пропед. Пропедик xdxdxdxd задача 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
КомментарииКомментарий: Вы обследуете пациента с острым коронарным синдромом (ОКС). Какие Вы ожидаете получить данные при: 1. Сборе жалоб. 2. Осмотре. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Какие методы исследования необходимо провести. Какие Вы ожидаете изменения? Какие осложнения могут развиться у пациента? Дайте краткий письменный ответ по каждому пункту. 1. Жалобы: Резчайшие боли за грудиной характер боли: сжимающий, давящий, распирающий, жгучий. Иногда отмечается волнообразное усиление и уменьшение боли, общая слабость, чувство нехватки воздуха,потливость, тошнота или рвота, одышка, чувство беспокойств. Осмотр: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен - неблагоприятный синдром. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости ( кардиомегалия). Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. Аускультация: - наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца; - появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося. 2. Методы: Исследование крови на маркёры ОКС. Измеряется уровень специфических ферментов: ЛДГ, креатинкиназа, миоглобин, тропонины, АЛТ, АСТ и др. При ОКС они повышаются, что говорит о распаде мышцы (миокарда). Кровь из вены. ОАК: исследование СОЭ, уровень лейкоцитов. Кровь из пальца. Ангиография венечных сосудов - исследуется уровень кровотока в сосудах сердца, наличие в них тромбов, сгустков. Рентгенография: Уточняет состояние сердца и лёгких. Не требует специальной подготовки, противопоказаний нет. УЗИ сердца: Определяет участки нарушения кровоснабжения и сократимости сердца. Холтеровское мониторирование - поиск нарушения ритма сердца, эпизоды ишемии. На 24 часа присоединяется специальный прибор и постоянно замеряет состояние артериального давления и пульса. 3. Нарушения ритма и проводимости, постинфарктная стенокардия ,рецидив ИМ, острая СН ,острая аневризма аорты, разрыв МЖП, отрыв папиллярных мышц, психические нарушения (психоз, депрессия) Комментарии Комментарий: 1. Укажите наиболее характерные клинические признаки митральной недостаточности (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 2. Назовите основные причины возникновения митральной недостаточности. Какие могут развиваться осложнения 3. Выберите наилучший дополнительный метод выявления синдрома (лабораторный или инструментальный). 1. Жалобы: боли и перебои в области сердца, сердцебиение, одышка, приступы удушья по ночам (сердечная астма), кашель с пенистой мокротой, кровохарканье, отѐки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье, осиплость голоса. Осмотр: цианоз губ, сердечный горб, ортопноэ, признаки правожелудочной недостаточности - отеки на ногах, набухание шейных вен, асцит. Пальпация: усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещение его влево; систолическое дрожание на верхушке сердца. Перкуссия: смещение границы относительной тупости сердца влево. Аускультация: ослабление 1 тона на верхушке, систолический шум на верхушке сердца. 2. Врождённые пороки развития. Приобретённые пороки: ревматические болезни, инфекционный эндокардит, разрыв хорд, ишемия или отрыв сосочковых мышц, дилатация ЛЖ (функциональная недостаточность). Осложнения: сердечная недостаточность и недостаточность кровообращения, фибрилляция и трепетание предсердий, отёк лёгких, тромбоз и тромбоэмболия большого круга, присоединение инфекции (при другом этиологическом факторе) 3. ЭКГ: левограмма, в дальнейшем признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. ФКГ: снижение амплитуды I тона, появление III тона, систолический шум, связанный с I тоном, постоянный, выраженный, иногда акцент II тона на легочной артерии. Рентгеноскопия: увеличение левых отделов сердца, сердце приобретает митральную конфигурацию. ЭхоКГ: расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, разнонаправленное движение створок митрального клапана, их утолщение и отсутствие смыкания в систолу. Допплер: турбулянтный поток крови в левое предсердие соответственно степени регургитации. Комментарии Комментарий:4 Больной Т.,48 лет, жалуется на одышку с затруднением выдоха при обычной ходьбе, кашель со скудной мокротой. Над легкими – коробочный перкуторный звук, нижние границы легких опущены, верхние- подняты, дыхание ослабленное везикулярное, рассеянные сухие хрипы. 