грудная клетка развивается на почве хронической эмфиземы легких, при которой значительно уменьшается эластичность их ткани и увеличивается объем: легкие находятся как бы в фазе вдоха. Другие патологические формы грудной клетки: -Паралитическая напоминает форму астенической грудной клетки. Ее можно встретить у сильно истощенных людей как проявление общей астении и слабого развития, например у лиц с синдромом Марфана. -Рахитическая характеризуется выраженным удлинением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед в виде киля грудины. Переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон, а реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки»). -Воронкообразная имеет воронкообразное вдавление в нижней части грудины. Такую грудную клетку еще называли «грудью сапожника». -Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление, по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. 5. Рентгенологические (увеличенная прозрачность, низкий купол диафрагмы), лабораторные (ОАК + СОЭ), ЭКГ (признаки гипертрофии правого сердца), бронхологические исследования. Тяжесть патологии определяется благодаря показателям функций внешнего дыхания: пиковая скорость выдоха(ПСВ), объём форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1), жизненная емкость лёгких (ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ, индекс Тиффно. 1. Дайте определение синдрому «гипервоздушность легких» (эмфизема легких). 2. Назовите варианты гипервоздушности легких, которые Вам известны. 3. Дайте определение синдромам «первичная эмфизема легких», «вторичная эмфизема легких». 4. По каким критериям можно отличить первичную эмфизему легких от вторичной. 5. Выберите метод физического обследования пациента, который наиболее информативен при синдроме «гипервоздушности легких» (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 6. Выберите наилучший дополнительный метод выявления синдрома «гипервоздушности легких» (лабораторный или инструментальный). 1. "Гипервоздушность легких" (эмфизема легких) - это состояние легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол. 2. Первичная и вторичная эмфизема (острая и хроническая формы), гипервоздушность при бронхиальной астме, функциональная гипервоздушность (у стеклодувов, духовых музыкантов). 3. Первичная эмфизема - генетически обусловленный дефицит альфа1-антитрипсина Вторичная эмфизема - развивающаяся на фоне хронических болезней лёгких гипервоздушность лёгочной ткани. 4. При первичной эмфиземе - изначальная деструкция ацинуса приводит к дальнейшим нарушениям в лёгочной ткани. При вторичной эмфиземе - в результате хронического бронхита, обструкция бронхов приводит к деструкции ацинуса вследствие перегрузки. 5.Осмотр: бочкообразная грудная клетка, уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки; цианоз, набухание яремных вен. Перкуссия : коробочный перкуторный звук; уменьшение экскурсии нижнего края легких; смещение нижней границы легких вниз. Пальпация: симметричное ослабление голосового дрожания. Аускультация : равномерное ослабление везикулярного дыхания, бронхофонии. Возможна бронхиальная обструкция. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Наиболее информативный метод физического обследования: осмотр и перкуссия. 6. Рентгенографические методы и функциональная диагностика внешнего дыхания. Сопоставьте клиническую картину: 1) полного обтурационного ателектаза нижней доли правого легкого; 2) компрессионного ателектаза правого легкого при гидротораксе и 3) нижнедолевой пневмонии во 2-й стадии по следующей схеме (дайте краткое описание): 1. Жалобы. 2. Осмотр. 3. Перкуссия. 4. Пальпация (голосовое дрожание). 5. Аускультация. Найдите отличия для каждого варианта патологии. Кратко опишите. 