Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Если идет бактериальное осложнение АБ: 1. амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл; 2. амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; 3. цефотаксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 0,5, 1,0 или 2,0 г.; 4. цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 0,5, 1,0 или 2,0 г.; 5. имипинем + циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг/500 мг; порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконах 500 мг/500 мг; 6. цефепим порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконе в комплекте с растворителем (лидокаина гидрохлорида 1% раствор для инъекций в ампуле 3,5 мл) 500 мг, 1000 мг; 7. цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г, 0,5 г, 1 г, 2 г; порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем (вода для инъекций в ампулах 10 мл) 1000 мг; 8. меропенем порошок, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 1,0 г, 0,5 г во флаконе; 9. ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг; мазь глазная 0,3%, капли глазные 0,3%; капли ушные 3 мг/мл. Задача № 86 Больной Г., 24 лет вызвал врача на дом. Жалобы на резкую слабость, двоение в глазах, туман и мелькание мушек перед глазами, поперхивание при питье жидкости, ощущение комка в горле. Из анамнеза: 2 дня назад был в гостях: ел консервированный салат из болгарского перца домашнего приготовления с жареным мясом, пил водку домашнего производства. К вечеру того же дня появилась тошнота, однократная рвота, жидкий водянистый стул. Участковый врач вызвала «скорую помощь» и больной был направлен в инфекционную больницу, несмотря на отказ больного на госпитализацию. Объективно: поступил в больницу в состоянии лёгкого алкогольного опьянения, под левым глазом определяется подкожная гематома тёмно – синего цвета, выражен двусторонний птоз, мидриаз, ограничение движения глазных яблок, голос гнусавый, речь невнятная, шепотом, двоение в глазах, поперхивается, не глотает, вода выливается через нос. Периферических парезов и параличей нет. Над легкими и сердцем – без патологических симптомов. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – не увеличены. Анализ крови - без особенностей. Вопросы: Какой ведущий клинический синдром? Какова тактика участкового врача? С каким направительным диагнозом участковый врач направила больного на госпитализацию в инфекционную больницу? Какие заболевания необходимо исключить? Необходимы ли консультации других специалистов? В отделение какого профиля следует поместить больного? Тактика лечения. 1)Гастроинтестинальный с-м. 2)Участковый врач не учел неврологическую симптоматику. Госпитализация. 3) Может быть подумал о ПТИ. 4)Исключить ПТИ, сальмонеллез, эшерихиоз, дизентерию. 5) Инфекционист, консультация невролога. 6)Инфекционного профиля. 7)Высокие сифонные клизмы с 5% натрием гидрокарбонатом до 10л. Антиботулинические сыворотки (А, Б, Е) 1 доза при легком течении, 2 при ср и тяж. После кожной пробы вводят разведенную лошадинную сыворотку с интервалом 20 мин. Под прикрытием ГКС. Вегетативные формы можно лечить АБ. Дезинтоксикационная терапия: растворы кристаллоидов и коллоидов, диуретики, витамины. Проф гипоксии: гипербарические камеры, при тяж случаях ИВЛ. Задача № 87 Больному 16 лет, из анамнеза известно, что он заболел 3 дня назад с повышения Т до 37,2, слабости, недомогания, снижения аппетита, болей в животе и суставах. К врачу не обращался, лечилися альмагелем, дротаверином в таблетках. Вчера потемнела моча, кал стал серого цвета. Вызвали участкового врача, который направил больного в стационар с диагнозом вирусный гепатит. Эпид. анамнез: в семье отец носитель HBs Ag. При поступлении состояние больного средней тяжести. Жалуется на тошноту, боли в животе, слабость, снижение аппетита. Кожа с умеренной желтушностью, диффузная иктеричность склер. Костно-мышечная система, лимфоузлы без патологий. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, пульс 60 уд./мин. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень 2-2-3 см. Из под края реберной дуги. