пропед. Пропедик xdxdxdxd задача 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
3. Назовите типичные для этого порока жалобы, опишите патофизиологические особенности боли стенокардического характера при данном пороке. 4. Опишите полную аускультативную картину при данном пороке? 5. Напишите план лабораторного и инструментального обследования. 1 Коарктация аорты. Да, потому что это сужение просвета аорты, которое возникает в процессе врожденной аномалии развития сердца 2 Перегрузка давлением следовательно- гипертрофия левого желудочка и гипертензия в верхней части тела, включая головной мозг 3 В основном больной не чувствует нарушений,но иногда больной отмечает пульсацию в голове,головную боль,онемение нижних конечностей, ухудшение зрения,слабость при ходьбе, тяжесть.. 4 При аускультации: систолическое дрожание, верхушечный толчок усилен и смещен влево, часто выслушивается систолический щелчок изгнания и акцент второго тона над аортой, грубый систолический шум вдоль левого края грудины. 5 Сначала отправляем больного на ЭКГ, потом на рентгенографию, затем можно сделать доплер-ЭхоКГ. Так как это порок лечится хирургически,то можно также воспользоваться контрастной аортографией, чтобы получить точную картину порока. Комментарии Комментарий: это другой порок. есть при коарктации аорты важный признак, отличающий от других пороков-разобраться надо 4 1.Дайте определение вторичной( симптоматической) гипертензии. Перечислите основные причины ее развития. 2.Какие «эндокринные» причины развития гипертензии знаете? 3.Опишите симптомы у пациента при вторичной артериальной гипертензии на фоне феохромоцитомы (жалобы,осмотр, пальпация,перкуссия,аускультация). 4.Перечислите необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования пациента с данным синдромом и опишите возможные результаты в них. 5.Назовите возможные осложнения при данной патологии 1Вторичная гипертензия (симптоматическая АГ) - это гипертензия,которая возникает вследствие какого-то заболевания (поражения паренхимы почек, опухолей надпочечников, заболеваний аорты, почечных артерий). 2 Нарушение секреции минералокортикоидов , катехолами- нов, гормонов щитовидной железы и глюкокортикоидов. 3 частые головные боли, головокружение, повышенное АД, красноватый цвет лица из-за повышенного давления. 4 ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография, анализ мочи, крови, постоянное измерение давления и постоянный прием препаратов. 5 ГЛЖ,повышение концентрации креатинина в плазме, поражение сонных артерий,инфаркт, инсульт, протеинурия... Комментарии Комментарий: феохромоцитома-кризовое течение Вы обследуете пациента с полной атриовентрикулярной блокадой. Какие Вы ожидаете получить данные при: 1. Сборе жалоб. 2. Осмотре. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Какие методы исследования необходимо провести. Какие Вы ожидаете изменения? Какие осложнения могут развиться у пациента? Дайте краткий письменный ответ по каждому пункту. 1 потеря сознания,редкий пульс, пониженное АД,боли в груди,сонливость При аускультации 1 тон на верхушке сердца приглушен, периодически усиленный "пушечный тон" так как совпадают систолы предсердий и желудочков. При осмотре наблюдается резкая пульсация яремных вен из-за одновременного сокращения Ж и П 2 мониторинг ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ На ЭКГ отсутствует взаимосвязь между зубцами Р и комплексами QRS. Зубец Р быстрее комплекса QRS. Наблюдается атриовентрикулярный ритм с узкими комплексами QRS. 3 Потери сознания могут стать причиной углубления интеллектуальных нарушений.Больные, у которых был инфаркт- кардиогенный шок. Недостаточность кровоснабжение - обострение ишемической болезни сердца. Также может привести к почечной недостаточности. Комментарии Комментарий: ЭКГ и Мониторирование ЭКГ.Чтоты на МРТ увидишь? на ЭХОКГ? 1. Укажите наиболее характерные клинические признаки митрального стеноза (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 2. Назовите основные причины возникновения митрального стеноза. Какие могут развиваться осложнения 3. Выберите наилучший дополнительный метод выявления синдрома (лабораторный или инструментальный). 1 Жалобы: одышка,сердцебиение при нагрузках, приступы сердечной астмы, слабость и утомляемость При аускультации: хлопающий первый тон, акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией. Второй компонент тона в виде щелчка. Диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой сердца. При пальпации: кошачье мурлыканье на верхушке сердца При перкуссии: увеличение относительной толщины стенки ЛП(вверх), и ПЖ(вправо) 2 Причины: ревматические заболевания, врожденный порок Осложнения:легочная гипертензия, фибрилляция предсердий и тромбо-эмболия. 3 ЭКГ и рентгенография. Комментарии Комментарий:4 Больной У., 60 лет, жалуется на одышку, удушье по ночам (“нечем дышать”), спит сидя. Дыхание 36 в минуту, выраженный цианоз, мокрота жидкая, пенистая, розового цвета. Над легкими перкуторно притупленно-тимпанический звук, аускультативно - ослабленной везикулярное дыхание, обилие разнокалиберных хрипов. В анамнезе – митральный стеноз. 1. Какая одышка характерна для данного пациента, объясните почему. 2. Какое вынужденное положение у данного пациента, объясните почему. 3. Какое осложнение развилось у данного пациента, объясните почему. 4. Что представляют собой клетки сердечных пороков? 