Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Задача № 62 Больная Г. 46 лет жалуется на хроническую усталость и утомляемость, снижение аппетита, ранние пробуждения, снижение веса тела, снижение работоспособности (как физической, так и психической). Стало трудно выполнять проф. обязанности (работала наемным продавцом в частном магазине). Появилась реальная вероятность потери рабочего места. Из анамнеза: подобные снижения настроения повторялись несколько раз в последние годы и длились по несколько недель. Каждый раз она определяла какие-то провоцирующие факторы активности и настроения. Последнее ухудшение состояния длится уже полтора месяца, что и заставило обратиться за помощью. Менопауза с 43 лет. Объективно: нормального телосложения, АД 130/85 мм рт.ст. Невропатолог, к которому она была направлена, назначил винпоцетин, микстуру Кватера, комплексную витаминотерапию, но облегчения состояния не отмечает. Вопросы: О патологии какой системы можно заподозрить? Какое обследование можно провести пациентке? Если предположить, что результаты обследований будут отрицательными, о каком функциональном расстройстве идет речь? Ваша тактика и лечение. 1) Эндокринной системы или репродуктивной. 2) Биохимический анализ крови на (Эстроген, Прогестерон, Т4, ТТГ) 3) Рекуррентное депрессивное расстройство свазанное с климаксом. 4) При отсутствии положительного клинического эффекта в течение первых 3-4 недель терапии показана замена назначенного антидепрессанта на препарат с иным механизмом действия. стандартная доза трициклических антидепрессантов (ТЦА) составляет 125-150 мг/день Неадекватная терапия или ее отсутствие в течение первых шести месяцев ремиссии приводит к повторной депрессии у 50% больных, поэтому назначаем поддерживающую дозу на 6 месяцев. Профилактическая терапия особенно целесообразна у пациентов с хронической депрессией, двумя или тремя депрессивными эпизодами в анамнезе (не менее 1 года) (СИОЗС) флуоксетин старт 20 поддержка 20-80. сертралин старт 50 поддержка 50-200. (СИОЗСиН) венлафаксин старт 75 поддержка 75-375. дулоксетин старт 40 поддержка 60-120. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): пирлиндол старт 50 поддержка 150-300. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ Задача № 63 Больной Н. 34 лет обратился к дерматологу с жалобами на белесые выделения из уретры, сопровождающиеся зудом и частым мочеотделением с резями, болезненные высыпания на подошвенной стороне стоп, мешающие больному быстро ходить; при упоре на пятки боли усиливаются, познабливание к вечеру, по утрам – влажная голова. При резком освещении – появляется небольшая резь в глазах. Курит. Без определенного рода трудовой деятельности, собственной семьи нет. Подобные ощущения впервые появились 3 недели назад, с чем-либо определенным их не связывает. Объективно: пониженного питания, кожа несколько смуглая. Плоскостопие, на коже подошв бляшки с участками шелушения - явления кератодермии. припухлость в области ахилловых сухожилий. Дефигурация правого голеностопного и левого коленного сустава за счет экссудативно- пролиферативных явлений. Над легкими и сердцем – без патологических изменений. ЧД 18 в 1 мин., ЧСС 78 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, на слизистой ротовой полости – мелкие язвочки. Губки уретры – гиперемированы, обильные белесые выделения из уретры. Вопросы: Выделите клинические синдромы. Дайте характеристику поражения кожи. Есть ли какая-либо связь кожного-суставного синдрома и поражения уретры? Ориентировочный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимы? Консультация какого специалиста необходима? Тактика лечения. 1) Дизурический с-м, болевой с-м, с-м Рейтера (суставы, конъюктивит, высыпания) интоксикационный с-м, кожный с-м. урогенитальный с-м. 2) кератодермия, изъязвления полости рта 3) Да, посредством развития иммунопатологических реакций. 4) Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта, с-м Рейтера, стоматит. 