пропед. Пропедик xdxdxdxd задача 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
QRS в соответствующих отведениях, чаще в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST)) б) Рентгенологическое исследование (ЛЖ массивный, удлиненный, с закругленной верхушкой. Восходящая часть аорты расширена, выступает по правому контуру тени сердца, по левому контуру определяется расширенная дуга аорты. Сердце приобретает аортальную конфигурацию.) в) ЭхоКГ и допплерография (наиболее информативные: исследование аортальной регургитации, морфологии клапана) Комментарии Комментарий:5 1. Опишите нарушения гемодинамики при стенозе клапана легочной артерии. Назовите этиологические факторы для развития порока. 2. Опишите клинические проявления порока: Осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация. 3. Какие инструментальные методы можно использовать? Кратко опишите предполагаемые изменения. Каким методам отдать предпочтение? 1. При сужении клапана легочной артерии по время систолы не вся кровь из ПЖ успевает пройти в лёгочную артерию и ПЖ переполняется кровью, в нём повышается давление. Этиологические факторы: врождённая патология ( (фетальный синдром краснухи, лекарственные и химические интоксикации, наследственность), приобретенный стеноз устья легочной артерии может возникать вследствие ревматизма, инфекционного эндокардита, опухолей сердца. 2. Осмотр: бледность, при запущенных стадиях - цианоз. Перкуссия: границы сердца смещены вправо. Аускультация: систолический шум с максимумом во 2-м межреберье слева. Пальпация: систолическая пульсация правого желудочка. 3. ЭКГ (признаки гипертрофии правого желудочка), ренгенологическое исследование ( постстенотическое расширение ствола легочной артерии, обеднение легочного сосудистого рисунка, увеличение правых отделов сердца), ЭхоКГ: при доплерографии измеряется градиент давления между правым желудочком и легочной артерией и устанавливается степень стеноза. Путем зондирования правых отделов сердца устанавливается величина давления в правом желудочке и градиент давления между ним и легочной артерией. Отдать предпочтение ЭхоКГ Комментарии Комментарий:4 Больной К., 22 года. Жалобы на одышку и сердцебиение при быстрой ходьбе, быструю утомляемость. В детстве частые ОРЗ, дважды болел пневмонией. Объективно: состояние удовлетворительное, умеренная бледность кожных покровов. Дыхание везикулярное, дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС – 84 в /мин, АД –110/80мм.рт.ст. Перкуторно расширение границы сердца влево, аускультативно - акцент II тона над легочной артерией, в 3-4 межреберье слева выслушивается грубый систолический шум. Печень не увеличена. На ЭКГ: Уширение комплекса QRS > = 0.12 c. Желудочковый комплекс в V1-2 имеет форму rSR1, М-образный вид. Желудочковый комплекс в V5-6 имеет форму qRS, при этом зубец S уширен. Рентгенограмма грудной клетки: усиление легочного рисунка, выбухание второй дуги по левому контуру, «пульсация» корней легких. 1. Какой порок сердца можно предположить? 2. Опишите основные нарушения гемодинамики при этом пороке, недостаточность по какому кругу кровообращения возникает в первую очередь? 3. Какие осложнения уже возникли у пациента? На основании чего можно дать заключение? 4. О чем говорят изменения на ЭКГ? 1. ДМЖП 2. При малых размерах дефекта он оказывает большое сопротивление кровотоку, сброс крови небольшой, давление в правом желудочке остается нормальным. Увеличенный кровоток вызывает гипертрофию левых отделов сердца. Перегрузка правого желудочка выражена меньше, так как сброс крови осуществляется только в систолу и кровь тотчас выбрасывается в легочную артерию. При малых размерах дефекта течение заболевания благоприятное. При умеренных размерах дефекта сброс крови слева направо бывает значительным, достигая 70% крови, выбрасываемой левым желудочком. Выраженная гиперволемия малого круга может привести к развитию умеренной легочной гипертензин. Имеется диастолическая перегрузка правого желудочка в отличие от больных с открытым артериальным протоком. При умеренных размерах дефекта давление в малом круге кровообращения может оставаться неизменным или снижаться за счет уменьшения размеров дефекта либо развития инфундибулярного стеноза При большом дефекте межжелудочковой перегородки сброс крови зависит только от соотношения сосудистых сопротивлений обоих кругов кровообращения, так как большие размеры дефекта не ограничивают кровоток. Легочно-сосудистое сопротивление снижается медленнее, чем обычно, и некоторое время после рождения остается повышенным, что предупреждает возникновение большого сброса крови слева направо 3. Смещение границ сердца, легочная гипертензия 4. полной блокады правой ножки пучка Гиса Комментарии Комментарий:4 1.