пропед. Пропедик xdxdxdxd задача 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Дыхание Биота - чередование равномерных дыхательных движений и продолжительных пауз, строгая закономерность числа дыханий и продолжительность пауз отсутствуют. Наблюдается при опухолях мозга, менингитах, менингоэнцефалитах, диабетической коме. Дыхание Куссмауля (большое дыхание) — патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими регулярными дыхательными циклами: глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Диссоциированное дыхание Грокко — нарушение координационной функции нервно-регуляторного аппарата, обеспечивающего гармоническую и последовательную работу отдельных групп дыхательной мускулатуры. Комментарии Комментарий:4 Одышка - инспираторная!!! возможно смешанная, но точно не экспираторная Расставьте приоритеты в лабораторной диагностике представленной патологии (целесообразность и цель): 1. Полный обтурационный ателектаз доли. 2. Компрессионный ателектаз правого легкого при пневмотораксе. 3. Нижнедолевая пневмония во 2-й стадии. Дайте краткое описание Вашего выбора. Полный обтурационный ателектаз доли: рентгенография - будут видны участки затемнения(уменьшение лёгкого); бронхоскопия - оценка состояния бронхов, биопсия слизистой бронха или новообразований. Компрессионный ателектаз правого легкого при гидротораксе: рентгенография; провести пункцию и выявить характер жидкости; УЗИ - оценка объема выпота; КТ. Нижнедолевая пневмония во 2-й стадии: пульсоксиметрия - решить вопрос о госпитализации; рентгенография грудной клетки; КТ(для уточнения диагноза); клинический анализ крови и биохимия - определить прогноз; исследование мокроты по Граму. Комментарии Комментарий:4 приоритеты в лабораторной диагностике! Дайте определение «острому респираторному дистресс-синдрому взрослых» (ОРДСв). Назовите причины появления ОРДСв Проведите детальный осмотр грудной клетки больного с ОРДСв. Опишите изменения, типичные для ОРДСв по: 1. Сбору жалоб. 2. Осмотру. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Перечислите методы инструментальной диагностики, которые используются для выявления ОРДСв. Назовите наиболее информативные из них. 1. Острый респираторный дистресс-синдром взрослых - отек легких, связанный с повышением проницаемости альвеолярно- капиллярной мембраны при нормальном гидростатическом давлении в легочных капиллярах. В основе РДСВ лежит воспалительный процесс с участием гуморального и клеточного элементов, что отличает его от гидростатического отека. 2. Причины: Внелегочные: Шок (септический,повреждение гиповолемический, анафилактический, кардиогенный, нейрогенный), Травмы - многократное эмболия; переливание крови,тяжелые ожоги; передозировка ЛС (блеомицин, амиодарон, наркотиков), ацидоз кетоновый; лейкоз. Легочные: Пневмония, повреждение легких токсическими газами, или высоким содержанием кислорода; жировая эмболия: постреперфузионный ОЛ; быстрое расправление легких ( после дренажа полости плевры, объём удаляемого ПВ>1,5 л); облучение грудной клетки. Жалобы:Чувство дискомфорта в грудной клетке, сухой кашель, диспноэ, цианоз, тахипноэ, тахикардия, участие в дыхании вспомогательных мышц, нередко гипотензия, заторможенность. Осмотр: кожные покровы (бледные). Перкуссия: легочной звук с умеренно выраженным притуплением в нижнезадних отделах. Аускультация: от жесткого «амфорического» дыхания к клокочущим влажным хрипам и симптому «немого» («молчащего») легкого в терминальной стадии. Методы диагностики: Рентгенография органов грудной клетки, газы артериальной крови, эхокардиография, КТ. Наиболее информативный метод: рентгенография. Комментарии Комментарий:4 Дайте определение синдрому «легочное сердце» (ЛС). Проведите детальный осмотр больного с выраженным ЛС. Опишите типичные визуальные изменения. Опишите изменения, типичные для ЛС по: 1. Сбору жалоб. 2. Осмотру. