Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Задача № 68 Больной 23 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую мышечную слабость, утомляемость, головные боли, резкое снижение работоспособности, сухость во рту, повышенную жажду, частое обильное мочеиспускание. Заболел около месяца назад после нервного потрясения (нападение хулиганов). Появились жажда и зуд кожи. Стал худеть (за последние две недели потерял около 8 кг), несмотря на то, что аппетит сохранялся, и он довольно много ел. Заметил, что стал по несколько раз просыпаться по ночам, чтобы помочиться, чего прежде не бывало. При осмотре: истощен, кожа сухая, шершавая. На коже туловища, передней поверхности предплечий и голеней зудящие высыпания в виде плоских, мелких блестящих папул полигональных очертаний синюшно-розового цвета, с пупкообразным вдавлением в центре, следы расчесов. Язык красный, липкий. Изо рта - сладковато-кислый запах. Тоны сердца приглушены, умеренная тахикардия (до 90 ударов в минуту). Живот спокойный. Печень увеличена на 2 см. Селезѐнка не пальпируется. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5. Консультацию какого узкого специалиста необходимо назначить? СД 1 типа, КПЛ (кр плоский лишай) типичная форма (синдром Гришпана Потекаева) Кожная паталогия соответствуют с DS. + клиника СД. > постановка диагноза на основании клинической картины болезни; > гистологическое исследование биоптатов кожи из очагов поражений; > проведение прямой иммунофлюоресценции биоптатов кожи из очагов поражений - скопление фибрина в дермо-эпидермальной границе, в тельцах Сиватта накопление IgM, реже - IgA, IgG и компонент комплемента; > клинические анализы крови и мочи; > биохимический анализ крови («энзимы печеночного профиля», билирубин, общий холестерин и фракции липидов, глюкоза, гли- колизированный гемоглобин, общий белок); > УЗИ органов брюшной полости; Во первых лечение СД 1 типа Инсулино терапия. Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения осложнений диабета. В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулинотерапия (УДД 1, УУР А) в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на: • фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – препараты ультракороткого действия (ИУКД)). В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; • пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого действия (ИКД) и ИУКД). Следует вычислить углеводной коэффициент - количество единиц инсулина на 1 ХЕ. В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; • коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты ИКД и ИУКД). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину - на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина. Для пациентов с СД 1 типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого (УДД 1, УУР А), длительного и сверхдлительного действия (УДД 2, УУР А). Рекомендованные устройства для введения инсулина Инсулиновые шприцы 100 ЕД/мл Инсулиновые шприц-ручки - С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД • Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами • ИКД при близком к нормальному уровне гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи. Аналог ИУКД при близком к нормальному уровне гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи. • При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД) до приема пищи. КПЛ лечение: 1. Седативная терапия - использование препаратов, воздействующих на центральную нервную систему (препараты валерианы, настойка пиона, новопассит, микстура Кватера и Павлова, большие и малые транквилизаторы). 2. Антигистаминная терапия - применение лекарственных средств, направленных на устранение симптома зуда (хлоропирамин, про- метазин, астемизол, эбастин, лоратадин, кетотифен, кларитин, кле- мастин и др.) с учетом возрастных особенностей организма. 3. Десенсибилизирующая терапия - применение препаратов - натрия тиосульфата 10 % по одной столовой ложке 3-4 раза в сутки или введение его внутривенно - 30 % - 5,0, 8,0, 10,0 на курс 8-10 вливаний. Использование препаратов кальция (кальция хлорид, кальция глюконат, как внутривенно, так и перорально, унитиол - димеркаптопропансульфонат натрия). 4. Энтеросорбция (препараты, удаляющие токсины из желудочно- кишечного тракта) - билигнин, полифепан, лигносорб, холестира- мин, вазозан и др. 5. Терапия антималярийными препаратами (хлорохин, гидрооксих- лорохин в фармакологически приемлемых дозах и с учетом возраста больных). 6. Системная кортикостероидная терапия при распространенных и тяжелых клинических формах дерматоза (назначение небольших доз в среднем 20-30 мг в сутки, до улучшения кожного процесса с последующим снижением и отменой, кортикостероиды обязательно сочетают с приемом препаратов калия - калия и магния аспара- гината). 7. Витаминотерапия группы А, В, Е, ретиноиды. 8. Терапевтическая коррекция патологии внутренних органов. Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, санация очагов хронической инфекции. По этому поводу предложен способ лечения красного плоского лишая, включающий базисную терапию с введением антигистаминных препаратов, витаминов группы А, В, Е, отличающийся тем, что дополнительно комплексно применяют гепатотропный препарат, тиоктовую и урсодезоксихолевую и гопантотеновую кислоты на протяжении 15-20 дней лечения. Данный способ лечения позволяет сократить курс лечения и предупреждает возможность появления рецидивов. (Патент № 1268 Государственной патентной службы КР от 30.06.2010 г. Авторы М.