5) ОАК, ОАМ, Рентгенография пораженных суставов, биохимический анализ (мочевая кислота, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар крови) Культуральный (метод «золотого стандарта»); Микроскопический (окраска по Романовскому-Гимзе); Иммунологический; ИФА; ПИФ; ПЦР. 6) Уролог, ревматолог, 7) доксициклин по 100 мг 2 раза в день, перорально в течение 21 дней; Или тетрациклин по 500 мг 4 раза в день, перорально в течение 21 дней; Или азитромицин (сумамед) по 250 мг 1 раз в день перорально, через 2 часа после еды, в течение 18 дней. Первый приём 500 мг; эритромицин по 500 мг 4 раза в день перорально в течение 21 дней за 1-1,5 часа до еды; Или спирамицин (ровамицин) по 3 млн МЕ 3 раза в день после еды перорально в течение 14 дней; Или рокситромицин (рулид)по 150 мг 2 раза в день перорально в течение 14 дней; Или джозамицин (вильпрофен) по 500 мг 2 раза в день, после еды, перорально в течение 14 дней; офлоксацин(таревид)по 200 мг 2 раза в день, после еды, перорально в течение 14 дней; пефлоксацин(абактал)по 400 мг 2 раза в день, во время еды, перорально в течение 14 дней. НПВС. (для сус с-ма) Задача № 64 Больная Р. 32 года обратилась к врачу поликлиники с жалобами на затруднение глотания твердой пищи, покашливание, повышение температуры тела до 37,4оС без познабливания. Работает официанткой, живет одна, снимает квартиру. Курит. Общительна. Объективно: несколько повышенного питания, гиперемия щек. Зев – гиперемия слизистой рта, миндалины увеличены, рыхлые. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером до крупной фасоли, подвижные, безболезненные. Остальные группы лимфоузлов – не увеличены. Над легкими – легочный звук, дыхание жесткое, выдох не удлинен. Хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. На верхушке и в других точках аускультации – шумов нет. Ритм правильный. ЧСС 102 в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, на слизистой ротовой полости справа – язвочка размером 0,8 см в диаметре с ровными краями, блюдцеобразной формы, лакированным дном, в основании – уплотнение, при пальпации безболезненна. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – не пальпируются. Из амбулаторной карты: анализ крови- л. - 12.9х109/л, п- 5 %, СОЭ - 48 мм/час. Моча - светлая, реакция мочи щелочная, удельный вес 1014, белок 0,01 г/л, л. - 8-9 в поле зрения. Микрореакция преципитации – положительная. Флюорограмма – легочный рисунок диффузно усилен. Вопросы: Выделите клинические синдромы. Дайте характеристику поражения миндалин и слизистой оболочки ротовой полости. Ваша интерпретация результатов лабораторных исследований. Ориентировочный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимы? Консультация какого специалиста необходима? Тактика лечения. 1)Кашлевой с-м, дисфагический с-м, интоксикационный с-м. 2)экстрагенитальный, единичный, карликовый, язвенный шанкр. 3)ОАК (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), ОАМ (щелочная реакция мочи, лейкоцитурия) 4)диагноз: первичный сифилис серопозитивный. 5) •Реакция Вассермана(RW) •реакция микропреципитации(РМП) •тест быстрых плазменных реагиновRapid Plasma Reagins(RPR, APR)и TRUST •VeneralDisease Research Laboratory (VDRL) РИФ (реакция иммунофлюоресценции) реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) Иммуноферментный анализ (ИФА) РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) ПЦР 6) Дерматовенеролог 7) лечение бицилин 1-3- 5(1.5 млн 4 инъекции) Бензатин пенициллин G 2,4 млн единиц, внутримышечно, за один раз дает такие уровни в крови, которые достаточно высоки для 2 недель, чтобы вылечить основной, вторичный и ранний (< 1 года) латентный сифилис. Дозы по 1,2 млн единиц обычно вводят в каждую ягодицу, чтобы уменьшить локальные реакции. Дополнительные инъекции 2,4 млн единиц должны быть введены после 7 и 14 дней при позднем (> 1 года) латентном сифилисе или латентном сифилисе неизвестной продолжительности, потому что трепонемы иногда остаются в СМЖ после режимов единственной дозы. Лечение такое же, независимо от ВИЧ-статуса. Задача № 65 Больной А., 26 лет обратился к дерматологу с жалобами на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся зудом. Периодически отмечает боли и припухание мелких суставов кистей, лучезапястных и локтевых суставов, утренняя скованность в течение 20 минут. Подобные жалобы больной