Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
Скачать 269.77 Kb.
|
3.Неспецифическая профилактика (тщательно мойте руки; не используйте общие напитки, продукты питания, соломки, столовые приборы, бальзамы для губ или зубные щетки; поддерживайте вашу иммунную систему с помощью разумного труда, достаточного отдыха, регулярных физических тренировок и соблюдая здоровую диету с большим количеством свежих фруктов, овощей и цельных злаков; больше гуляйте на открытом воздухе, избегайте поездок в общественном транспорте, длительно не находитесь в помещениях, где имеется большое скопление людей). Задача № 97 Больной Ш., 20 лет, рядовой. Обратился в МСЧ с жалобами на припухлость шеи в области правой околоушной железы, боль при открывании рта, сухость во рту, головную боль, слабость. Заболел накануне вечером, когда заметил припухлость в области угла нижней челюсти справа, боль при открывании рта, слабость, боли в животе. Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,7ºС. Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Незначительный тризм жевательной мускулатуры. В правой околоушной области отмечается припухлость, слегка болезненная при пальпации, тестоватой консистенции, не связанная с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится. Слизистая глотки не гиперемирована. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, Тоны сердца ритмичные. Пульс 86 уд/мин, ритмичный удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык густо обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 2 раза в сутки без патологических примесей. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет. Госпитализирован. В дальнейшем температура тела стала снижаться и нормализовалась к третьему дню болезни. Припухлость в области правой околоушной железы стала постепенно исчезать. При обследовании выявлено повышение амилазы крови до 320 г/(ч/л) . Однако, спустя два дня появился озноб, головная боль, температура тела вновь повысилась до 39,1ºС. Возникли ноющие боли в правом яичке, паховой области. При осмотре: правое яичко увеличено в размере по сравнению с левым в 2 раза, плотное, болезненное, кожа мошонки гиперемирована. Вопросы: 1.Поставьте диагноз, обоснуйте его. 2.Поражение каких органов возможно при данном заболевании (особенно у взрослых)? 3.Какие отдаленные неблагоприятные последствия возможны после заболевания? 4.Назначьте лечение. 5. В чем заключается профилактика заболевания? 6. Назовите возможные осложнения инфекции. 1. Паротитная инфекция: правосторонний паротит, панкреатит, правосторонний орхит. Диагноз установлен на основании наличия лихорадки, увеличения и болезненности правой околоушной железы, болей в животе, жидкого стула и повышения активности амилазы крови, клинических признаков орхита. 2. Помимо наблюдавшихся у данного больного проявлений, возможно еще поражение ЦНС в виде менингита, менингоэнцефалита; сальпингоофорит, бартолинит, мастит у женщин; поражение щитовидной железы, в редких случаях наблюдается поражение и других желез (слезной, вилочковой, паращитовидной, надпочечников, предстательной железы). 3. Развитие сахарного диабета. При 2-х стороннем орхите возможна атрофия яичек и бесплодие. 4. Постельный/полупостельный режим. Щадящая витаминизированная диета с исключением облигатных аллергенов (всё искусственное , содержащее много химии и красителей) + обильное питьё; Витамины можно таблетированные или в виде драже. Этиотропная терапия (против возбудителя): противовирусные (изопринозин –по 50-100мг/кг/сут разделить на 4 приёма и принимать в течении 7-10 дней), иммуномодуляторы (интерферон – интраназально по 5 капель каждые 30 минут в течении 4 часов, в последующие дни – по 5 раз в сутки в течении 5 -7 дней, виферон – по 2 свечи в сутки); иммуностимуляторы (циклоферон- применяют только начиная с 4 лет по 1 таб/сут, с 7 лет – по 2 таблетки, взрослым – по 3 таблетки). Жаропонижающие (из препаратов НПВС –парацетамол/ибупрофен/нурофен, при отсутствии противопоказаний). сухое тепло на поражённую железу При присоединении нервной формы инфекции (менингит и/или полиневропатии) к вышеперечисленной клинике добавляют ещё некоторые группы препаратов и переводят на стационарное лечение, т.к при назначении некоторых препаратов должен проводиться лабораторный контроль: Строгий постельный режим. Дегидратационная, дезинтоксикационная и глюкокортикостероидная терапия (во избежание отёка мозга и/или сдевления периферических нервов за счёт отёков других желёз) – диакарб и фуросемид в сочетании с препаратами калия. Препараты улучшающие мозговой кровоток и метаболическую активность (актовегин, трентал, агопурин и др). Витамины С, В, Е и РР-кислоты При присоединении орхита ведётся наблюдение хирургом, при учёте выполнения стандартной терапии При развитии панкреатита назначается строгий постельный режим, и в первые 2 дня заболевания – голодные дни (полнй отказ от приёма пищи и введение питательных препаратов только парентерально, т.