1. Полный обтурационного ателектаза нижней доли правого легкого. Жалобы: одышка инспираторного или смешанного характера, кашель сухой ,возможно кровохарканье. Осмотр: диффузный цианоз, осмотр грудной клетки - пораженная сторона уменьшена в размере, надключичные ямки, меж/р, на стороне поражения более выражены, тахипное, экскурсия грудной клетки ограничена, эластичность на стороне поражения снижена. Перкуссия: притупленный / тупой перкуторный звук Пальпация: некоторая ригидность «поражённой половины грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено при частичной закупорке бронха, резко ослаблено или совсем не проводится при полной закупорке приводящего бронха (нет условий для проведения воздуха). Аускультация: дыхательный шумы не выслушиваются. Бронхофония не определяется или сильно ослаблена. В случае сохранения частичной вентиляции - гиповентиляции - выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. 2. Компрессионный ателектаз правого легкого при гидротораксе. Жалобы: одышка, кашель, боль в грудной клетке. Осмотр: выпячивание поражённой стороны, отставание её в акте дыхания, тахипноэ, цианоз Пальпация: усиленное голосовое дрожание, ригидность поражённой стороны. Перкуссия: тупой звук над нижней долей правого легкого, над областью сдавленного легкого - притуплённый с тимпаническим оттенком. Аускультация: Крепитация, патологическое бронхиальное дыхание, бронхофония усилена. 3. Нижнедолевая пневмония во 2-й стадии. Жалобы: острое начало, общая слабость, выраженная одышка, кашель с мокротой (гнойная, "ржавая"), боль в грудной клетке, повышение температуры тела более 39 градусов с ознобами. Осмотр: цианоз, гиперемия лица, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Пальпация: усиление голосового дрожания. Перкуссия: тупой перкуторный звук. Аускультация: бронхиальное дыхание, влажные звучные хрипы; будет выслушиваться шум трения плевры. Отличия: Обтурационный ателектаз - закупорка бронха, ослабленное голосовое дрожание, шумы не выслушиваются или ослаблены, бронхофонии нет, пораженная сторона уменьшена в размере. Компрессионный ателектаз - сдавление извне, голосовое дрожание усилено, бронхиальное дыхание, усилена бронхофония, пораженная сторона увеличена в размере. Пневмония 2 стадии - инфекционная этиология, голосовое дрожание усилено, бронхиальное дыхание и влажные хрипы, размеры грудной клетки не изменены, отстает в дыхании. Дайте определение синдрому «легочное сердце» (ЛС). Проведите детальный осмотр больного с выраженным ЛС. Опишите типичные визуальные изменения. Опишите изменения, типичные для ЛС по: 1. Сбору жалоб. 2. Осмотру. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Перечислите методы инструментальной диагностики, которые используются для выявления ЛС. Назовите наиболее информативные из них. 1. "Легочное сердце" - патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка сердца, развивающееся в результате легочной артериальной гипертензии, возникающей при первичных бронхо-легочных заболеваниях, за исключением тех случаев, когда легочная гипертензия развивается при поражении левых отделов сердца или врожденных пороках сердца. Визуальные изменения обычно возникают в стадии декомпенсации: цианоз, отеки ног, увеличенная печень, асцит, набухание шейных вен. Жалобы: одышка, сухой (непродуктивный) кашель, недомогание, боль в грудной клетке, потери сознания при нагрузке. Осмотр: багровый или "чугунный" цианоз, инъекция склер - признаки кластера плеторы, т.е. вторичного эритроцитоза и повышения содержания гемоглобина на фоне выраженной гипоксемии вследствие декомпенсированной дыхательной недостаточности; полнокровие вен шеи, одутловатое багровое лицо, отеки нижних конечностей. Пальпация: сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Перкуссия: смещение границы относительной тупости сердца вправо. Аускультация: акцент II тона над ЛА, систолический шум изгнания, правосторонний III тон 2. Инструментальная диагностика, которая используется для выявления ЛС: 1) рентгенологические : рентгенография органов грудной клетки, ангиопульмонография, спиральная компьютерная томография органов грудной клетки. 2)функциональные: ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания (ФВД). 3)ультразвуковые (эходопплерокардиоскопия - ЭхоКС) 4)радиоизотопные : радионуклидная вентрикулография, сцинтиграфия легких. 