Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Задача 6 Больная Н., 43 лет, страдающая бронхиальной астмой, обратилась к врачу с жалобами на приступ удушья в течение 30 мин. Приступ возник после кормления рыбок сухим кормом. 6 подряд ингаляций сальбутамолом, 2 раза флютиказоном не дали эффекта. Одышка нарастала, стала отмечать появление сердцебиений и неясные ощущения сдавления в груди. Приняла 3 таблетки эуфиллина – без эффекта. В течение 5 лет отмечает изменение ритма и объема менструаций, в межменструальный период – кровянистые выделения из влагалища. Заметила, что во время менструаций частота приступов удушья больше и приступы тяжелее. Объективно: ортопноэ, диффузный цианоз. Повышенного питания. Над легкими –мозаичное дыхание. ЧД – 32 в мин. ЧСС – 110 уд. в мин., АД – 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный над лоном. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования. Какова тактика оказания неотложной помощи и дальнейшего лечения. Консультация какого специалиста необходима? Ответы 1) Бронхиальная астма, атопическая форма, обострение тяжелой степени, ДН I. 2) Первая помощь: состояние оценивается каждые 15-30мин, применяют сальбутамол каждые 15-20мин через нейбулазер, высокие дозы гидрокортизона по 250-1000мг 3-4раз в сутки или преднизолон 120-180мг 3-4 раза в сутки, оксигенотерапия. В качестве бронхолитиков предпочтительно беродуал(комбинация вадреномиметика с холитиком) через небулайзер. Необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (из-за затянувшийся приступа удущья). 3) Гинеколога и кардиолога Задача 7 Больная К. 24 лет на приеме у врача в поликлинике жалуется на появление болей в грудной клетке справа при дыхании и наклоне тела, кашель при глубоком вдохе, резкую одышку при медленной ходьбе по комнате. Головокружение и потемнение в глазах при резком вставании, познабливание и повышение температуры тела до 37,6о С. Из анамнеза: 6 дней назад в стационаре была прервана беременность (аборт). 2 дня назад внезапно появились боли в грудной клетке при дыхании, потемнело в глазах, появились головокружение и резкая слабость. Через час слабость и головокружение уменьшились, но к вечеру появилось познабливание, сухой кашель и боли в грудной клетке справа при глубоком вдохе, повысилась температура тела до 37,6о С. Объективно: бледность, «гусиная» кожа, горячая. Дыхание частое, поверхностное, лежит на правом боку. ЧД 28 в мин. Над легкими - легочный звук, везикулярное дыхание. Справа под ключицей – участок ослабленного дыхания и влажные единичные непостоянные хрипы, шум трения плевры. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 108 уд. в мин. АД – 126/54 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный над лоном. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования. Какова тактика лечения. Консультация какого специалиста необходима? ОТВЕТЫ: 1) Острый эндометрит после искусственного аборта. Острый сухой ограниченный правосторонний плеврит. ДН II. 2) ОАК, ОАМ, Сахар крови, С-реактивный белок, исследование мазка, ЭКГ, ЭХОКГ, Спирометрия, УЗИ плевральной полости, Рентген ОГК. 3) Этиологическое антибактериальное лечение. С целью облегчение болевого синдрома: постельный режим, наложение тугой давящей повязки на грудную клетку, постановка согревающих компрессов, горчичников. Для купирование кашля: кодеин, дионин Для профилактики массивного спаечного процесса плевре проводят дыхательную гимнастику. При рецидивирующем сухом плеврите проводят плевроэктомия с декортикацией легкого. 4) Гинеколога Задача 8 Больной М., 32 года, постоянно кашляет с отделением мокроты зеленого цвета, с неприятным запахом, преимущественно по утрам “полным ртом” до 200 мл в сутки, в положении на левом боку, периодически – кровохарканье, отмечает также одышку при физической нагрузке, похудание, снижение аппетита, познабливание к вечеру, по утрам – потливость (подушка влажная). Объективно: пониженного питания. Кожные покровы влажные. Западение правой половины грудной клетки и отставание её в акте дыхания. Перкуторно над легкими слева – легочный звук, справа в нижнем отделе - участки ясного легочного звука чередуются с притуплением. Аускультативно слева дыхание жесткое, справа - ниже угла лопатки на ограниченном участке выслушиваются звучные разнокалиберные влажные хрипы, не изменяющиеся после покашливания. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 80 уд. в мин. АД-110/70 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости – без патологии. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования. Какова тактика лечения. Консультация какого специалиста необходима? ОТВЕТЫ: 1) Бронхоэктатическая болезнь нижней доли правого легкого, II степени тяжести, фаза обострения. ДН II. 2) ОАК- лейкоцитоз, со сдвигом влево, ускорение СОЭ; ОАМ; Анализ мокроты, ЭКГ. Рентген ОГК, бронхоскопия- изменение структуры стенки, наличие воспаление. 3) Консервативное лечение: придать дренаж положение пациенту, бронхолитики, отхаркивающие, повторные лечебные бронхоскопии, антибиотики в больших дозах, иммуно-коррекция. При неэффективности консервативного лечения через 3-4 месяца провести хирургическое лечение (установления дренажной трубки для санации очага с комплексным назначением антибиотиков. 4) Торакального хирурга Задача 9 Больной 45 лет, жалуется на усиление кашля, который приобрёл надсадный, удушливый характер, мокрота выделяется с трудом, иногда - с примесью крови, вязкая. Появились одышка, субфебрильная температура. Из анамнеза: В течение 10 лет находится на учете по поводу хронического бронхита. Лечение в поликлинике без заметного улучшения. Последние полгода стал замечать снижение аппетита с отвращением к мясной, молочной пище, кашель приобрел надсадный характер. В течение последнего месяца - боли в грудной клетке справа, постоянные, упорные, нечетко связаны с кашлем и дыханием. Объективно: пониженного питания, кожные покровы землистого оттенка. Над легкими – легочный звук, границы опущены на 1 ребро, дыхание жесткое и рассеянные сухие разнотембровые хрипы. Справа книзу от угла лопатки - укорочение перкуторного звука и резкое ослабление дыхания. При покашливании хрипы не появляются. ЧД – 28 в мин. Границы сердца. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 102 уд. в мин, АД – 110/60 мм рт.ст. Печень - на 1 см ниже реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову: 10 х 9 х 7 см. Селезенка не пальпируется. При обследовании: Нb - 90 г/л, лейкоциты – 6х109 /л, СОЭ - 25 мм/час. Анализ мокроты: вязкая, лейкоциты – 20-30 в п/зрения, эритроциты – 5 - 6 в п/зрения. Анализ мочи - уд. вес - 1010, белок - 0,03 г/л, лейкоциты – 2 - 4 в п/зрения, эритроциты – отсутствуют. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля на всем протяжении повышенной прозрачности, межреберные промежутки расширены. Легочный рисунок усилен и деформирован на всем протяжении; справа в медиастинально-диафрагмальной области значительное понижение прозрачности легочной ткани, диафрагма неровная. Корень правого легкого неструктурен. ОТВЕТЫ: 1) Периферический рак нижней доли правого легкого, ДН I степени. Признаки сдавления верхней (шейные вены набухшие) и нижней полой вены (увеличение печени). Анемия I степени. 2) Определение трансаминаз печени, маркеров опухолей(NSE и Cyfra 21-1), Спирометрия, КТ легких, пункционная биопсия. 3) Наилучшие результаты дает комбинированное лечение, включающее хирургическое вмешательство, дополненное химиотерапевтической или лучевой терапией. Резекция легкого в объеме лобэктомии или билобэктомии применима только для стадий IIIПроизводится облучение двух зон: периферического очага и области регионарного метастазирования. В курсах полихимиотрепии обычно используют метотрексат, циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, цисплатин и другие цитостатики в различных сочетаниях. 4) Онкологу Задача 10 Больной К., 35 лет жалуется на боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком дыхании, наклоне тела в здоровую сторону, кашель с утра, с выделением гнойной мокроты с неприятным запахом в виде больших плевков сразу при первом покашливании; в течение дня – постоянный кашель, слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,60C, одышка. Из анамнеза: Курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. С того же времени отмечает кашлевой синдром с обострениями в холодное время года. 4 месяца назад после резкого переохлаждения появились сильные боли в правом боку при дыхании, ознобы, сменяющиеся проливным потом (температура повышалась до 40°С), кашель стал мучительным, мокрота отделялась после серии кашлевых движений. Лечение в поликлинике – без заметного эффекта. 3 недели назад после приступообразного надсадного мучительного кашля откашлял до 300 мл мокроты серо-зеленого цвета с примесью крови. Сразу стало легче: снизилась температура, уменьшилась одышка, притупились, но исчезли боли в боку при дыхании. Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные с землистым оттенком. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Аскультативно: на всем протяжении легких жесткое дыхание, выдох удлинен, рассеянные сухие хрипы. Справа ниже угла лопатки - участок притупления с тимпаническим оттенком, амфорическое дыхание, влажные звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы, при форсированном дыхании – появляется кашель с мокротой, количество влажных хрипов уменьшается. ЧД - 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 уд. в мин. АД - 110/60 мм рт.ст. Язык обложен серым налетом, изо рта неприятный запах. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. ОТВЕТЫ: 1) Острый абсцесс правого легкого с прорывом в бронхи. 2) ОАК, ОАМ, Спирометрия, сатурация кровью с О2, Рентген ОГК, бронхоскопия. 3) Для лечения применяются бронхолитики, отхаркивающие средства, ингаляции, антибиотики в увеличенных дозировках. Показано высококалорийное питание, белки, дополнительный прием витаминов. Положительный эффект наблюдается при использовании Левамизола, Т-активина, антистафилококковых плазма и гаммаглобулинов, гемосорбции, плазмафереза. При неэффективности таких мер спустя несколько месяцев проводится хирургическое лечение. При оперативном вмешательстве производят санацию полости абсцесса. Возможно проведение чрескожной пункции. Также как способ оперативного лечения может быть произведена бронхоскопическая санация абсцесса 4) Торокального хирурга Задача № 11 Больной К. 57 лет, в прошлом – рабочий цементного завода, поступил в отделение пульмонологии с жалобами на повышение температуры тела до 38С, кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодически – с прожилками крови, одышку при малейшей физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки, связанные с актом дыхания, выраженную общую слабость, потливость. Из анамнеза: в течение многих лет страдает хроническим бронхитом, неоднократно получал короткие курсы терапии преднизолоном (в таблетках). Последнее ухудшение отмечает в течение последнего месяца, когда поднялась температура до 39-39,5С, сопровождалась ознобом, потливостью, нарастанием одышки, усилением кашлевого синдрома. Лечился в стационаре по месту жительства, получил 2 курса антибактериальной терапии (гентамицин 80 мг х 3 раза в/мышечно в течение 7 дней, цефазолин 1,0 х 3 раза в/мышечно в течение 7 дней), без особого эффекта. Состояние в динамике ухудшилось. Увеличилось количество отделяемой мокроты, появились прожилки крови в мокроте, боли в грудной клетке, сохранялась температура 37,2-38С. Объективно: кожные покровы бледные, выраженный диффузный цианоз лица. Грудная клетка эмфизематозная, левая половина отстает в акте дыхания. Слева ниже угла лопатки – укорочение перкуторного звука, на остальном протяжении – коробочный перкуторный звук. Аускультативно – дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие хрипы, слева над участком укорочения перкуторного звука – дыхание ослабленное, по подмышечным линиям – влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 28 в мин. ЧСС - 92 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 100/70 мм рт.ст. При обследовании: МСВ - 45%. Рентгенологически: определяется негомогенное затемнение нижней доли левого легкого с небольшими участками просветления. Корни легких расширены, уплотнены. Синусы дифференцируются. ОТВЕТЫ: 1. Пневмониеподобный периферический рак нижней доли правого легкого. ХОБЛ, стадия обострения. Эмфизема легких. ДН II. 2. ОАК, ОАМ, посев мокроты, Спирометрия, сатурация О2, ЭКГ, ЭХОКГ, Туберкулиновая проба с 2ТЕ, Бронхоскопия с прицельной биопсией. КТ ОГК. 3. Наилучшие результаты дает комбинированное лечение, включающее хирургическое вмешательство, дополненное химиотерапевтической или лучевой терапией. Резекция легкого в объеме лобэктомии или билобэктомии применима только для стадий IIIПроизводится облучение двух зон: периферического очага и области регионарного метастазирования. В курсах полихимиотрепии обычно используют метотрексат, циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, цисплатин и другие цитостатики в различных сочетаниях. 