е внутривенно), потом постепенно переходят на лёгкую диету – стол №5 с дробным питанием. к стандартной терапии, которая представлена выше – назначают ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс и др) – т.к из-за закупорки выводных протоков, происходит «самопериваривание» железы за счёт собственных ферментов ненаркотические анальгетики и спазмолитики (спазмалгон, кеторолак) ферментные препараты для улучшения пищеварения, т.к ферменты печени по той же самой причине закупорки перестают поступать в двенадцатиперстную кишку; с этой целью назначают панкреатин, мезим-форте, энзистал Железистая форма паротита может лечиться дома, но любое другое проявление (орхит, менингит, полиневрит, панкреатит) необходимо лечить только в стационаре. Длительность лечения в среднем – 2 недели 5. Вакцина против паротита — безопасное средство предотвращения болезни. В большинстве случаев вакцинация уменьшает осложнения на популяционном уровне[5]. При показателях вакцинации населения в 90 % эффективность достигает 85 %[6]. В целях долгосрочной профилактики требуется введение двух доз. Введение первой дозы рекомендуется в возрасте от 12 до 18 месяцев. Введение второй дозы обычно производится в период между двумя и шестью годами[5]. Вакцинация после заражения может оказаться полезной для тех, кто ещё не обладает иммунитетом 6. Энцефалиты, отёк головного мозга с летальным исходом, бесплодие как у мужчин, так и у женщин (связанное с перенесенным воспалением половых желез в раннем возрасте), развитие сахарного диабета, односторонняя потеря слуха без восстановления. Ещё в 2000г летальность составляла 1,5%. Задача № 98 Девочка 15 лет, поступила в клинику из интерната с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе. Из анамнеза: 4 месяца назад прооперирована по поводу эхинококкоза печени.При поступлении: определялась краевая иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, зев спокоен. Со стороны легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умерено болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1,5-2,0 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся. В биохимическом анализе крови: уровень билирубина общего – 72 мкмоль/л, конъюгированный 60 мкмоль/л, активность АлАТ – 423 Ед/л, АсАТ -385 Ед/л. Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эр – 3,82×1012/л., ц.п.-0.9, Лейк -5.0×109/л; п/я 3%, с/я 53%, э. - 2%, л. - 40%, м.-2%, СОЭ 10 мм/час. В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты. Серологические вирусные маркеры: анти-НСV IgM (+), РНК НСV (+). НBsАg (-), анти-НBс IgM (-), анти-НАV IgМ (-),анти-НЕV IgМ (-) Вопросы: 1.Поставьте клинический диагноз. 2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить? 3.Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз? 4.Назначьте лечение. 5.Предполагаемый источник и путь инфицирования. 6.Назовите возможные варианты исходов этой болезни. Задача № 99 Больной С., 30 лет, в июне поступил в неврологическое отделение с жалобами на повышение температуры, головную боль. Болен 4-й день: вначале температура повысилась до 37,5ºС, а затем достигла 38-38,5ºС. Появилась головная боль, тошнота, 2 раза была рвота. За 2 недели до болезни был в туристическом походе по Чон-Кемину, неоднократно удалял присосавшихся клещей. При осмотре: склерит, кожа лица умеренно гиперемирована, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 110/75мм.рт.ст., пульс 92 уд/мин. Печень и селезёнка не увеличены. Умеренно выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. При диагностической люмбальной пункции получен ликвор следующего состава: цитоз – 283 в 1 мкл, белок-0,9%, реакция Панди +++, в мазке –88% лимфоцитов, 12% нейтрофилов. Проведенное лечение: физиологический р-р по 800,0 мл. в/в, фуросемид 40мг.-в/в x1р., диклофенак -75мг в/м x 2р. На фоне проводимой терапии головная боль и менингеальные симптомы уменьшились, но появился парез левой руки, снижение сухожильных рефлексов слева. Больной продолжает лихорадить. Вопросы: 1.Укажите и обоснуйте предварительный диагноз. 2.Укажите исследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3.С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз. 4. Какое этиотропное лечение необходимо назначить больному, нужна ли гормональная терапия? 5. Консультация какого специалиста необходима? 6. Прогноз у данного пациента? 1. Клещевой энцефалит. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, лихорадки, менингеального синдрома, а также эпидемиологических данных – пребывание в эпидемическом регионе в весенне-летний период. 2. РСК, РПГА с парными сыворотками. 