Дайте определение вторичной( симптоматической) гипертензии. Перечислите основные причины ее развития. 2.Какие «эндокринные» причины развития гипертензии знаете? 3.Опишите симптомы у пациента при вторичной артериальной гипертензии на фоне феохромоцитомы (жалобы,осмотр, пальпация,перкуссия,аускультация). 4.Перечислите необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования пациента с данным синдромом и опишите возможные результаты в них. 5.Назовите возможные осложнения при данной патологии 1. Вторичная (симптоматическая) гипертензия - это артериальная гипертензия, связанная с определенными заболеваниями или повреждениями органов, участвующих в регуляции АД. Основные причины: поражения паренхимы почек, коарктация аорты, опухоли надпочечников, заболевания почечных артерий и т.д 2. Гипертиреоз/гипотиреоз, гиперкальциемия, поражения надпочечников (нарушение синтеза минералокортикоидов, глюкокортикоидов), акромегалия. 3. Жалобы: приступообразная головная боль, тремор, страх, сердцебиение, кризоподобное повышение давления до 170/100 мм рт.ст. Осмотр: бледность кожи лица и груди. Пальпация: попытка пальпации объемного образования в брюшной полости или в области шеи может спровоцировать катехоламиновый криз, увеличение надпочечников. 4. Лабораторные: биохимическими критериями феохромоцитомы служат повышение содержания катехоламинов в моче, катехоламинов в крови, хромогранина А в сыворотке крови, фармакопробы. Инструментальные: УЗИ, сцинтиграфия, КТ/МРТ для визуализации феохромоцитомы, ЭхоКГ 5. Сердечная недостаточность, аритмия, тахикардия, катехоламиновый шок, нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность в рамках шока, инсульт, инфаркт.. Комментарии Комментарий:4 Вы обследуете пациента с полной атриовентрикулярной блокадой. Какие Вы ожидаете получить данные при: 1. Сборе жалоб. 2. Осмотре. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Какие методы исследования необходимо провести. Какие Вы ожидаете изменения? Какие осложнения могут развиться у пациента? Дайте краткий письменный ответ по каждому пункту. 1. Ощущения остановки сердца, слабость, утомляемость, особенно после физических нагрузок, головные боли, головокружения, тёмные круги перед глазами, обмороки, усиление пульсации в области головы и шеи, редкий пульс, сонливость. Осмотр: Пульсация яремных вен из-за одновременного сокращения предсердий и желудочка. Аускультация: 1 тон приглушён на верхушке сердца, появление пушечного I тона Стражеско, брадикардия 2. ЭКГ и мониторинг ЭКГ по Холтеру (изменение расположения P, длины PQ и выпадение желудочковых комплексов (QRS) будет указывать на наличие АВ блокады) 3. Желудочковая тахикардия, фибрилляция, сердечная недостаточность, олигосистолия, асистолия. Комментарии Комментарий:4 1. Укажите наиболее характерные клинические признаки аортальной недостаточности (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 2. Назовите основные причины возникновения аортальной недостаточности. Какие могут развиваться осложнения 3. Выберите наилучший дополнительный метод выявления синдрома (лабораторный или инструментальный). 1. Жалобы: головные боли, головокружение, одышка, боли и перебои в области сердца, сердцебиение, приступы удушья по ночам. отёки на ногах. Осмотр: бледность кожи, "пляска каротид", пульсация периферических артерий, симптомы Мюссе, Мюллера, Ландольфи, Дресслера, капиллярный пульс Квинке. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, высокий, куполообразный. Перкуссия: смещение границ сердца влево Аускультация: ослабление 1 тона на верхушке и 2 тона над аортой, протодиастолический шум (точка Боткина-Эрба), иногда пресистолический шум, двойной тон Траубе Пальпация: пульс Корригана (высокий, подскакивающий) 2. ВПС, ревматические заболевания, инфекционный эндокардит, сифилитический аортит, синдром Марфана. 