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Перечислите методы инструментальной диагностики, которые используются для выявления ЛС. Назовите наиболее информативные из них. 1. "Легочное сердце" - патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка сердца, развивающееся в результате легочной артериальной гипертензии, возникающей при первичных бронхо-легочных заболеваниях, за исключением тех случаев, когда легочная гипертензия развивается при поражении левых отделов сердца или врожденных пороках сердца. Визуальные изменения обычно возникают в стадии декомпенсации: цианоз, отеки ног, увеличенная печень, асцит, набухание шейных вен. Жалобы: одышка, сухой (непродуктивный) кашель, недомогание, боль в грудной клетке, потери сознания при нагрузке. Осмотр: багровый или "чугунный" цианоз, инъекция склер - признаки кластера плеторы, т.е. вторичного эритроцитоза и повышения содержания гемоглобина на фоне выраженной гипоксемии вследствие декомпенсированной дыхательной недостаточности; полнокровие вен шеи, одутловатое багровое лицо, отеки нижних конечностей. Пальпация: сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Перкуссия: смещение границы относительной тупости сердца вправо. Аускультация: акцент II тона над ЛА, систолический шум изгнания, правосторонний III тон 2. Инструментальная диагностика, которая используется для выявления ЛС: 1) рентгенологические : рентгенография органов грудной клетки, ангиопульмонография, спиральная компьютерная томография органов грудной клетки. 2)функциональные: ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания (ФВД). 3)ультразвуковые (эходопплерокардиоскопия - ЭхоКС) 4)радиоизотопные : радионуклидная вентрикулография, сцинтиграфия легких. 3. Наиболее информативны: ЭхоКГ и допплер Комментарии Комментарий: Что означает термин «концентрационная способность почек»? Какие анатомические образования почек участвуют в концентрировании мочи? В каких анализах и по каким параметрам можно оценить концентрационную способность почек? Какие жалобы характерны для снижения концентрационной способности почек? Как проводится анализ мочи по Нечипоренко? В чем его преимущество перед общим клиническим анализом мочи? Какой метод исследования показан на рисунке? На какой минуте сделана рентгенограмма? Что Вы можете предположить на этой рентгенограмме? 1. Концентрационная способность почек - это процесс, направленный на увеличение относительной плотности мочи в течение суток до значений свыше 1020 г/мл. 2. В этом процессе участвуют нефрон почки (нисходящая часть петли Генле и ДИК), собирательные трубочки, чашечный аппарат и органы мочевыведения - мочеточники. 3. ОАМ (плотность мочи), анализ по Зимницкому (направлен на оценку концентрационной способности почек), анализ по Нечипоренко и проба Реберга. 4. Жалобы: расстройства мочеиспускания - полиурия, частые позывы, и прочие. 5. Анализ мочи по Нечипоренко. Суть метода состоит в количественной оценке различных форменных элементов в 1 мл мочи (цилиндры, эритроциты крови, лейкоциты). Позволяет определить наличие различных скрытых патологий - кровь в моче, воспаление в различных отделах мочевыделительной системы, и прочих. Является более точным, так как оценка проводится в единице объёма жидкости. 6. На изображении можно предположить мочекаменную болезнь (конкремент в мочеточнике), так как отсутствует тень правого мочеточника. Комментарии Комментарий: 1. Дайте определение мочевому синдрому. 2. Назовите лабораторные признаки мочевого синдрома. 3. Составьте план лабораторного обследования больного с предполагаемым мочевым синдромом. 4. Составьте план инструментального обследования больного с предполагаемым мочевым синдромом. 1. Мочевой синдром - это комплекс изменений физических, химических свойств и микроскопической характеристики осадка мочи при патологических состояниях (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и др.), которые могут сопровождаться клиническими симптомами заболеваний почек (отеки, гипертония, дизурия и т.д.) или существовать изолированно, без какой-либо другой почечной симптоматики. 