пропед. Пропедик xdxdxdxd задача 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
1. Перечислите жалобы, которые характерны для патологии толстой кишки. 2. Детализируйте жалобу «диарея». Какой необходим план обследования? 3. Какую патологию желудка можно заподозрить при пальпации? 4. Перечислите методы инструментальной диагностики толстой кишки. 5. Что означает показатель SАО? При какой патологии он оценивается? 1. Жалобы: интенсивными и постоянными и сопровождаются острыми болями, тяжелым запором или поносом, выделением слизи и крови, зудом в промежности, повышением температуры тела, истощением, интоксикацией, синдром психических расстройств. Значительными нарушениями обменных процессов, что клинически выражается в нарастании слабости, истощении. 2. Частота 4-6 раз в сутки, болезненные позывы к дефекации (тенезмы), испражнения скудные, наличие примесей крови и слизи. План исследования: бак. посев испражнений, ОАК, колоноскопия. 3. При пальпации желудка, болезненность в области конкретного места пальпации чаще всего свидетельствует о язвенной болезни желудка, усиление болезненности и иррадиация боли может говорить о пенетрации язвы в этой области. 4. Инструментальная диагностика: Колоноскопия, Эндоскопия, Ирригоскопия, УЗИ, Капсульное обследование. Эндоскопия - это безопасный метод диагностики кишечника, который позволяет получить полную информацию о состоянии внутреннего органа. Колоноскопия - это метод диагностики кишечника, во время которого производится осмотр и оценка состояния слизистой оболочки толстой кишки. Ирригоскопия - обследование кишечника производится с использованием рентгена. Капсульное обследование - процедура производится с использованием энтерокапсулы, оснащенной видеокамерой. 5. SAO - субмаксимальная стимуляция, при методе исследования секреции желудка путём фракционного зондирования. Этот показатель оценивается при гастритах, гастродуоденитах, язвенных болезнях желудка, ДПК. Больной Е., 29 лет, отмечает вздутие живота, неустойчивый стул – поносы (3-4 раза в день) чередуются запорами 1 раз в 2-3 дня). Постоянно беспокоят тянущие, ноющие боли в животе (больше в околопупочной области). В последние недели начала отмечать нарушение сна, снижение аппетита. Появление симптомов отмечает в течение последних 3-4 месяцем. Полгода назад лечилась по поводу двухсторонней пневмонии. Масса тела стабильна в течение последних 3-4 лет. При объективном исследовании очевидных отклонений от нормы нет. 1. Какие синдром (или синдромы) можно предположить в этом случае можно предположить? 2. На основании каких симптомов сделаны эти предположения? какой характер носит боль? 3. Какие физические методы исследования должны быть обязательно использованы в этом случае? 4. Опишите план лабораторного обследования, чтобы подтвердить предполагаемые синдромы (какой метод – что ожидаете получить). 5. Опишите план инструментального обследования, чтобы подтвердить предполагаемые синдромы (какой метод – что ожидаете получить). 1. Синдром раздраженного кишечника. 2. Неустойчивый стул, вздутие, боли тянущие, ноющие, нарушение сна и аппетита. 3. При физикальном обследовании обязательно необходимо провести поверхностную и глубокую пальпацию живота. Аускультацию живота на предмет хлюпающих и булькающих звуков в кишечнике. 4.Общий анализ крови, мочи — без существенных изменений. Копрологический анализ без существенных патологических признаков, довольно часто обнаруживается большое количество слизи. БАК — без отклонений от нормы. Общий билирубин крови (не изменен); АсАТ, АлАТ (не изменены); ЩФ, ГГТП (не изменены); При диагностике следует исключить железодефицитную анемию, дефициты витаминов В12 и В9, которые проявляют схожую симптоматику. 5. Рентгенологическое исследование толстого кишечника — обнаруживаются признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки. Ректороманоскопия и колоноскопия, как правило, не выявляют каких либо существенных патологических изменений, но часто обнаруживаются скопления слизи и склонность к спазмам кишечника. 1. Перечислите жалобы, которые характерны для патологии печени и/или желчевыводящих путей. 2. Перечислите данные анамнеза заболевания и жизни, которые необходимо уточнить при предполагаемой патологии печени и/или желчевыводящих путей. 3. Перечислите изменения, характерные для патологии печени и/или желчевыводящих путей, которые можно выявить визуально. 1. Боль: в правом подреберье, иногда в подложечной впадине, которая в зависимости от вызывающих ее причин, имеет различный характер. Диспепсические расстройства : Понижение аппетита ,изжога, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Желтуха и кожный зуд: Желтушное окрашивание кожи, склер, изменение цвета мочи(моча цвета пива)и кала. Кожный зуд сопутствует подпеченочной и печеночной желтухе. Повышение температуры: Температура повышается до субфебрильных и фебрильных цифр. Также можно отметить такие жалобы, как : увеличение живота, слабость, подавленное настроение. 