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 130 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 80 мкмоль/л, АлАТ – 300 Ед/л, АсАТ – 220 Ед/л, тимоловая проба – 4 Ед., протромбиновый индекс – 70%. ИФА: HBsAg (+), HBеAg (+),анти-НBс IgM (+). Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 3,5x1012/л, Ц.п. – 0,89, Лейк.– 4,3х109/л; п/я – 3%, с/я – 41%, э – 2%, л – 45%, м – 9%, СОЭ – 10 мм/час. Анализ мочи – уд/вес – 1020, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эпителий плоский –един., желчные пигменты ++++. Вопросы: Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Оцените результаты анализов. Где и каким путем произошло заражение больного? Какова будет тактика лечения? Прогноз заболевания, исход. В чем заключается специфическая профилактика заболевания? 1)Острый ВГВ, типичный, средней тяжести, манифестная желтушная форма. 2) в норме протромбиновый индекс – 80-100%, общий билирубин 8,6-20,5 мкмоль/л. АЛТ и АСТ до 40 ед/л 3)От отца скорее всего бытовым путем. 4)полупостельный режим, стол №5а, питье 2-3л/сут, желчегонные препараты – алохол, гептрал, дезинтоксикационная терапия – энтеросорбенты, инфузия растворов глюкозы, Рингера, гемодеза. Аскорбиновую кислоту, витамины гр Б и Е, гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор). Иммуномодулирующая терапия (интерферон). Противовирусные препараты не назначают при легкой и средней степени тяжести. 5)Благоприятный если придерживаться рекомендациям врача. 6) генно-инженерные вакцины Engtrix (0-1-6 месяц) эффект до 10 лет. Задача № 88 К больной С., 42 лет, врачу-реаниматологу, был вызван врач поликлиники. Жалобы на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах. Больна 3-й день, пыталась лечиться самостоятельно (анальгин, аспирин), но самочувствие ухудшалось, заметила появление уртикарной сыпи на теле, появилось головокружение, усилилась тошнота, была повторная рвота, изменился цвет мочи, температура повысилась до 39,7° С. Сказала врачу, что в последнее время часто ела салат из свежих овощей, особенно из тепличных огурцов. После осмотра была направлена на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозами: «иерсиниоз?». В стационаре выявлена желтуха. Состояние тяжелое. На коже в области суставов необильная сыпь пятнисто-папулезного характера. Пульс 90 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации. Печень увеличена, пальпировалась на 4 см ниже реберной дуги, край ее резко болезненный при пальпации. Селезенка увеличена. Асцит. При биохимическом исследовании крови: билирубин связанный — 150 мкмоль/л, свободный — 80 мкмоль/л, АлАТ — 800 Ед/ л, АсАТ — 760 Ед/ л; протромбиновый индекс — 50%; общий белок — 55 г/л, альбуминов — 32%, альфа 1 — 5%, альфа 2 — 12%, бета — 15%, гамма — 32%; сулемовая проба— 1,4 мл, тимоловая проба 10 ед. При серологическом исследовании выявлены HBsAg (+),анти-НBс (суммарные), антитела к вирусу D класса М. Состояние больной продолжало ухудшаться, усилилась боль в животе, головокружение, зевота, плохо спала, желтуха нарастала, было носовое кровотечение, размеры печени сократились. Переведена в отделение интенсивной терапии. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Оцените результаты анализов. Какие симптомы заболевания схожи с симптомами иерсиниоза? Какова будет тактика лечения? Прогноз заболевания, исход. В чем заключается специфическая профилактика заболевания? Острая Дельта инфекция вир носителя гепатита В, желтушная форма, средней тяжести. Обоснование: клиническая картина (тошнота, рвота, боли в правом подреберье, боли в суставах, выраженная интоксикация, увеличение печени, желтуха, уртикарная сыпь, изменился цвет мочи) Увеличение билирубина за счет прямой фракции, снижение «ПТИ, общ белка и альбумина», + тимоловая проба, увеличение трансаминаз, наличие маркеров гепатитов В и Д в сыворотке крови (HBsAg (+),анти-НBс (суммарные), антитела к вирусу D класса М) Повышение температура тела, боль в правом подреберье, боли в суставах, увеличение печени и селезенки, пятнисто-папулезная сыпь, из анамнеза ела салат из свежих овощей, особенно из тепличных огурцов. Диета стол №5, постельный режим, обильное питье (1,5-2л в сутки), дезинтоксикационная терапия: энтеросорбенты, инфузия растворов глюкозы, Рингера, гемодеза. Иммуномодулирующая терапия (интерферон). Прогноз: неблагоприятный (из-за цитопатического действия вир геп Д) + зачастую возникают манифестные формы. Она еще не разработана, но надо вакцинироваться от вир геп В, так как без него не Вирусный гепатит Д не разовьется. Задача № 89 Больной В., 18 лет, студент колледжа, доставлен в психиатрическую больницу с диагнозом: «Острый психоз? Алкогольный делирий?». Болен 3-ий день: появилось беспокойство, раздражительность, боль в ногах, температура 37,5ºС, плохой сон. Сегодня состояние ухудшилось: появилось затруднение дыхания («спазмы»), обильное слюноотделение, расстройство глотания, резкая возбудимость, чувство страха. При осмотре: беспокоен, не вполне адекватен, вздрагивает от прикосновений и громких звуков, с развитием спазмов дыхания и глотания. При попытке пить воду из стакана возникает спазм мышц глотки. Зрачки расширены, глаза блуждают. А/Д 100/50мм.рт.ст., пульс-130 уд/мин, температура 39,6ºС. Частота дыхания до 38 в 1 минуту. Контактов с инфекционными больными не имел. Дома была собака, которая месяц назад умерла от «чумки». К врачу не обращался. Вопросы: 1.Ваши предположения о диагнозе? Обоснуйте. 2.Как можно подтвердить диагноз? 3.Принципы ведения больного. 4.Какой будет исход заболевания? 5.Какие есть меры профилактики этого заболевания? Бешенство, бульбарная форма, период (стадия) возбуждения. обоснование: появилось беспокойство, раздражительность, боль в ногах, температура 37,5ºС, плохой сон, затруднение дыхания («спазмы»), обильное слюноотделение, расстройство глотания, резкая возбудимость, чувство страха, вздрагивает от прикосновений и громких звуков, с развитием спазмов дыхания и глотания. При попытке пить воду из стакана возникает спазм мышц глотки. Зрачки расширены, глаза блуждают. Дома была собака, которая месяц назад умерла от «чумки». К врачу не обращался. Физ. Обслед , лаб исслед: 1 ОАК, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, ПЦР (определение РНК вир бешенства), ИФА (определение АТ к бешенству), РИФ (с роговицы/ биоптаты) Охранительный режим; тихая, теплая, палата; отсутствие внешних раздражителей. Трахеотомия (предупреждение асфиксии), катетеризация центральных вен, мочевого пузыря, зондовое питания. Медикаментозное лечение: противосудорожная и седативная терапия – нейролептики аминазин 100 мг/сут, транквилизаторы диазепам 40-100 мг/сут. Барбитураты: фенобарбитал 50 мг Дезинтоксикационная терапия: NaCl 400 мг, декстроза 5% 400мг. Диуретики: фуросемид 20 мг/ 2мг, седуксен 10 мг, уроперидон 10 мг, хлорпромазин 2,5% - 2 мг. У не вакцинированных летальный исход 90%. Профилактика: ежегодная вакцинация животных, отлов бездомных животных, избегать ненужных контактов животными, первичная иммунизация гр рисков, иммунизации при контакте и укусах. Задача № 90 В медпункт вокзала обратилась девушка (едет из Таджикистана), с жалобами на сильную головную боль, боль в мышцах. Температура 38,8С. Больна 3-й день, болезнь началась с повышения температуры, болей в горле, болей в животе, дважды был жидкий стул. В поезде состояние ухудшилось, обратилась за медицинской помощью. Госпитализирована с диагнозом: «пищевая токсикоинфекция». В стационаре на следующий день температура нормализовалась. Утром не смогла встать с постели из-за резкой слабости в ногах. При осмотре выявлен парез мышц бедра справа со снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, парез левой икроножной мышцы и прямой мышцы живота справа. Вопросы: 1.Ваши предположения о диагнозе? Обоснуйте. 2.Какие данные эпиданамнеза нужно выяснить? 3.В каком отделении должна лечиться больная с учетом путей передачи инфекции? 4.Какое дополнительное обследование необходимо провести с целью подтверждения диагноза? 5.Какие есть меры профилактики этого заболевания? 