Психология аномального развития ребенка
 Скачать 5.31 Mb.
|
|
Форма Гомбургера Гомбургер и К. Якоб под названием «двигательный инфантилизм» понимают наличность в более позднем детском возрасте свойственных раннему детству двигательных особенностей, основанных на недоразвитии соответствующих механизмов и на не установившихся еще взаимоотношениях пирамидной и экстрапирамидной систем. К явлениям моторного инфантилизма относятся: 1) наличие симптома Моро {в норме свойственного возрасту до 3 месяцев), 2) наличие изолированной дорсальной флексии большого пальца ноги при раздражении подошв (без других пирамидных симптомов), 3) изолированное положение большого пальца ноги в дорсальной флексии при стоянии, хождении или лежании после исчезания симптома Бабинского, 4} тенденция к супинации и плантарной флексии ног при сидении и лежании (но обычно не при хождении), причем отсутствуют спастические явления, 5) хватательные движения ног, 6} преобладание сгибательных синергии при хватании, 7) сги-бательное положение рук, 8) запаздывание сидения и хождения, 9) вялость мускулатуры головы и шеи, 10) явления про-пульсии, 11) атетоидные движения. Все эти явления наблюдались авторами в разных комбинациях, причем в отдельных случаях имелись налицо не все симптомы, а лишь некоторые из них. При повторном исследовании обыкновенно оказывалось, что с возрастом явления двигательного инфантилизма постепенно сглаживались; запаздывание и недостаток умственного развития — обычные явления у таких детей. Моторный инфантилизм является формой недостаточности, наблюдаемой в первом детстве, а тип Дюпре встречается преимущественно во втором детстве. Мы склонны думать, что моторный инфантилизм с возрастом может перейти в тип Дюпре и что таким образом между той и другой формой нет резких границ. Форма Гомбургера основана на резком недоразвитии не только фронтальных и кортикальных компонентов, но отчасти и стриальных при наличии расторможения примитивных моторных аппаратов. Тома (Thomas), основываясь на работе Ферстера об атонически-астатическом типе церебрального детского паралича, также описал под названием «статического инфантилизма» у детей с церебральной диплегией и умственной недостаточностью — атонически-астатические явления в мускулатуре шеи и спины. Вследствие этого дети не в состоянии сидеть, держать голову, т. е. находятся в таком состоянии, как в первые месяцы жизни. Намек на подобное состояние автор находил у известной категории старших детей астенического типа в пубертатном возрасте — в виде слабости мышц спины и шеи. Боштрем (Bostroem) независимо от Гомбургера описал форму двигательной недостаточности, характеризующейся синкинезия-ми, атетоидными движениями, дорсальной флексией большого пальца (псевдобабинский); форма эта наблюдается у неполноценных субъектов с психическими особенностями (нелепо веселое настроение, неспособность к работе, неумение приспособиться к среде). Нужно думать, что здесь речь идет о разновидности инфантилизма Гомбургера или об остатках этой недостаточности в более позднем возрасте. Экстрапирамидная недостаточность К.Якоб описал ряд случаев с симптомами экстрапирамидной недостаточности, но во всех этих случаях вместе с тем констатированы и те или иные симптомы двигательного инфантилизма. В этом отношении наиболее чистым и неосложенным нужно считать наш случай экстрапирамидной недостаточности, который настолько эксквизитен, что мы позволяем себе привести его здесь в кратких чертах. Мальчик в'/з лет. Резко выраженное наследственное отягощение: туберкулез, рак, психические болезни, эпилепсия по отцовской и материнской линии; в роду много людей со странностями. Наш больной родился в асфиксии; в возрасте 3 месяцев припадки с судорогами, после чего было замечено косоглазие, сведение стоп, напряжение мышц в руках, впоследствии эти явления, кроме косоглазия, сгладились. Ходить и говорить начал с 3 лет. Всегда отличался крайней неловкостью в движениях, никогда не умел смеяться; недержание мочи до 8 лет, отмечалось также слюнотечение. Читать и писать научился в 6 лет, почти самостоятельно, в 8 лет отдан в школу, но вскоре удален оттуда вследствие неподчинения дисциплине и неожиданных выходок. Больной малого роста, с короткими конечностями, дис-пластического телосложения. Малоустойчивый позвоночник, лордоз в поясничной части. Зрачки N, косоглазие, глазное дно N, электровозбудимость мышц N, Вассерман N. Рентген: в черепе и прочих частях скелета ничего особенного. Парезов, параличей, гиперкинезов, ригидности, атаксии нет. Сухожильные и кожные рефлексы нормальны, патологических рефлексов нет. Больной — левша, фигура питекоидного типа. Чувствительность сохранена, судя по ответам больного, но при уколе не отдергивает руки, на вопросы же дает правильные ответы, показывающие способность тонких различений. Защитные