2. У пациента с патологией печени в обязательном порядке необходимо уточнить несколько основных аспектов. • Общая часть (начало болезни, первые симптомы, при каких условиях они возникали, общее состояние) • Питание и вредные привычки (употребление алкоголя, большого количества жирной и мясной пиши, пищевые отравления различных причин) • Возможность носительства вируса гепатита (случаи гепатита в близком окружении, манипуляции с кровью, например, переливание, внутривенные инъекции, операции, лечение зубов) • Перенесённые заболевания, в частности инфекции (тиф, сифилис, малярия, вирусные гепатиты), а также болезни пищеварительного тракта (энтериты, хронический гастрит, энтероколиты) • Генетическая предрасположенность (наследственность) 3.При общем осмотре в первую очередь определяют общее состояние больного. При выраженной функциональной недостаточности печени (например, цирроз печени, рак) оно становится очень тяжелым вследствие выраженной интоксикации. Общий вид больного в большинстве случаев не изменяется. Гиперстенический тип телосложения со склонностью к ожирению характерен для больных с желчно-каменной болезнью.При осмотре кожи и слизистых оболочек можно выявить желтуху, которая может быть различной интенсивности и оттенка. Раньше всего выявляется желтушность склер глаз, нижней поверхности живота и мягкого неба, затем окрашиваются ладони, подошва, и, наконец, вся кожа. Важным симптомом являются так называемые сосудистые звездочки. Осмотр живота позволяет обнаружить ряд важных симптомов для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей.Живот может быть значительно увеличен вследствие скопления в брюшной полости свободной жидкости (асцит). 1. Дайте краткое определение синдрома «портальная гипертензия». Назовите варианты портальной гипертензии. 2. Назовите органы, приводящие к каждому варианту этого синдрома. Назовите самый часты вариант портальной гипертензии. 3. Назовите основные признаки синдрома портальной гипертензии, которые можно получить по (дайте ответ на каждый пункт): a) Сбору жалоб. b) Осмотру. c) Перкуссии. d) Пальпации. e) Аускультация. 4. Назовите причины подпеченочного варианта портальной гипертензии. Назовите вероятность встречаемости подпеченочного варианта портальной гипертензии. Назовите изменения, наиболее характерные именно для этого варианта портальной гипертензии. 5. Назовите наиболее важные методы лабораторной и инструментальной диагностики этого варианта синдрома. 1. Портальная гипертензия - повышение давления в системе воротной вены. Три варианта: печеночная, надпеченочная и подпеченочная. 2. Самым частым вариантом является печеночный, который является следствием нарушения оттока венозной крови по внутрипеченочным сосудам(цирроз печени, опухоли, миелопролиферативные заболевания, аномалии развития воротной вены). При подпеченочном варианте наблюдаются патологии в стволе воротной вены и/или ее крупных ветвях. При надпеченочной - повышение давления в нижней полой вене(чаще при патологиях сердца). 3. Синдром портальной гипертензии: а) Жалобы: увеличение живота, проявление вен на животе, тяжесть, боли в подреберьях, возможно, рвота с кровью, также жалобы со стороны основного заболевания(цирроз, гепатит и т.д.). b)Осмотр: "Голова медузы" на передней стенке живота, появление расширенных геморроидальных узлов, увеличение в объеме живота из-за асцита, кожа блестящая, отеки. с)Перкуссия: гепатомегалия, спленомегалия, свободная жидкость в брюшной полости d) Пальпация: гепатомегалия(при циррозе наличие бугристости, например), спленомегалия, отеки. е) Аускультация: Выявление патологии сердца при надпеченочном варианте, выявление свободной жидкости в брюшной полости 4. Основными причинами надпеченочного варианта портальной гипертензии являются: 1)частичная или полная непроходимостью печеночных вен (болезнь Киари) 2)с-м Бадда-Киари связан с тромботической окклюзией полой вены на уровне печеночных вен или несколько проксимальнее. 3) аномалии развития нижней полой вены 4) констриктивный перикардит, недостаточность трикуспидального клапана, сдавлением нижней полой вены извне При надпеченочном варианте проявляется гипертензия верхней и нижней полых вен: асцит, пульсация яремных вен, болезненность печени, редкие кровотечения, однако, селезенка в пределах нормы или слегка увеличена 5. Для выявления портальной гипертензии наиболее информативными является инструментальные методы диагностики: 1. УЗИ - расширение воротной вены, изменение структуры и размеров печени(и сцинтиграфия) 2. Рентгенография - анастомозы портокавальные, их расширение в пищеводе, эзофагогастроскопия и пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия - увеличение геморроидальных вен. 1. Дайте определение термину «гепаторенальный синдром». 