1. Какое заболевание можно предположить? В какую фазу дыхания у данного пациента лучше будут выслушиваться хрипы? 2. Какое вынужденное положение занимает пациент во время приступа и почему? 3. Перечислите основные жалобы при заболеваниях органов дыхания. Дайте краткое описание. 4. Какая форма грудной клетки будет у данного пациента? Какие патологические формы грудной клетки вы знаете? 5. Какие методы инструментальной диагностики наиболее информативны? По каким показателям можно оценить тяжесть представленной патологии? 1. ХОБЛ с синдромами гипервоздушности легких и бронхиальной обструкцией. В фазу выдоха, так как будет создаваться препятствие свободному току воздуха. 2. Больные, как правило, сидят или стоят с упором на руки (как бы «виснут» на руках), что приводит к поднятию плечевого пояса. При таком положении тела поднимается плечевой пояс и снижается внутрибрюшное давление (т.е. создаются условия для большего опущения диафрагмы, что увеличивает объем грудной полости). 3. Основные: нарушение носового дыхания, насморк, боли в грудной клетке, кашель, задышка, приступы удушья, кровохарканье. Дополнительные, такие как: общая слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры. 4. У данного пациента вероятнее всего будет Бочкообразная (эмфезематозная) форма грудной клетки.По своей форме она несколько напоминает гиперстеническую грудную клетку.Такая грудная клетка развивается на почве хронической эмфиземы легких, при которой значительно уменьшается эластичность их ткани и увеличивается объем: легкие находятся как бы в фазе вдоха. Другие патологические формы грудной клетки: -Паралитическая напоминает форму астенической грудной клетки. Ее можно встретить у сильно истощенных людей как проявление общей астении и слабого развития, например у лиц с синдромом Марфана. -Рахитическая характеризуется выраженным удлинением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед в виде киля грудины. Переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон, а реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки»). -Воронкообразная имеет воронкообразное вдавление в нижней части грудины. Такую грудную клетку еще называли «грудью сапожника». -Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление, по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. 5. Рентгенологические (увеличенная прозрачность, низкий купол диафрагмы), лаборатоные (ОАК + СОЭ), ЭКГ (признаки гипертрофии правого сердца), бронхологические исследования. Тяжесть патологии определяется благодаря показателям функций внешнего дыхания. Комментарии Комментарий: Вы обследуете пациента с гидротораксом справа (выпот около 3300 мл). Какие Вы ожидаете получить данные при: 1. Сборе жалоб. 2. Сборе анамнеза заболевания. 3. Осмотре. 4. Перкуссии. 5. Пальпации. 6. Аускультации. Какие методы исследования необходимо провести в это время: 1. Лабораторные. 2. Инструментальные. 1. Жалобы: ощущение тяжести на стороне поражения, одышка смешанного характера. Анамнез: скопление жидкости может быть как при воспалительных процессах (экссудат), так и связано с причинами невоспалительного характера (транссудат). Осмотр: асимметрия грудной клетки за счёт увеличения в объёме поражённой стороны, межрёберные промежутки здесь сглажены, отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания, тахипное. Пальпация: выраженная резистентность грудной клетки справа, над выпотом отсутствие голосового дрожания. Перкуссия: тупой звук над областью скопления жидкости справа, над областью поджатого легкого - притупление. Аускультация: резкое ослабление или полное отсутствие везикулярного дыхания над пораженной областью. 