3. Дифференциальный диагноз проводится с серозным вирусным менингитом, системным клещевым боррелиозом, полиомиелитом. В отличие от клещевого энцефалита, для серозного вирусного менингита не характерно развитие паралитического синдрома. При болезни Лайма в ранние сроки болезни характерно наличие кольцевидной эритемы, серозный менингит развивается редко, паралитический синдром в ранние сроки не наблюдается. Клиническая картина клещевого энцефалита сходна с клинической картиной паралитической формы полиомиелита. Для проведения дифференциального диагноза необходимо уточнить данные вакцинации от полиомиелита и провести указанные выше лабораторные исследования с использованием а/г вируса полиомиелита (РСК). 4. Этиотропное лечение (направленное на вирус) включает в себя введение специфического противоклещевого иммуноглобулина. Иммуноглобулин вводится в лихорадочный период, при возникновении второй волны вводится повторно в той же дозе. Можно назначать йодантипирин, препараты интерферона (роферон, интрон А, реаферон и другие), индукторы интерферона (циклоферон, амиксин, неовир). Задача 100 Больной К., 27 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5°С, появление резкого отека правой кисти. Из анамнеза: 4 дня назад заметил на правой кисти небольшое плотноватое зудящее пятно, которое принял за укус комара. На следующий день на месте пятна образовался пузырек с геморрагическим экссудатом, зуд усилился. При расчесывании пузырек лопнул и на его месте образовалась язва, быстро покрывшаяся черной коркой. Самочувствие стало ухудшаться: появились слабость, головная боль, температура тела поднялась до 37,8°С. При осмотре: кисть правой руки резко отечна, пальпация её безболезненна. На тыльной поверхности имеется темно-коричневая корка, вокруг корки – темно-багровый венчик, на котором видны пузырьки с прозрачным содержимым. Пальпация корки и области отека безболезненна. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные, чувствительные при пальпации. Эпиданамнез: больной живет в селе, держит скот,10 дней назад вместе с братом резал корову, которая была больной. Мясо продали на стихийном рынке оптом. Контакт с инфекционными больными отрицает. Как себя чувствует брат не знает, он живет в городе. Вопросы: 1.Поставьте и обоснуйте диагноз. 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Тактика участкового врача? 4.Тактика обследования и лечения. Показано ли хирургическое лечение язвы? 5.рофилактика и мероприятия в очаге. Ответы: 1) диагноз: Сибирская язва, локализованная кожная форма (карбункулезная), средней степени тяжести (Возбудитель - Bacillus anthracis) Диагноз поставлен на основании жалоба: (на слабость, повышение температуры до 37,5°С, появление резкого отека правой кисти. Анамнез больного: 4 дня назад заметил на правой кисти небольшое плотноватое зудящее пятно, которое принял за укус комара. На следующий день на месте пятна образовался пузырек с геморрагическим экссудатом, зуд усилился. При расчесывании пузырек лопнул и на его месте образовалась язва, быстро покрывшаяся черной коркой. Самочувствие стало ухудшаться: появились слабость, головная боль, температура тела поднялась до 37,8°С. Физикальный осмотр: кисть правой руки резко отечна, пальпация её безболезненна. На тыльной поверхности имеется темно-коричневая корка, вокруг корки – темно-багровый венчик, на котором видны пузырьки с прозрачным содержимым. Пальпация корки и области отека безболезненна. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные, чувствительные при пальпации. Эпиданамнез: 10 дней назад вместе с братом резал корову, которая была больной. 2) Дифференциальный диагноз. Кожную форму сибирской язвы следует дифференцировать с фурункулом, карбункулом, рожистым воспалением, сапом, туляремией, кожной формой чумы, укусом насекомых. Фурункул и карбункул стрепто- и стафилококковой этиологии отличаются от сибиреязвенного резкой болезненностью, краснотой кожи над ними, воспалением окружающих пораженный участок тканей, отсутствием характерного струпа, небольшой отечностью, нагноительным процессом, невыраженными явлениями общей интоксикации. При этом лимфангит и регионарный лимфаденит угасают с обратным развитием воспалительного очага. В тяжелых случаях регионарные лимфатические узлы могут нагнаиваться При сибирской язве их увеличение не сопровождается болезненностью Сибиреязвенный лимфаденит протекает длительно. Сначала увеличиваются лимфатические узлы, расположенные ближе к месту локализации карбункула, затем и более отдаленные Для сибирской язвы характерно отсутствие нагноения лимфатических узлов.Рожистое воспаление начинается потрясающим ознобом, внезапным резким повышением температуры. Пораженные участки кожи сильно гиперемированы, лоснящиеся, с четкими фестончатыми краями, ограничительным валиком и значительной болезненностью, что не характерно для сибирской язвы.При сапе возбудитель проникает в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки, чаще всего носа, где и развивается папула, превращающаяся в пустулу с кровянистым содержимым и через 1—2 дня — в язву. Сапная язва кратерообразная, с характерным «сальным» дном, регионарным лимфангитом, реже — лимфаденитом. Отечность слабо выражена, болезненность резкая. Черный струп не образуется. Озноб и температурная реакция выражены с 1-го дня болезни. Наблюдаются боль в мышцах, костях и суставах, припухлость последних Отличительный от сибирской язвы признак — множественные вторичные высыпания на коже (до десятков и даже сотен), некротические очаги в мышцах, типичны сукровичные выделения из носа, чаще односторонние.