5. Какие патологические ритмы дыхания вы знаете? Кратко опишите их. 1) Сердечная (инспираторная) одышка, потому что она характерна для данной патологии 2) сидя, потому что так облегчается легче совершать вдох 3) Вероятнее всего у больного возникла легочная гипертензия, так как при митральном стенозе повышается давление в легочных венах и передается через капилляры на легочную артерию. 4) Это макрофаги альвеолярных перегородок, которые поглотили обломки эритроцитов с превращением гемоглобина в гемосидерин. Они придают мокроте розовый или красный оттенок. 5) Дыхание Чейн-Стокса:характеризуется периодичностью дыхательных движений, между которыми имеются паузы. 1 возникает кратковременная дыхательная пауза, 2 в фазе диспноэ появляется бесшумное поверхностное дыхание (быстро нарастает по своей глубине) 3 затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей кратковременной дыхательной паузой. Дыхание Биота - форма периодического дыхания, характеризующаяся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений, характеризующихся постоянной амплитудой, частотой и глубиной, и длительных пауз.Характерно для терминальных состояний Дыхание Грокка напоминает дыхание Чейн – Стокса, но вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением. Дыхание Куссмауля- патологическая форма дыхания, которая встречается при тяжелых патологических процессах. Периоды остановки дыхательных движений чередуются с редкими, глубокими, судорожными, шумными вдохами. Гаспинг – возникает в терминальной стадии асфиксии – глубокие, резкие, убывающие по силе вздохи. Апнейстическое характеризуется медленным расширение грудной клетки, которая длительное время пребывала в состоянии вдоха. Комментарии Комментарий:4 Больной У., 60 лет, жалуется на одышку, удушье по ночам (“нечем дышать”), спит сидя. Дыхание 36 в минуту, выраженный цианоз, мокрота жидкая, пенистая, розового цвета. Над легкими перкуторно притупленно-тимпанический звук, аускультативно - ослабленной везикулярное дыхание, обилие разнокалиберных хрипов. В анамнезе – митральный стеноз. 1. Какая одышка характерна для данного пациента, объясните почему. 2. Какое вынужденное положение у данного пациента, объясните почему. 3. Какое осложнение развилось у данного пациента, объясните почему. 4. Что представляют собой клетки сердечных пороков? 5. Какие патологические ритмы дыхания вы знаете? Кратко опишите их. 1) Сердечная (инспираторная) одышка, потому что она характерна для данной патологии 2) сидя, потому что так облегчается легче совершать вдох 3) Вероятнее всего у больного возникла легочная гипертензия, так как при митральном стенозе повышается давление в легочных венах и передается через капилляры на легочную артерию. 4) Это макрофаги альвеолярных перегородок, которые поглотили обломки эритроцитов с превращением гемоглобина в гемосидерин. Они придают мокроте розовый или красный оттенок. 5) Дыхание Чейн-Стокса:характеризуется периодичностью дыхательных движений, между которыми имеются паузы. 1 возникает кратковременная дыхательная пауза, 2 в фазе диспноэ появляется бесшумное поверхностное дыхание (быстро нарастает по своей глубине) 3 затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей кратковременной дыхательной паузой. Дыхание Биота - форма периодического дыхания, характеризующаяся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений, характеризующихся постоянной амплитудой, частотой и глубиной, и длительных пауз.Характерно для терминальных состояний Дыхание Грокка напоминает дыхание Чейн – Стокса, но вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением. Дыхание Куссмауля- патологическая форма дыхания, которая встречается при тяжелых патологических процессах. Периоды остановки дыхательных движений чередуются с редкими, глубокими, судорожными, шумными вдохами. Гаспинг – возникает в терминальной стадии асфиксии – глубокие, резкие, убывающие по силе вздохи. Апнейстическое характеризуется медленным расширение грудной клетки, которая длительное время пребывала в состоянии вдоха. Комментарии Комментарий:5 Больной У., 60 лет, жалуется на одышку, удушье по ночам (“нечем дышать”), спит сидя. Дыхание 36 в минуту, выраженный цианоз, мокрота жидкая, пенистая, розового цвета. Над легкими перкуторно притупленно-тимпанический звук, аускультативно - ослабленной везикулярное дыхание, обилие разнокалиберных хрипов. В анамнезе – митральный стеноз. 1. Какая одышка характерна для данного пациента, объясните почему. 2. Какое вынужденное положение у данного пациента, объясните почему. 3. Какое осложнение развилось у данного пациента, объясните почему. 4. Что представляют собой клетки сердечных пороков? 5. Какие патологические ритмы дыхания вы знаете? Кратко опишите их. 1) Сердечная (инспираторная) одышка, потому что она характерна для данной патологии 2) сидя, потому что так облегчается легче совершать вдох 3) Вероятнее всего у больного возникла легочная гипертензия, так как при митральном стенозе повышается давление в легочных венах и передается через капилляры на легочную артерию. 4) Это макрофаги альвеолярных перегородок, которые поглотили обломки эритроцитов с превращением гемоглобина в гемосидерин. Они придают мокроте розовый или красный оттенок. 5) Дыхание Чейн-Стокса:характеризуется периодичностью дыхательных движений, между которыми имеются паузы. 