2. Лабораторные: исследования крови и мокроты, при экссудативном плеврите - лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Анализ пунктированной жидкости. Иструментальные: рентгенологические исследования - гомогенное затемнение лёгочного поля справа, смещение органов средостения влево. Обоснуйте значимость и целесообразность лабораторной и инструментальной диагностики для выявления инфильтрации легочной ткани (на примере долевой пневмонии). Дайте краткое описание Вашего выбора. При инструментальной диагностике, основу которой составляют рентгенологические методы исследования, очаги заболевания с относительно высоким уровнем достоверности определяются лишь на 4-6 день заболеваня. Явным плюсом данных методов диагностики выступает визуализация патологического очага, которая позволяет определить точную локализацию участка инфильтрации. Однако высокий процент расхождений диагноза (22,4 %) и цифры досуточной летальности (55,3%), по отдельным данным в РФ, свидетельствуют о неудовлетворительном качестве клинической диагностики заболевания на догоспитальном этапе. Лабораторная диагностика включает в себя ОАК, ОАМ, биохимию и исследование мокроты. Показатели, определяемые при ОАК и ОАМ могут свидетельствовать о наличии воспалительного процесса (долевая пневмония в том числе), однако при этом приходится дифференцировать диагноз от дргих патологий, которые проявляются такими же изменениями в крови и моче. При этом дифференцировку можно также провести лабораторными методами: посав мокроты и биохим анализ крови. Биохимические маркеры пневмонии позволяют с высокой степенью достоверности утверждать диагноз. Также большими плюсом обладает посев мокроты - что позволяет выявить возбудителя и в дальнейшем воздействовать на этиологический фактор развития патологии. Ко всему прочему при проведении посева мокроты проводится анализ устойчивости к антибиотикам, что облегчает терапию и определяет дальнейшие действия по курации. Я бы предпочел основываться на данных лабораторных методов исследования, в частности анализе мокроты и биохимии. Инструментальные методы позволяют провести дифференцировку, для подтверждения диагноза. Комментарии Комментарий:4 Дайте определение синдрому «легочная гипертензия» (ЛГ). Кратко опишите механизм развития легочной гипертензии на фоне заболевания легких. На фоне какого синдрома чаще всего развивается ЛГ. Опишите изменения, типичные для ЛГ по: 1. Сбору жалоб. 2. Осмотру. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Перечислите методы инструментальной диагностик, которые используются для выявления этого синдрома. Назовите наиболее информативный метод инструментальной диагностики синдрома ЛГ. 1. Легочная гипертензия (ЛГ)- это группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, которое приводит в развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов. Развивается на фоне бронхообструктивного синдрома. Механизм: обструктивные изменения приводят к нарушениям в легочной ткани, из-за перерастяжения альвеол сдавливаются сосуды МЦР легких, что в дальнейшем вызывает повышение давления в малом круге кровообращения. Жалобы: Основными жалобами больных с легочной гипертензией являются повышенная утомляемость, слабость, одышка при физической нагрузке, дискомфорт в левой половине грудной клетке, реже сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке, обморочные состояния, а также клинические проявления недостаточности насосной функции правого сердца: отеки ног и жидкость в брюшной полости. Осмотр: акроцианоз, при длительном течении - барабанные палочки и часовые стекла, набухание шейных вен, асцит, при изначальной эмфеземе - бочкообразная грудная клетка. Перкуссия и пальпация: увеличение корней легких, сдвиг границы сердца вправо при длительном течении. Аускультация: систолический щелчок на ЛА, акцент II тона над легочной артерией, на фоне приглушения I тона 2. Рентгенография - расширение легочной артерии ЭКГ - P-pulmonale (зубец Р>2,5 мм II, III, aVF, V1), признаки перегрузки и гипертрофии правого желудочка ЭхоКГ - расширение полостей правых отделов сердца, недостаточность трикуспидального клапана, повышение Сист.АД более 30 мм. рт. ст. Катетеризация правых отделов сердца - повышение АД, снижение давления заклинивания легочной артерии менее 15 мм.рт.ст. "Золотым стандартом" считается катетеризация сердца. Укажите наиболее характерные клинические признаки синдрома повышенной воздушности легких или эмфиземы легких (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). Назовите признаки, по которым можно отличить первичную эмфизему легких от вторичной. Кратко охарактеризуйте причины развития первичной эмфиземы легких и вторичной эмфиземы легких. Назовите метод исследования и основной показатель, позволяющий оценить степень выраженности эмфиземы легких. 