Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3

• Название: Пульмонология задача 3
• Дата: 29.08.2022
• Размер: 269.77 Kb.
• Имя файла: Гос.задачи итоговый.docx
• Тип: Задача; #655304
• страница: 11 из 21

НЕВРОЛОГИЯ

Задача № 71

Врач «скорой помощи», приехав на вызов больной 68 лет, отметил глубокий левосторонний гемипарез (снижение силы до 1,5—2 баллов). После приема таблетки каптоприла под язык уже в машине по дороге в больницу движение в левых конечностях полностью восстановилось.

Длительно страдает гипертонической болезнью, периодически – кризы, которые сопровождались тошнотой и рвотой. АД колеблется от 170-200/100 – 120 мм рт.ст. По ночам появляются приступы удушья с хрипами, из-за чего вынуждена была садиться в кровати или открывать форточку, принимала таблетку эуфиллина. Через 5–10 мин одышка проходила. Врачом поликлиники рекомендовано купировать приступы удушья эуфиллином.

Со слов больной, за 2 часа до поступления в больницу появилась слабость в левых конечностях, онемение в них.

При осмотре в приемном покое: повышенного питания, цианотичность губ и носа. Пастозность голеней. Над легкими – дыхание жесткое, выдох несколько удлинен. Рассеянные сухие и в нижних отделах влажные незвучные хрипы. ЧД 32 в 1 мин. Шейные вены набухшие. Верхняя граница сердца – II межреберье, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. На верхушке - I тон ослаблен, систолический шум, проводится по левому краю грудины. Ритм правильный. ЧСС 102 в 1 мин., АД 176/90 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются.

В неврологическом статусе: сознание ясное, больная ориентирована правильно, сглаженность левой носогубной складки, опущен левый угол рта, легкая девиация языка влево. Четких парезов выявить не удается. Сухожильные рефлексы чуть выше слева. Четких чувствительных нарушений нет. Патологических знаков нет.

Вопросы:

1. 
   Каков генез удушья?
   
2. 
   Ваше мнение о тактике купирования удушья эуфиллином?
   
3. 
   Ваше представление о характере физикальных данных над легкими?
   
4. 
   Дайте характеристику деятельности системы кровообращения.
   
5. 
   Какой характер нарушения мозгового кровообращения у больной?
   
6. 
   Диагноз.
   
7. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
   
8. 
   В условиях какого отделения больная должна находиться?
   

1) Генез удушья – сердечная астма, ночное апноэ.

2) Удушье у пациентки купировалось вследствие смены положения тела – пациентка садилась, эуфиллин патогенетически работает на снятие бронхоспазма, что не эффективно в данном случае.

3) Физикальные данные говорят о застое крови в легких (влажные незвучные хрипы в нижних отделах)

4) Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии. Недостаточность митрального клапана. Есть симптомы ПЖСН – цианотичность губ и носа, пастозность голеней, шейные вены набухшие; и симптомы ЛЖСН – сердечная астма

5) Преходящий характер, вследствие повышения АД.

6) Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, очень высокого риска. Целевое АД меньше 130/80 мм.рт. ст. Недостаточность митрального клапана. ХСН ФК III (NYHA). Гипертонический криз 1 типа. Преходящее нарушение мозгового кровообращения, гипертензивный церебральный криз. Транзитарная ишемическая атака. Группа риска инсулита.

7) МРТ (на очаги ишемии), КТ головного мозга, дуплексное сканирование сосудов головы и шеи, клинический анализ крови, анализ крови на сахар, холестерин, креатинин сыворотки крови, липопротеиды, АЛТ, АСТ, клинический анализ мочи

8) ОРИТ

Задача № 72

Больной Т. 42 лет жалуется на онемение ног, ползание мурашек, опоясывающие боли вокруг грудной клетки, пошатывание при ходьбе. При нагрузке и быстром вставании – резкое потемнение в глазах и шаткость, боли в прекардиальной области с иррадиацией в левую руку. Частые обмороки.