2. Лабораторные признаки: Протеинурия может быть: а) функциональной - замедление кровотока в клубочках, интоксикации, маршевая, эмоциональная, холодовая, ортостатическая, при воспалении внепочечная ( «наведенная» ); б) органической – почечного происхождения (селективная и смешанная). Эритроцитурия (микрогематурия) определяется в ОАМ (более 1 в поле зрения у женщин и 1 и более у мужчин) и пробе Нечипоренко (более 1000 в 1 мл у женщин и более 500 в 1 мл у мужчин). Лейкоцитурия определяется в ОАМ (более 5 в поле зрения у женщин и более 3 у мужчин) и пробе Нечипоренко (более 2000 в 1 мл у женщин и более 1000 в 1 мл у мужчин). Цилиндрурия (восковидные из эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновые – белковые образования при острых и хронических нефритах, амилоидозе; зернистые из распавшихся клеток почечного эпителия); Не определяется в ОАМ в норме. В пробе Нечипоренко цилиндрурия расценивается как более 40 в 1 мл у женщин и мужчин. Бактериурия оценивается только при бактериологическом посеве мочи (микробное число более 103), но не в ОАМ. 3. Лабораторные исследования : нейтрофильная лейкоцитурия (превалирует в общем анализе и по Нечипоренко), бактериурия (>105 КОЕ в мл свежесобранной мочи) поллакиурия, полиурия, никтурия , гипостенурия (в стадии нарушения функций почек - отражают снижение концентрационной способности почек), в пробе Зимницкого возможны микрогематурия, небольшая протеинурия, щелочная реакция мочи (р. Н 6, 2– 6, 9) вследствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов. 4. УЗИ,Обзорная урография, Экскреторная урография, Радиоизотопные методы. Комментарии Комментарий:4 1. Дайте определение «тубулоинтерстициальному синдрому» (ТИС). 2. Клинические проявления ТИС при: а) изолированной глюкозурии; б) синдроме Фанкони. 3. Перечислите наиболее информативные методы диагностики ТИС. 4. Назовите типичные осложнения при выраженном ТИС. 5. Напишите план лабораторного обследования больного при ТИС. 1. Тубулоинтерстициальному синдром - совокупность различных функционально-метаболических нарушений, развивающихся при различных заболеваниях канальцев почек. 2. Клинические проявления ТИС при синдроме Фанкони: D-резистентный рахит, деформация скелета, боли в костях, особенно в позвоночнике, переломы, диффузная остеомаляция, низкорослость , клинические проявления потери воды и электролитов, полиурия, жажда, мышечная слабость (гипокалиемия), судороги (гипокальциемия). Клинические проявления ТИС при изолированной глюкозурии: сама по себе глюкозурия не имеет клинических проявлений. 3. УЗИ почек: уменьшение размеров почек, отсутствие конкрементов при наличии почечной колики (некроз сосочков), кисты. Биопсия почки: интерстициальный фиброз, атрофия канальцев, папиллярный некроз. 4. Развитие хронической почечной недостаточности, пионефроз. 5. Лабораторное исследование: - общий анализ мочи (определяется снижение относительной плотности мочи, гематурия, глюкозурия, протеинурия, смещение рН в кислую сторону, может обнаруживаться лейкоцитурия (эозинофилурия в частности) - посев мочи на бак. исследование - биохимический анализ крови ( определяется гипокалиемия и ацидоз) Комментарии Комментарий: 1. Перечислите причины, которые приводят развиваются отеков у больных с патологией ЖКТ. 2. Детализируйте жалобу «запоры». Какой необходим план обследования? 3. Больной отмечает прогрессирующее похудение. Что можно предположить? Какие клинические и инструментальные методы исследования необходимо использовать, чтобы уточнить причину? 4. Какие методы исследования можно провести при получении содержимого желудка при зондировании? 5. Перечислите стимуляторы желудочной секреции. Какие предпочтительнее? 1. Часть жидкости выделяется из организма не только почками, но и толстой кишкой. Запоры препятствуют выходу этой жидкости и она постепенно накапливается в организме. 2. Жалобы: дискомфорт в животе без четкой локализации, в основном в дневное время; - метеоризм; - снижение аппетита; - снижение работоспособности, часто сопровождающееся депрессией и бессонницей. План обследования: 1-й этап: - оценка клинических данных (соответствие жалоб пациента принятым критериям запора); - рентгенологическое исследование кишечника для оценки анатомического состояния толстой кишки (ее нормальное строение при функциональных расстройствах, аномалии положения, идиопатический мегаколон, опухоли, стриктуры, болезнь Гиршпрунга, спаечная болезнь). 2-й этап: - колоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишки для исключения структурных нарушений; - оценка функций других органов и отделов желудочно-кишечного тракта, эндокринного аппарата для установки первичного или вторичного характера запоров. - для женщин обязателен осмотр гинеколога с целью определения положения матки. 