1. Жалобы: одышка, сердцебиение, возможны свистящие хрипы. Осмотр: Форма грудной клетки бочкообразная. Приподнятость плеч, короткая шея, у мужчин – уменьшение расстояния между щитовидным хрящом и рукояткой грудины, выбухание грудины, увеличение эпигастрального угла, расширение и выбухание межреберных промежутков. Перкуссия : Коробочный звук, опущение нижней границы легких, уменьшение подвижности нижнего края легких, увеличение высоты стояния верхушек легких, расширение полей Кренига, уменьшение в размерах или исчезновение абсолютной тупости сердца. Пальпация: Голосовое дрожание ослаблено. Аускультация : Основные дыхательные шумы - ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония ослаблена. 2. Первичная эмфизема легких (врожденная) - это диффузная деструктивная эмфизема, являющаяся самостоятельной патологической формой, при которой развивается распространенное повреждение эластического каркаса легких со снижением эластических свойств легких. Вторичная эмфизема (приобретенная) - при ХОЗЛ, механическом поражении или растяжении легких (музыканты, стеклодувы), инволюция легочной ткани при старении человека. 3. Первичная эмфизема - врожденная, первичная деструкция ацинуса приводит к бронхиальной обструкции Вторичная эмфизема - возникает в результате хронического бронхита. В этом случае бронхиальная обструкция приводит к деструкции ацинуса вследствие перегрузки. 4. Метод - спирометрия. Следует исследовать общую емкость легких (ОЕЛ) и диффузионную способность легких (ДСЛ). Комментарии Комментарий:4 Нет ответов на все вопросы. Назовите методы лучевой диагностики поражения почек. Их достоинства и недостатки. Что такое «осадок мочи»? Что входит в осадок мочи? В каких анализах можно оценить осадок Мочи? Назовите анализ, в котором используется центрифугирование мочи? Зачем это делается? Назовите метод исследования, представленный на рисунке? На какой минуте сделана рентгенограмма? Какую патологию Вы можете предположить на рисунке? 1.Обзорная рентгенография - позволяет определить явные видимые морфологические изменения. Экскреторная урография - визуализирует все отделы мочевыделительной системы. КТ и МРТ позволяют детально рассмотреть паренхиму почек в срезах, чтобы уточнить особенности очага. Сонография и Сцинтиграфия почек позволяют выявить морфологически явные патологии в ткани почек. 2. "Осадок мочи": Неорганизованный - это кристаллические или аморфные осадки, образованные из растворенных в моче органических и неорганических компонентов. Образуются при повышении концентрации этих веществ, резком изменении рН, нарушении коллоидной стабильности мочи. Организованный - этим осадкам относятся клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, различные виды эпителия, выстилающие почки и мочевыводящие пути), а также цилиндры и повышении концентрации этих веществ, резком изменении рН, нарушении коллоидной стабильности мочи. В осадок мочи входит: эритроциты (в норме отсутствуют), лейкоциты 3-5 в поле зрения, бактерии (в норме отсутствуют), цилиндры (в норме отсутствуют), плоский и переходный эпителий 1-2 в поле зрения, соли - оксалаты, ураты, фосфаты и др. (в норме отсутствуют). Центрифугирование мочи: Порцию мочи помещают в центрифугу, и затем полученный осадок рассматривают под микроскопом. Подсчитываются эритроциты (красные кровяные клетки) и лейкоциты (белые кровяные клетки), содержащиеся в этом осадке. Их повышенное количество свидетельствует о наличии воспаления. Кроме клеток крови, под микроскопом можно увидеть и бактерии, наличие которых говорит об инфекции.В общем анализе мочи центрифугирование используется для отделения осадка с последующей его микроскопией Метод исследования: экскреторная урография. На 5-7 минуте. Патология: аномалия развития - добавочная почка справа, сращение в области нижнего полюса. Комментарии Комментарий:4 1. Дайте определение синдрому «гематурия». 2. Что такое «внепочечная гематурия»? 3. Приведите примеры заболеваний, протекающих с внепочечной гематурией. 4. Составьте план лабораторного обследования больного при внепочечной гематурии. 5. Составьте план инструментального обследования больного при внепочечной гематурии. 1. Гематурия - присутствие в анализе мочи некоторого количества крови - от микроскопического до заметного невооруженным глазом. Цвет мочи приобретает красноватый либо коричневый оттенок. 2. Внепочечная гематурия - кровотечение из мочевыводящих путей. 