Боли в прекардиальной области с иррадиацией в левую руку и частые обмороки отмечает 5 – 8 лет. Онемение ног, парестезии и пошатывание при ходьбе беспокоят в течение последних шести месяцев. К врачам не обращался. Курит с молодых лет.

Объективно: пониженного питания, кожа смуглая. Периферические лимфоузлы - до горошины, безболезненные. Зубная диастема. Над легкими – легочный звук, рассеянные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. ЧД 20 в 1 мин. Пульсация аорты и систолический шум в яремной ямке. Пульсация шейных сосудов. Шейные вены не расширены. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. На верхушке – тоны звучные, над аортой и в V точке – систолический и короткий диастолический шумы. ЧСС 92 в 1 мин., АД 140/66 мм рт.ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: зрачки сужены до размера булавочных головок, анизокория, синдром Арджил—Робертсона. Гипотония мышц. Отсутствуют коленные и ахилловы рефлексы. Грубо нарушена вибрационная и суставно-мышечная чувствительность. В позе Ромберга с закрытыми глазами - неустойчив.

Анализ крови - глюкоза 4,2 ммоль/л, мочевина 18,2 момль/л, креатинин - 0,44 мколь/л, общий белок 62 г/л. Анализ мочи - светлая, удельный вес - 1008, белок 0,065 г/л, лейкоциты – 6-8 в п\зр., эритроциты - нет.

В спино-мозговой жидкости - цитоз 100/3 (70% - лимфоциты, белок – 1,2 г/л, блока нет).

Вопросы:

1. 
   Выделите клинические синдромы.
   
2. 
   Дайте характеристику деятельности и нарушений системы кровообращения.
   
3. 
   Диагноз.
   
4. 
   Какие дополнительные исследования необходимы?
   
5. 
   Консультация какого специалиста необходима?
   

1. 
   Клинические синдромы: Полиневритический синдром, анизокария, нарущение глубокой мышечной чувствительности синдром поражения задних столбов спинного мозга, синдром поражения задних канатиков спинного мозга, корешковый синдром, синдром Арджил-Робертсона, синдром изменений ликвора.
   
2. 
   Характеристика системы кровообращения: аневризма грудной аорты – пульсация аорты и систолический шум в яремной ямке, недостаточность аортального клапана – пульсация шейных сосудов, увеличений левой границы сердца;
   
3. 
   Диагноз: Поздний сифилис, нейросифилис с симптомами, спинная сухотка. Сифилис сердечно-сосудистой системы. Сифилитическая аневризма грудной аорты. Недостаточность аортального клапана.
   
4. 
   Дополнительные исследования: RW, ИФА, РПГА, РИФ, VDRL-тест ликвора, ПИФ-TP, рентгенография ОГК, ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ, КТ головного мозга, аортография
   
5. 
   Необходима консультация невролога, дерматовенеролога, кардиолога, кардиохирурга
   

Задача № 73

У 9-летней девочки внезапно появились диарея несколько раз в день, рвота, не приносящая облегчения и повышение температуры.

Семейный врач расценил состояние как «вирусный гастроэнтерит». Назначено лечение. Однако, несмотря на лечение, состояние больной ухудшилось: продолжались поносы, эпизодическая рвота и через 4 дня исчезли движения в правой руке и левой ноге. Девочка была госпитализирована.

Объективно: сознание ясное, на вопросы отвечает с нежеланием. Кожа дряблая, горячая на ощупь. Периферические лимфоузлы мелкие, подвижные, безболезненные. Со стороны легких и органов сердечно-сосудистой системы – без патологических знаков. ЧД 22 в 1 мин., ЧСС 90 в 1 мин., АД 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка - не пальпируются.

Неврологический статус: снижение сухожильных и периостальных рефлексов на руках и ногах,

мышечная гипотония в правой руке и левой ноге, патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Функции тазовых органов сохранены.

Спинномозговая жидкость: цитоз - 0,31 х 10⁹/ л (90%-лимфоциты), белок -0,5 г/л, давление спинно­мозговой жидкости - 280 мм водн. столба.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать в данном случае?