рефлексы резко ослаблены. Нет или очень слабы ассоциированные автоматические движения (при ходьбе, повороте туловища, падении, вставании и пр.). Нет также установочных движений, связанных с актом внимания: когда больной слушает чтение, то смотрит в сторону, кажется совершенно невнимательным, но при проверке оказывается, что он все воспринял; при обращении к больному он отвечает словами, но также не дает соответствующей установки головы, лица, глаз. Лицо маскообразное, без всякого выражения, смеяться и улыбаться совершенно не может, никогда не жестикулирует; вообще эмоции, кроме плача (очень редко), не имеют мимических выражений; иногда больной начинает драться, это кажется неожиданным, так как окружающие при его неподвижном лице не могли понять, что он уже давно сердит и что его нападение зависит от аффекта, которого никто не мог заметить. Запас слов вполне достаточный, выговор правильный, речь крайне невыразительная, монотонная. Походка неуклюжая, неритмичная, ясно выраженного сгибательного типа; бегать почти не может. Крайне неловок в движениях, не может стоять или прыгать на одной ноге, с трудом одевается и раздевается; все движения медленны, неуклюжи. По метрической шкале для моторной одаренности соответствует 4 годам. Грубая сила рук и ног достаточная. Интеллектуально хорошо развит, соответствует возрасту, запас сведений достаточный, читает хорошо, пишет хуже вследствие двигательной неловкости. Малообщителен, нередко раздражается, упрям, плохо подчиняется дисциплине. Несоответствие интеллектуальных и двигательных способностей, диссоциация между аффектами и их двигательными выражениями, между вниманием и соответствующими моторными установками, недостаточность свойственных норме автоматизмов, непроницаемость маскообразного лица, неуклюжесть питекоидной фигуры, неловкость всех целевых движений делают личность больного странной и необычной. Резкое ослабление мимики и жестов, защитных и ассоциированных автоматических движений, а также ритмичности несомненно указывает на расстройство функций экстрапирамидных моторных систем. Неловкость, медленность движений, слабость спинных мышц, питекоидная фигура также зависят от выпадения экстрапирамидных компонентов. Интересны в нашем случае изменения походки в смысле преобладания сгибатель-ных механизмов, что также может быть объяснено выключением экстрапирамидной иннервации, которая, по Шеррингтону, имеет преимущественное отношение к экстенсорам. Больной до 4ЯЯ сего времени (в течение 8 лет) находится под нашим наблюдением. Экстрапирамидная недостаточность и психические особенности не дали существенных изменений. Психически обусловленные корковые движения стали более точными и сильными, появились некоторые двигательные навыки, указывающие на способность составления двигательных формул и создание вторичных автоматизмов. Таким образом, в данном случае при целости фронтальных, кортико-церебелярных и пирамидных механизмов имеется экстрапирамидная недостаточность в необычайно чистом и изолированном виде и притом у субъекта психически почти полноценного. Фронтальная форма двигательной недостаточности Гуревича Дело касается случаев с резко выраженной подвижностью, видимым богатством и неутомимостью движений, когда ребенок хватает одну вещь, быстро ее бросает, чтобы схватить другую, приводит вокруг себя все в крайний беспорядок. За видимым богатством движений кроется их крайняя непродуктивность, бесцельность. В действительности ребенок не в состоянии производить целесообразные последовательные движения, не может сам одеться, даже самостоятельно есть и т. п. Вместе с тем у него отсутствуют неврологически констатируемые двигательные расстройства; движения при всей непланомерности достаточно плавны, сильны и даже нередко пластичны в противоположность движениям моторных дебиликов типа Дюпре, не говоря уже о моторных инфантиликах Гомбургера; равным образом в таких случаях мы не находим нарушений защитных и автоматических движений и установок, а также, как правило, расстройств со стороны статики и со стороны мышечного тонуса. Сущность двигательного расстройства в таких случаях заключается в отсутствии формул (энграмм) движений и способности их вырабатывать, следствием чего является невозможность производства последовательных рядов целесообразных движений при наличии правильных элементов движений, указывающих на отсутствие расстройства пирамидных и стриальных моторных систем. Отсутствие или недостаточность двигательных формул объясняется поражением или недоразвитием высших фронтальных систем. С такой локализацией можно связать наличность в таких случаях ряда явлений, которые также дают указания на поражение фронтальных систем; сюда относятся: 1) частые недостатки, а иногда полное недоразвитие речи при сравнительно хорошем ее понимании; 2) чрезмерная подвижность, которая