3. Мочекаменная болезнь, инфекции (цистит, простатит, уретрит), травмы. 4. Общий анализ мочи, проба Нечипоренко, биохимическое исследование мочи, бактериологическое исследование мочи, общий анализ крови, трехстаканная проба. 5. Обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости и почек, УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы, КТ брюшной полости и малого таза, МРТ, экскреторная урография, цистоскопия. Комментарии Комментарий:4 1. Дайте определение синдрому «почечная колика». 2. Подробно опишите жалобы, характерные для почечной колики. 3. От чего зависит локализация боли при почечной колике? 4. Напишите план лабораторного обследования больного при почечной колике. 5. Напишите план инструментального обследования больного при почечной колике. 1. Почечная колика - симптомокомплекс возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы. 2. Жалобы: Приступообразная боль в поясничной области, связь боли с физическим напряжением, частые болезненные мочеиспускания, задержка мочеиспускания, тошнота, рвота. 3. Локализация: Обструкция в районе пиелоуретрального сегмента - высокая поясничная локализация боли; ее распространение кпереди, через верхний квадрант живота. Обструкция в средней трети мочеточника - поясница, фланк, с иррадиацией вниз и латерально, через нижний квадрант живота. Обструкция в нижнем сегменте мочеточника - латеральный отдел нижнего квадранта живота, паховая область, наружные половые органы. 4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, лейкоциты 5. УЗИ ,обзорная урография; экскреторная урография; ретроградная пиелография; радиоизотопные исследования, КТ, MPT. Комментарии Комментарий:4 1. Перечислите причины, которые приводят развиваются отеков у больных с патологией ЖКТ. 2. Детализируйте жалобу «запоры». Какой необходим план обследования? 3. Больной отмечает прогрессирующее похудение. Что можно предположить? Какие клинические и инструментальные методы исследования необходимо использовать, чтобы уточнить причину? 4. Какие методы исследования можно провести при получении содержимого желудка при зондировании? 5. Перечислите стимуляторы желудочной секреции. Какие предпочтительнее? 1. Часть жидкости выделяется из организма не только почками, но и толстой кишкой. Запоры препятствуют выходу этой жидкости и она постепенно накапливается в организме. 2. Жалобы: дискомфорт в животе без четкой локализации, в основном в дневное время; - метеоризм; - снижение аппетита; - снижение работоспособности, часто сопровождающееся депрессией и бессонницей. План обследования: 1-й этап: - оценка клинических данных (соответствие жалоб пациента принятым критериям запора); - рентгенологическое исследование кишечника для оценки анатомического состояния толстой кишки (ее нормальное строение при функциональных расстройствах, аномалии положения, идиопатический мегаколон, опухоли, стриктуры, болезнь Гиршпрунга, спаечная болезнь). 2-й этап: - колоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишки для исключения структурных нарушений; - оценка функций других органов и отделов желудочно-кишечного тракта, эндокринного аппарата для установки первичного или вторичного характера запоров. - для женщин обязателен осмотр гинеколога с целью определения положения матки. 3-й этап включает применение специальных методов исследования для оценки моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, состояния запирательного аппарата прямой кишки. Среди них: электромиография, изотопные методы, дефекография, анальная манометрия, исследования микробного спектра, коротко-цепочечных жирных кислот в кале). 3. Раковый процесс, к примеру. Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишки для исключения структурных нарушений; при патологиях ЖКТ нарушается всасывание питательных веществ, что приводит к их нехватке и похудению. 4. Можно провести : макроскопическое, химическое и микроскопическое исследование. 5. Стимуляторы желудочной секреции подразделяются на энтеральные и парентеральные. .