пропед. Пропедик xdxdxdxd задача 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
2. Жалобы: одышка, кашель, кровохарканье, ощущение сердцебиения, перебои и боль в области сердца, снижение толерантности к физической нагрузке. Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, тахикардия, фибрилляция предсердий, астеничность, набухание шейных вен. Перкуссия: отмечается увеличение границ сердца вначале влево , а затем и вверх. Аускультация: диастолический шум, хлопающий I тон, звук открытия митрального клапана. Если в структуре комбинированного митрального порока сердца недостаточность атриовенрикулярного клапана превалирует над стенозом, выявляется интенсивный и длительный систолический шум, занимающий всю систолу. При одинаковой степени выраженности стеноза и недостаточности определяется ослабление I тона над верхушкой сердца и акцент II тона над легочной артерией; наряду с интенсивным систолическим шумом выслушивается диастолический. ЭКГ: гипертрофия левого предсердия и желудочков. ЭхоКГ: расширение левого предсердия и желудочков, фиброз, стеноз, кальциноз створок митрального клапана, отсутствие смыкания в систолу. Рентгенологическое исследование: расширение границ сердца, кальциноз в проекции митрального клапана, изменения легочного рисунка. 3. При митральной недостаточности в результате неполного смыкания створок митрального клапана в систолу ЛЖ кровь из его полости перемещается и в аорту, и в ЛП (при этом камера ЛП наполняется и кровью из легочных вен). В период диастолы увеличенный объем крови перемещается в ЛЖ. 4. 1 тон громкий, хлопающий, "ритм перепела", пресистолический или мезодиастолический шум, акцент 2 тона над легочной артерией. 5. ЭхоКГ, так как позволяет не только выявить степени сужения либо расширения атриовентрикулярного отверстия, оценить анатомию самих клапанов, а и дает данные о внутрисердечном кровообращении. Комментарии Комментарий:4 1. Дайте определение понятию «комбинированный аортальный порок». 2. Перечислите основные причины, приводящие к развитию данного порока. 3. Опишите гемодинамические изменения при этом пороке. Когда и как развивается относительная митральная недостаточность? Что сложнее выявить в комбинированном аортальном пороке аускультативно: стеноз или недостаточность? Почему? 4. Какие проявления порока можно выявить при обследовании пациента (жалобы, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация): 1) в стадии компенсации порока; 2) в стадии декомпенсации порока? 5. Какие изменения по данным ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенологического исследования обнаруживают при комбинированном? Укажите наиболее информативный метод диагностики данной патологии и почему. 1. Комбинированный аортальный порок - характеризуется стенозом и недостаточностью клапана одновременно. 2. - ревматизм; инфекционный эндокардит; травма; двустворчатый аортальный клапан; миксоматозная дегенерация; врожденная аортальная недостаточность; врождённый дефект клапана аорты; аортальный склероз (утолщение); фиброз аортального клапана (нарастание фиброзной ткани); кальциноз аортального клапана (отложение солей кальция); дегенеративные заболевания соединительной ткани, особенно часто острая ревматическая лихорадка; хроническая болезнь почек 3. Во время систолы ЛЖ опорожняется через суженное отверстие, поэтому вся кровь не успевает пройти в аорту и желудочек переполняется кровью, повыш. давление. Во время диастолы ЛЖ кровь в его полость поступает не только из ЛП, но и из аорты засчет регургитации через незакрытый аортальный клапан. Относительная недостаточность митрального клапана наблюдается при выраженном увеличении левого желудочка. Причиной этого состояния могут быть дилатационная кардиомиопатия, аортальный порок, миокардит и гипертоническая болезнь Преобладание митрального стеноза в комбинированном пороке. При длительном динамическом наблюдении за ревматизмом сердца можно заметить, что симптоматология недостаточности двустворчатого клапана почти полностью уступает клинической картине стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия: систолический шум почти полностью замещается (или покрывается) хлопающим первым тоном. Диастолический шум, убывающий в интенсивности на протяжении диастолы, дает ясное усиление в предсистоле, или определяется только предсистолический шум, заканчивающийся первым хлопающим тоном. 