2. При какой патологии печени можно ожидать этот синдром. 3. Назовите признаки поражения печени и почек, которые выявляются при этом синдроме. 4. Назовите методы лабораторной диагностики, которые необходимо провести для подтверждения этого синдрома (метод – результат). 5. Назовите методы инструментальной диагностики, которые необходимо провести для подтверждения этого синдрома (метод – результат). 1. Гепаторенальный синдром - это развитие ОПН у больных, имеющих выраженную почечную недостаточность в результате заболевания печени. 2. Алкогольный экспресс, кровопотеря (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или прямой кишки, тяжелая травма), длительная диарея, неукротимая рвота, чрезмерный диурез, удаление большого объема жидкости при парацентезе, инфекция, прием лекарственных средств (аминогликозиды, НПВС). 3. Портальная гипертония, метаболический ацидоз, гипопротеинемия, отёки, печеночно-клеточная недостаточность, артериальная гипотензия, острая почечная недостаточность (олиго-, анурия). 4.ОАК - анемия, гипопротеинемия, тромбоцитопения. ОАМ - снижение калия в моче, уменьшение относительной плотности мочи. Проба Реберга-Танеева - уменьшение скорости клубочковой фильтрации. Биохимический анализ крови - повышенное содержание креатинина. 5.Рентгенографические методы и МРТ - изменение структуры паренхимы исследуемых органов. Ультразвуковые методы - структурные изменения, а также увеличение размеров воротной вены. У больной О., 44 лет отмечает вздутие живота, почти постоянные ноющие боли в животе, тенденцию к запорам (иногда поносы). Похудания нет. Болеет 3-4 месяца. 1. Какие методы лабораторной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 2. Какие методы инструментальной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 3. Какая патология может протекать с такой клиникой? 1. Лабораторная диагностика включает в себя: анализ кала; исследование на паразитов; исследования на скрытую кровь в кале; общий анализ крови (количество лейкоцитов; гемоглобин; количество эритроцитов); биохимическое исследование крови; С-реактивный белок. 2. Эндоскопическое обследование, в т.ч. эндоскопическое ультразвуковое сканирование, рентгенологическое, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия с прицельной биопсией, ирригоскопия, КТ (по показаниям). 3. Для синдрома раздражённого кишечника выделяют два основных фактора развития и, соответственно, два типа патологий, способствующих его развитию. -Психологический фактор (постоянные стрессы, эмоциональное напряжение, психические болезни) -Биологические причины (кишечные инфекции, некачественное питание и перенесённый синдром раздражённого желудка) 1. Опишите проявления гипергликемической (диабетической) комы, которая может возникать при сахарном диабете 1 типа. 2. Выберите лабораторные методы исследования, которые необходимо использовать для диагностики этого варианта комы (метод исследования и его изменения, характерные для диабетической комы). 3. Назовите основные отличия гипергликемической комы от гипогликемической комы. 1. Нарастающая слабость, жажда, потеря аппетита, частое мочеиспускание,сонливость, покраснение кожи, учащенное дыхание - на начальном этапе. Затем – потеря сознания, потеря кожной чувствительности, возможны подергивания конечностей, судороги, понижение тонуса глазных яблок (при надавливании глазное яблоко «мягкое»), низкое артериальное давление, запах ацетона при дыхании. 2. Общий клинический анализ крови - лейкоцитоз: свыше 15000 – стрессовый, ниже 15000 - инфекция. Общий анализ мочи - массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно), кетонурия не выявляется (отсутствует). Биохимический анализ крови - крайне высокая гипергликемия (до 30 ммоль/л и более), отсутствие кетонемии, высокая осмолярность плазмы ( более 320 мосм/л), повышение креатинина (непостоянно, чаще указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией), уровень Na повышен, уровень К нормальный (реже - снижен). КЩС - ацидоза нет (рН больше 7,3) бикарбонат свыше 15 ммоль/л, анионная разница больше 12 ммоль/л 3. При осмотре отличительными особенностями гипогликемических состояний от гипергликемических являются влажная кожа, гипертонус мышц с возможными судорогами, гиперрефлексия, расширенные зрачки, отсутствие запаха ацетона. Гипергликемическая кома : начало постепенное, ступор, дыхание шумное, глубокое, запах ацетона изо рта, глазные яблоки "мягкие", сахар в крови повышен. Гипогликемическая кома: начало внезапное, возбуждение, дыхание не изменено или поверхностное, глазные яблоки "каменные", сахар в крови понижен. 