3-й этап включает применение специальных методов исследования для оценки моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, состояния запирательного аппарата прямой кишки. Среди них: электромиография, изотопные методы, дефекография, анальная манометрия, исследования микробного спектра, коротко-цепочечных жирных кислот в кале). 3. Раковый процесс, к примеру. Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишки для исключения структурных нарушений; при патологиях ЖКТ нарушается всасывание питательных веществ, что приводит к их нехватке и похудению. 4. Можно провести : макроскопическое, химическое и микроскопическое исследование. 5. Стимуляторы желудочной секреции подразделяются на энтеральные и парентеральные. .В качестве энтеральных стимуляторов применяли некоторые фиксированный набор пищевых продуктов, называемых «пробными завтраками». В качестве парентеральных (вводимых с помощью инъекций) стимуляторов наиболее распространены гистамин, пентагастрин и инсулин. Комментарии Комментарий:4 1. Часть жидкости выделяется из организма не только почками, но и толстой кишкой. Запоры препятствуют выходу этой жидкости и она постепенно накапливается в организме - ????????????????? Больная К., 53 лет, жалуется на чувство жжения за грудиной, которое возникает после переедания, после наклона туловища или лежа. Жжение продолжается несколько минут (не более 10). Объективное обследование: избыточное питание. Других особенностей при объективном обследовании не выявлено. 1. Сделайте предположение о синдроме имеющейся патологии. 2. На основании каких симптомов сделано такое предположение? 3. Наметьте план лабораторного обследования этого пациента. 4. Наметьте план инструментального обследования этого пациента. 5. Какая еще патология может протекать с подобной локализацией боли? 1. Желудочная диспепсия. 2. Жжения за грудиной, которое возникает после переедания, после наклона туловища или лежа. 3. Клинический и биохимический анализ крови (в частности содержание эритроцитов, лейкоцитов, показатели СОЭ, уровень АСТ, АЛТ, ГГТ, ШФ, глюкозы, креатинина), общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь. 4. Рентгенологическое исследование желудка и ДПК, Внутрижелудочная и внутрипищеводная рH- метрия, Сцинтиграфия желудка, Исследование уровня гормонов и гастроинтестинальных пептидов, Эндоскопические методы исследования. 5. Боль локализующаяся за грудиной может отражать патологические процессы как в пищеварительном тракте (болезни пищевода), сердце (инфаркт, стенокардия), опухолевое поражение органов средостения. Комментарии Комментарий:4 Есть гиперсекреторный синдром с забросом желудочного содержимого в пищевод 1. Дайте краткое определение синдрома «портальная гипертензия». Назовите варианты портальной гипертензии. 2. Назовите органы, приводящие к каждому варианту этого синдрома. Назовите самый часты вариант портальной гипертензии. 3. Назовите основные признаки синдрома портальной гипертензии, которые можно получить по (дайте ответ на каждый пункт): a) Сбору жалоб. b) Осмотру. c) Перкуссии. d) Пальпации. e) Аускультация. 4. Охарактеризуйте надпеченоный вариант этого синдрома. Назовите основные его причины. Назовите основные варианты его появления. 5. Назовите наиболее важные инструментальные и лабораторные методы исследования, позволяющие выявить именно этот вариант синдрома портальной гипертензии. 1. Портальная гипертензия - повышение давления в системе воротной вены. Три варианта: печеночная, надпеченочная и подпеченочная. 2. Самым частым вариантом является печеночный, который является следствием нарушения оттока венозной крови по внутрипеченочным сосудам(цирроз печени, опухоли, миелопролиферативные заболевания, аномалии развития воротной вены). При подпеченочном варианте наблюдаются патологии в стволе воротной вены и/или ее крупных ветвях. При надпеченочной - повышение давления в нижней полой вене(чаще при патологиях сердца). 3. Синдром портальной гипертензии: а) Жалобы: увеличение живота, проявление вен на животе, тяжесть, боли в подреберьях, возможно, рвота с кровью, также жалобы со стороны основного заболевания(цирроз, гепатит и т.д.). |