3. ЭхоКГ (расширение корня аорты, фиброз и кальциноз створок аортального клапана, диастолический поток регургитации из аорты в желудочек) Комментарии Комментарий:4 Больная Н.,48 лет жалуется на одышку, общую слабость периодические повышения температуры до 38 оС. Левая половина грудной клетки увеличена в объеме, от середины лопатки книзу- тупой перкуторный звук. Произведена плевральная пункция. Извлечено 2 л жидкости. Жидкость мутная, молочного цвета, относительная плотность 1023, белок 5%, проба Ривальты положительная. 1. Оцените плевральную жидкость (экссудат, транссудат?). Опишите отличительные признаки транссудата и экссудата. 2. Какую аускультативную картину можно получить у данного пациента слева от середины лопатки книзу? Обоснуйте. 3. Какие методы инструментальной диагностики позволяют заподозрить скопление жидкости в плевральной полости? 4. Какой тип одышки будет у данного пациента. Объясните почему. 5. Какие патологические ритмы дыхания вы знаете? 1. Экссудат. Отличия: прозрачность (прозрачный транссудат и мутный экссудат), цвет (желтоватый прозрачный- транссудат, остальные вариации цвета - экссудат), относительная плотность (для экссудата выше 1015), содержание белка, реакция Ривальта (положительна для экссудата). 2. Ослабленное везикулярное дыхание или его отсутствие (в зависимости от количества жидкости). Звук не проводится 3. Рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, спирография 4. Инспираторная одышка. Дыхательные нарушения вызваны интенсивными болевыми ощущениями, дыхание поверхностное, чтобы уменьшить боль над пораженными участками, пациент ограничивает объем дыхательных движений 5. Дыхание Биота - форма периодического дыхания, характеризующаяся ритмичными, одинаковой глубины дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные интервалы времени с дыхательными паузами (от нескольких секунд до полминуты). Дыхание Чейн-Стокса: характеризуется постепенным нарастанием амплитуды дыхательных движений, которые, достигнув максимума, постепенно снижаются и заканчиваются паузой (от нескольких секунд до одной минуты). Дыхание Грокка (волнообразное дыхание) напоминает дыхание Чейн – Стокса, но вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением. Дыхание Куссмауля- патологическая форма дыхания, которая встречается при тяжелых патологических процессах. Периоды остановки дыхательных движений чередуются с редкими, глубокими, судорожными, шумными вдохами. Гаспинг – возникает в терминальной стадии асфиксии – глубокие, резкие, убывающие по силе вздохи. Комментарии Комментарий:4  Больная Н.,48 лет жалуется на одышку, общую слабость периодические повышения температуры до 38 оС. Левая половина грудной клетки увеличена в объеме, от середины лопатки книзу- тупой перкуторный звук. Произведена плевральная пункция. Извлечено 2 л жидкости. Жидкость мутная, молочного цвета, относительная плотность 1023, белок 5%, проба Ривальты положительная. 1. Оцените плевральную жидкость (экссудат, транссудат?). Опишите отличительные признаки транссудата и экссудата. 2. Какую аускультативную картину можно получить у данного пациента слева от середины лопатки книзу? Обоснуйте. 3. Какие методы инструментальной диагностики позволяют заподозрить скопление жидкости в плевральной полости? 4. Какой тип одышки будет у данного пациента. Объясните почему. 5. Какие патологические ритмы дыхания вы знаете? 1. Экссудат. Отличия: прозрачность (прозрачный транссудат и мутный экссудат), цвет (желтоватый прозрачный- транссудат, остальные вариации цвета - экссудат), относительная плотность (для экссудата выше 1015), содержание белка, реакция Ривальта (положительна для экссудата). 