отмечает последние 3 месяца. Мать страдает кожным заболеванием. Объективно: нормального телосложения, удовлетворительного питания, на коже туловища, нижних и верхних конечностей папулезные элементы, розового цвета, покрытые серебристого цвета чешуйками, положительные симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения. Ногтевые пластинки утолщены, имеются точечные углубления на них. Дефигурация дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, обоих лучезапястных и локтевых суставов за счет экссудативно- пролиферативных явлений. Над легкими и сердцем – без патологических изменений. ЧД 19 в 1 мин., ЧСС 68 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Вопросы: Выделите клинические синдромы. Дайте характеристику поражения кожи. Есть ли какая-либо связь кожного и суставного синдромов. Ориентировочный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимы? Консультация какого специалиста необходима? Тактика лечения. Кожный с-м, суставной с-м. ПАПИЛЛОМАТОЗ – удлинение сосочков дермы. Наблюдается при псориазе. ПАРАКЕРАТОЗ – нарушение процесса ороговения, в результате чрезмерно быстрой, неполной дифференцировки клеток роговогослоя, обнаружение в них ядер, отсутствие зернистого слоя. Паракератоз наблюдается при псориазе. Акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу. Микроабсцессы Мунро, пустулы Когоя. Да, иммуно опосредованное поражение суставов. диагноз: Псориаз артропатический диагностика: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, липид спектр, спектр желчных кислот, креатинин, общ белок и его фракции, глюкоза, гликолизированный гемоглобин), АТ к геп В и С, Рентген ОГК. биопсия кожи (тельца Рете) утолщение слоев кератиноцитов. УЗИ органов брюшной полости. скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро), симптом Ауспитца, симптом 6) консультация ревматолога, терапевта, эндокринолога, иммунолога, гастроэнтеролога. 7) Лечение: До сих пор не существует этиотропного лечения псориаза. Лечение направлено на коррекцию патогенетических нарушений, улучшающее как общий, так и кожный статус больных. Принципы терапии прогрессирующей стадии распространенного псориаза и его тяжелых клинических форм: 1. Антигистаминная терапия (мебгидролин, димедрол, клемастин, хлоропирамина гидрохлорид, прометазин, эбастин, астемизол, ке- тотифен и др). 2. Десенсибилизирующая терапия (препараты кальция Са глюконат, натрия тиосульфат, унитиол - димеркаптопропансульфонат натрия в фармакологически приемлемых дозах и с учетом возраста пациентов). 3. Дезинтоксикационная терапия (низкомолекулярные декстраны, введение 0,9 % натрия хлорида, внутривенно по показаниям с учетом возрастных особенностей больных, сорбилат, гемодез, реосорбилат). 4. Терапевтическая коррекция патологии внутренних органов (лечение гастродуоденитов, заболеваний печени, борьба с холестазом в желчевыводящих путях и др.). 5. Витаминотерапия группы А, В, Е (ретинола ацетат, пальмитат, токоферола ацетат, тиамин хлорид, цианокобаламин, пиридоксин, кальция пангамат и др.). 6. Использование препаратов метилксантинов (аминофиллин, тео- филлин). 7. Энтеросорбция (пероральное введение билигнина, холестирами- на, вазозана, лигносорба, полифепана, энтеросгель и др.). 8. Антикоагулянты прямого действия (гепарин). 9. По показаниям кортикостероиды и цитостатики (системная кортикостероидная терапия в тяжелых и упорных случаях болезни в суточной дозе 30-40 мг из расчета на преднизолон в инъекционной или таблетированной формах, метотрексат, сандиммун (циклоспорин А) в фармакологически приемлемых дозах). 10. Противовоспалительная терапия (диклофенак натрия, индомета- цин, ибупрофен и др.). 11. Щадящая мазевая терапия (2 % салициловая и борная мази). Принципы терапии псориаза в стационарной и регрессирующей стадиях: 1. Десенсибилизирующая терапия. 2. Витаминотерапия группы А, В, Е. 3. Терапевтическая коррекция патологии внутренних органов. 4. Энтеросорбция. 5. Физиотерапевтические методы лечения по показаниям: ПУВА- терапия, РЕ-ПУВА, селективная фототерапия. 6. Иммунотерапия. 7. Биологическая терапия (эфализумаб, инфликсимаб, устекинумаб, этанерцепт, алефацепт и др.). 