4. Бледность кожи, "пляска каротид", пульсация периферических артерий, симптомы Мюссе, Мюллера, Ландольфи, Дресслера, капиллярный пульс Квинке. Ослабление 1 тона на верхушке и 2 тона над аортой, протодиастолический шум( точка Боткина-Эрба), иногда пресистолический шум Флинта, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. 5. Экг : Гипертрофия ЛЖ, часто с признаками "относительной" коронарной недостаточности ЭхоКГ : Резкое снижение степени раскрытия аортальных створок во время систолы, гипертрофия ЛЖ, трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы, расширение корня аорты, фиброз и кальциноз створок аортального клапана. Более информативный метод ЭхоКГ поскольку можно определить и морфологию и функциональную способность. Комментарии Комментарий:4 Вы обследуете пациента с острым коронарным синдромом (ОКС). Какие Вы ожидаете получить данные при: 1. Сборе жалоб. 2. Осмотре. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Какие методы исследования необходимо провести. Какие Вы ожидаете изменения? Какие осложнения могут развиться у пациента? Дайте краткий письменный ответ по каждому пункту. 1. Боль в груди (стенокардия), которая напоминает жжение, давление или тяжесть Боль в любых других частях тела, например, в левом плече или челюсти (отраженная боль) Тошнота Рвота Нехватка воздуха (одышка) Внезапная сильная потливость Осмотр: типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот, а так все признаки как у ишемии сердца. Перкуссия : границы сердца наперкутировать. 2. ЭКГ, Биохимические маркеры, Коронарная ангиография. Я жду на ЭКГ элевация ST более 0,2-0,25 мВ и остроконечный высокий зубец Т. 3.кардиогенный шок, отек легких, фибрилляция желудочков, разрывы миокарда, являются непосредственной причиной летального исхода при ОКС. Комментарии Комментарий:4 Вы обследуете пациента с острым коронарным синдромом (ОКС). Какие Вы ожидаете получить данные при: 1. Сборе жалоб. 2. Осмотре. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Какие методы исследования необходимо провести. Какие Вы ожидаете изменения? Какие осложнения могут развиться у пациента? Дайте краткий письменный ответ по каждому пункту. 1. Боль в груди (стенокардия), которая напоминает жжение, давление или тяжесть Боль в любых других частях тела, например, в левом плече или челюсти (отраженная боль) Тошнота Рвота Нехватка воздуха (одышка) Внезапная сильная потливость Осмотр: типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот, а так все признаки как у ишемии сердца. Перкуссия : границы сердца наперкутировать. 2. ЭКГ, Биохимические маркеры, Коронарная ангиография. Я жду на ЭКГ элевация ST более 0,2-0,25 мВ и остроконечный высокий зубец Т. 3.кардиогенный шок, отек легких, фибрилляция желудочков, разрывы миокарда, являются непосредственной причиной летального исхода при ОКС. Комментарии Комментарий:4 1. Дайте определение синдрому «невоспалительное поражение позвоночника». 2. Назовите типичные для этого синдрома жалобы. 3. Приведите примеры заболеваний, для которых характерно невоспалительное поражение позвоночника. 4. Напишите план лабораторного обследования при синдроме невоспалительного поражения позвоночника. 5. Напишите план инструментального обследования при синдроме невоспалительного поражения позвоночника. 1. Синдром при котором в связках и сухожилиях образуется костная ткань. Из-за этого мягкие ткани постепенно окостеневают и теряют подвижность. 2. Скованность в грудном (реже в шейном и поясничном) отделе позвоночника в утренние и вечерние часы; Иногда дисфагия (вследствие давления шейными остеофитами на пищевод); Боли в пяточных костях, локтевых суставах и плечевых суставах, реже в области таза; Отмечаются локальные участки болезненности мягких тканей, кальцификация связок надколенника, ахилловых сухожилий, квадрицепсов. Боли обычно кратковременные, но могут принимать стойкий характер. 