К. Балтабаев, А.А. Койбагарова). 9. Антикоагулянты прямого действия (гепарин) 10. Кортикостероидная мазевая терапия. 11. Физиотерапевтические методы лечения по показаниям: ПУВА-те- рапия, РЕ-ПУВА, селективная фототерапия. 12. Иммунотерапия; препараты индукторы интерферона. 13. Неспецифические биостимуляторы (спленин, натрия нуклеинат, по- лиоксидоний, ФИБС, полибиолин, экстракт плаценты и др.). консультации гастроэнтеролога, терапевта, эндокринолога, окулиста, гинеколога. Задача № 69 Мужчина 35 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 37,6°С в течение пяти дней, кашель с желтоватой мокротой. Принимал жаропонижающие препараты без особого эффекта. За десять дней до этого перенѐс ОРВИ. Сопутствующих заболеваний нет. Пациенту была назначен амоксиклав в стандартной дозировке. Через три 3 дня после начала антибиотикотерапии у пациента резко поднялась температура до 39,8°С, развилась общая слабость, головокружение, появилось сильное жжение и боль всего кожного покрова, сильная жажда. Объективно: состояние тяжелое, пульс 92 удара в мин., артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Кожа лица, туловища, конечностей на большом протяжении ярко гиперемирована. В некоторых местах на фоне эритемы определяются дряблые пузыри, быстро превращающиеся в крупные эрозии. При потягивании за обрывок пузыря пинцетом наблюдается отслоение кожи на 1-2 см за пределы пузыря. Прикосновение к коже вызывает резкую болезненность. При аускультации выслушивается умеренное количество влажных крепитирующих хрипов в нижних задних отделах грудной клетки справа, в других отделах лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Рентгенография органов грудной клетки прямой и боковой проекции: справа в 9-10 сегментах нижней доли определяется инфильтрация. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали пациенту в настоящее время. Обоснуйте свой выбор. Внебольничная пневмония, Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) (синдром Лайелла) поверхностей. В отдаленных от основных очагов поражений участках отмечается положительный симптом Никольского. По периферии эритемы наблюдается появление геморрагических высыпаний. Кожи - увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, появление токсической зернистости, резкое снижение количества эозинофилов или их отсутствие > выяснение аллергена, способствовавшего возникновению токсикодермии, и прекращение его поступления в организм больного; > клинические анализы крови и мочи; > биохимический анализ крови (энзимы «печеночного профиля», креатинин, общий белок, определение баланса электролитов, глюкоза, общий билирубин); > консультации терапевта, аллерголога. 4) В соответствии с рекомендацией Европейского руководства по лечению дерматологических болезней (2009), пациента с ТЭН следует госпитализировать в отделение ожоговой интенсивной терапии [17]. Для замещения жидкостей вводят жидкости (декстраны, растворы альбумина, изотонический раствор хлорида натрия, 1 % раствор хлорида кальция (100-200 мл), контрикал - апротинин). Обеспечивают белковое питание через назогастральный зонд из расчета 2-3 г/кг веса больного. Проводят рациональную антибактериальную терапию с учетом выделенной микрофлоры при резком ухудшении состояния больного. Больной должен находиться в теплом помещении, где периодически проводится облучение бактерицидными лампами. Периодическая смена нательного и постельного белья на стерильное. Проводится обработка очагов поражений слизистых оболочек дезинфицирующими растворами и анилиновыми красителями эпителизирующими мазями. Системная кортикостероидная терапия из расчета 180-200 мг преднизолона в сутки или по показаниям пульс- терапия. Интенсивная терапия, направленная на поддержание сердечнососудистой, бронхо-легочной систем, поддержание нормального диуреза. Дезинтоксикационная терапия, энтеросорбция, ГКС внутрь (декса или преднизолон коротким курсом) в виде аэрозолей или эмульсий 1мг/кг. При тяжелых состояниях пульсуем 300-500 мг. + анилиновые красители. Замена АБ с определением чувствительности на фторхиналоновый или цефалоспорины 2-3 поколения или макролиды. Задача № 70 Больная У. 24 лет, фельдшер, была направлена в стационар с жалобами на боли воспалительного ритма в суставах кистей, голеностопных суставах, наличие утренней скованности в суставах до 1 часа. Также отмечает повышение температуры тела до субфебрильных цифр по вечерам, появление сыпи на лице в области скул, общую слабость, выпадение волос. Из анамнеза: считает себя больной в течение 2 лет, когда начала отмечать появление гиперемии кожи лица и шеи в ответ на инсоляцию. С лета настоящего года после гиперинсоляции (отдыхала на юге) и перегревания появились эритематозные высыпания на шее, руках. Через две недели после возвращения домой отметила повышение температуры тела до фебрильных цифр. По месту жительства выставлен диагноз ОРЗ, проводилась терапия антибактериальными препаратами без эффекта. При дополнительном обследовании выявлен белок в моче. Направлена в стационар. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы: эритематозная сыпь в виде «бабочки» на коже лица, области декольте. Симметричные отѐки до нижней трети голеней. Слизистые чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 92 ударов в 1 минуту, АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края рѐберной дуги по срединно-ключичной линии. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Припухлость в области II, III пястнофаланговых и II проксимальных межфаланговых суставов, в области голеностопных суставов; ограничение движений за счет болей, хват кистей - 80%; деформаций нет. Обследование. Общий анализ крови: эритроциты – 3,6×1012/л, гемоглобин – 86 г/л, тромбоциты – 100×109/л, лейкоциты - 1,6×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 59%, лимфоциты – 25%, моноциты - 4%, СОЭ – 22 мм/ч. Общий анализ мочи – мутная, цвет - желтый, плотность – 1,022, реакция - кислая, белок – 0,560 г/л, глюкоза – отрицательная, лейкоциты - 20-25 в поле зрения. Биохимический анализ крови: креатинин – 118 мкмоль/л, мочевина - 8,8 ммоль/л, общий белок – 67 г/л, альбумины - 45%, α1 – 4%, α2 – 15%, β – 9%, γ - 27%, фибриноген – 6,3 г/л. Антитела к ДНК и антинуклеарный фактор – более 200 Ед/мл. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препараты каких групп лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. Через 6 месяцев регулярной терапии и соблюдения рекомендаций: эритроциты - 4,4×1012/л, гемоглобин – 119 г/л, тромбоциты – 210×109/л, лейкоциты - 5,1×109/л, глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л, общий холестерин – 4,9 ммоль/л, креатинин – 108 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,3 мл/мин; суточная потеря белка – 0,240 г/сут. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. СКВ в начале возможно была (дискоидная) (бинье мишерского, дамского каблука, хачатурьяна) , острое течение, активность , люпус нефрит, эритема, артрит (II, III пястнофаланговых и II проксимальных межфаланговых суставов, в области голеностопных суставов), анемия умеренной степени. Клиника (суставной с-м, утренняя сковонность, эритематозные сыпь по типу бабочки на лице и в области декальте, Симметричные отѐки до нижней трети голеней, появление гиперемии кожи лица и шеи в ответ на инсоляцию. Белок в моче и лейкоцитурия, повышенное СОЭ, повышенный уровень белка γ - 27%, анемия. 3) Алгоритм обследования: > клинические анализы крови и мочи; > анализ мочи по Зимницкому; > биохимический анализ крови (печеночные пробы, общий белок, альбумины, глобулины); > гистологическое исследование биоптата кожи; > исследование на клетки красной волчанки; > комплексные серологические реакции; > УЗИ органов брюшной полости; > исследование крови на содержание половых гормонов у женщин; > ЭКГ, электроэнцефалография; > содержание аутоантител к мДНК, коллагену, кардиолипину; > ревмотесты, определение титра антинуклеарного фактора; > консультации ревматолога, эндокринолога, офтальмолога, невропатолога, стоматолога, гинеколога, пульмонолога, гастроэнтеролога, оториноларинголога. 4)избегать инсоляции, солнце защитные мази, ГКС мази. назначают антималярийные препараты - хингамин, гидроксихлорохин и другие аналоги с пяти-семидневными курсами с перерывами на 2-3 дня. Полезно применение никотиновой кислоты 1 % раствора по 2,0-3,0 мл ежедневно па курс 10-15 инъекций. Рекомендуется применение витаминов группы В - тиамина хлорида, пиридоксина гидрохлорида. Основными препаратами терапии системной красной волчанки являются глюкокортикостероиды из расчета 1 мг/ кг по достижению морбидостатического эффекта. При резистентности к кортикостероидам назначают дополнительно цитостатики - циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин А, хлорбутин. Если вышеуказанные препараты не дают удовлетворительные результаты, то перспективно применение мукофенолата мофетила (1500-2000 мг/день в течение 8-16 месяцев лечения). При вовлечении почек необходимо назначение надропарина кальция для улучшения микроциркуляции в капиллярах кожи и внутренних органов, для снижения сосудистой проницаемости и цитостатик циклоспорин А, особенно при протеинуриновом нефрите. При различных формах СКВ назначают нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак-натрия, индометацин, ибупрофен). При тяжелом течении СКВ применяется пульс-терапия, когда внутривенное введение кортикостероида достигает 1000 мг в сутки на протяжении 6-7 дней с последующим снижением на 1/3 дозы с постепенным снижением кортикостероида до поддерживающей. Обсуждается вопрос об использовании моноклональных антител в терапии красной волчанки (инфликси- маб, ритуксимаб, адалимумаб, устекинумаб) [11, 21]. Сообщается о положительном действии при красной волчанке дапсо- на в дозе 25-100 мг/день при васкулите и особенно при буллезных вариантах красной волчанки. При тяжелых формах красной волчанки получены положительные результаты при использовании талидомида (100-200 мг/ сут), некоторые медицинские центры считают применение талидомида препаратом первого выбора. Широкое применение талидомида в терапии красной волчанки сдерживается его тератогенным эффектом, что требует контроля при терапии этим препаратом женщин детородного возраста. Обсуждается возможность применения рекомбинантных интерферонов в терапии красной волчанки. При вовлечении в патологический процесс гепатобилиарной системы полезно назначение гепатопротекторов - адеметионина, гепабене, гепади- фа, силимарина в фармакологически приемлемых дозах. Наружное лечение в основном проводят кортикостероидами высокой степени активности - целестодерм V, мометазон фуроат, адвантан-крем. С фотопрогективной целью используются фотозащитные средства. |