8. Неспецифические биостимуляторы (спленин, натрия нуклеинат, ФИБС, полибиолин, экстракт плаценты и др.). 9. Антикоагулянты прямого действия (гепарин). 10. Мазевая терапия – кератолитические (салициловая и борная) 11. Предложен способ лечения псориаза, включающий обследование больного с выполнением биохимического исследования крови, медикаментозную терапию с введением гепатопротекторов, отличающуюся тем, что при биохимическом исследовании крови определяют концентрацию желчных кислот в крови, а для дезинтоксикации организма дополнительно перорально применяют урсодезок- сихолевую и гопантотеновую кислоты (патент № 1149 Государственной патентной службы КР от 30.04.2009 г. Авторы М.К. Балтабаев, Г.О. Махмутходжаева) Задача № 66 Больной К., 65 лет обратился к дерматологу с жалобами на упорный кожный зуд в области нижних конечностей. При активном опросе – жалобы на ноющие боли в поясничной области, головные боли, общую слабость, снижение аппетита. В амбулаторной карте в течение многих лет периодически отмечались изменения в анализах мочи в виде следов белка и лейкоцитурии. Объективно: пониженного питания, кожные покровы сухие, тусклые, бледно-желтушного цвета, следы расчесов на коже нижних конечностей. Над легкими - укорочение перкуторного звука в нижних отделах с обеих сторон. Асукультативно - жесткое дыхание с ослаблением в зонах укорочения. Сердце – границы расширены влево. ЧД 22 в 1 мин., ЧСС 108 в 1 мин., ритмичный, АД 190/120 мм рт.ст. Язык влажный, коричневый, обложен «грязным» налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Поколачивание по 12 ребру болезненно с обеих сторон. Вопросы: Выделите клинические синдромы. Дайте характеристику поражения кожи. Есть ли связь кожного синдрома и физикальных данных у больного. Ориентировочный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимы? Консультация какого специалиста необходима? Тактика лечения. 1)Кожный с-м, болевой с-м, интоксикационный с-м. 2) Механизмы развития зуда при ХБП до конца неизвестны. Предполагается роль метаболических нарушений, гиперпаратиреоза, возможны вовлечение в процесс опиоидных рецепторов и повышенная сухость кожи 3)Да. 4)Хр пиелонефрит в стадии обострения, ХБП. Уремический кожный зуд. 5)СКФ (CKD EPI), электролиты крови, УЗИ почек, креатинин и мочевина, гормоны паращитовидной железы, рН и бикарбонат. 6)Терапевта 7) Лечение первопричинного заболевания Посильное ограничение в питании белка, фосфатов и калия Добавки витамина D Лечение анемии Лечение сопутствующих заболеваний (например, сердечная недостаточность, сахарный диабет, нефролитиаз, гипертрофия предстательной железы) Коррекия доз всех препаратов по необходимости Гемодиализ при значительном снижении СКФ, если симптомы и признаки недостаточно поддаются медикаментозному вмешательству Поддержание уровня бикарбоната натрия на отметке 23 ммоль/л Трансплантация при декомпенсации. Кожный зуд может быть купирован ограничением потребления фосфатов и фосфатсвязывающими веществами, если содержание фосфатов в плазме крови увеличено. противозудные балтушки, антигистаминные, дессинсибилизирующие преп. Задача № 67 Студентка 21 года обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодическую диарею, боль и вздутие живота в течение последних 6 месяцев, необъяснимую потерю веса (около 5 кг). Заметила, что диарея становится не такой выраженной, если она перестаѐт с едой употреблять хлеб. Также обеспокоена зудящей макулезной и пузырной сыпью на разгибательных поверхностях обоих верхних конечностей, а также в области лопаток, спонтанно образующимися небольшими кровоизлияниями в кожу. Отмечает, что начала чувствовать общую слабость и недомогание последний месяц. При осмотре температура тела - 36,8 °С, ЧСС – 80 ударов в минуту, АД - 115/75 мм рт. ст., ЧДД - 16 в минуту, сатурация О2 - 99%. Из анамнеза: болеет сахарным диабетом I типа. По данным общего анализа крови, сывороточного железа, ферритина, свободного трансферина, установлена железодефицитная анемия. Вопросы: 1. Каковы этиология и патогенез данного заболевания? 2. Какие изменения стула характерны для данного заболевания? 3. Дайте характеристику поражения кожи. 4. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза заболевания? 5. Каковы основные принципы лечения данного заболевания? 1)Ксилиакия (глютеновая энтеропатия), дерматоз Дюринга. Этиологические факторы болезни окончательно не установлены. Придается большое значение нарушению всасывательной способности тонкого кишечника. Многие ученые проводят параллели с целиакией. Хотя не всегда целиакия сопровождается кожными высыпаниями. Найдены ассоциации дерматоза с большой частотой выявления антигенов HLAB8, HLA-DR3 антигенами. Частые признаки энтеропатии выявлены при повышенной чувствительности к клейковине (глютену). У больных дерматозом Дюринга также выявлена повышенная сенсибилизация к препаратам йода и брома (галогенам), которые используются в диагностических целях. Придается определенное значение аутоиммунной концепции болезни, подтверждающейся отложением в коже иммуноглобулина класса IgA, а также повышенным накоплением иммуноглобулинов классов A, G, М, Е в сыворотке крови больных дерматозом Дюринга. По мнению ряда авторов [5,6, 7,11], гранулярное расположение IgA в апикальных участках дермоэпидермальной границы почти всегда сопровождается поражением ворсинок тонкого кишечника, а линейное его расположение - без вовлечения последнего. В ряде случаев при болезни у лиц пожилого возраста наблюдаются паранеоплазии. G. Marks и соавт. (1966), обследуя больных герпетиформным дерматозом, выявили в тонком кишечнике атрофию ворсинок, найденные изменения имели сходную картину также при цели- акии [36]. Пои проведении иммуногенетических исследований S.G. Katz и соавт. (1972) отметили, что у данного контингента больных часто (56-68 %) выявлялся антиген HLA А8 [7]. Ю.А. Мирзоев и соавт. (1985) выявили изменения антиоксидантной системы больных герпетиформным дерматозом и в терапию для повышения сниженной функции антиоксидантной системы макроорганизма предложили включать серосодержащие препараты - липоевая кислота, метионин, унитиол и др. [7, 11]. 2) Стул жидкий, неустойчивый, безформенный появляется в связи с глютеновой энтеропатией. 3) Формирование субэпидермального пузыря, в дерме скопления нейтрофилов и эозинофилов, в апикальных частях сосочков дермы - эозинофильные абсцессы (Пьеро), явления кариорексиса в клетках миелоидного ряда. Истинный полиморфизм и сгруппированный характер расположения элементов. 4) Проба Ядассона Положительная (5% калий йодид выпить, или мазь 50% калий йодид ч/з 24 часа смотрим на кожные проявления), Симптом Никольского Отрицательный. > клинические анализы крови и мочи; > биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, креатинин, энзимы «печеночного профиля»; > исследование содержимого пузырей на эозинофилы; > цитологическое исследование на наличие акантолитических клеток; > иммуногистохимический анализ кожи (прямая РИФ); > гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражений; > УЗИ органов брюшной полости; > консультации терапевта, гастроэнтеролога, онколога. 5) Принципы лекарственной терапии: Без глютеновая диета, исключаем продукты с йодом. 1.Препараты сульфонового ряда (диафенилсульфон- дапсон) антимикробные преп. по схеме пяти-шестидневными курсами, количество курсов индивидуально в зависимости от чувствительности организма больных к препаратам и их побочным действиям. Доза препарата составляет примерно 0,05-0,1 г два раза в сутки, детям соответственно по 0,025 г. 2. При буллезной форме болезни часто назначают кортикостероиды из расчета на преднизолон 30-40-50 мг в сутки. После стабилизации кожного процесса постепенное снижение дозы препарата. Адвантан, бетаметазон. 3. Полезно назначение витаминов группы А, В и С. 4. Определенный терапевтический эффект может быть достигнут при назначении иммуноглобулина нормального человеческого по 1,5 мл внутримышечно, на курс 5-6 инъекций. 5. Применение антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов, в частности унитиола димеркаптопропансульфонат натрия - по 5,0 мл 5 % раствора в/м один раз в день № 10-20 [61]. 6. Наружно: анилиновые красители прижигаем, кортикостероидные мази и аэрозоли. При присоединении вторичной инфекции использование антибиотиковых мазей. |