может быть объяснена как расторможение подчиненных лобным системам моторных центров и является фронтальным симптомом; 3} резкий недостаток активного внимания; 4) повышенное настроение, мориоподобные состояния, столь часто наблюдаемые при фронтальных поражениях (Feuchtwanger); 5) изредка наблюдавшаяся нами легкая мозжечковая атаксия также свойственна фронтальным расстройствам {поражение фронтального отрезка фронто-церебелярной системы). Следует отметить, что в некоторых случаях речь, напротив, находится в достаточно развитом состоянии, причем в ней отмечаются mutatis mutandis те же особенности, что и в прочих движениях субъекта, именно беспорядочность, непоследовательность, аграмматизм, акатафазия при достаточной внешней выразительности (экстрапирамидного происхождения). В описываемой нами фронтальной форме двигательной недостаточности нетрудно найти аналогию с моторными особенностями того периода детства (2—5 л"ет), которое характеризуется большой подвижностью, грациозностью, но в то же время недостатком точности, последовательности движений, зависящим от свойственного этому возрасту недоразвития высших фронтальных центров моториума. Явления фронтальной моторной недостаточности имеют также значительное сходство с симптомами, получаемыми у животных при удалении фронтальных долей. Такие животные бесцельно подвижны, бросаются во все стороны и мало способны к дрессуре, т. е. к обучению сложным и последовательным движениям. Патогенез фронтальной двигательной недостаточности, как и других форм, бывает различный. Часто такие состояния развиваются после детских инфекций, сопровождающихся энцефалитами фронтальной области, а также после тяжелых травм головы. В других случаях мы имеем дело с явлениями врожденного недоразвития (особенно часто при микроцефалии). Для иллюстрации приведем следующий случай. Мальчик 7 лет из наследственно неотягощенной семьи. До 3 лет развивался правильно, ходить и говорить начал вовремя, с 2 лет опрятен. Около 3 лет — инфекционное заболевание (точный диагноз неизвестен) с высокой температурой, рвотой, было два судорожных припадка (в дальнейшем не повторялись). После болезни перестал говорить, стал очень беспокоен, подвижен, неряшлив, требует постоянного присмотра. Статус. По росту и весу соответствует возрасту. Невыраженный strabismus convergens, неравномерная иннервация лица, зрачки N, сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет; Вассерман отрицательный. Сила конечностей хорошая, защитные и ассоциированные движения имеются, ходит и бегает хорошо. Мимика однообразная, но достаточно живая и адекватная; движения быстры, достаточно ритмичны. Последовательных рядов движений не может выполнить, не научился одеваться и раздеваться, сколько-нибудь систематически заниматься с игрушками и т. п. Повышенная подвижность, бегает, вскакивает на стулья, лазит по столам, хватается за всякую вещь, какая попадется, но быстро ее бросает, чтобы схватить что-нибудь новое, очень цепко держит вещь, если ее у него отнимать, любит также цепко охватывать, прижиматься к окружающим; в общем отдельные движения сильны и достаточно ловки. Статика и равновесие в порядке. Ест крайне неряшливо, быстро и жадно, обливается, засовывает в рот слишком большие куски и убегает, не сидит на месте. Обследование очень затрудняется крайней подвижностью. Последнее время стал произносить некоторые слова, но грамматически правильных фраз не выговаривает; свои чувства выражает большей частью визгом и криками. Слух сохранен, понимает значительно больше слов, чем произносит, иногда выполняет некоторые требования — показать язык, закрыть глаза, подать руку и т. п., близких узнает. Настроение повышенное, в общем добродушен, иногда раздражается (если ему мешают двигаться, что-нибудь схватить и т.п.), но не надолго, быстро отвлекается. Таким образом, мы видим в данном случае при сохранности экстра пирамидных и пирамидных компонентов ясно выраженную фронтальную моторную недостаточность, характеризующуюся описанными выше особенностями. Церебелярная недостаточность Валлон (Wallon) описал тип церебелярной двигательной недостаточности, который выражается в асинергиях, некоторых статических расстройствах, нарушениях равновесия, дис-метрии и изменениях тонуса. Как мы видели, иногда церебелярная недостаточность бывает связана с фронтальной. Вообще несомненно возможны переходные случаи между отдельными формами двигательной недостаточности. Помимо указанных выше форм общей двигательной недостаточности нередко наблюдаются случаи частичных недостатков в области определенных, специальных моторных функций. Сюда в особенности относятся слухонемота, различные врожденные недостатки речи, слабость чтения и письма, резкая ручная неловкость, Ночное недержание мочи тоже может быть отнесено к частичным моторным недостаточностям. Эти