1 возникает кратковременная дыхательная пауза, 2 в фазе диспноэ появляется бесшумное поверхностное дыхание (быстро нарастает по своей глубине) 3 затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей кратковременной дыхательной паузой. Дыхание Биота - форма периодического дыхания, характеризующаяся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений, характеризующихся постоянной амплитудой, частотой и глубиной, и длительных пауз.Характерно для терминальных состояний Дыхание Грокка напоминает дыхание Чейн – Стокса, но вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением. Дыхание Куссмауля- патологическая форма дыхания, которая встречается при тяжелых патологических процессах. Периоды остановки дыхательных движений чередуются с редкими, глубокими, судорожными, шумными вдохами. Гаспинг – возникает в терминальной стадии асфиксии – глубокие, резкие, убывающие по силе вздохи. Апнейстическое характеризуется медленным расширение грудной клетки, которая длительное время пребывала в состоянии вдоха. Комментарии Комментарий:4 Дайте определение синдрому «легочное сердце» (ЛС). Проведите детальный осмотр грудной клетки больного с выраженным ЛС. Опишите типичные визуальные изменения. Опишите очередность появления синдромов патологии легких, которые предшествуют появлению ЛС, если первым синдромом была бронхиальная обструкция. Перечислите методы инструментальной диагностики, которые используются для выявления ЛС. Назовите наиболее информативные из них. Опишите изменения на ЭКГ, характерные для синдрома ЛС. 1 Легочное сердце-патология ПЖ, возникшая вторично по отношению к заболеванию легких вследствие легочной гипертензии 2 бронхиальная обструкция,первичная легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность, ЛС 3 ЭКГ, Рентгенография,КТ,ЭхоКГ, катетаризация правых отделов сердца 4 ЭКГ,Рентгенография, ЭхоКГ 5 На ЭКГ: гипертрофия ПЖ, признаки гипертрофии ПП тахикардия, усиление акцента 2 тона сердца над легочным стволом, отклонение ЭОС вправо. Комментарии Комментарий:4 Начало формы Дайте определение синдрому «легочное сердце» (ЛС). Проведите детальный осмотр грудной клетки больного с выраженным ЛС. Опишите типичные визуальные изменения. Опишите очередность появления синдромов патологии легких, которые предшествуют появлению ЛС, если первым синдромом была бронхиальная обструкция (всего 5 синдромов). Перечислите методы инструментальной диагностики, которые используют для выявления ЛС. Назовите наиболее информативные из них. Опишите изменения на ЭКГ, характерные для синдрома ЛС. 1 Легочное сердце- патология ПЖ, возникшая вторично по отношению к заболеванию легких вследствие легочной гипертензии Так как ЛС может развиваться из множество причин то при осмотре грудной клетки мы обращаем внимание на наличие кифосколиоза и других видов деформации гр.клетки. Грудная клетка имеет бочкообразную форму, развернутый эпигастральный угол, увеличенные межреберные промежутки, сглаженность или набухание надключичных ямок. Можем наблюдать цианоз, больной румянец на щеках. 2 бронхиальная обструкция,первичная легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность, ЛС 3 ЭКГ, Рентгенография,КТ,ЭхоКГ, катетаризация правых отделов сердца 4 ЭКГ,Рентгенография, ЭхоКГ 5 На ЭКГ: гипертрофия ПЖ, признаки гипертрофии ПП тахикардия, усиление акцента 2 тона сердца над легочным стволом, отклонение ЭОС вправо. Комментарии Комментарий:4 Какие варианты нарушения кратности мочеиспускания Вы знаете? Какой анализ можно использовать для оценки распределения выделения мочи в течение суток? При какой патологии моча может становиться коричневатой? Что такое «относительная плотность мочи»? В каких анализах мочи этот параметр можно оценить? Причины его увеличения и снижения? Напишите приблизительный анализ мочи по Зимницкому у здорового человека. Какой метод исследования показан на рисунке? На какой минуте сделана рентгенограмма? Что Вы можете предположить на этой рентгенограмме? 1а)изменение количества выделенной мочи: полиурия - увеличение суточного диуреза более 2-х литров ); никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным; олигурия - уменьшение суточного диуреза до 500 мл и менее; анурия - уменьшение суточного диуреза менее 50 мл; б) нарушение процесса мочеиспускания: ишурия - задержка мочи; поллакиурия - учащенное мочеиспускание; странгурия - болезненное мочеиспускание- признак воспаления мочевого пузыря и уретры. вялость или прерывистость мочевой струи; ложные позывы на мочеиспускание; непроизвольное мочеиспускание; дизурия - частое болезненное мочеиспускание Коричневая(болезнь печени, цистит, уретит др инфекционные заболевания Относительная плотность мочи-содержание в моче плотных веществ (мочевины, минеральных солей,глюкозы,белка). В общем анализе мочи. Причины низкой: обильное питье,применение мочегонных, схождение отеков,несахарный диабет, почечная недостаточность Причины высокой: мало жидкости, потеря жидкости, малый диурез,сахарный диабет,нарастание отеков Проба по Зимницкому: 6-9 часов-210-1017 9-12 часов-150-1014 12-3 часов-330-1019 3-6 часов-310-1022 Дневной диурез 800 6-9 часов вечера-220-1010 9-12 часов вечера-75-1016 12-3 ночи-65-1019 3-6 утра-40-1010 Ночной диурез 400 Рентгенография почки 2-5 минут после введения контрастного вещества внутривенно Расширение лоханки: нарушение оттока мочи при обтурации камнем, опухолью. Комментарии Комментарий:4 1. Дайте определение синдрому «вазоренальная артериальная гипертензия». 