4. Онколога Задача № 12 Больной А. 42 лет, обратился к семейному врачу с жалобами на повышение температуры до 39С, одышку при физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве, общую слабость, потливость, отсутствие аппетита. Врач поставил диагноз: ОРВИ и назначил лечение амоксициллином, антигриппином, бромгексином. Однако на фоне проводимой терапии состояние больного ухудшилось. Появилась одышка в покое, чувство тяжести в правой половине грудной клетки, сохранялась лихорадка до 38-39С, ознобы несколько раз в течение дня, сменяющиеся профузной потливостью. По тяжести состояния больной был госпитализирован. При более тщательном сборе анамнеза выяснилось, что брат больного в настоящее время проходит курс стационарного лечения по поводу туберкулезного лечения легких. Объективно: диффузный цианоз лица, дыхание частое, поверхностное. ЧД – 36 в мин. Правая половина грудной клетки не участвует в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание справа ниже уровня 6 ребра не проводится, перкуторно – тупость с 5 ребра, дыхание и бронхофония здесь же не прослушиваются. Шейные вены набухшие, левая граница сердца на 1,5 см кнаружи от СКЛ, ЧСС - 120 в мин. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. ОТВЕТЫ: 1) Туберкулезный экссудативный плеврит. ДН II. Синдром сдавленной нижней полой вены (набухшие шейные вены). 2) ОАК, ОАМ, Туберкулиновая проба, ПЦР крови на туберкулез, сатурация О2, спирометрия. Рентген ОГК, ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ полости плевры, Пункция плевральной полости с посевом содержимого. 3) Оксигенотерапия, парацентез с местным и эмпирическим назначением двух противотуберкулезных препаратов, симптоматическое лечение (парацетомол, бромгексин) 4) Фтизиатр и кардиолог. Задача № 13 Больной Н. 37 лет, направлен в республиканский диагностический центр из районной больницы с целью уточнения диагноза. В течение 1,5 мес. больного беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, одышка при физической нагрузке. Субфебрилитет по вечерам (37,0-37,2С), потливость. Похудел на 5 кг. Лечился амбулаторно по месту жительства. Получил курс лечения пенициллином в течение 10 дней, затем ровамицином в течение 5 дней, без особого эффекта. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Грудная клетка цилиндрическая, правая половина несколько отстает в акте дыхания. Перкуторно справа сверху до уровня 8 ребра укорочение перкуторного звука. Дыхание жесткое, справа над участком укорочения перкуторного звука ослабленное. ЧД - 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 88 уд. в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. При обследовании: Общий анализ крови: Нb-126 г/л, лейкоциты-15х109/л, лимфоциты - 42%, СОЭ - 33 мм/час. В анализе мокроты: Н-25% Л-75%. Рентгенологически - определяется негомогенное снижение прозрачности верхней доли правого легкого. ОТВЕТЫ: 1.Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.ДН1ст. 2 проба Манту ,исследование мокроты на МБТ,Диаскинтест , КТ груд клетки 3.Химиотерапия в противотуберкулёзном стационаре применение не менее 4 препаратов основной группы: рифампицин-100 мг, изониазид-100 мг,пиразинамид- 150 мг,этамбутол-150 мг 4 врача фтизиатра. Задача 14 Мужчина 55 лет, обратился к терапевту с жалобами на слабость, кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры до 38,2°С. Из анамнеза: сахарным диабетом страдает в течение 8 лет, принимает метформин 1000 мг/сут. Контакта с больными туберкулезом не было. Курит по 1 пачке сигарет в день около 30 лет. 2 дня назад после переохлаждения появились слабость, сухой кашель, повысилась температура до 38°С. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 32 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Температура 38,5°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД - 18 в мин. Перкуторно над легкими справа ниже угла лопатки незначительное укорочение звука. Аускультативно везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки дыхание ослабленное, там же выслушивается звучная крепитация. Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены, ритм правильный. АД - 140/90 мм рт. ст. ЧСС – 90 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по XII ребру отрицательный. Периферических отеков нет. ОТВЕТЫ: 1) Внебольничная пневмония в нижней доле правого лѐгкого (S9), нетяжѐлого течения. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c< 7%». 2) Лабораторные исследование: ОАК, сахар в крови, липидный спектр, С – реактивный белок. Инструментальные методы: ЭКГ, рентген ОГК. 3) Оценить риск смертности по шкале CRB-65 ( сознания, ЧД, АД, возраст >65) . По шкале CRB-65 данного пациента получили 0 баллов, что подтверждает о низкой риске смертности, и лечение проводиться в амбулаторных условиях. Немедикаментозное лечение Постельный/полупостельный режим Обильное питье Медикаментозное лечение Амоксициллин/клавуланат 625мг 2 раз в сутки 7-10дней и/или Левофлоксацин 500мг Парацетомол 500мг внутрь (максимум 6 дней)12 |