В качестве энтеральных стимуляторов применяли некоторые фиксированный набор пищевых продуктов, называемых «пробными завтраками». В качестве парентеральных (вводимых с помощью инъекций) стимуляторов наиболее распространены гистамин, пентагастрин и инсулин. Комментарии Комментарий:4 Надо отвечать точно на вопросы. Больная А., 48 лет. Доставлена бригадой СП в приемное отделение больницы по месту жительства. Жалуется на интенсивные волнообразные боли в эпигастрии и правом подреберье. Боль иррадиирует в область правого плечевого сустава, сопровождается рвотой с примесью желчи. Продолжительность болей более 2 часов. Подобные боли беспокоят уже около 3 лет. Но раньше они быстро проходили, к врачам не обращалась. При объективном обследовании обращает на себя внимание: избыточное питание, язык суховат, с желтоватым налетом. 1. Сделайте предположение о синдромах имеющейся патологии. Обоснуйте характер боли. 2. На основании каких симптомов сделано такое предположение? 3. Какие этапы физического обследования в данном случае принципиально важны? 4. Наметьте план лабораторного обследования этого пациента. Напишите ожидаемый результат для каждого метода. 5. Наметьте план инструментального обследования этого пациента. Напишите ожидаемый результат для каждого метода. 1.Синдром диспепсии при холецистите 2. Характера и локализации боли, рвоты с примесью желчи, сухого желтоватого языка 3. Перкуссия, пальпация живота и печени. Проверка симптомов поражения печени (симптом Кера, Мюсси, Ортнера) 4. ОАК - низкий уровень белка крови, изменения в общем билирубине. ОАМ - сдвиги в уровне уробилина и стеркобилиногена С-реактивный белок - повышение уровня Биохимия, цитология и бак-анализ дуоденальный содержимого - наличие желчи, изменение ее биохимического состава Также проводят другие анализы (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП) 5.Дуоденальное зондирование: в порции В скоплении лейкоцитов, хлопья, слизь, цилиндрический эпителий, кристаллы холестерина. УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки пузыря более 2мм, неравномерность контуров и деформация. Холецистография: замедление опорожнения желчного пузыря, камни - при калькулезном холецистите. Комментарии Комментарий:4 неполный синдром. 1. Дайте определение гепатолиенальному синдрому. Назовите основные причины его возникновения. 2. Охарактеризуйте этот синдром по следующей схеме: a) Сбору жалоб. b) Осмотру. c) Перкуссии. d) Пальпации. e) Аускультация. 3. Назовите основные инструментальные признаки этого синдрома. 4. Назовите основные лабораторные признаки этого синдрома. 5. Что означает термин «гиперспленизм»? 1.Гепатолиенальный синдром– сочетанное увеличение печени и селезенки самого различного происхождения. Поражение этих органов может проявляться одновременно или в разной последовательности; различной может быть и степень их увеличения. Причины: Острый гепатит,Хронический активный гепатит,Гепатолентикулярная дегенерация,Цирроз печени. 2. а) Жалобы - Тяжесть в левом и правом подреберье. b) Осмотр - слизистые бледные, округлый живот, отеки. с) Перкуссия - границы органов увеличены, по отношению к норме. d) Пальпация - увеличение печени, край закруглен,увеличение селезенки (иногда болезненность). e) Аускультация - изменений нет. 3. УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени, и желчевыводящих путей, МСКТ органов брюшной полости позволяют не только точно диагностировать степень увеличения печени и селезенки при гепатоспленомегалии, но и обнаружить сопутствующую патологию других органов брюшной полости. 4. Клинические анализы крови(пониженные эритроциты, лейкопения с тромбоцитопенией). биохимические пробы печени позволяют выявить поражение печеночной ткани, гематологические заболевания, вирусные гепатиты и другие инфекционные и паразитарные заболевания. 5. Гиперспленизм (синдром гиперспленический) — сочетание увеличения селезёнки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением содержания форменных элементов в периферической крови (например, при малярии, саркоидозе). Комментарии Комментарий:4 1. Опишите основные признаки печеночной недостаточности. 2. В чем разница «малой» и «большой» печеночной недостаточности. 3. Чем проявляет себя каждый вариант (дайте ответ на каждый пункт): a) Сбору жалоб. b) Осмотру. c) Перкуссии. d) Пальпации. e) Аускультация. 4. Какими лабораторными методами можно доказать печеночную недостаточность? 