недостатки особенно часто наблюдаются в связи с левшеством, которое само по себе должно считаться двигательной аномалией. Все эти явления могут, конечно, быть выражением общей двигательной недостаточности (особенно у олигофренов), но они наблюдаются и изолированно у субъектов в общем полноценных. Частое сосуществование левшества, недостатков речи и энуреза отчасти может быть, по-видимому, объяснено смежностью корковых локализаций соответствующих функций. Р. М. Боскис АНОМАЛЬНЫЕ ДЕТИ (развитие ребенка с сенсорными дефектами)1 Понятие аномальный ребенок в советской дефектологии отражает систему положений, характеризующих ребенка с дефектом с позиций развития. Важнейшее положение заключается в том, что в отличие от дефекта у взрослого дефект, возникающий у ребенка под тем или иным болезнетворным влиянием, может привести к целому ряду отклонений в развитии. Называя ребенка с дефектом аномальным, советские дефектологи исходят прежде всего из того положения, что дефект той или иной функции может привести к нарушению общего хода развития ребенка только при определенных условиях. Аномальным считается только такой ребенок, развитие которого в том или ином смысле нарушено. Это значит, что не всякий ребенок с дефектом может быть отнесен к категории аномальных. Так, например, ребенок, лишенный одного глаза, потерявший слух на одно ухо и т. п., чаще всего не имеет отклонений в развитии и, следовательно, не является аномальным. К категории аномальных относятся только те дети, у которых в связи с дефектом нарушен нормальный ход психического развития. Иными словами: при определении понятия аномальные дети речь идет об аномальном развитии ребенка, а не об отдельном дефекте. Принципиальное значение имеет то обстоятельство, что понятие аномальное развитие ребенка отнюдь не ограничивается отрицательными признаками. Наряду с ними в развитии аномального ребенка обнаруживается целый ряд своеобразных проявлений, возникающих в силу социального приспособления ребенка. Было бы неправильным, например, только отрицательно охарактеризовать (как это некоторые делают} пространственную ориентировку слепого, который ввиду отсутствия зрительных впечатлений находит особые способы ориентировки в пространстве, используя тончайшие ощущения давления воздуха, температурных изменений, запахов и т. д. Таким образом, аномальное развитие ребенка правильнее всего будет понимать как своеобразное, а не как дефектное развитие. 1 Боскис P.M., Левина Р. Е. Основы обучения и воспитания аномальных детей. М..1965, стр. 22—48. Исследования, проводимые в Институте дефектологии АПН РСФСР, позволили определить целый ряд закономерностей, характеризующих аномальное развитие ребенка с тем или иным дефектом. В тридцатые годы советским психологом Л. С. Выготским была выдвинута идея сложной структуры аномального развития ребенка с дефектом. При изучении детей, нуждающихся в специальном коррекционном воздействии, было установлено, что дефект, возникший вследствие того или иного заболевания, не представляет изолированного выпадения. В ходе развития у ребенка с дефектом анализатора или интеллектуальным дефектом возникает целый ряд отклонений, создается целостная картина атипичного, аномального развития. В сложной структуре аномального развития прежде всего различается первичный дефект, непосредственно возникающий под болезнетворным влиянием, а также целый ряд вторичных отклонений, являющихся результатом нарушения развития, вызванных первичным дефектом. Примером первичного дефекта может служить: нарушение слухового"восприятия, возникшего в результате повреждения слухового аппарата ребенка; нарушение зрительного восприятия, возникшего в результате повреждения зрительного аппарата; нарушение элементарных интеллектуальных операций в результате повреждения центральной нервной системы и т. п. Вторичное нарушение функции обычно является результатом ее аномального развития. Отсутствие обычной опоры, необходимой для каждой развивающейся функции, необходимость использования для ее развития других сохранившихся функций создает глубокое ее своеобразие. Попытаемся продемонстрировать сложную структуру аномального развития на конкретных случаях. Характерна, например, структура аномального развития ребенка, потерявшего слух в раннем возрасте в процессе перенесенного менингита. При менингите, т. е. при воспалении мозговых оболочек, в патологический процесс нередко вовлекаются черепно-мозговые нервы. При воспалительном процессе, затронувшем восьмую пару нервов (слуховой нерв), у ребенка наблюдается так называемый менин-гоневрит, который обычно приводит к нарушению слуха. В случаях глубокого двустороннего поражения слуховых нервов можно наблюдать более или менее полное отсутствие слуха (глухота). Глухота, возникшая в раннем детстве, нарушает нормальный ход развития ребенка. |