3. Наиболее информативны: ЭхоКГ и допплер. Укажите наиболее характерные клинические признаки синдрома спадания легочной ткани. Опишите 2 варианта компрессионного ателектаза (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). Назовите метод исследования, позволяющий выявить компрессионный ателектаз. Основными признаками спадения лёгочной ткани являются: усиление голосового дрожания, патологическое бронхиальное дыхания, притупление с тимпаническим оттенком - все это над участком спавшегося легкого. Отставание в акте дыхания пораженной стороны. Жалобы: инспираторная одышку,кашель, чувство тяжести и распирания в пораженной стороне грудной клетки. Осмотр: цианоз, изменение концевых фаланг («барабанные палочки»),осмотр грудной клетки: выпячивание «больной» половины грудной клетки за счёт скопления жидкости или воздуха в плевральной полости, тахипное, отставание «больной» половины при дыхании. Пальпация: ригидность «поражённой» половины грудной клетки, голосовое дрожание несколько усилено. Перкуссия: притупление с тимпаническим оттенком. Аускультация: над ателектазом дыхание ослабленное везикулярное с бронхиальным оттенком или бронхиальное, побочных шумов нет, бронхофония усилена. Метод исследования: Компрессионный ателектаз можно выявить с помощью рентгенологических методов исследования, они наиболее достоверны. Также возможно определить ателектаз с помощью перкуссии и аускультации. Назовите методы лучевой диагностики поражения почек. Их достоинства и недостатки. Что такое «осадок мочи»? Что входит в осадок мочи? В каких анализах можно оценить осадок Мочи? Назовите анализ, в котором используется центрифугирование мочи? Зачем это делается? Назовите метод исследования, представленный на рисунке? На какой минуте сделана рентгенограмма? Какую патологию Вы можете предположить на рисунке? 1.Обзорная рентгенография - позволяет определить явные видимые морфологические изменения. Недостаток: не позволяет оценить функциональную способность почек. Экскреторная урография - визуализирует все отделы мочевыделительной системы. Позволяет точно увидеть все её части. Однако не показывает паренхиму и околопочечное пространство. КТ и МРТ позволяют детально рассмотреть паренхиму почек в срезах, чтобы уточнить особенности очага. При этом методы накладывают некоторые ограничения, и не всем пациентам возможно проведение таких исследований. Сонография и Сцинтиграфия почек позволяют выявить морфологически явные патологии в ткани почек. Сонография отличается высокой информативность и безвредностью. 2. "Осадок мочи": Неорганизованный - это кристаллические или аморфные осадки, образованные из растворенных в моче органических и неорганических компонентов. Образуются при повышении концентрации этих веществ, резком изменении рН, нарушении коллоидной стабильности мочи. Организованный - этим осадкам относятся клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, различные виды эпителия, выстилающие почки и мочевыводящие пути), а также цилиндры и повышении концентрации этих веществ, резком изменении рН, нарушении коллоидной стабильности мочи. В осадок мочи входит: Эритроциты (в норме отсутствуют), Лейкоциты 3-5 в поле зрения, Бактерии (в норме отсутствуют), Цилиндры (в норме отсутствуют), Плоский и переходный эпителий 1-2 в поле зрения, Соли - оксалаты, ураты, фосфаты и др. (в норме отсутствуют). Центрифугирование мочи: Порцию мочи помещают в центрифугу, и затем полученный осадок рассматривают под микроскопом. Подсчитываются эритроциты (красные кровяные клетки) и лейкоциты (белые кровяные клетки), содержащиеся в этом осадке. Их повышенное количество свидетельствует о наличии воспаления. Кроме клеток крови, под микроскопом можно увидеть и бактерии, наличие которых говорит об инфекции.В общем анализе мочи центрифугирование используется для отделения осадка с последующей его микроскопией Метод исследования: экскреторная урография. На 5-7 минуте. Патология: аномалия развития - добавочная почка справа, сращение в области нижнего полюса. 1. Дайте определение синдрому «гематурия». 2. Что такое «почечная гематурия» и «внепочечная гематурия»? 3. Укажите отличия почечной и внепочечной гематурии по общему клиническому анализу мочи. 4. В чем отличия инструментального обследования больного при почечной гематурии и внепочечной гематурии. 1. Гематурия - состояние организма человека, при котором в моче присутствует кровь (эритроциты крови) выше физиологической нормы. Является симптомом некоторых болезней мочеполовой системы и других органов. 