2. Какого специалиста нужно пригласить для консультации?

3. Какой материал может использоваться для лабораторной диагностики?

4. Возможна ли специфическая терапия?

1. 
   Острый паралитический полиомиелит, спинальная форма, острое течение.
   

Поражение передних рогов СМ. ( шей С5 Т1, нога это Поясничний отдел).

2. 
   Необходимо пригласить невролога, инфекциониста, педиатра
   
3. 
   Может использоваться кровь, СМЖ (лимфоцитарный), кал (2 кратный ч/з 48 часов), материал из носоглотки,
   
4. 
   Специфической терапии не существует. Существует специфическая профилактика – ОПВ.
   

Задача № 74

28-летний мужчина жалуется на острую головную боль в затылочной теменной области, двоение в глазах, озноб и повышение температуры, потливость по ночам. Кашель приступообразный, с труднооотделяемой мокротой в небольшом количестве, особенно при закуривании и выходе из теплого помещения на холод. Одышка при быстрой ходьбе. Снижение слуха на левое ухо.

Курит много лет, при закуривании появляется кашель, иногда с мокротой. Последние 2 года – одышка при быстрой ходьбе. В течение последних 6 недель у больного периодически появлялись озноб и повышение температуры, потливость по ночам.

Объективно: несколько пониженного питания, смуглый. Периферические лимфоузлы мелкие, подвижные, безболезненные. Над легкими – легочный звук, границы в норме, дыхание жесткое, выдох удлинен, на всем его протяжении – сухие свистящие и жужжащие хрипы. ЧД 19 в 1 мин. Органы кровообращения - без патологических изменений. ЧСС 88 в 1 мин., АД 120/70 мм рт.ст. Печень и селезенка – не увеличены.

Неврологический статус: ограничение движений левого глазного яблока кнаружи, снижение роговичного рефлекса слева, недостаточное смыкание век при зажмуривании слева, отставание левой носогубной складки при улыбке, снижение слуха на левое ухо, выраженную ригидность затылочных мышц.

Спинномозговая жидкость: лимф. 0,85-10⁹/л, уровень сахара и хлоридов снижен, жидкость опалесцирует, при стоянии выпадает фибринная пленка.

Вопросы:

1. 
   Оцените физикальные проявления над легкими.
   
2. 
   О чем свидетельствует ригидность затылочных мышц?
   
3. 
   Дайте оценку изменениям спинномозговой жидкости.
   
4. 
   Ваш предполагаемый диагноз?
   
5. 
   Консультация какого специалиста необходима?
   
6. 
   Врачебная тактика.
   

Обще инфекционный с-м (прогерссирующая медленно нарастающая), поражение ЧМН (VI, VII, VIII)

1. 
   Физикальные проявления: жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие, жужжащие хрипы говорят о бронхиальной обструкции – возможна ХОБЛ и/или туберкулез
   
2. 
   Ригидность затылочных мышц является одним из менингеальных симптомов и свидетельствует о поражении твердой мозговой оболочки.
   
3. 
   Лимфоцитарный плеоцитоз характерен для вирусных менингитов, туберкулезного, сифилитического, грибкового менингита, сниженный уровень сахара и хлоридов характерен для туберкулезного менингита, опалесцирующая жидкость характерна для туберкулезного менингита, фибринная пленка характерна для туберкулезного менингита.
   
4. 
   Базилярный туберкулезный менингит, острое течение, период раздражения ЦНС. Поражение VI, VII, VIII пар ЧМН. Туберкулез легких
   
5. 
   Консультация фтизиатра, невролога, пульмонолога
   
6. 
   Проведение туберкулинодиагностики – тест Манту, рентгенографии ОГК, микроскопия и посев мокроты и ликвора. Госпитализация в туберкулезный стационар.
   

Проведение Хайн-теста, GeneXpert.