3. Болезнь Форестье, болезнь Бехтерева 4. - 5. Обзорная рентгенография, МРТ или КТ. Рентгенография позволяет визуализировать остеофиты, утолщение суставов и уменьшение расстояния между позвонками. КТ позвоночника в состоянии визуализировать позвоночник более детально и позволяет диагностировать сужение позвоночного канала (стеноз) при его наличии. Мрт иследование является наиболее информативным и позволяет визуализировать мягкие ткани (диски, связки,нервы) и диагностировать наличие компрессии нервных структур, что нередко позволяет выяснить истинную причину болей при спондилезе. При подозрении на повреждение нервов может быть назначена ЭНМГ, которая позволит определить степень повреждения нервного волокна и нарушения проводимости. Иногда для уточнения диагноза может назначено радиоизотопное сканирование, основанное на разной степени поглощения радиоактивного материала тканями с разным метаболизмом Комментарии Комментарий:4 Больная К., 40 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, сердцебиение. Болеет около двух месяцев, заболевание развивалось постепенно, ранее к врачам не обращалась. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Повышенного питания. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируются. ОАК: эритроциты – 2,35*10 Т/л, Hb- 67 г/л, ЦП - ? лейкоциты – 1,0*10 Г/л, эозинофилы – 0%, сегментоядерные – 33%, лимфоциты – 60%, моноциты – 6%. ретикулоциты – 0,1%, тромбоциты – 45*10 Г/л, СОЭ – 52 мм/ч. 1. Определите цветовой показатель. 2. Укажите изменения в показателях крови, лейкоцитарной формуле. 3. Какого характера изменения красной крови? 4. Что говорит в данном случае о регенераторных возможностях костного мозга в отношении эритропоэза? 5. О каком поражении костного мозга можно думать? 1. ЦП= (3*67)/2.35=0.855 2.Нормохромная анемия Эритроциты- ниже нормы при норме 3.7-14.7 Гемоглобин-понижен при норме 120-140 Лейкоциты-понижены при норме 4-9 Эозинофилы- норма Сегментоядерные- снижены при норме 47-72 Лимфоциты-повышены при норме 27-45 Моноциты-норма Ретикулоциты-снижены при норме 0.5-1.2 Тромбоциты-снижены при норме 180-320 СОЭ-повышен при норме 2-15 3.Качественные изменения эритроцитов периферической крови, так как нарушена функция регенерации костного мозга. Следовательно могут быть признаками нарушений процессов кроветворения в костном мозге, кровопотери Изменения состояния красной крови-анемия 4. Гипорегенераторные, так как оценка регенераторной способности костного мозга проводится по подсчеты ретикулоцитов. 5 Развивается в процессе хронической кровопотери с преобладанием красного ростка Комментарии Комментарий:5 1. Дайте определение синдрому «Митральная недостаточность». Укажите основные причины острой митральной недостаточности. Каково наиболее типичное ее клиническое проявление (в случае острого возникновения тяжелой недостаточности) 2. Дайте описание клинической картины (жалобы, данные объективного исследования, результаты основных лабораторно-инструментальных исследований) у пациента с выраженной митральной недостаточностью. 3. Что такое «митральная конфигурация сердца»? Назовите порок сердца, при котором наиболее характерно развитие данных изменений. 4. Что такое «ритм перепела» и акцент II тона на лёгочной артерии. Каково их клиническое значение. 5. Назовите современный, наиболее диагностически ценный, метод диагностики пороков сердца. 1 Митральная недостаточность-клапанный порок сердца при котором возникает регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие. Причины:инфекционные заболевания, гипертрофия левого желудочка, ревматические заболевания, нарушение сосочковых мышц сердца... Клиника:одышка при физ.нагрузке,отеки,сердцебиение 2 Жалобы:отеки на ногах,боль в правом подреберье,одышка в покое,давящая,колющая,ноющая боль в области сердца,приступы сердечной астмы. Лабораторные исследования: разлитой верхушечный толчок ослабление иногда отсутствие первого тона,расщепление 2 тона над ЛА,систолический шум на верхушке сердца.На экг гипертрофия ЛЖ, при рентгенологическом иследовании- увеличение сердца в размерах. 3 Митральная конфигурация сердца-увеличение дуг левого контура сердца(2 и 3 дуги) при клапанном стенозе легочной артерии 4 Ритм перепела-выявляется аускультатически при митральном стенозе,состоит из 3х тонов из-за сужения отверстия между ЛП и ЛЖ Акцент 2 тона над ЛА-патологический тон, выявляется при митральном стенозе при уплотнении створок клапана или аорты Клиническое значение: выявление митрального стеноза 5 Для выявления пороков сердца лучше использовать несколько методов диагностики для получения более точного диагноза. Лучше использовать ЭХОКГ, ЭКГ и УЗИ сердца Комментарии Комментарий:4 в каждом вопросе есть неточности. ЭХОКГ и УЗИ-это одно и тоже и т д 1. Дайте определение понятию «комбинированный аортальный порок». 