2. Перечислите наиболее информативные клинические методы обследования больного (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация), позволяющие заподозрить вазоренальную артериальную гипертензию. 3. Опишите какие изменения будут наблюдаться при клиническом обследовании больного. 4. Составьте план инструментального обследования больного при предполагаемой вазоренальной артериальной гипертензии. 1 Вазоренальная артериальная гипертензия- вторичная АГ,которая развивается вследствие нарушения магистрального кровотока в почках без первичного поражения паренхимы и мочевыводящих путей. 2 При перкуссии и аускультации больного наблюдаем гипертрофию ЛЖ с перегрузкой, увеличение силы верхушечного толчка,следовательно наступление дилатации ЛЖ и смещение верхушечного толчка влево, смещение левой границы ОТС,1 тон уменьшается громкость, становится глухим,2 тон на аорте, систолический шум на аорте. 3 Стойкое повышение систолического и особенно диастолического артериального давления, резистентность к медикаментозной терапии,быстрое прогрессирование артериальной гипертензии, озлокачествление течения эссенциальной артериальной гипертензии, быстрое развитие поражения органов – мишеней: гипертрофии ЛЖ с перегрузкой, острая левожелудочковая недостаточность, протеинурия, микрогематурия, появление признаков хронической почечной недостаточности. 4 УЗИ почек с ультразвуковой допплерографией почечных артерий, радиоизотопная ренография, радиоизотопная сцинтиграфия почек, брюшная аортография с почечным сегментом. Комментарии Комментарий:4 а аускультация почечных артерий 1. Дайте определение нефритическому синдрому. 2. Клинические проявления этого синдрома (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 3. Перечислите причины ( заболевания) развития нефритического синдрома. 4. Напишите подробный план лабораторного обследования больного с нефритическим синдромом (название анализа – какие изменения ожидаете получить при этом синдроме). 5. Что такое неселективная протеинурия? 1Нефритический синдром - это воспаление клубочков почек с признаками снижении клубочковой фильтрации, при выраженной протеинурии, гематурии и задержкой в организме солей и жидкости с последующим развитием АГ. 2 Клиника: гематурия,макрогематурия, моча становится цвета как мясные помои, отёки(во второй половине дня- отёк лика, к вечеру отёк на ногах), АГ+ повышенное ОЦК приводят к развитию левожелудочковой острой недостаточности(ритм галопа и отёку лёгких), гипокомплементемия, олигоанурия, усталость и сонливость,боли в пояснице, боли при мочеиспускании из-за отеков. 3 Вирусные,бактериальные инфекции, постстрептококковый и непостстрептококковый гломерулонефрит,аутоиммунные системные заболевания, первичные болезни почек, облучение, синдром Гиена-Барре, введение вакцин и сывороток... 4 Ускоренная волдырная проба Олдрича при выраженных случаях 1-2 мин(норма– 40-50 мин). Суточная экскреция белка составляет от 3,5 -20 г/сут. Плотность мочи- 1030-1050(норма 1020) ОАМ- протеиноурия(0,5 и до 2 г/м2/сут) 5 Неселективная протеинурия- появление в моче вместе с альбумином высокомолекулярных глобулинов (т.е появление в моче высокомолекулярных белков вместе с низкомолекулярными и среднемолекулярными Комментарии Комментарий:4 1. Перечислите причины, приводящие к развитию рвоты с примесью крови у пациентов с патологией ЖКТ. 2. Детализируйте жалобу «рвота с кровью». Какой необходим план обследования? 3. Что такое мелена? Как отличить мелену от черного кала? 4. Что такое извращение вкуса? При каких заболеваниях это встречаются? 5. Способы выявления Helicobacter pylori, в каких случаях необходимо его искать? 1 Язвенная болезнь желудка, геморрагические синдромы,болезни гастродуоденальной зоны, заболевания пищевода,портальная гипертензия, инфекционные болезни. 2 Жалоба:сгустки крови в рвотных массах, бледность покровов,головокружение, частый пульс, низкое давление. При жалобах на рвоту с кровью гастроэнтеролог отправляет пациента на: а)эндоскопические методы. Для точного определения места кровотечения и визуализации дефекта в слизистой оболочке верхних отделов ЖКТ проводится ЭГДС. б) рентгенологическое исследование. Рентгенографию с пероральным контрастированием выполняют только после прекращения рвоты и стабилизации состояния. Метод информативен для диагностики органических изменений, грыжевых образований. в) Сонография. УЗИ брюшной полости назначают для быстрой оценки состояния абдоминальных органов. Так же врач отправляет на лабораторные анализы: ОАК необходим для выяснения степени кровопотери и выраженности анемического синдрома. Выполняют расширенную коагулограмму с определением протромбинового времени и других показателей свертывания. 3 Мелена-полужидкий черный стул с неприятным запахом, который образуется из смеси крови и содержимого желудка. Сделать анализ кала на скрытую кровь 4 Извращение вкуса- состояние, когда есть желание съесть что-то несъедобное или малосъедобное ,например мел,бетон,гвозди... При дефиците некоторых веществ, инфекционных заболеваниях, нарушение нервов и центра головного мозга. 5 Анализ на антитела к этой бактерии, анализ кала способом пцр, уреазный дыхательный тест, биопсия, цитология, ифа (иммуноферментный анализ) на хеликобактер. Когда есть подозрения на инфекционный гастрит. Комментарии Комментарий: Больной Е., 59 лет, отмечает похудание более, чем на 10 кг за последние 1-1,5 года, вздутие живота, чувство тяжести в эпигатрии, «бурление и переливание в животе», частый жидкий стул, слабость, быструю утомляемость. Последние полгода начал отмечать появление и постепенное нарастание отеков на ногах. Более 20 лет страдает различными заболеваниями пищеварительного тракта (холецистит, панкреатит, энтероколит и др.). При объективном исследовании обращает на себя внимание: бледность кожи и слизистых, ангулярный стоматит, отечность голеней, увеличение живота. 