2. Ослабленное везикулярное дыхание или его отсутствие (в зависимости от количества жидкости). Звук не проводится 3. Рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, спирография 4. Инспираторная одышка. Дыхательные нарушения вызваны интенсивными болевыми ощущениями, дыхание поверхностное, чтобы уменьшить боль над пораженными участками, пациент ограничивает объем дыхательных движений 5. Дыхание Биота - форма периодического дыхания, характеризующаяся ритмичными, одинаковой глубины дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные интервалы времени с дыхательными паузами (от нескольких секунд до полминуты). Дыхание Чейн-Стокса: характеризуется постепенным нарастанием амплитуды дыхательных движений, которые, достигнув максимума, постепенно снижаются и заканчиваются паузой (от нескольких секунд до одной минуты). Дыхание Грокка (волнообразное дыхание) напоминает дыхание Чейн – Стокса, но вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением. Дыхание Куссмауля- патологическая форма дыхания, которая встречается при тяжелых патологических процессах. Периоды остановки дыхательных движений чередуются с редкими, глубокими, судорожными, шумными вдохами. Гаспинг – возникает в терминальной стадии асфиксии – глубокие, резкие, убывающие по силе вздохи. Комментарии Комментарий:4 Назовите методы лучевой диагностики поражения почек. Их достоинства и недостатки. Что такое «осадок мочи»? Что входит в осадок мочи? В каких анализах можно оценить осадок Мочи? Назовите анализ, в котором используется центрифугирование мочи? Зачем это делается? Назовите метод исследования, представленный на рисунке? На какой минуте сделана рентгенограмма? Какую патологию Вы можете предположить на рисунке? 1. Методы: а) обзорная рентгенография. Достоинства: позволяет обнаружить рентгеноконтрастные конкременты в почке или мочеточнике, визуализируются контуры почек, по которым можно оценить их форму, размеры и расположение, почти без противопоказаний. Недостатки: с помощью обзорной урографии невозможно оценить состояние тканей внутри почки или оценить степень нарушения оттока мочи, противопоказана при беременности б) экскреторная урография. Достоинства: позволяет оценить как состояние самих почек (форма, размеры, положение, контуры), так и концентрационную и выделительную функцию мочевыводящих путей. Недостатки: обширный список противопоказаний. в) ретроградная пиелоуретрография. Достоинства: даже при нефункционирующей «немой» почке видно строение органа. Недостатки: возможность занесения инфекции из мочевого пузыря в лоханки, т.е. может вызвать пиелонефрит. г) почечная ангиография. Достоинства: изучение изменений сосудистой системы почки при различных ее заболеваниях. Недостатки: обширный список противопоказаний. д) ультразвуковое исследование. Достоинства: является наиболее безопасным и эффективным средством диагностики заболеваний мочевыделительной системы, безболезненно. Недостатки: - е) КТ. Достоинства: обследование показывает состояние почек, надпочечников, забрюшинного пространства. Послойные срезы сканируемых зон выявляют малейшие патологические изменения. Недостатки: не дает сведений о виде и происхождении кист. ж) МРТ. Достоинства: магнитный резонанс дает больше сведений о виде и происхождении кист. Недостатки: плохо видит содержащие кальций структуры. з) сцинтиграфия. Достоинства: позволяет получить важную диагностическую информацию у больных с различными заболеваниями мочевыделительной системы: оценивать экскрецию при воспалительных заболеваниях почек и нефролитиазе; определять наличие почечной недостаточности и её выраженности, определять показания к оперативному лечению у больных с обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей, определять наличие пузырно — мочеточникового рефлюкса. Недостатки: невозможность визуальной оценки распределения индикатора в паренхиме и выводящей системе. 2. Осадок мочи - осаждающиеся после кратковременного центрифугирования клетки, цилиндры, кристаллы солей. 3. Осадок делят на организованный (элементы органического происхождения – эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры и др.) и неорганизованный (кристалы и аморфные соли). 4. Микроскопическое исследование осадка, проба Нечипоренко, проба Аддиса-Каковского 5. ОАМ с микроскопией осадка. Центрифугируют чтобы получить осадок 6. Метод - рентгенологический. Одностороннее полное удвоение почки Комментарии Комментарий:4 Больной Е., 29 лет, отмечает вздутие живота, неустойчивый стул – поносы (3-4 раза в день) чередуются запорами 1 раз в 2-3 дня). Постоянно беспокоят тянущие, ноющие боли в животе (больше в околопупочной области). В последние недели начала отмечать нарушение сна, снижение аппетита. |