1. Основные признаки : являются быстро развивающаяся желтуха, слабость и, в конечном счете, изменения психического статуса, которые могут начинаться с легкой спутанности сознания, но прогрессировать до комы. 2. Под синдромом малой печеночной недостаточности мы подразумеваем любые нарушения функции печени без энцефалопатии, а под большой печеночной недостаточностью - такие нарушения функции печени, которые приводят к энцефалопатии. Кроме того, при большой печеночной недостаточности индикаторы гепатодепрессивного синдрома изменены существенно грубее, чем при малой. 3. а)Жалобы- боль и тяжесть в правом подреберье; тошноту, рвоту; b) Осмотр - при осмотре кожи - желтуха, сосудистые звездочки, "пальмарная" ладонь, расширение мелких поверхностных сосудов лица, часто - лихорадка, печеночный запах изо рта, от пота и мочи (вследствие образования из метионина метилмеркаптана), с) Перкуссию: границы незначительно увеличены, отмечается наличие свободной жидкости в брюшной полости, с горизонтальной перкуторной границей. d) Пальпация: границы печени увеличены, край заострён, поверхность печени плотная, зернистая e) Аускультация-шум плеска в брюшной полости, подтверждающий асцит 4. Биохимический анализ крови, нарушение электролитного обмена, нарушение углеводного обмена, нарушение КЩС, клинический анализ крови (выявление триггерных механизмов и осложнений): могут быть нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Комментарии Комментарий: У больного А., 57 лет клинически (пальпаторно) заподозрена гепатомегалия. 1. Какие методы лабораторной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 2. Какие методы инструментальной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 3. Какая патология может протекать с гепатомегалией? 1) С целью исключения аутоиммунной природы гепатомегалии определяется уровень циркулирующих аутоантител. Цирротическая этиология гепатомегалии подтверждается анамнестическими указаниями на употребление алкоголя или заболевания печени, повышенным уровнем гамма-глобулинов в крови, активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз, низким уровнем протромбина и альбумина в сыворотке. Достоверным методом диагностики является обнаружение специфических иммуноглобулинов и генетического материала возбудителя путем полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для оценки степени гистологической активности проводится пункционная биопсия. В лабораторных анализах при вирусных гепатитах определяется повышение активности аминотрансфераз, причем преимущественно АЛТ. 2) Значительно более точными и объективными являются аппаратные способы: ультразвуковое исследование, компьютерная и магниторезонансная томография, менее информативна рентгенография, сканнирование с предварительным введение гепатотропных радиоактивных веществ дает полную картину поражения клеток, можно вычислить долю оставшейся неповрежденной ткани. Современное оборудование позволяет выявить не только изменение размеров, но и точно контрастировать границы, структуру ткани, характер изменений (очаговый, диффузный). Окончательно о морфологических изменениях можно судить по исследованию биопсии. Диагностика сосудистых причин гепатомегалии (обструкции печеночных вен) основана на результатах ультразвуковой допплерографии, нижней каваграфии, пункционной биопсии печени и радиоизотопного сканирования. Для исключения опухолевого поражения проводится МСКТ органов брюшной полости. При УЗИ органов брюшной полости выявляется диффузная неоднородность паренхимы печени, а также увеличение диаметра портальной и селезеночной вен. 3) Одни из наиболее распространенных этиологических факторов – заболевания сосудистого русла органа. Чаще гепатомегалия развивается при поражении воротной и печеночных вен вследствие тромбообразования, синдрома Бадда-Киари, гораздо реже – при поражении печеночной артерии. Второй по значимости группой причин являются инфекционно-вирусные поражения, следствием которых может быть повреждение паренхимы печени, воротной вены и желчных протоков (при вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, амебном абсцессе, гнойном тромбофлебите воротной вены, неспецифическом холангите вследствие холедохолитиаза). Гепатомегалия является характерным признаком неопластического процесса (онкологической патологии). Первичное опухолевое повреждение печени встречается довольно редко, чаще развивается метастатическое поражение; из доброкачественных опухолей могут выявляться