Интенсивная фаза лечения в режиме 1 категории проводится 5 АБП в течение 4 месяцев (изониазид 300, рифампицин 600, пиразинамид 2000, этамбутол 1200 - 4 месяца, и стрептомицин 1,0 - 2 месяца). В конце 2, 3, 4 месяцев лечении в интенсивной фазе проводятся контрольные исследования: бактериоскопия ликвора на МБТ; ликворограмма. При положительной клиникобактериологической динамике процесса больной переводится на поддерживающую фазу лечения сроком 8 месяцев 2 или 3 препаратами (изониазид 300 + рифампицин 600 или изониазид 300 + рифампицин 600 +этамбутол-1200) в ежедневном режиме.

Интенсивная фаз лечения в режиме 2 категории проводится также 5 АБП в течение 5 месяцев (изониазид 300, рифампицин 600, пиразинамид 2000, этамбутол 1200 - 5 месяцев, стрептомицин 1,0 - 2 месяца). В конце 2,3,4,5 месяцев лечения в интенсивной фазе проводятся контрольные исследования: бактериоскопия ликвора на МБТ; ликворограмма. При положительной клиникобактериологической динамике процесса больной переводится на поддерживающую фазу лечения сроком 7 месяцев 3 препаратами (изониазид 300 + рифампицин 600 + этамбутол 1200) в ежедневном режиме.

МЕДРЕАБИЛИТАЦИЯ

Задача № 75

Больная 58 лет обратилась к врачу с жалобами на боли в коленных и плечевых суставах при движении, усиливающиеся при изменении погоды, также отмечает боли за грудиной сжимающего характера при ходьбе обычным шагом через 400-500 м, но она вынуждена останавливаться раньше, так как боли в суставах ограничивают ходьбу. Со слов - болевой синдром в сердце около 6 лет, была обследована, выявили стенокардию, по поводу которой она получает препараты. Настаивает на физиолечении суставов.

На рентгенограммах суставов - явления деформирующего остеартрита.

Вопросы:

1. 
   Какие исследования необходимы для исключения противопоказаний к физиотерапии?
   
2. 
   Какие методы физиотерапии можно назначить по поводу заболевания суставов?
   
3. 
   Показано ли грязелечение по типу «брюк» и «рукавов»?
   
4. 
   Какая форма ЛФК показана больному?
   
5. 
   Показано санаторно-курортное лечение?
   

1. 
   Необходимо проведение ЭКГ, ОАК, ОАМ, проверка уровня ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, коагулограмма, проба Манту.
   
2. 
   Индуктотермия; УВЧ индуктотермия; СВЧ-терапия (ДМВ – аппаратом Ромашко, СМВ- нагружает сердце); фонофорез. Электрофорез ЛС: анальгин (2-5% раствор, вводимый с катода), новокаин (0,25-2% раствор, вводимый с анода), электрофорез цинка (1-2% раствор вводится с анода), серы (2-5% раствор гипосульфита вводится с катода), лития (1-5% раствор вводится с анода); ЭП УВЧ; УФО; Криотерапия; Магнитотерапия; Инфракрасная лазеротерапия; УЗ; Ультрафонофорез; Диадинамотерапия (ДДТ), Синусоидально модулированные токи (СМТ), Сложномодулированные импульсные токи (СМИТ), Транскраниальная электростимуляция, Дарсонвализация, КВЧ терапия.
   
3. 
   Показано лишь в периоде ремиссии, отсутствии воспалительных изменений
   
4. 
   Формы ЛФК: Утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, дозированная ходьба.
   
5. 
   Санаторий «Кыргызстан», Санаторий «Голубой Иссык-Куль», Курорт «Жыргылан»
   

Задача № 76

Больной 24 года жалуется на «голодные» и «ночные» боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку кислым, периодически - тошноту. Аппетит сохранен. Беспокоит раздражительность, слабость. Вышеперечисленные жалобы появились около 4-х месяцев. В последний месяц стал отмечать головокружение, особенно при перемене положения тела, слабость усилилась. Жена заметила бледность кожных покровов. Из анамнеза: будучи студентом, «как все» питался нерегулярно, всухомятку, периодически отмечал боли в желудке, но не обращался к врачам. Курит.