Туляремийная язва также, в отличие от сибирской, болезненна, имеет меньшие размеры, резко выраженный регионарный лимфаденит — бубон, который вскрывается с выделением густого сливкообразного гноя, черный струп и отечность окружающих тканей отсутствуют. При южной форме чумы пораженные участки кожи резко болезненны, лоснящиеся, вначале багрово-красные, затем синюшные. Значительно увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы, отсутствует четкость контуров их в связи с воспалением окружающей подкожной основы, наблюдается лимфангит. Выраженная интоксикация и гипертермия отмечаются с первых часов болезни. 3)При выявлении больного на догоспитальном этапе необходимо временно поместить больного в инфекционный изолятор, осуществить забор материала от больного для специфической диагностики, начать терапию и направить больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара. При выявлении инфекций, подпадающих под действие Международных медикосанитарных правил тактика оказания помощи больному строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям. Медицинские работники, выявившие лиц, подозрительных на заболевание сибирской язвой, обязаны собрать эпидемиологический анамнез, незамедлительно сообщить о них в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и ветеринарный надзор 4) Методы лечения • Режим – охранительный (постельный, полупостельный на весь период заболевания) • Диета – щадящая, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтерально-парентеральное • Методы медикаментозного лечения 1. Этиотропная терапия – Введение специфического противоязвенного иммуноглобулина. Суточная доза протисибиркового иммуноглобулина при легкой форме болезни - 20 мл, среднетяжелой - 40, тяжелой - 60-80 мл. Курсовую дозу иммуноглобулина при очень тяжелой форме болезни иногда доводят до 400 мл и более. Иммуноглобулин вводят внутримышечно после предварительной десенсибилизации по методу Безредки. Антибактериальная терапия может начинаться с бензилпенициллина в дозе 200-300тыс. ЕД/кг каждые 3 часа, с полисинтетических препаратов (ампициллин – до 4-6г/суткм, оксациллин до 8г в сутки), а также других групп антибиотиков – циклоспаринов (46г/сутки), тетрациклинового ряда ( доксициклин, рифампицин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, аминогликозиды (гентамицин 1-2г/кг 3 раза в сутки в/м или в/в), макролиды (амикацин). Их сочетают между собой длительность курса 7-10 дней, а в тяжелых случаях 14 дней до получения клинического эффекта – уменьшения отека, останова роста карбункула, нормализация температуры. 2. Патогенетическая терапия – При тяжелых формах СЯ для выведения больного из состояния ИТШ необходима интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов, антигистаминных средств, гликокортикостероидов. 3. Местная терапия – обработка пораженных участком кожи растворами антисептиков (повязки не накладываются, хирургическое лечение не применяется из-за возможности генерализации инфекции). 4. Симптоматическая терапия. 5. Методы немедикаментозного лечения • физиотерапевтические методы лечения; • физические методы снижения температуры; 5) Неспецифическая профилактика СЯ: эпидемиологический надзор за природными очагами; выявление и своевременная диагностика с последующим лечением или забоем больных животных, эпизоотологическое обследование очага, обеззараживание трупов, уничтожение мяса/ шкур/ шерсти павших животных, текущая и заключительная дезинфекция в очаге с применением пароформалиновых камер, оздоровление скотомогильников/ пастбищ/ неблагоприятных по возбудителю территорий, контроль за соблюдением общесанитарных норм при заготовке, хранении, транспортировке и переработке сырья животного происхождения; запрет на проведение вскрытия больных из-за высокого риска заражения спорами; Специфическая профилактика СЯ: • плановая иммунизация сельскохозяйственных животных живой споровой сухой бескапсульной сибиреязвенной вакциной – двукратно планово (на потенциально опасных территориях) или внепланово (по эпидемическим показаниям с последующей ревакцинацией ежегодно); • плановая вакцинация противосибиреязвенной вакциной СТИ лиц, подвергающихся риску заражения в процессе манипуляций с материалами, подозрительными на обсемененность возбудителем, или при работе с культурами возбудителя (зооветработники и лица, занятые содержанием, убоем скота, снятием шкур и разделкой туш, хранением, транспортировкой и первичной переработкой сырья животного происхождения, сотрудники лабораторий, работающие с материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем СЯ). |