1. Какие синдромы можно предположить в этом случае можно предположить? 2. На основании каких симптомов сделаны эти предположения? 3. Какие физические методы исследования должны быть обязательно использованы в этом случае? 4. Опишите план лабораторного обследования, чтобы подтвердить предполагаемые синдромы (какой метод – что ожидаете получить). 5. Опишите план инструментального обследования, чтобы подтвердить предполагаемые синдромы (какой метод – что ожидаете получить). 1,2 Метеориз(бурление и переливание в животе) Системная диспепсия( ощущение полноты, метеоризм, урчанием, переливанием в животе, расстройство стула) При наличии жидкости асцит(увеличение живота) Анеми(бледность и наличие заболеваний пищ.тракта) Гастрит(увеличение живота,боль эпигастрии,отечность ног) Возможен варикоз(отечность голеней) 3 Осмотр пациента(его кожных покровов,слизистых),пальпация живота( в частности эпигастрия ), аускультация(определения урчания), перкуссия живота(определения большой и малой кривизны желудка по плеску) 4 ОАК, ОАМ, анализ кала+ скрытая кровь,исследование дуоденального и желудочного содержимого, анализ на витамины группы В,А (гипоавитаминоз) 5 ФГДС, колоноскопия, УЗИ брюшной полости, КТ,МРТ, рентгенография брюшной полости Комментарии Комментарий:4 синдром один-в него все должно вложиться Кратко напишите правильную последовательность трансформации билирубина, начиная с неконъюгированного билирубина в крови и заканчивая структурами, которые связаны с билирубином и выделяются с калом (этапы пигментного обмена). Отметьте, в каких анатомических образованиях эти изменения происходят. -Неконъюгированный билирубин- -[Происходит в плазме -билирубин+альбумин]- -билирубин--(под действием глюкуронилтрансферазы)- -[ Происходит в гепатоцитах- билирубин-моноглюкоронид-- билирубин-диглюкуронид]- - (желчевыводящие пути)- - [Происходит в ЖКТ уробилиноген (мизобилиноген){в гепотоциты}-- стеркобилиноген- -А) толстый кишечник(с участием кислорода)-- стеркобилин--кал. -Б)геммороидальные вены--почки-- а)стеркобилин, б) моча.] Комментарии Комментарий:4 1.Дайте краткое определение термина «синдром желтухи». Укажите желтухи, при которых исключительно или преимущественно увеличивается концентрация: a)неконъюгированного билирубина. b)конъюгированного билирубина. 2.Укажите жалобы, по которым можно предположительно оценить тип желтухи. 3.Укажите верхнюю границу нормального уровня общего билирубина крови. 4.Что такое симптом Курвуазье? 5.Какой метод исследования позволяет выявить симптом Курвуазье. Для какого типа желтухи он характерен. 1 Синдром желтухи- окрашивание кожных покровов и слизистых в желтоватый оттенок из-за накопления в них билирубина a)неконъюгированного билирубина:гемолитическая, паренхиматозная b)конъюгированного билирубина:паренхиматозная, обтурационная 2 при паренхиматозной:покраснение кожных покровов и слизистых оболочек, кожный зуд, боль в области правого подреберья, каловые массы приобретают светлый оттенок, изменение цвета мочи. При гемолитической:кожные покровы приобретают желтый цвет, увеличиваются селезенка и печень, снижается мышечный тонус, слизистые оболочки начинают желтеть. При обтурационной:появление зеленоватого оттенка на коже, изменение цвета белков глаз,повышение температуры тела, тошнота,потемнение мочи, обесцвечивание стула, ксантом (отложение холестерина на веках). 3 примерно 21 мкмоль/л 4 симптом Курвуазье- увеличенный безболезненный напряженный желчный пузырь на фоне желтухи. 5 Пальпация. Характерен для обтурационной желтухи Комментарии Комментарий: 1. Дайте определение синдрому выраженная печеночная недостаточность (гапатаргия). 2. Выберите синдромы, которые, как правило, встречаются у пациента с гепатаргией (портальная гипертензия, гепатомегалия, гепатолиенальный синдром, паренхиматозный тип желтухи). 3. Назовите симптомы, которые наиболее характерны для гепатаргии. Что такое астериксис? 4. Назовите наиболее информативные методы лабораторной диагностики, помогающие выявить этот синдром (метод – результат). 5. Назовите наиболее информативные методы инструментальной диагностики, помогающие выявить этот синдром (метод – результат). 1Выраженная печеночная недостаточность (гапатаргия)- клинический синдром, который развивается при тяжелой печеночной недостаточности или печеночной интоксикации и проявляется нервно-психическими нарушениями, появлением "печеночного" запаха изо рта, возможным развитием печеночной комы. 2 Портальная гипертензия,паренхиматозная желтуха 3 Симптомы гепатаргии: прогрессирующая анорексия, тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, резкие изменения в биохимических анализах крови, нарастают нервно-психические нарушения, неустойчивость настроения, раздражительность, нарушение памяти, нарушение зрения, развивается мелкий тремор конечностей, печеночный запах со рта... 4 БАК- повышенный билирубин, понижен белок, патология свертывания, электролитные нарушения Биопсия печени -причина развития 5 УЗИ печени - оценить состояние. Электроэнцефалография- выявления нарушений в амплитуде ритма головного мозга МРТ- изменение в тканях печении Комментарии Комментарий:4 У больного М., 17 лет клинически (визуально) заподозрена желтуха. Пациент чувствует себя здоровым. 