Объективно: несколько пониженного питания. Кожа и слизистые бледные, чистые. В области голени – варикозное расширение вен. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. ЧСС 68 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии, там же небольшое напряжение мышц, положительный симптом Менделя. Печень не увеличена, симптомы холецистита отрицательные. Стул – наклонность к запорам.

Вопросы:

1. 
   О каком заболевании идет речь у пациента?
   
2. 
   Каковы дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза?
   
3. 
   Можно ли в комплексе с медикаментами назначить физиотерапию и ЛФК?
   
4. 
   Какие методы физиотерапии показаны больному при этом заболевании?
   
5. 
   Показано ли грязелечение при этом заболевании?
   
6. 
   Есть ли показания для санаторно-курортного лечения?
   

1. 
   Хронический гастрит (гиперсекреторный)
   
2. 
   Необходимо проведение ФЭГДС, ИФА на H. Pylori, ОАК.
   
3. 
   ЛФК назначают после стихания острых явлений заболевания, при отсутствии боли, тошноты, рвоты и диареи, Физиотерапия
   
4. 
   Возможные методы физиотерапии: УВЧ-терапия, Локальная криотерапия, Транскраниальная элетроанальгезия, Электросонтерапия, ДМВ-терапия, КВЧ-терапия, УЗ-терапия, Инфракрасная лазеротерапия, Гальванизация, Внутриорганный электрофорез спазмолитиков и анестетиков, Амплипульс-терапия, хвойные ванны,
   
5. 
   Да, показано, в подострый период, период ремиссии, в виде аппликаций на область эпигастрия и сегментарно.
   
6. 
   Да, показано санаторно-курортное лечение в курорте «Ыссык-Ата», «Жети-Огуз».
   

Задача № 77

Больному 52 года. Наблюдается у врача по поводу КБС, стабильной стенокардии напряжения, ФК II, постинфарктного кардиосклероза и недостаточности кровообращения, ФК 1. Сопутствующий диагноз: Хронический пояснично-крестцовый радикулит в фазе ремиссии.

Стенокардия диагностирована в течение 5 лет. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда. В настоящее время приступы стенокардии беспокоят при значительной физической нагрузке, легко снимаются нитроглицерином.

Объективно: Над легкими – без патологических изменений. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный, ЧСС - 76 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст.

На ЭКГ – рубцовые изменения в области нижней стенки левого желудочка, при велоэргометрии - толерантность к физической нагрузке 600 кгм/мин.

Вопросы:

1. 
   Какие методы физиотерапии можно назначить больному по поводу КБС?
   
2. 
   Возможно ли назначение ванн? Каковы противопоказания к ним?
   
3. 
   Какие методы физиотерапии можно назначить по поводу пояснично-крестцового радикулита?
   
4. 
   Какие курорты показаны и не показаны такого рода больным?
   

1. 
   Можно назначить: гальванизацию, лекарственный электрофорез с обезболивающими, антикоагулянтами, антиагрегантами, спазмолитиками, антиоксидантами, вазодилататорами, ДМВ-терапия, КВЧ-терапия, магнитотерапия, СМТ, УФО. Электросон, аплипульстерапия.
   
2. 
   Назначение ванн возможно (скипидарные, родоновые, горчичные, сульфидные). Противопоказания: острые и хронические заболевания в фазе обострения, недостаточность кровообращения выше I степени, дыхательная недостаточность, опухолевые заболевания, гипертоническая болезнь II-III стадии с частыми кризами, коронарная болезнь сердца III-IV ФК, прогностически неблагоприятные и тяжелые нарушения ритма сердца, эпилепсия.
   
3. 
   Гальванизация, лекарственный электрофорез с анальгетиками, дарсовализация, ультратонотерапия, ДМВ-терапия, транскраниальная электроанальгезия, диадинамотерапия, амплипульс-терапия, УЗТ, ультрафонофорез, лазерная терапия (ИБС),
   
4. 
   Показаны: санаторий «Кыргызстан», курорт «Ысык-Ата», санаторий «Голубой Иссык-Куль». Противопоказаны: высокогорные курорты