2. Почечная гематурия - => выход эритроцитов через поврежденную стенку капилляров клубочка - попадание в гипотонический раствор канальцев почек => гемолиз => поступление в конечную мочу лишь их оболочек (выщелоченные эритроциты или тени эритроцитов). - гломерулонефрит (нативные 1 морфологически измененные эритроциты), - сосудистая патология (интерстициальный нефрит, карцинома, метастазы в почки, системная красная волчанка, др. заболевания соединительной ткани). Внепочечная гематурия - => кровотечения из лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры => попадание эритроцитов сразу во вторичную мочу и они не гемолизируются (свежие эритроциты) - камни, инфекции (цистит, простатит, уретрит), травмы, эмболия сосудов почек, после катетеризации. 3. Основным отличием почечной и внепочечной гематурии при проведении ОАМ является состояние эритроцитов. Почечная гематурия - выщелоченные эритроциты (бледные почти бесцветные). Так как выщелачивание происходит при прохождении клеток крови в почечных канальцах. Внепочечная гематурия - соответственно эритроциты «свежие» красного или коричневого цвета. Однако в некоторых случаях свежие эритроциты могут встречаться и при почечной гематурии. 4. Инструментальное обследование больных с почечной гематурией в большей степени направлено на исследование паренхимы. Основные методы - КТ, МРТ, Радионуклидные методы, возможно Сонография. При внепочечной гематурии основу обследования будет составлять выявление патологии в мочевыводящих путях. Методы: экскреторная урография, цистография, ретроградная уретеропиелография и прочие, которые позволяют визуализировать пути мочевыделения. 1. Дайте определение синдрому «почечная колика». 2. Перечислите этиологические факторы в развитии почечной колики. 3. Опишите характер боли при почечной колике. 4. Какие из методов диагностики почечной колики имеют большее диагностическое значение - лабораторные или инструментальные? Почему? 5. Укажите возможные осложнения почечной колики. 1. Почечная колика - это сложный симптомокомплекс, представляющий реакцию всего организма. Наличие в симптомокомплексе ложных перитониальных симптомов создает сложности при дифференциальной диагностике заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость). Почечной колике обычно сопутствуют: тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. 2. Факторы: мочекаменная болезнь (камни мочеточника или чашечки); острый и хронический пиелонефриты (обтурация мочеточника продуктами воспаления - слизью, фибрином, эпителием, лейкоцитами); опухоль почки (гематурия в виде сгустков); туберкулез почки (некротическая ткань сосочка);травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой); гинекологические заболевания; заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).. 3. Характер боли: Возникает внезапно, локализация болей по ходу мочеточника с иррадиацией в паховую область, внутренние поверхности бедер, наружные половые органы, боль носит приступообразный характер с периодами обострения и затишья, продолжительность приступа от нескольких минут до суток, боль настолько интенсивна и резка, что пациент мечется и не находя себе места, принимает вынужденное положение (чаще старается согнуться, кладя руку на поясничную область),сопровождается учащением мочеиспусканий или болями в уретре,после приступа сохраняется тупая боль в поясничной области. 4. Инструментальные методы исследования имеют большую значимость в диагностике почечной колики. Потому что, они выполняются быстрее (сонография почки и мочеточника проводится в реальном времени) и позволяют точнее локализовать очаг поражения (рентгенологические методы).Лабораторные же методы, такие как анализ крови и анализ мочи, не дают столь быстрого результата и не позволяют провести дифференцировку. 5. Наиболее ожидаемыми осложнениями являются: уросепсис, обструктивный пиелонефрит, болевой шок, длительные последующие сужения просвета мочеточника, нефросклероз, задержка мочеиспускания. Однако данная патология является острым состоянием, поэтому развитие каких-либо осложнений не свойственно. |