1. Какие методы лабораторной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 2. Какие методы инструментальной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 3. Какая патология может протекать с бессимптомной желтухой? 1 ОАК, БАК будем наблюдать снижение уровеня лейкоцитов, альбумина и билирубина, возрасает количество лимфоцитов, скорость оседания эритроцитов.Пцр-анализ, иммуноферментный анализ 2 биопсия печени, УЗИ печени, сцинтиграфия гепатобилиарной системы 3 рак печени Комментарии Комментарий:4 1. Назовите основные симптомы гипергликемии. 2. Кратко опишите механизм появления полиурии при сахарном диабете. 3. Выберите лабораторные методы исследования, которые необходимо использовать для диагностики сахарного диабета (метод исследования и его изменения, характерные для сахарного диабета). 4. Назовите основные осложнения сахарного диабета. 1 Усталость,вялость, снидение веса( из-за частого мочеиспускания и недостатка воды) ,сухость во рту,жажда,головная боль 2 нарушается водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Гипергликемия повышает осмоляльность плазмы крови, вызывая полиурию. В свою очередь полиурия возникает в результате осмотического диуреза (высокое осмотическое давление первичной мочи из-за глюкозурии препятствует обратному всасыванию воды в почечных канальцах) Утилизации глюкозы мышечной и жировой тканью- контринсулярных гормонов- распад гликогена в печени и мышцах- гипергликемия + лактат= глюкозурия, полиурия 3 глюкоза крови выше 6.1 ммоль/л Глюкоза в моче больше 0,8 ммоль/л Гликилированный гемоглобин больше 6,5%-7% Тест на толлерантность глюкозы: натощак больше 5,5, 1 час после еды - больше 11.5, затем небольшое снижение 4 кетоацидотическая кома,гиперосмолярная кома,гиперлаутатемическая кома,гипогликемическая кома,нефропатия с развитием хронической почечной недостаточности, ретинопатия, диабетическая стопан, стенокардия и инфаркт миокарда при поражении сосудов сердца, полинейропатия.. Комментарии Комментарий:4 1. Опишите клиническую картину гипертиреоидного криза (гипертиреоидной комы): a) Жалобы b) Осмотр c) Перкуссия d) Пальпация e) Аускультация 2. Какие ситуации провоцируют гипертиреоидный криз? 3. План лабораторного обследования. Кратко напишите, для чего проводится каждое исследование. 4. План инструментального обследования. Кратко напишите, для чего проводится каждое исследование. 1 Жалобы: сонливость, повышенная утомляемость, нарушение пищеварения, лихорадка. Осмотр: мелкий тремор пальцев и кистей рук;формирование видимого зоба, изменяющего контуры шеи, снижение мышечного тонуса, исчезновение сухожильных рефлексов,атония гладкой мускулатуры. Аускультация: слышна аритмия, тахикардия, расширение границ сердца Пальпация: определяется зоб изменяющий контуры шеи Перкуссия: укорочение перкуторного звука в серозных полостях, тупой перкуторный звук над легкими с исчезновением везикулярного дыхания в этой зоне. 2 Гипертиреоидную кому может спровоцировать : сьрессовые ситуации, физическое перенапряжение, инфекционные заболевания, травмы, операции на щитовидной железе, пневмония, гастроэнтерит, беременность, роды.. 3 Иследование гормона ТТГ и Т3, Т4 для оценки функциональности щитовидной железы Анализ на СОЭ для оценки состояния организма(при операциях,инфекционных заболеваниях) Кортизол в крови - снижен( для оценки состояния организма,т.к регулирует АД, при снижении вызывает слабость,сонливость) 4 УЗИ щитовидной железы-для оценки ее состояния Сцинтиграфия для диагностики форм токсического зоба КТ и МРТ для исключения сдавливания трахеи и пищевода Комментарии Комментарий:4 1. Опишите клиническую картину ревматоидного артрита. 2. Чем он клинически отличается от ревматического артрита? 3. Напишите методы лабораторной диагностики ревматоидного артрита (метод исследования – характерный результат). 4. Назовите методы инструментальной диагностики при этом варианте артрита (метод – результат). 5. Какой прогноз при данной патологии суставов? 1 Характеризуется симметричными артритами мелких суставов ( могут поражаться крупные суставы). Характеризуется припухлостью, болезненностью, покраснением и локальным повышением температурыт. Также утренней скованностью, общей утомляемостью, недомоганием. 2 Ревматический артрит возникает вследствие перенесенного инфекционного заболевания( грипп), а ревматоидный артрит это аутоиммунное заболевание. Так же отличается скорость течения и прогрессирование заболевания( ревматический-быстро,ревматоидный-медленно) Симптомы ревматического артрита: болезненность и отечность пораженных тканей, высокая температура, головная боль, нарушения сердцебиения, раздражительность Симптомы ревматоидного артрита: умеренная боль в суставах, отечность, нарушения чувствительности, поражение глаз, ухудшение работы почек, боли в желудке и кишечнике 3 ОАК -гипохромная анемия,лейкопения,лейкоцитоз СОЭ- 12-40 мм/час ЦИК - повышен Обследование синовиальной жидкости- мутная, глюкоза понижена РФ (анализ на антитела к человеческому гамма-глобулину)+ АЦЦП ( положительный результат) + при исключении гепатита С( при этом заболевании могут быть положительные результаты теста) 4 Рентгенологическое исследование- отек мягких тканей( при первом месяце заболевания). Краевые эрозии, остеопороз, сужение суставной щели( год заболевания) МРТ- ранние признаки воспаления, обнаруживает эрозии и поражения субхондральной кости. 