1. Опишите клиническую картину острой надпочечниковой недостаточности: a) Жалобы b) Осмотр c) Перкуссия d) Пальпация e) Аускультация 2. План лабораторного обследования. Кратко напишите, для чего проводится каждое исследование. 3. План инструментального обследования. Кратко напишите, для чего проводится каждое исследование. 4. В чем отличия острой надпочечниковой недостаточности от хронической? 1. Жалобы: слабость, похудание, депрессия, гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, снижение АД, пристрастие к соленой пище( из-за потери натрия). Неинтенсивные боли в животе (но могут быть и сильными), чередование запоров и поносов. Характерна тахикардия. Осмотр: гиперпигментация кожи (особенно в местах трения кожи об одежду, гиперпигментация ладонных линий) и слизистых оболочек (особенно губ, десен, щек). Перкуссия : не информативна. Пальпация: не информативна. Аускультация: не информативна. 2. ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, определение уровней электролитов крови. Однократный показатель уровня гормонов не всегда точно отражает функциональное состояние коры надпочечников. Надежными критериями ОНН являются: гиперкалиемия, гипонатриемия, снижение содержания хлоридов в крови, гипогликемия, относительный лимфоцитоз, ацидоз. Характерно снижение соотношения Na/K до 20 и ниже. При норме 32. 3. МРТ головы - исследование гипофиза. Рентгенологическое исследование легких для исключения туберкулезного процесса, т.к. туберкулез один из факторов поражения надпочечников. На ЭКГ вследствие гиперкалиемии: низкий вольтаж, высокий заостренный зубец Т, замедление проводимости, удлинение интервала ST 4. Острая надпочечниковая недостаточность становится итогом аддисонического криза, проявляется в виде декомпенсации хронической формы данной болезни. А хроническая надпочечниковая недостаточность может иметь компенсированное, декомпенсированное либо субкомпенсированное течение 1. Опишите клиническую картину болезни Рейтера. 2. Чем эта болезнь клинически отличается от ревматического артрита? 3. Напишите методы лабораторной диагностики болезни Рейтера (метод исследования – характерный результат). 4. Назовите методы инструментальной диагностики болезни Рейтера (метод – результат). 5. Какой прогноз при данной патологии суставов? 1. Болезнь Рейтера - характеризуется классической триадой симптомов: уретрит, конъюнктивит, артрит. Резкая боль в глазу и соответствующей половине головы, усиливающейся по ночам и при пальпации глаза через веки, фотофобией (блефароспазм и слезотечение, типичны боли при нагрузке на пораженные суставы. Воспалительный процесс начинается с крупных суставов. Первично поражаются нагруженные суставы нижних конечностей "симптом лестницы".Характерны боли в пятках (тендинит пяточного сухожилия, бурсит в области пяток). Процесс обычно возникает в летне-осенний период у лиц, находящихся в неблагоприятной санитарно-эпидемиологической ситуации.Чаще болеют юноши и молодые мужчины. Хламидийная инфекция передается половым путем. 2. Основным отличием болезни Рейтера является сочетанное поражение глаз, урогенитального тракта и суставов. Отмечается воспаление слизистых оболочек мочеполовой системы и зрительного аппарата, часто связанное с инфекциями. В остальном поражение соединительно ткани в организме имеет схожие черты с ревматическими болезнями, однако иную этиологию. 3. ОАК - гипохромная анемия, повышенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз ; ОАМ - лейкоцитурия; Соскоб мочевыводящих путей - хламидии; Биохимия крови - повышение а2- и В-глобулинов, фибрина, числовой кислоты, С-реактивного белка; ПЦР - ДНК хламидий; Серологические анализы - антитела к возбудителю. 4. Рентгенография, МРТ и КТ - изменения периферических суставов (уменьшение суставной щели, признаки воспаления); Ультразвуковые методы - изменения в мочеполовом аппарате, наличие воспалительных процессов, также при УЗИ суставов отмечается их поражение; ЭхоКГ и ЭКГ - отмечается поражение клапанного аппарата сердца, однако без изменения структур створок, только расширение отверстий между камерами или пролапсы створок. 5. Динамика течения синдрома Рейтера преимущественно благоприятная. У большей части пациентов через полгода заболевание переходит в стойкую ремиссию, что, однако, не исключает обострения болезни Рейтера много лет спустя. У четверти пациентов артрит переходит в хроническую фазу, приводя к дисфункции суставов, атрофии мышц, развитию плоскостопия. Исходом синдрома Рейтера может служить амилоидоз и другие висцеропатии. |