аденомы и гемангиомы печени. Гепатомегалия также возникает при дегенеративных поражениях ткани печени (стеатогепатоз, стеатогепатит неалкогольного генеза, вторичные изменения при патологии сердечно-сосудистой системы), амилоидозе, действии гепатотоксических веществ (алкоголя, лекарственных препаратов, некоторых синтетических и природных соединений). Реже причиной гепатомегалии является врожденная патология, аутоиммунные, эндокринные заболевания (сахарный диабет, эндокринопатии при беременности) и травматическое повреждение печеночной ткани (травмы печени). Комментарии Комментарий: 1. Опишите проявления гипергликемической (диабетической) комы, которая может возникать при сахарном диабете 1 типа. 2. Выберите лабораторные методы исследования, которые необходимо использовать для диагностики этого варианта комы (метод исследования и его изменения, характерные для диабетической комы). 3. Назовите основные отличия гипергликемической комы от гипогликемической комы. 1. Для диабетической прекомы типичны постепенное развитие, общая слабость, сильная головная боль, жажда. У больного ощущается запах ацетона изо рта, имеется полиурия, возможна рвота. Характерны сухость кожи и слизистых оболочек, мягкость глазных яблок. Гипергликемия и гиперкетонемия сопровождаются глюкозурией и кетонурией. Вследствие гипергликемии возникает гиперосмия крови и присоединяется гиперосмолярный механизм комы; гипергликемия приводит к гликозилированию белков, в том числе гемоглобина, и присоединению гемической гипоксии. В состоянии комы явления энцефалопатии становятся более выраженными. Гипергликемическая прекома отличается выраженной неврологической симптоматикой. У пациентов возникают нарушения ориентации во времени и пространстве, тяжелые координационные расстройства, истинные галлюцинации. Поражение головного мозга проявляется судорожным синдромом, нистагмом, нарушением восприятия и воспроизведения речи. Изредка возникают локальные парезы и параличи. Падает артериальное давление, учащается пульс, возникает патологическое дыхание типа Куссмауля, которое может закончиться его остановкой. 2. Биохимический анализ крови. Патогномоничный признак диабетической гиперосмолярной комы – уровень глюкозы в плазме крови свыше 30 ммоль/л. Индекс осмолярности, который рассчитывается с учетом показателей электролитного обмена, составляет свыше 330 мосмоль/л. Анализ мочи. Биохимическое исследование показывает высокий уровень глюкозурии и отсутствие кетоновых тел в моче – важный признак для дифференциальной диагностики с кетоацидотической комой при сахарном диабете. ЭКГ. Кардиография демонстрирует нарушения проводимости, признаки ишемии сердечной мышцы и другие последствия патологий электролитного обмена. По показаниям комплексное обследование пациента дополняют УЗИ сердца. КТ головного мозга. Множественные неврологические симптомы требуют исключения органических заболеваний головного мозга. При осложненном течении гипергликемической комы на КТ-снимках определяются признаки церебрального отека Дифференциальная диагностика проводится с другими видами диабетических ком: кетоацидотической; лактатацидотической; гипогликемической. Ключевыми отличиями гиперосмолярной комы являются отсутствие кетоацидоза и дыхания Куссмауля, высокий уровень гликемии, нормальный показатель молочной кислоты. Патологию также дифференцируют с энцефалопатией, нейроинфекциями, эпилепсией. 3. Гипогликемическая: Скорость развития - внезапно, несколько минут Жажда, полиурия, чувство голода - отсутствуют Тошнота и рвота - возможна у детей, у взрослых отсутствует Кожные покровы, мышечный тонус - влажные, гипертонус, тризм, судороги Тонус глазных яблок, зрачки - нормальный, расширены Дыхание - спокойное Глюкоза в плазме крови - менее 2.5-2.8 ммоль\л Ацетон и глюкоза в моче - отсутствует или менее 1% Гипергликемическая: Скорость развития - постепенно, чаще несколько дней Жажда, полиурия, чувство голода - выражены, полифагия переходит в анорексию Тошнота и рвота - постоянный симптом Кожные покровы, мышечный тонус - сухие, гипотонус, могут быть судороги на поздних стадиях Тонус глазных яблок, зрачки - снижен, расширены, реже узкие Дыхание - Куссмауля, запах ацетона Глюкоза в плазме крови - высокая, более 16 ммоль\л Ацетон и глюкоза в моче - отсутствует или менее 3-5 % и более |