5 Окончательное выздоровление не наблюдается, необходимо качественное лечение для улучшения результата Комментарии Комментарий:4 1. Дайте определение синдрому «Митральная недостаточность». Укажите основные причины острой митральной недостаточности. Каково наиболее типичное ее клиническое проявление (в случае острого возникновения тяжелой недостаточности) 2. Дайте описание клинической картины (жалобы, данные объективного исследования, результаты основных лабораторно-инструментальных исследований) у пациента с выраженной митральной недостаточностью. 3. Что такое «митральная конфигурация сердца»? Назовите порок сердца, при котором наиболее характерно развитие данных изменений. 4. Что такое «ритм перепела» и акцент II тона на лёгочной артерии. Каково их клиническое значение. 5. Назовите современный, наиболее диагностически ценный, метод диагностики пороков сердца. 1. Митральная недостаточность – порок, при котором из-за неполного смыкания створок клапана во время сокращения желудочков сердца возникает обратный ток крови (регургитация) из ЛЖ в ЛП. Причины острой митральной недостаточности: Инфекционный эндокардит ; Травматическое повреждение створок ; Разрыв сухожильной хорды (ИЭ, ОРЛ, травма); Болезни папиллярных мышц (коронарная болезнь - разрыв папиллярной мышцы, дисфункция левого желудочка); Болезни клапанного кольца (ИЭ, травма). Клинические проявления : одышка,цианоз (синюшность) , тахикардия, аритмия, отёки и застой крови в органах (большой круг кровообращения). 2. Жалобы: отеки на ногах, приступы сердечной астмы и одышка в покое, часто отмечают ноющую, давящую, колющую боль в области сердца, не всегда связанная с физической нагрузкой, боль в правом подреберье Объективное исследование: сердечный горб слева, разлитой верхушечный толчок. Аускультативно ослабление I тона сердца, над ЛА расщепление II тона, на верхушке сердца глухой III тон. Характерен систолический шум, хорошо выслушивающийся на верхушке сердца, проводимый в левую подмышечную область и вдоль левого края грудины. Инструментальное исследование: на ЭКГ отмечают признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ. На рентгенограмме сердце увеличено в размерах, больше влево, талия отсутствует. Наиболее информативные ЭхоКГ и доплер, которые позволяют определить морфологию и степень регургитации. Прямой признак порока - турбулентный систолический поток крови в полости ЛП. 3. Митральная конфигурация сердца — расширение границ относительной сердечной тупости влево, вверх и вправо. Наблюдается при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, поздние стадии митральной недостаточности). 4. Ритм перепела — это аускультативный феномен, наблюдаемый у больных с митральным стенозом, то есть у тех, у кого в сердце сужено отверстие между ЛП и ЛЖ. Акцент II тона над легочной артерией , как правило, выражен умеренно и возникает при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения. Обычно наблюдается при легочной артериальной гипертензии (митральный стеноз, легочное сердце, левожелудочковая недостаточность).Клиническое значения заключается в том, что данные характеристики позволяют с высокой достоверностью отличить этот порок от других 5. Наиболее ценный: ЭхоКГ допплер, позволяет оценить степень регургитации, органических изменений и давление в камерах. Комментарии Комментарий:4 Надо отвечать на вопросы, а не давать текст. Больной Т., 44 лет жалобы на одышку инспираторного характера, быструю утомляемость при физической нагрузке, головокружение, ощущение перебоев в работе сердца. Указанные симптомы появились 3 месяца. Из анамнеза известно, что в детстве часто болел ангинами, работа связана с частыми переохлаждениями. При осмотре – бледность кожных покровов, разлитой и резистентный верхушечный толчок в VI межреберье, на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, в яремной ямке – пульсация дуги аорты, «пляска каротид». Перкуторно границы относительной сердечной тупости смещены влево на 3 см кнаружи от СКЛ. Аускультативно - I тон на верхушке ослаблен, значительно ослаблен II тон над аортой, в точке Боткина-Эрба выслушивается мягкий дующий протодиастолический шум, лучше выслушивается в вертикальном положении. АД 160/ 40 мм рт.ст., ЧСС – 100 в мин., пульс высокий и скорый (pulsus altus et celer). 1. Какую патологию можно предположить у больного? 2. Сформулируйте основные причины, приводящие к развитию данного порока. 3. Опишите патогенез развития выявленной патологии (гемодинамику формирования порока сердца) 4. Напишите план инструментального обследования больного. Укажите наиболее информативный метод диагностики патологии с описанными изменениями. 5. Какие изменения на ЭКГ выявляются при данном пороке? 1. Аортальная недостаточность 2. Причины: Ревматизм - в 70% всех случаев, чаще в сочетании со стенозом и митральными пороками; Инфекционный эндокардит; Сифилитический аортит; Атеросклероз аорты, расслаивающая аневризма аорты с повреждением створок; Синдром Марфана - миксоматозное дегенеративное повреждение створок клапана и аорты; Травмы грудной клетки. 3.