2. Перечислите основные причины, приводящие к развитию данного порока. 3. Опишите гемодинамические изменения при этом пороке. Когда и как развивается относительная митральная недостаточность? Что сложнее выявить в комбинированном аортальном пороке аускультативно: стеноз или недостаточность? Почему? 4. Какие проявления порока можно выявить при обследовании пациента (жалобы, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация): 1) в стадии компенсации порока; 2) в стадии декомпенсации порока? 5. Какие изменения по данным ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенологического исследования обнаруживают при комбинированном? Укажите наиболее информативный метод диагностики данной патологии и почему. 1 Сочетание стеноза и недостаточности аортального клапана 2 Врождённые дефекты клапана,ревматические заболевания 3 Перегрузка давлением левого желудочка приводит к тому, что в левом желудочке формируется гипертрофия. Следственно при гипертрофии ЛЖ может произойти не замыкание митр. Клапана и возникнет относительная митральная недостаточность Относительная Митр.недост возникает вследствие расширения ЛЖ Труднее стеноз,потому что шум проводится на сонную артерию, поэтому для выявления стеноза лучше подходят ЭхоКГ или ЭКГ 4а) компенсация: гипертрофия ЛП и ЛЖ б) декомпенсация: сердцебиение, одышка, головокружение,обмороки,стенокардия 5 на ЭКГ мы будем видеть: гипертрофию ЛЖ. Можно увидеть гипертрофию ЛП. В стадию декомпенсации комбинированную гипертрофию за счет присоединения гипертрофии ПЖ. на ЭхоКГ можно наблюдать деформацию клапана, его кальциноз и нарушение движения створок. А так же регургитацию крови и описание камер сердца. На ЭхоКГ так как мы получим более точную картину порока Комментарии Комментарий: все таки клинические проявления(4 вопрос) 1. Опишите нарушения гемодинамики при недостаточности клапана легочной артерии. Назовите этиологические факторы для развития порока. 2. Опишите клинические проявления порока: Осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация. 3. Какие инструментальные методы можно использовать? Кратко опишите предполагаемые изменения. Каким методам отдать предпочтение? 1 перегрузка объемом за счет регургитации крови в ПЖ следовательно гипертрофия ПЖ и его дилятацию. Факторы:инфекционный эндокардит,ревматические заболевания,сифилис, 2 Признаки правожелудочковой недостаточности: одышка,давящие боли, цианоз,тахикардия. Аускультация: диастолический шум Грэхема - Стилла вдоль левогокрая грудины, усиление легочного компонента 2 тона. Пальпация: можем наблюдать пульсацию во 2 и 3 межреберье слева. 3 Можно использовать ЭКГ ЭхоКГ и рентгенокопию На ЭКГ будем наблюдать признаки гипертрофии правого желудочка. На рентгеноскопии- выбухание ствола легочной артерии, признаки легочной гипертензии. На ЭхоКГ обнаружим диастолическую регургитацию из легочной артериитв правый желудочек Комментарии Комментарий: Больной 42 года поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца стенокардического характера. При физических нагрузках беспокоит головокружение, «полуобморочные состояния», одышка, общая слабость. Объективно: пальпируется усиленный верхушечный толчок сердца, смещен влево. Над аортой во втором межреберье справа – систолическое дрожание. Перкуторно смещение левой границы относительной тупости влево. Аускультативно в проекции клапана аорты грубый систолический шум, который распространяется на сонные артерии. АД – 130/70 мм.рт.ст. Пульс – 66 в мин. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Рентгенологически увеличение размеров сердца за счет левого желудочка, восходящей аорты и ее дуги. Талия сердца хорошо выражена, сердце аортальной конфигурации, отложение солей кальция в проекции клапана аорты. 1. Какой порок сердца можно предположить у больного? Может ли он быть врожденным и почему? 2. Опишите особенности нарушения гемодинамики в сердце при данном пороке сердца |