1)Полимиелит, спинальная форма, паралитическая стадия, острое начало (1 волна абортивная в виде ОРВИ и энтерита, 2 волна парез и снижение мышечного тонуса и сухожильных инфекций) Обоснование: сильная головная боль, боль в мышцах. Температура 38,8С. Больна 3-й день, болезнь началась с повышения температуры, болей в горле, болей в животе, дважды был жидкий стул. Госпитализирована с диагнозом: «пищевая токсикоинфекция». В стационаре на следующий день температура нормализовалась. Утром не смогла встать с постели из-за резкой слабости в ногах. 2) Привита или нет (2010 год Таджикистан вспышка). Много паралитических форм. 3)Инфекционном 4) Обследовать все сторонне + фекалии и носоглоточные смывы на вирусологическое исследование в течение первой недели болезни (на культурах тканей). С помощью молекулярно-биологических методов выделенный вирус дифференцируют от вакцинальных штаммов. Для подтверждения диагноза используют РСК и реакцию преципитации (нейтрализации) со специфическим антигеном в парных сыворотках, взятых с интервалом 3—4 нед. 5) При непаралитических формах используют патогенетические и симптоматические средства — постельный режим, дезинтоксикационные в сочетании с диуретическими препаратами, анальгетики, витамины группы В. При паралитических формах в начальном периоде требуются абсолютный покой и тепловой комфорт. Имеется опыт использования в разные сроки болезни человеческого иммуноглобулина. Антибиотики назначают лишь при развитии бактериальных осложнений. По показаниям при бульбарной форме в желудок вводят зонд, постоянно санируют дыхательные пути, при критическом снижении жизненной емкости легких используют ИВЛ. Для предупреждения контрактур больного укладывают на жесткий матрац, стопы фиксируют в нормальном положении шиной. Важно систематически проводить профилактику пролежней. В восстановительном периоде широко используют тепловые процедуры, применяют курсы прозерина, дибазола, глутаминовой кислоты, витаминов группы В. В этой фазе болезни используют глюкокортикостероидные препараты, анаболические гормоны. Важное место в лечении занимают физиотерапия и массаж. Задача №91 Больной В., 25 лет, обратился к стоматологу в поликлинику в связи с затруднением при открывании рта. Стоматолог патологии не выявил, но отметил, что больной открывает рот не более чем на 3 см и направил его к неврологу. Невролог отметил оживление сухожильных рефлексов и рекомендовал успокаивающую микстуру с валерьяной и пустырником. На следующий день больной вновь обратился в поликлинику к терапевту в связи с полной невозможностью открывать рот и появлением затруднения при дыхании. Температура 37,5ºС. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс – 88 уд/мин, АД 130/85 мм.рт.ст. В амбулаторной карте терапевт отметил неадекватность поведения больного, проявляющееся в «немотивированной улыбке». Не получив помощи, больной обратился к хирургу, который выяснил, что за 10 дней до начала болезни больной получил ссадину левой голени во время игры в футбол, и после осмотра, беседы установил диагноз. 1.Какой диагноз установил хирург? Обоснуйте его. 2.Терапевтическая тактика. 3.Появления каких симптомов возможно ожидать при отсутствии медицинской помощи? 4.Каков патогенез данного заболевания? 5. Есть ли профилактика этого заболевания? 1. Столбняк, начальный период болезни. Диагноз поставлен на основании наличия тризма, затруднения дыхания вследствие мышечного гипертонуса, наличия «сардонической улыбки», оживления сухожильных рефлексов, а также данных о наличии травмы за 10 дней до начала болезни. 2. Экстренная госпитализация. Осмотр раны, при необходимости ее хирургическая обработка. В/м введение 100-150 тыс МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина однократно. Противосудорожная терапия. По показаниям в тяжелых случаях ИВЛ, миорелаксанты, ГБО, антибиотики, полионные растворы. 3. При отсутствии медицинской помощи следует ожидать дальнейшего повышения мышечного тонуса, возможно развитие опистотонуса, присоединение генерализованных тетанических судорог, гипергидратация. Гипертермия. 4. В основе патогенеза столбняка лежит действие токсина возбудителя на ЦНС, приводящего к выпадению тормозной функции вставочных мотонейронов с развитием мышечного гипертонуса, а также усиление афферентной импульсации, которая приводит к возникновению судорожных приступов. |