Недостаточность аортального обусловлена регургитацией крови в ЛЖ во время диастолы, это ведет к его объемной перегрузке и повышению ДАД растяжению миокарда с увеличением силы сокращения. Капиллярное давление поддерживается за счет укорочения диастолы. Обратный ток крови в ЛЖ резко увеличивает объем выполняемой им работы. Вначале ЛЖ увеличивается, затем гипертрофируется. Истощение функциональных резервов приводит к повышению диастолического давления в ЛЖ, его дилатации и к относительной недостаточности митрального клапана с последующей легочной гипертензией. 4. ЭКГ, ФКГ, рентгенография сердца. Наиболее информативные методы допплер и ЭхоКГ. Они являются важными методами в установлении диагноза и оценке степени тяжести аортальной недостаточности. Метод позволяет оценить аортальную регургитацию, описать морфологию клапана, а также состояние и размеры аорты, оценить ФВ ЛЖ, размеры и степень ГЛЖ. С допплером можно визуализировать поток аортальной регургитации. 5. Признаки увеличения ЛП ; Гипертрофия миокарда ЛЖ с «систолической перегрузкой» (депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях). Комментарии Комментарий:4 1. Опишите нарушения гемодинамики при стенозе трикуспидального клапана. Назовите этиологические факторы для развития порока. 2. Опишите клинические проявления порока: Осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация. 3. Какие инструментальные методы можно использовать? Кратко опишите предполагаемые изменения. Каким методам отдать предпочтение? 1. Затруднение оттока крови из ПП в ПЖ. Перегрузка ПП давлением, более высокая скорость движения крови из ПП в ПЖ - замедление притока крови из полых вен к ПП. Застой крови в полых венах приводит к развитию венозного полнокровия органов. Факторы - ревматизм (как вследствие органического поражения створок, так и формирования относительной недостаточности), инфекционный эндокардит , травмы. 2. Осмотр: цианоз кожи, набухание шейных вен; отеки на ногах, асцит, эпигастральная пульсация. Перкуссия: смещение границы относительной тупости сердца вправо, увеличение размеров печени. Аускультация: усиление 1 тона, диастолический шум на вдохе над мечевидным отростком, щелчок открытия трикуспидального клапана Пальпация: толчок правого желудочка, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, увеличение печени, положительный симптом Плеша. 3. ЭКГ: выраженная гипертрофия ПП и слабовыраженная гипертрофия ПЖ. ЭхоКГ: уплотнение створок трикуспидального клапана, дилатация ПП. Рентгенография: признаки увеличения ПП и нередко полых вен, отсутствие II дуги левого контура. Допплер: патологический турбулентный поток в правом желудочке во время диастолы. Предпочтительным методом является ЭхоКГ. Комментарии Комментарий: Назовите основные этиологические факторы, приводящие к развитию врожденных пороков сердца. Дайте определение дефекту межжелудочковой перегородки (ДМЖП), какие анатомические особенности встречаются при данном пороке? Особенности гемодинамики при ДМЖП. Определите основные клинико-диагностические критерии ДМЖП (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). Составьте план инструментального обследования больного с ДМЖП и ожидаемые изменения. 1. Эндогенные факторы: изменение наследственных структур, эндокринные и метаболические болезни матери, "перезревание" половых клеток, возраст родителей. Экзогенные: физические (радиация, вбрация), химические (отравления матери токсическими веществами), биологические (некоторые вирусные или другие заболевания) 2. Это врожденный порок сердца, характеризующийся наличием дефекта и патологическим сообщением между правым и левым желудочками сердца. Дефект может быть как и мускулярным(окружён мышечным волокнами), так и перимембранозным. 3. ДМЖП характеризуется патологическим сообщением между желудочками сердца. Давление в ЛЖ больше, чем в ПЖ и, если отверстие небольшое, то во время систолы через патологическое отверстие происходит переброс крови слева направо. Он ведет к повышению давления в ПЖ и ЛА, а в диастолу из-за повышения конечного диастолического давления, кровь возвращается из ПЖ в ЛЖ, что ведет к объемной перегрузке ЛЖ и ЛП. Если отверстие большое, то давление в желудочках выравнивается, т.к. нет больших препятствий для сброса крови, большее количество крови попадает в ПЖ, в разы возрастает давление в малом круге, наблюдается перегрузка ПЖ и ЛЖ объемом и давлением, что приводит к декомпенсации кровообращения. 4. Жалобы: одышка, тахипноэ, сердцебиение, склонность у обморокам, частые рецидивирующие бронхиты и пневмония. Осмотр: отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов, сердечный горб. Пальпация: верхушечный толчок - разлитой, усиленный, смещен влево и внизу. В 3-4 межреберье слева от грудины Определяется систолическая дрожание. Перкуссия: границы сердца смещены в обе стороны, больше влево. Аускультация: Выслушивается продолжительный систолический шум над всей сердечной областью. Над ЛА- протодиастолический шум (шум Грехема - Стила). 2 тон над ЛА усилен и расщеплен. 5. ЭКГ: гипертрофия ЛЖ, электрическая ось сердца. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: тень сердца увеличена, удлинение сердечной тени в переднезадней проекции, имеет место центральное и периферическое усиление сосудистого рисунка легких, легочная артерия расширена. ЭхоКГ: позволяет определить место дефекта и величину лево-правого шунта, лево-правый (иногда право-левый) сброс крови при цветном допплеровском исследовании, дилатация ЛЖ, ПЖ различной степени, дилатация ЛА и межжелудочковый градиент. Катетеризация полостей сердца: по показаниям для расчета гемодинамических параметров, определения операбельности. |